Fıtık Ameliyatı Sonrasında Kronik Ağrının Konservatif ve Ameliyatla Tedavisi
Yama onarımları fıtık ameliyatlarından sonra marazın tekrarlamasını değerli ölçüde düşürmüş, gelgelelim devirle kimi hastalarda ameliyat sonrasında orta ve uzun vadede ağrı yakınması ortaya çıkmaya başlamıştır.
Bu sorun hernioloji terminolojisine kronik ağrı (chronic pain) olarak girdi.
Memleketler arası Ağrı Çalışmaları Birliği (The International Association for the Study of Pain; IASP) kronik ağrıyı, hikayeden sonra ‘3 aydan daha uzun mühlet devam eden ağrı’ biçiminde tanımlamıştır.
Yani postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrasında ortaya çıkan ve 3 aydan daha sonra da devam eden ağrıdır.
Ameliyat ağrısı kaçınılmaz olup devranla geriler. Bu ağrı, deri kesinin, yama sabitleme noktalarındaki gerginliğin ve doku diseksiyonu ile yama yerleştirilmesine bağlı inflamasyonun bir birleşimidir.
Düzgünleşme ve nedbe dokusu oluşumu 6 haftada %90 nispetinde tamamlanır ve hastaların birçoklarında ağrının belirtileri 6. ayın ahir ortadan kaybolur.
Bu nedenle postoperatif kronik ağrı tanısı koymak için vadeyi 6 ay olarak kabul edenler de mevcuttur.
Kronik ağrının münhasıran tıpkı kesimde birden çok sayıda yapılan kasık fıtığı onarımlarından sonra ortaya çıktığı bildirilmektedir.
Kasık fıtığı ameliyatından sonra görülen kronik ağrıya, bu ağrıya kesimin anatomik ismi ile inguinodynia da denmektedir.
Bunun dışında göbek fıtıkları ve kesi fıtıklarını da kapsayan ventral herni kümesi içinde postoperatif kronik ağrı bir sorun olarak literatürdeki bölgesini almıştır.
Fıtık ameliyatlarından sonra ortaya çıkan kronik ağrının nedensel tahlili epeyce karmaşıktır. Ağrıyı yapan nedenin direkt yama olması birinci akla gelen nokta olmakla birlikte durum bu kadar net değildir.
Kronik ağrı temel olarak iki başlık altında incelenmektedir:
Nöropatik ağrı: Ameliyattaki had hasarına bağlı ağrıdır. Haddin bağlanması, kesilmesi, sıkıştırılması sonucunda ortaya çıkabilir.
Non-nöropatik ağrı: Bir yabancı cisim olan yamaya bağlı ya da ameliyat sonrası düzgünleşme dokusunda gelişen fibrozise bağlı olduğu düşünülen ağrıdır.
Umum cerrahi ve ağrı polikliniklerine fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrıdan yakınması ile gelen hasta sayısı ziyade değildir. Bunun nedeninin bu meseleden mustarip olanların lakin küçük bir kısmının tedavi yolu araması olarak düşünülmektedir.
Umumi olarak %5 civarında olduğu düşünülen postoperatif kronik ağrı sıklığı kimi yayınlarda %60 kadar yüksek bildirilmiştir.
Nöropatik yani hudut yaralanmasına bağlı ağrı bölgesel duyu sonlarından kaynaklanır. Bu Kasık ortamındaki aslen 3 had yan almaktadır. Bunlar; ilioinguinal had, the iliohipogastrik had ve genitofemoral haddin genital kısmıdır. Nadiren lateral femoral kutanöz hudut ve interkostal hadlerin kısımları da ameliyat sahasına dahil olabilir. Ventral herni onarımlarında ise umumide interkostal hudut uzantılarına olan travmalar ağrıya yol açmaktadır. Bu tip ameliyatlarda yamanın kasık yerine kadar dikişle tespit edilmesinin gerektiği durumlarda o yerin yukarıda sayılan ilioinguinal ve iliohipogastrik sonları de dikiş arasında sıkışabilmektedir. Bölgesel sonlar yalnızca dikiş ve cerrahi travma ile değil vakitle yamanın kendisinin verdiği rahatsızlıktan ve basıdan dolayı de kronik ağrıya kaynak oluşturabilirler.
