Tarif, Sıklık
Anglo-Sakson ekolüne nazaran Yaygın Gelişimsel Bozukluklar başlığı altında, Avrupa ekolüne nazaran de Otistik Bozukluklar Spektrumu başlığı altında incelenen Asperger Bozukluğu ya da Asperger Sendromu; otistik özelliklerin nispeten geri planda ya da hafif olduğu, en temel sorunun toplumsal muhaberede beceriksizlik olduğu, olağan ya da olağanın üzeri zekası olan çocuklarda gözlenen nöropsikiyatrik bir sorundur.
Sıklığı tam olarak bilinmemektedir fakat İsveç'te 1993 tarihinde yapılan bir araştırma evlatlar için binde 3.6 üzere bir orantı belirlemiştir. Kuşkulu olgularla bu nispetin yüzde 7.1'e çıkabileceği de ileri sürülmüştür. Erkek çocuklarda, kız evlatlardan dört kat daha ziyade olduğu düşünülmektedir. Alan araştırması yapan kimi eksperlerce on binde iki üzere kestirimi bir nispet da ileri sürülmüştür.
1944 yılında Avusturyalı evlat hekimi Hans Asperger tarafından; alışılagelmiş zekada ama sözel olmayan muhaberesi zayıf, em pati mahrumu, sabit ilgi sahalarına odaklı, uyum meseleleri olan, konuşma formu tuhaf ve içtimaî izolasyonla tipik dört evlat otistik nöropati terimi ile tanımlanmıştır. .
1981 yılında Lorna Wing isimli bir İngiliz tabibin; empati mahrumu, motor uyum meseleleri, muhabere sıkıntıları olan belli başlı bir evlat öbeğinin varlığını ortaya koyması ile tıpkı klinik tablo uzun yıllar sonra tekrar gündeme gelmiş ve keşfeden tabibe atfen Asperger Sendromu olarak isimlendirilmiş, sırasıyla da 1992 ve 1994 yıllarında ICD-10 ve DSM-4 içindeki noktasını almıştır.
Nedenleri
Yapılan araştırmalar Asperger Sendromu'nun tam nedenlerini ortaya koyamamıştır fakat yapılan genetik ve dimağ görüntüleme çalışmaları; doğumla başlayan, genlerle gelen ve çevresel etkenlerle de pekişen bir nöropsikiyatrik bozulma olduğunu düşündürmektedir. Fetus gelişimi sürecinde embriyon hücrelerinin migrasyonunda (taşınmasında) ortaya çıkan anormalliklerin dimağ gelişiminde aksamalara neden olabileceği düşünülmüştür.
Klinik Özellikler
Asperger Sendromu umumiyetle toplumsal münasebetlerdeki davranış bozuklukları ile kendisini gösterir.
Bu çocuklardaki en değerli sorun toplumsal muhabere becerilerindeki yetersizlikleridir. İkili münasebetlerdeki ve küme ortamındaki karmaşık kuralları anlamakta ve takip etmekte zorluk yaşarlar. Akıl körlüğü olarak da tariflenir kimi kaynaklarca. Ziyade benmerkezci oldukları için küme ortamında bile ekseriyetle kendileri ile meşguldürler, öbekte merkezi konumda değil, periferde nokta alırlar, yani takipçidirler. İkili bağlar de içtimaî ve duygusal karşılıklılıklarının zayıf olması sağlıklı muhabereye girmelerini güçleştirir. Ortak husustan sapabilirler. Sözel olmayan muhaberede sıkıntılar yaşarlar. Vücut lisanını anlamazlar, bakışlardaki ve durumlardaki ipuçlarını, jestleri ve mimikleri anlamazlar ve kendileri de bu yetileri verimli kullanamazlar. Bağlarında hudut problemleri vardır. Küme içinde bir mevzu başlatmakta, sürdürmekte, karşılıklı tartışmakta beceriksizlikleri olabilir. Küme içi aktivitelerdeki saplantı kademesinde şiddetli kuralcılığı, detaycılığı, denetim duygusu, telaşı, performans derdi, tekrarcılığı sorun çıkarır. Kişisi bağlantılarda esnek olamamaları nedeniyle çatışmalar, ruhsal gerginlikler yaşayabilirler.