Nöropatik ağrıda semptomlar ağrı (neuralgia), yanma hissi (paresthesia), his azalması yahut kaybı (hypoesthesia) ve şiddetli hassasiyet (hyperesthesia) biçiminde sıralanabilir. Kasık ağrıları cinsî yerlere, uyluğa ve bele de yayılabilir. Aniden ortaya çıkıp kısa süren elektrik çarpması hissi de ortaya çıkabilir. Nöropatik ağrıyı başlatan bir tetik nokta vardır ve ağrı ağrının oturma-kalkma ve yürüme üzere aktivitelerle başlar. Vakit devir gelip giden bir ağrı tipidir.
Non-nöropatik ağrı ise daha fazla mütemadi ve alçak-orta seviyede rahatsız edici bir meseledir. Tüm yerde hissedilir ve tetik nokta saptanamaz. Lakin ağır egzersizler ağrıyı önemli biçimde agreve edebilir.
Fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrı birtakım serilerde nispeten yüksektir.
Kronik ağrı hem yama hem de dikiş onarımların dan sonra görülebilir.
Açık ve saklı ameliyatlar arasında fark yoktur.
Deneyimli cerrahlar tarafından ve spesifik merkezlerde yapılan ameliyatlardan sonra kronik ağrı sıklığı daha düşüktür.
Kronik ağrı tedavisi sabır isteyen ve farklı bilirkişilik ortamlarının yardımlaşması ile muvaffakiyete ulaşabilecek bir süreçtir.
Fıtık ameliyatlarından sonra kronik ağrının cerrahi tedavisi başka bir deneyim velev.
Anlaşılan olgularda kronik ağrı riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bunlar; genç hastalar, hatun cins, ameliyat sonrasında konplikasyon gelişmiş vakalar, nüks herni onarımları, ameliyat öncesinde fıtık yerinde ağrı olması ve ameliyat sonrası erken periyotta hissedilen şiddetli ağrıdır. Umumi görüşün bilakis kendi pratiğimizde kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı nadir ve çoğunlukla kas yapısı kuvvetli genç erkek hastalarda ortaya çıkmıştır. Bu durum bilhassa iki taraflı kasık fıtığı olan genç erkek hastalar için besbellidir. Bu nedenle 50 yaş altı erkek hastalarda artık iki taraflı açık kasık fıtığı ameliyatını birebir seansta yapmamaktayız. Kelam konusu tablonun nedeni kas yapısı güçlü hastaların bir taraftaki erken devir ağrı nedeniyle tartısını öbür tarafa vermeleri ve bunun ileride karşı tarafta kronik ağrıya neden olması üzere gözükmektedir. Tek taraflı fıtık yakınması ile başvurduktan sonra muayene ve ultrasonografide karşı tarafta da küçük fıtık saptanan hastalarda o fıtık da onarıldığında hastanın ameliyat sonrasında büyük fıtık tarafını sakınması ve kronik ağrının küçük fıtık tarafında gelişmesi enteresan bir klinik gözlem olmuştur. İki taraflı kasık fıtıklarında birebir seansta endoskopik/laparoskopik fıtık onarımı önerilen bir seçenektir. Bununla birlikte kronik ağrı ve tarafı konusunda ilmî datalar şimdi çok net değildir. Laparoskopik ameliyatın birinci birkaç günde daha az ağrıya neden olduğu ama uzun devirdeki ağrı sıklığını düşürmediği kaydedilmiştir.
Ventral herni onarımları (göbek, kesi, epigastrik) sonrasında gelişen kronik ağrının nedenleri ne yazık ki gereğince anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, cerrahi deneyim ve literatür transfasiyal fiksasyon, yama seçimi ve cerrahi tekniği içeren üç majör etiyolojiden biri üzerine odaklanmıştır. Kronik ağrının vesair daha az olası etiyolojik etkenleri, adhezyonlar ve pariyetal peritonun mikroabzasyonudur.
Karın duvarı fıtıkları açık yahut saklı formda onarıldıktan sonra ağrıya neden olan bir durumda yamanın zımbalar ile tespit edilmesi olabilir. Bu nedenle yamayı dikiş yahut zımba koymadan doku yapıştırıcıları ile sabitleyen cerrahlar da vardır. Bu durumun karşılaştırılmalı çalışmalarında vakit hengam doku yapıştırıcıları lehine bildirimler yapılmaktadır.
Fıtık onarımında rutin yama tasarrufunun nüks nispetlerini düşürdüğü inkâr edilmemekle birlikte bu tercihin kronik postoperatif ağrı gelişimine ekte bulunabilecek yabancı cisim reaksiyonu, adhezyon formasyonu ve karın duvarı kompliyansında değişiklik üzere yeni dertleri beraberinde getirebildiği görülmektedir. Yamaya bağlı inflamatuvar reaksiyon skar formasyonunu arttırır ve muhtemelen onarımı da güçlendirir ancak malûm aşamada rahatsızlık eklemesi de kaçınılmazdır. İnflamatuvar karşılığın başlattığı skar formasyonu ve remodeling 90 günde derhal hemen tamamlanır ve kronik ağrıya neden olma mümkünlüğü düşüktür. Yamanın kendisi ise kontraksiyona meyillidir, klasik ağır polipropilen yama müsait sabitlemeye karşın %10-15 kadar kontrakte olur, yani çekerek küçülür.
Yamaya bağlı kronik ağrı gelişen olgularda yamanın %60’a kadar kontrakte olduğu uç örnekler mevcuttur. Yamanın büzülerek küçülmesi 6 ay yahut daha uzun mühlet devam edebilir ve bu durum doku abrazyonu, transfasiyal dikişlerde gerginlik ve yabancı cisim hissine bağlı ağrıyla sonuçlanabilir. Yama kontraksiyonunun rolü birtakım çalışmalarda hafif yama kullanılan hastalarda kontraksiyona ve fibrozise daha yatkın olan ağır yama kullanılanlara nazaran daha az postoperatif ağrı görülmesinin tespit edilmesiyle desteklenmiştir. Lakin kesin bir kanıya varmak bugün için pek mümkün gözükmemektedir.
Yama tasarrufunda tahminen de ağrı açısında en kıymetli nokta cerrahın deneyimi ve anatomi haberidir. Zati cerrahın yamayı hakikat bölgelere tespit etmesi yalnızca ağrı konusunda değil yamanın aktifliği yani fıtığın tekrarlamaması için de kritik bir noktadır. Kasık ya da karın ön duvarı anatomisini, bölgesel sonların seyrini âlâ bilmek alternatifi olmayan bir özelliktir. Kimi olgularda bölgesel hudutların dağılımı ve seyri son aşama karmaşıktır. Bu durumda yamanın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi çok sıkıntı olabilir. Bu türlü olgularda hudutların kesilmesinin en akıllıca yaklaşım olacağı ve buna bağlı bölgesel his kaybının devranla azalarak çok dar bir ortamla hudutlu kalacağı söz edilmektedir.
Bu nedenle umumî cerrahi eğitiminde bilirkişilik talebesi olan asistan doktorların tıp fakültelerinin anatomi kısımlarında şahsi eğitim yahut kursa tabi tutulması yararlı olabilmektedir.
Tedavi: Başlangıçta hastanın içinin rahatlatılması ve oral ağrı kesiciler ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla destek makul bir stratejidir. Bunun bir istisnası, mekanik had sıkışmasını düşündüren ve acil cerrahi revizyon gerektiren, cerrahinin derhal sonrasında ortaya çıkmış şiddetli, fokal nöropatik ağrısı olan az sayıda hastadır.
Gabapentin ve pregabalin üzere analjeziklerin herni onarımlarını sonrasında gelişen ağrının önlenmesi ve tedavisi maksadıyla tasarrufuna dair çok sayıda çalışma yapılmıştır.