Lisanın motor gelişimi güzeldir, hengamında konuşurlar lakin pragmatik beceriler dediğimiz, maksada yönelik pratik tasarrufta meseleler vardır. Belli başlı bahisler üzerinde; tefsirler ve hisler noktasına entellektüel haberlerden kelam etmek daha kolay gelir. Lisanın semantik, yani mealine yönelik tasarrufunda da sıkıntılar olabilir. Sözleri soyut mealleri ile değil de düz, yalın manaları ile kavrarlar. Mecaz, metafor, özdeyiş vb sözleri net kavrama sıkıntıları vardır. Konuşmada vurgu, tonlama, ritm vs zayıftır, kulağa tekdüze gelebilir. Lisanı işlemede, yani lisanla gelen enformasyonu tahlil edip işlemekte meseleleri vardır, sözlerin gerisindeki soyut mealleri kavrayamazlar, yani alt metinleri okuyamazlar. Bütün bu münasebetlerle Asperger'li evlatların sınırlı bahisler üzerine karşılıklı diyalogda zorlukları olur.
Bu çocuklarda; daima tıpkı biçimde yaptıkları törensel davranışlar, katı prensipler yahut değişmez takıntılar gözlenebilir. Bunun da nedeni aynılıkta ısrarcılık diyebileceğimiz durumdur. Değişimler, sürprizler rahatsız edebilir, huzursuzluk yaratabilir. Gündelik rutinlere ve törensel davranışlara katılık noktasında sadıktır, mükemmeliyetçilik kademesinde kuralcı, ısrarcı ve ayrıntıcıdır.
Asperger Bozukluğu olan evlatların aynılıkta ısrarcılığı, onları görünür aktiviteler ya da ilgi meydanlarına bilirkişilik aşamasında ağırlaşmaya yönlendirir, zahir aralarla da, örneğin yıldan yıla değişebilir bu ilgi ortamları.
Motor uyumda beceriksizlikler sorun yaratabilir. Kaba motor becerilerdeki dertlere bağlı olarak istikrar meseleleri, sakarlıklar, vücut lisanı gerektiren evlat oyunlarında zayıflıklar, ayakkabı bağlama, bisiklet sürme üzere kas uyumu gerektiren aksiyonlarda sorunlar gözlenebilir. İnce motor beceri sıkıntıları nedeniyle elle yazma, boyama, kesme üzere, kapak açma evb ylemlerde sıkıntılar gözlenebilir.
Asperger Bozukluğu olan çocuklarda dikkat, konsantrasyon dertleri sıktır. Zihinleri kolay dağılabilir, sezgisel yanlarının güçlü olması nedeniyle küme içinde bile dalgınlaşıp kendi karmaşık mütalaa örüntülerine dönebilirler.
Bütün bu özellikler yanında Asperger Bozukluğu olan evlat ve ergenler; yüksek zeka seviyeleri, kişisel yetenekleri, konuşkanlıkları ve genç görünümleri ile de dikkat çekerler.
Tanı Süreci
Asperger Sendromu, tanısı güç konulan bir hastalıktır. En temel özellikler ileri yaşlarda görüldüğü için sıklıkla mektep çağlarında daha güzel tanınırlar ama küçük yaşlardaki kimi meseleler de tanıya işaret edebilir.
Öncelikle evlat psikiyatri mütehassısları tarafından kıymetlendirilir, kapsamlı bir hikaye alma ve gelişim değerlendirmesi süreci ile tanı konulmaya çalışılır. Tanıyı destekleyici yahut eşlik eden öbür tanıları ayırt edici nöropsikolojik değerlendirmeler de yapılabilir.
Evladın zeka seviyesi, psikomotor işlevselliği, sözel ve sözel olmayan muhabere becerileri, öğrenme stilleri, bağımsız hayat ve çevre muhabere becerileri, lisan yeteneği, motor uyumu ve küme içi etkileşimi araştırılmalı, kapsamlı bir genetik ve nörolojik kıymetlendirme ile tanı güçlendirilmelidir.