Oral analjezik tedavisinin gayrikâfi kaldığı ve ağrının lokalize edilebildiği %1-3’lük bir hasta kümesinde lokal anestezik injeksiyonu uygulanabilir. Bu pratikte 22-G künt iğne kullanılarak transabdominal dikiş nahiyelerine, abdominal kaslar seviyesinde çepeçevre 25-30 ml %0,25 bupivakain (1:200.000 epinefrinli) ve 1 ml lidokain enjekte edilir. İğnenin künt uçlu olması cerraha karın kaslarının ön kılıfını geçtiği hissini vermesi açısından tercih edilir. Hastaların büyük çoğunluğunda tam düzgünleşme görülür ve farklı enjeksiyona gerek duyulmaz. Burada, afferent ağrı sinyalinin süreksiz blokajının hipersentivitenin azaltılmasını sağladığı, böylelikle duyu hadlerinin yine düzenlenerek uzun vadeli ağrısız durum yarattığı düşünülmektedir. Kimi merkezlerde bu ortamlara depo steroid (kortizon) enjeksiyonları da kullanılmaktadır, fakat aktifliği konusunda açık bir kanıt yoktur.
Kronik ağrının tedavisinde cerrahi teşebbüs anahtar noktalardan biridir lakin bunun için ivedi edilmemelidir. Gayrı tedavi seçeneklerinin aşikâr bir algoritma ile sırayla kullanılmasından sonra ve mümkünse postoperatif 6. aya kadar beklendikten sonra ameliyat kararı alınabilir.
Kronik kasık ağrısının ameliyatla düzeltilmesi açık onlay yama formülüyle yapılmış onarımlardan sonra nispeten daha kolaydır. Yamanın ya da dikişin ağrıya neden olduğu nahiyeyi velev noktayı tespit etmek daha kolaydır ve buradaki dikiş çözülerek ya da yama kesimi çıkarılarak hastaya ağrısız bir hayat sağlanabilir. Lakin örtülü (endoskopik/laparoskopik) onarımlarda yama karın içinde ve yamayı tespit eden dikiş ve zımbalar daha derinde olduğu için tedavi nispeten zordur.
Kasık fıtıkları sonrasında görülen ve konservatif tedavi seçeneklerine karşılık vermeyen kronik ağrıda ise yamanın aşikâr bir kesime bası ile ağrı oluşturması nadirdir; bu nedenle yamanı o kısmının çıkarılması ile şifa sağlanması pek mümkün değildir. Velev birden fazla olguda yamanın tamamının çıkarılması bile ağrıyı sonlandırmaya yetmez. Nöropatik ağrılarda bölgesel sonların büsbütün çıkarılması en gerçek ve dinamik yaklaşımdır. “Triple neurectomy” ismi verilen bu cerrahi teşebbüs Lichtenstein Fıtık Enstitüsü yöneticisi Prof. Amid tarafından tanımlanmış ve nispeten yaygın tasarruf yeri bulmuştur. Tarafımızdan da uygulanan bu ameliyatın sonuçları yüz güldürücüdür. Bu ameliyat lokal yahut umumî anestezi ile yapılabilir. Çok yeterli anatomi malumatı gerektiren bu cerrahi teşebbüste kesimdeki her üç had (ilioinguinal had, the iliohipogastrik had ve genitofemoral sonun genital dalı) bulunarak çıkarılır (ilk iki hududun kaslar içinde proksimal kısımları da bulunarak yer hadlerine kadar takip edilir ve çıkarılır). Birçok vakada yamanın da çıkarılması elverişli olmaktadır. Yamanın toplanarak bir kitle oluşturduğu (meshoma) olgularda yama çıkarılması zaruridir. Bunun bölgesine tekrar yama yerleştirilip yerleştirilmeyeceği konusu açık değildir ve vakanın durumu ile cerrahın kararına bağlıdır.
Fıtık ameliyatlarından sonraki kronik ağrıyı yama pratiğine bağlayan birtakım kanıtlar ve birçok cerrah olmakla birlikte bugün için kanıta dayalı tıp boyutunda yama tatbiklerinin gerek nüks gerekse postoperatif kronik ağrı açısından doku-dikiş onarımlarına nazaran daha başarılı olduğu ve komplikasyon orantısının da daha düşük olduğu ortadadır. Bununla birlikte seçilmiş olgularda dikiş onarımlarının uygulanması alanında tercih olabilir. En değerli noktanın cerrahın deneyimi ve anatomi haberi olduğu gerçeği akılda tutulmalıdır.
Yama onarımları fıtık ameliyatlarından sonra marazın tekrarlamasını değerli ölçüde düşürmüş, gelgelelim devirle kimi hastalarda ameliyat sonrasında orta ve uzun vadede ağrı yakınması ortaya çıkmaya başlamıştır.
Bu sorun hernioloji terminolojisine kronik ağrı (chronic pain) olarak girdi.
Memleketler arası Ağrı Çalışmaları Birliği (The International Association for the Study of Pain; IASP) kronik ağrıyı, hikayeden sonra ‘3 aydan daha uzun mühlet devam eden ağrı’ biçiminde tanımlamıştır.
Yani postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrasında ortaya çıkan ve 3 aydan daha sonra da devam eden ağrıdır.
Ameliyat ağrısı kaçınılmaz olup devranla geriler. Bu ağrı, deri kesinin, yama sabitleme noktalarındaki gerginliğin ve doku diseksiyonu ile yama yerleştirilmesine bağlı inflamasyonun bir birleşimidir.
Düzgünleşme ve nedbe dokusu oluşumu 6 haftada %90 nispetinde tamamlanır ve hastaların birçoklarında ağrının belirtileri 6. ayın ahir ortadan kaybolur.
Bu nedenle postoperatif kronik ağrı tanısı koymak için vadeyi 6 ay olarak kabul edenler de mevcuttur.
Kronik ağrının münhasıran tıpkı kesimde birden çok sayıda yapılan kasık fıtığı onarımlarından sonra ortaya çıktığı bildirilmektedir.
Kasık fıtığı ameliyatından sonra görülen kronik ağrıya, bu ağrıya kesimin anatomik ismi ile inguinodynia da denmektedir.
Bunun dışında göbek fıtıkları ve kesi fıtıklarını da kapsayan ventral herni kümesi içinde postoperatif kronik ağrı bir sorun olarak literatürdeki bölgesini almıştır.
Fıtık ameliyatlarından sonra ortaya çıkan kronik ağrının nedensel tahlili epeyce karmaşıktır. Ağrıyı yapan nedenin direkt yama olması birinci akla gelen nokta olmakla birlikte durum bu kadar net değildir.
Kronik ağrı temel olarak iki başlık altında incelenmektedir:
Nöropatik ağrı: Ameliyattaki had hasarına bağlı ağrıdır. Haddin bağlanması, kesilmesi, sıkıştırılması sonucunda ortaya çıkabilir.
Non-nöropatik ağrı: Bir yabancı cisim olan yamaya bağlı ya da ameliyat sonrası düzgünleşme dokusunda gelişen fibrozise bağlı olduğu düşünülen ağrıdır.
Umum cerrahi ve ağrı polikliniklerine fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrıdan yakınması ile gelen hasta sayısı ziyade değildir. Bunun nedeninin bu meseleden mustarip olanların lakin küçük bir kısmının tedavi yolu araması olarak düşünülmektedir.
Umumi olarak %5 civarında olduğu düşünülen postoperatif kronik ağrı sıklığı kimi yayınlarda %60 kadar yüksek bildirilmiştir.
Nöropatik yani hudut yaralanmasına bağlı ağrı bölgesel duyu sonlarından kaynaklanır. Bu Kasık ortamındaki aslen 3 had yan almaktadır. Bunlar; ilioinguinal had, the iliohipogastrik had ve genitofemoral haddin genital kısmıdır. Nadiren lateral femoral kutanöz hudut ve interkostal hadlerin kısımları da ameliyat sahasına dahil olabilir. Ventral herni onarımlarında ise umumide interkostal hudut uzantılarına olan travmalar ağrıya yol açmaktadır. Bu tip ameliyatlarda yamanın kasık yerine kadar dikişle tespit edilmesinin gerektiği durumlarda o yerin yukarıda sayılan ilioinguinal ve iliohipogastrik sonları de dikiş arasında sıkışabilmektedir. Bölgesel sonlar yalnızca dikiş ve cerrahi travma ile değil vakitle yamanın kendisinin verdiği rahatsızlıktan ve basıdan dolayı de kronik ağrıya kaynak oluşturabilirler.