Günümüzde en tasdikli sistem olan psikiyatrik tanı sistemi DSM-4'e nazaran Asperger Bozukluğu'nun tanı kriterleri aşağıdaki üzeredir:
A. Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma:
1. Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz tabiri, göz göze gelme üzere birçok sözel olmayan davranışta besbelli bir bozulmanın olması.
2. Yaşıtlarıyla gelişimsel seviyesine münâsib bağlar geliştirememe.
3. Gayrı beşerlerle eğlenme, ilgilerini ya da muvaffakiyetlerini tabiatıyla paylaşma arayışı içinde olmama (örn. ilgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme)
4. Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme
B. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sonlu, basmakalıp ve yineleyici davranış örüntülerin olması:
1. İlgilenme seviyesi yada üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya da birden çokça basmakalıp ve sonlu ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma
2. Özgül, işlevsel olmayan, alışageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma
3. Basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (örn. parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri)
4. Eşyaların kesimleriyle daima uğraşıp durma
C. Bu bozukluk, toplumsal, mesleksel sahalarda ya da kıymetli öteki işlevsellik sahalarında klinik olarak bariz bir soruna neden olur.
D. Lisan gelişiminde klinik açıdan kıymetli umum bir gecikme yoktur (örn. 2 yaşına gelindiğinde tek tek sözcükler, 3 yaşına gelindiğinde muhabere kurmaya yönelik cümleler kullanılmaktadır).
E. Bilişsel gelişmede ya da yaşına mütenasip kendi kendine yetme becerilerinin gelişiminde, uyumsal davranışta (toplumsal etkileşim dışında) ve çocuklukta muhitle ilgilenme konusunda klinik açıdan sarih bir gecikme yoktur.
F. Öteki özgül bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk ya da Şizofreni için Tanı Ölçütleri karşılanmamaktadır.
Ayırıcı Tanı
Asperger bozukluğu; klinik özellikleri itibarı ile birçok psikiyatrik illetle karışabilir ve ayırıcı tanıda kesinlikle düşünülmelidir.
Bunlar arasında Otistik Bozukluk, Tepkisel Bağlanma Bozukluğu, Birtakım Kişilik Bozuklukları (şizoidal yahut şizotipal, narsistik, obsesif kompülsif, kaçıngan), Içtimaî Fobi, Ahenk Bozukluğu, Hudut Zeka, Gelişimsel Uyum Bozukluğu, Travma Sonrası Gerilim Bozukluğu, Hususî Öğrenme Güçlüğü, Şiddetli Özgüven Eksikliği vb durumlar sayılabilir.
Otistik bozukluk; asperger ile birebir kümede bedellendirilen ve ortak noktaları da çok olan bir gelişim bozukluğudur. Mahsusen yüksek işlevli otistikler denilen bir küme vardır ki bunların zeka seviyeleri farklı otistiklere nazaran olağan ya da yüksektir. Yüksek işlevli otistiklerde de yaşıtları ile uyumsuzluk, lisanın pragmatik tasarrufunda ve motor gelişimde beceriksizlikler gözlenir. Yüksek işlevli otistikler; asperger'liler üzere yaşıtları ile birebir ortamda yaşayabilirler. Bu mevzuda sağlıklı gelişen evlatlarla karşılaştırma yapılırken söylenen şudur: Otistikler bizim yerküremizde değil, kendi dünyalarında yaşarlar, halbuki asperger'liler bizim yerküremizde, kendi bildikleri üzere ama koordinasyon sağlamaya da çalışarak yaşarlar (Van Krevelen, 1991)
Çocuklarda; Tepkisel Bağlanma Bozukluğu dediğimiz, otizme çok benzeyen bir tablo vardır ki asperger bozuluğu ile de çok karışabilir. İstenmeyen gebelikler sonucu doğan, aile ortamında yahut bebeklikte sarih ruhsal travmalar yaşayan, kimsesiz ve kurum bakımı altında olan, beğenilmeyen bakılan, tevellüt sonrası depresyon yaşayan validelerden doğan ve etrafla sevgi bağlantısını engelleyebilecek fizikî marazı olan çocuklarda ana ile evlat arasında bağlanma bağı sağlıklı gelişmez. Bu türlü çocuklarda; göz kontağı kurmama, gelişme geriliği, içtimaî ortamda huzursuzluk, dokunma vb sevgi yaklaşımlarından rahatsızlık gösterebilirler. Büyüdüklerinde ise haddinden fazla denetimci, soğuk, az konuşan, birebir alakalarda zorlanan ve kaçınan evlatlar olarak görünebilirler. Bütün bu özellikler asperger'li çocuklarda da görülür. Gelgelelim; Tepkisel Bağlanma Bozukluğu olan evlatların lisan gelişimi (geç konuşmamışlarsa) olağandır, toplumsal ilgilerde daha beceriklidirler, tedaviye daha düzgün cevap verirler.
Kişilik bozukluğu tarifi evlatlar için pek kullanılmaz ama evlatlar, birtakım kişilik bozukluklarına has davranış sıkıntıları sergileyebilirler ve bu durum da ergenlikteki dertlerini arttırabilir.
Örneğin; Şizotipal kişilik bozukluğu adayı evlatlar yabancıların yanında şiddetli rahatsızlık yaşayabilirler ve birebir bağdan kaçınabilirler, yaşıtlarına nazaran daha ileri ve garip raddelerde fantastik tutumları, kuşkuculuğu ve alınganlığı olabilir, sözel olmayan muhabere becerileri, yani jest, mimik, vücut lisanı kullanma çok zayıftır, gerilim altında telaş, telaş artar, konuşma içeriğinde tuhaflıklar olabilir. Şizotipal özellik gösteren evlatlar dış yerkürenin farkındadırlar ancak kendi zayıflıkları konusunda iç görüleri zayıftır ve muhabereden kaçınırlar.
Narsistik Kişilik Bozukluğu adayı ergenlerin de asperger ile karışan cihetleri olabilir. Narsistik bireyler de çok ziyade benmerkezcidirler yahut kendileri ile meşguldürler, bu durum toplumsal ve mesleksel münasebetlerinin çok hudutlu ve tutarsız olması sonucunu doğurabilir. Narsistik bireyler de ölçüsüz otokontrol nedeniyle vücut lisanlarını ziyade kullanmayabilirler, sözel muhabereleri dahi sonlu olabilir. Narsistik bireyler münasebetlerinde çok seçici oldukları ve daha aşağı gördükleri bireylerle ilgilenmedikleri için soğuk görünebilirler ve koordinasyonsuz olabilirler, meğer asperger'li çocuklarda herkese karşı umumî bir içtimaî zayıflık laf hususudur. Narsistik birey kendisini düzgün hissettiği ya da benlik değerinin yükseldiği durumlarda haddinden fazla içtimaî görünecektir, halbuki bu türlü durumlarda asperger'li evlatların daha ziyade korku yaşama olasılıkları vardır. Narsistik evlat; benlik değerini korumak için sairlerini değersizleştirir, yok sayar, halbuki asperger'li evlat kendisini geri çeker ve muhitini hudutlar. Narsistik bireyin lisan yeteneği umumiyetle yeterli gelişmiştir, üstünlük silahı bile olabilir, meğer asperger'li evladın sözel muhaberesi güçsüzdür.
Obsesif kompülsif kişilik bozukluğu olanların sınırlı kişilik özellikleri ile asperger'li evlatların kimi kişilik özellikleri örtüşebilir. Ayrıntıcı ve kuralcı olmaları, esnek olamamaları, nispeten denetimli ve soğuk görünümleri, kararsızlıkları, törensel takıntıları ortak noktalarıdır.
Kaçıngan Kişilik Bozukluğu; çoklukla erişkinlerde konulan bir tanıdır. Bu cins özellikleri erken yaşta gösteren evlatlar da yakın ilgiler kuramazlar, velev kaçınırlar. Tenkide, küçük düşürülmeye karşı şiddetli hassastırlar. Asperger'li evlatlar içtimaî ilgiden kaçmazlar, zayıftırlar ya da örselenmemek için uzak dururlar.