Nöropatik ağrıda semptomlar ağrı (neuralgia), yanma hissi (paresthesia), his azalması yahut kaybı (hypoesthesia) ve şiddetli hassasiyet (hyperesthesia) biçiminde sıralanabilir. Kasık ağrıları cinsî yerlere, uyluğa ve bele de yayılabilir. Aniden ortaya çıkıp kısa süren elektrik çarpması hissi de ortaya çıkabilir. Nöropatik ağrıyı başlatan bir tetik nokta vardır ve ağrı ağrının oturma-kalkma ve yürüme üzere aktivitelerle başlar. Vakit devir gelip giden bir ağrı tipidir.
Non-nöropatik ağrı ise daha fazla mütemadi ve alçak-orta seviyede rahatsız edici bir meseledir. Tüm yerde hissedilir ve tetik nokta saptanamaz. Lakin ağır egzersizler ağrıyı önemli biçimde agreve edebilir.
Fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrı birtakım serilerde nispeten yüksektir.
Kronik ağrı hem yama hem de dikiş onarımların dan sonra görülebilir.
Açık ve saklı ameliyatlar arasında fark yoktur.
Deneyimli cerrahlar tarafından ve spesifik merkezlerde yapılan ameliyatlardan sonra kronik ağrı sıklığı daha düşüktür.
Kronik ağrı tedavisi sabır isteyen ve farklı bilirkişilik ortamlarının yardımlaşması ile muvaffakiyete ulaşabilecek bir süreçtir.
Fıtık ameliyatlarından sonra kronik ağrının cerrahi tedavisi başka bir deneyim velev.
Anlaşılan olgularda kronik ağrı riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bunlar; genç hastalar, hatun cins, ameliyat sonrasında konplikasyon gelişmiş vakalar, nüks herni onarımları, ameliyat öncesinde fıtık yerinde ağrı olması ve ameliyat sonrası erken periyotta hissedilen şiddetli ağrıdır. Umumi görüşün bilakis kendi pratiğimizde kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı nadir ve çoğunlukla kas yapısı kuvvetli genç erkek hastalarda ortaya çıkmıştır. Bu durum bilhassa iki taraflı kasık fıtığı olan genç erkek hastalar için besbellidir. Bu nedenle 50 yaş altı erkek hastalarda artık iki taraflı açık kasık fıtığı ameliyatını birebir seansta yapmamaktayız. Kelam konusu tablonun nedeni kas yapısı güçlü hastaların bir taraftaki erken devir ağrı nedeniyle tartısını öbür tarafa vermeleri ve bunun ileride karşı tarafta kronik ağrıya neden olması üzere gözükmektedir. Tek taraflı fıtık yakınması ile başvurduktan sonra muayene ve ultrasonografide karşı tarafta da küçük fıtık saptanan hastalarda o fıtık da onarıldığında hastanın ameliyat sonrasında büyük fıtık tarafını sakınması ve kronik ağrının küçük fıtık tarafında gelişmesi enteresan bir klinik gözlem olmuştur. İki taraflı kasık fıtıklarında birebir seansta endoskopik/laparoskopik fıtık onarımı önerilen bir seçenektir. Bununla birlikte kronik ağrı ve tarafı konusunda ilmî datalar şimdi çok net değildir. Laparoskopik ameliyatın birinci birkaç günde daha az ağrıya neden olduğu ama uzun devirdeki ağrı sıklığını düşürmediği kaydedilmiştir.
Ventral herni onarımları (göbek, kesi, epigastrik) sonrasında gelişen kronik ağrının nedenleri ne yazık ki gereğince anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, cerrahi deneyim ve literatür transfasiyal fiksasyon, yama seçimi ve cerrahi tekniği içeren üç majör etiyolojiden biri üzerine odaklanmıştır. Kronik ağrının vesair daha az olası etiyolojik etkenleri, adhezyonlar ve pariyetal peritonun mikroabzasyonudur.