Içtimaî Fobi ile Asperger Bozukluğu arasında benzerlikler çok ziyadedir. Toplumsal fobi adayı evlatlar çok erken yaşlardan itibaren utangaç, ikili münasebetlerden kaçan, ölçüsüz denetimli ve soğuk, içtimaî ortamda silik bir görünüm sergileyebilirler. Gelgelelim Asperger'li çocuklarda görülebilecek motor uyum meseleleri toplumsal fobide olmaz, başkaca lisan gelişimi de olağandır. Toplumsal fobisi olan evlat nasıl yapılacağını bilir lakin kusur yapma korkusu nedeniyle çevre münasebette beceriksizdir, meğer Asperger'li evlat nasıl yapılacağını pek bilemez.
Bunlar dışında; kimi özellikleri asperger bozukluğu ile benzeşen ve tanı sürecinde klinisyeni yanıltabilecek durumlar da vardır. Örneğin; anksiyete yüklü koordinasyon bozukluğu yaşayan, had zeka özellikleri taşıyan, gelişimsel uyum sorunu yaşayan, travma hikayesi olan, kişisel öğrenme güçlüğü olan, şiddetli inançsız olan evlatların ayan başlı özellikleri Asperger'li evlatlarla karışabilir ve ayırıcı tanıda göz arkası edilmemelidir.
Komorbidite (Birlikte Görülebilecek Hastalıklar)
Asperger bozukluğu olan çocuklarda telaş bozukluğu, depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, dikkat eksikliği ve hiperaktivite Bozukluğu, iki uçlu mizaç bozukluğu, ahenk bozukluğu, içtimaî fobi umum ortalamadan daha ziyade görülür.
Tedavi
Asperger Bozukluğu'nun tedavisi denildiğinde; evladın ömür kalitesinin arttırılması ve eşlik edebilecek ruhsal sorunların tedavisi anlaşılmalıdır.
Tedaviye ne kadar erken yaşta başlanırsa muvaffakiyet talihi da o kadar yüksektir. Tedavide temel zorluklar hedeflenir, yani toplumsal muhabere becerilerini, lisanın pragmatik tasarrufunu, motor beceriksizlikleri, katı törensel davranışları merkeze koyan destekleyici ve tekrar yapılandırıcı psikoterapi en değerli tedavi yaklaşımıdır.
Tedavi yapılandırmasının içeriğini başlıklar halinde özetleyecek olur isek:
-Grup içinde içtimaî beceri eğitimi ile akran entegrasyonu çalışılır.
-Bilişsel davranışçı terapi teknikleri ile makul davranış modelleri öğretilir.
-Ruhsal durumu gerektirdiğinde ilaç tedavileri verilebilir.
-Uğraş terapisi ile evladın öznel ilgi ortamları daha rafine verimli hale getirilir.
-Motor beceriksizliklere karşı aralıklı fizyoterapi de uygulanabilir.
-Konuşma ve muhabere terapisi tedavinin en kıymetli kesimidir.
-Aile danışmanlığı ile evladın yeni zorlukları ve gelecekteki seyri konusunda ana peder bilgilendirmelidir.
-Çocuğun toplumsal entegrasyonunu destekleyici mektep ve sınıf içi yardımcı düzenlemeler yapılmalıdır.
-Akran destek sisteminden yararlanılmalı; evladın günah keçisi ya da maskot rolü oynaması önlenmeli, akran istismarından korunmalıdır.
-Olumlu özellikleri öne çıkarmalıdır; güçlü belleğinden, konuşkan olmasından, hususî yeteneklerinden yararlanılmalıdır.
-Sosyal davranış repertuarı olumlu noktalarda desteklenmeli ve zenginleştirilmeli, çift istikametli muhabere teknikleri öğretilmelidir.
-Öğrenmede hisleri ya da sezgileri mahalline entellektüel özelliklerinden, zekaların dan daha çok yararlanılmalıdır.
-Yakın bir arkadaşının ya da arkadaş kümesinin rehberliğinden yararlanmak düşünülebilir.
-Zaman vakit izole kalma gereksinimlerine da-abartılı olmamak koşulu ile, hürmet gösterilmeli ama çoklukla küme aktivitelerine katılmaya özendirilmeldir.
-Tahmin edilebilir, rutin ve sağlıklı bir muhit sağlanmalıdır.
-Yaşamsal değişimlere evvelce hazırlanmalı, beklenmedik sürprizlere karşı desteklenmelidir.