Karın duvarı fıtıkları açık yahut saklı formda onarıldıktan sonra ağrıya neden olan bir durumda yamanın zımbalar ile tespit edilmesi olabilir. Bu nedenle yamayı dikiş yahut zımba koymadan doku yapıştırıcıları ile sabitleyen cerrahlar da vardır. Bu durumun karşılaştırılmalı çalışmalarında vakit hengam doku yapıştırıcıları lehine bildirimler yapılmaktadır.
Fıtık onarımında rutin yama tasarrufunun nüks nispetlerini düşürdüğü inkâr edilmemekle birlikte bu tercihin kronik postoperatif ağrı gelişimine ekte bulunabilecek yabancı cisim reaksiyonu, adhezyon formasyonu ve karın duvarı kompliyansında değişiklik üzere yeni dertleri beraberinde getirebildiği görülmektedir. Yamaya bağlı inflamatuvar reaksiyon skar formasyonunu arttırır ve muhtemelen onarımı da güçlendirir ancak malûm aşamada rahatsızlık eklemesi de kaçınılmazdır. İnflamatuvar karşılığın başlattığı skar formasyonu ve remodeling 90 günde derhal hemen tamamlanır ve kronik ağrıya neden olma mümkünlüğü düşüktür. Yamanın kendisi ise kontraksiyona meyillidir, klasik ağır polipropilen yama müsait sabitlemeye karşın %10-15 kadar kontrakte olur, yani çekerek küçülür.
Yamaya bağlı kronik ağrı gelişen olgularda yamanın %60’a kadar kontrakte olduğu uç örnekler mevcuttur. Yamanın büzülerek küçülmesi 6 ay yahut daha uzun mühlet devam edebilir ve bu durum doku abrazyonu, transfasiyal dikişlerde gerginlik ve yabancı cisim hissine bağlı ağrıyla sonuçlanabilir. Yama kontraksiyonunun rolü birtakım çalışmalarda hafif yama kullanılan hastalarda kontraksiyona ve fibrozise daha yatkın olan ağır yama kullanılanlara nazaran daha az postoperatif ağrı görülmesinin tespit edilmesiyle desteklenmiştir. Lakin kesin bir kanıya varmak bugün için pek mümkün gözükmemektedir.
Yama tasarrufunda tahminen de ağrı açısında en kıymetli nokta cerrahın deneyimi ve anatomi haberidir. Zati cerrahın yamayı hakikat bölgelere tespit etmesi yalnızca ağrı konusunda değil yamanın aktifliği yani fıtığın tekrarlamaması için de kritik bir noktadır. Kasık ya da karın ön duvarı anatomisini, bölgesel sonların seyrini âlâ bilmek alternatifi olmayan bir özelliktir. Kimi olgularda bölgesel hudutların dağılımı ve seyri son aşama karmaşıktır. Bu durumda yamanın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi çok sıkıntı olabilir. Bu türlü olgularda hudutların kesilmesinin en akıllıca yaklaşım olacağı ve buna bağlı bölgesel his kaybının devranla azalarak çok dar bir ortamla hudutlu kalacağı söz edilmektedir.
Bu nedenle umumî cerrahi eğitiminde bilirkişilik talebesi olan asistan doktorların tıp fakültelerinin anatomi kısımlarında şahsi eğitim yahut kursa tabi tutulması yararlı olabilmektedir.
Tedavi: Başlangıçta hastanın içinin rahatlatılması ve oral ağrı kesiciler ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla destek makul bir stratejidir. Bunun bir istisnası, mekanik had sıkışmasını düşündüren ve acil cerrahi revizyon gerektiren, cerrahinin derhal sonrasında ortaya çıkmış şiddetli, fokal nöropatik ağrısı olan az sayıda hastadır.
Gabapentin ve pregabalin üzere analjeziklerin herni onarımlarını sonrasında gelişen ağrının önlenmesi ve tedavisi maksadıyla tasarrufuna dair çok sayıda çalışma yapılmıştır.
Oral analjezik tedavisinin gayrikâfi kaldığı ve ağrının lokalize edilebildiği %1-3’lük bir hasta kümesinde lokal anestezik injeksiyonu uygulanabilir. Bu pratikte 22-G künt iğne kullanılarak transabdominal dikiş nahiyelerine, abdominal kaslar seviyesinde çepeçevre 25-30 ml %0,25 bupivakain (1:200.000 epinefrinli) ve 1 ml lidokain enjekte edilir. İğnenin künt uçlu olması cerraha karın kaslarının ön kılıfını geçtiği hissini vermesi açısından tercih edilir. Hastaların büyük çoğunluğunda tam düzgünleşme görülür ve farklı enjeksiyona gerek duyulmaz. Burada, afferent ağrı sinyalinin süreksiz blokajının hipersentivitenin azaltılmasını sağladığı, böylelikle duyu hadlerinin yine düzenlenerek uzun vadeli ağrısız durum yarattığı düşünülmektedir. Kimi merkezlerde bu ortamlara depo steroid (kortizon) enjeksiyonları da kullanılmaktadır, fakat aktifliği konusunda açık bir kanıt yoktur.
Kronik ağrının tedavisinde cerrahi teşebbüs anahtar noktalardan biridir lakin bunun için ivedi edilmemelidir. Gayrı tedavi seçeneklerinin aşikâr bir algoritma ile sırayla kullanılmasından sonra ve mümkünse postoperatif 6. aya kadar beklendikten sonra ameliyat kararı alınabilir.
Kronik kasık ağrısının ameliyatla düzeltilmesi açık onlay yama formülüyle yapılmış onarımlardan sonra nispeten daha kolaydır. Yamanın ya da dikişin ağrıya neden olduğu nahiyeyi velev noktayı tespit etmek daha kolaydır ve buradaki dikiş çözülerek ya da yama kesimi çıkarılarak hastaya ağrısız bir hayat sağlanabilir. Lakin örtülü (endoskopik/laparoskopik) onarımlarda yama karın içinde ve yamayı tespit eden dikiş ve zımbalar daha derinde olduğu için tedavi nispeten zordur.
Kasık fıtıkları sonrasında görülen ve konservatif tedavi seçeneklerine karşılık vermeyen kronik ağrıda ise yamanın aşikâr bir kesime bası ile ağrı oluşturması nadirdir; bu nedenle yamanı o kısmının çıkarılması ile şifa sağlanması pek mümkün değildir. Velev birden fazla olguda yamanın tamamının çıkarılması bile ağrıyı sonlandırmaya yetmez. Nöropatik ağrılarda bölgesel sonların büsbütün çıkarılması en gerçek ve dinamik yaklaşımdır. “Triple neurectomy” ismi verilen bu cerrahi teşebbüs Lichtenstein Fıtık Enstitüsü yöneticisi Prof. Amid tarafından tanımlanmış ve nispeten yaygın tasarruf yeri bulmuştur. Tarafımızdan da uygulanan bu ameliyatın sonuçları yüz güldürücüdür. Bu ameliyat lokal yahut umumî anestezi ile yapılabilir. Çok yeterli anatomi malumatı gerektiren bu cerrahi teşebbüste kesimdeki her üç had (ilioinguinal had, the iliohipogastrik had ve genitofemoral sonun genital dalı) bulunarak çıkarılır (ilk iki hududun kaslar içinde proksimal kısımları da bulunarak yer hadlerine kadar takip edilir ve çıkarılır). Birçok vakada yamanın da çıkarılması elverişli olmaktadır. Yamanın toplanarak bir kitle oluşturduğu (meshoma) olgularda yama çıkarılması zaruridir. Bunun bölgesine tekrar yama yerleştirilip yerleştirilmeyeceği konusu açık değildir ve vakanın durumu ile cerrahın kararına bağlıdır.
Fıtık ameliyatlarından sonraki kronik ağrıyı yama pratiğine bağlayan birtakım kanıtlar ve birçok cerrah olmakla birlikte bugün için kanıta dayalı tıp boyutunda yama tatbiklerinin gerek nüks gerekse postoperatif kronik ağrı açısından doku-dikiş onarımlarına nazaran daha başarılı olduğu ve komplikasyon orantısının da daha düşük olduğu ortadadır. Bununla birlikte seçilmiş olgularda dikiş onarımlarının uygulanması alanında tercih olabilir. En değerli noktanın cerrahın deneyimi ve anatomi haberi olduğu gerçeği akılda tutulmalıdır.