-Özel ilgi ortamları ve yeteneklerinden; etrafını sıkmayacak ve velev onu toplumsal ortamlara katacak biçimde yararlanılmalıdır ama bütün hayat yerini kapsamamalıdır.
-Esnek olamamaları göz önünde tutularak; yarı yapılandırılmış bir hayat stili oluşturulmalıdır.
-Verilecek sorumluluklarda; motor uyum sıkıntıları ve konsantrasyon sıkıntıları olabileceği hesaba katılmalıdır.
-Akademik program; şahsileştirilmiş ve yalın olmalıdır.
-Ergenlik devrinde evladın farkındalığı artacağı ve kendi zayıflıklarından daha çok yakınacağı için mümkün ruhsal sorunlara karşı daha dikkatli olunmalıdır.
Prognoz (Uzun Müddetli Seyir)
Asperger Bozukluğu olan evlatların erişkinliği de çetin olabilir. Zira; yukarda sayılan sorunlar ileri yaşlarda da sürecek, üstelik yaşı büyüdükçe farkındalığı artan ergen ya da erişkinin ikincil ruhsal meseleleri de eklenecektir tabloya. Gelgelelim çocukluk çağında başlayacak ve erişkinlikte de devam ettirilecek olan destekleyici ve tekrar yapılandırıcı psikoterapi pratiği bütün Asperger'li evlatların hayat kalitesini arttıracak, yaşıtları üzere sıradan bir ömür sürdürmesini sağlayacaktır.
Uzm. Dr Ahmet ÇEVİKASLAN
Evlat Ve Ergen Psikiyatr
Anglo-Sakson ekolüne nazaran Yaygın Gelişimsel Bozukluklar başlığı altında, Avrupa ekolüne nazaran de Otistik Bozukluklar Spektrumu başlığı altında incelenen Asperger Bozukluğu ya da Asperger Sendromu; otistik özelliklerin nispeten geri planda ya da hafif olduğu, en temel sorunun toplumsal muhaberede beceriksizlik olduğu, olağan ya da olağanın üzeri zekası olan çocuklarda gözlenen nöropsikiyatrik bir sorundur.
Sıklığı tam olarak bilinmemektedir fakat İsveç'te 1993 tarihinde yapılan bir araştırma evlatlar için binde 3.6 üzere bir orantı belirlemiştir. Kuşkulu olgularla bu nispetin yüzde 7.1'e çıkabileceği de ileri sürülmüştür. Erkek çocuklarda, kız evlatlardan dört kat daha ziyade olduğu düşünülmektedir. Alan araştırması yapan kimi eksperlerce on binde iki üzere kestirimi bir nispet da ileri sürülmüştür.
1944 yılında Avusturyalı evlat hekimi Hans Asperger tarafından; alışılagelmiş zekada ama sözel olmayan muhaberesi zayıf, em pati mahrumu, sabit ilgi sahalarına odaklı, uyum meseleleri olan, konuşma formu tuhaf ve içtimaî izolasyonla tipik dört evlat otistik nöropati terimi ile tanımlanmıştır. .
1981 yılında Lorna Wing isimli bir İngiliz tabibin; empati mahrumu, motor uyum meseleleri, muhabere sıkıntıları olan belli başlı bir evlat öbeğinin varlığını ortaya koyması ile tıpkı klinik tablo uzun yıllar sonra tekrar gündeme gelmiş ve keşfeden tabibe atfen Asperger Sendromu olarak isimlendirilmiş, sırasıyla da 1992 ve 1994 yıllarında ICD-10 ve DSM-4 içindeki noktasını almıştır.
Nedenleri
Yapılan araştırmalar Asperger Sendromu'nun tam nedenlerini ortaya koyamamıştır fakat yapılan genetik ve dimağ görüntüleme çalışmaları; doğumla başlayan, genlerle gelen ve çevresel etkenlerle de pekişen bir nöropsikiyatrik bozulma olduğunu düşündürmektedir. Fetus gelişimi sürecinde embriyon hücrelerinin migrasyonunda (taşınmasında) ortaya çıkan anormalliklerin dimağ gelişiminde aksamalara neden olabileceği düşünülmüştür.
Klinik Özellikler
Asperger Sendromu umumiyetle toplumsal münasebetlerdeki davranış bozuklukları ile kendisini gösterir.
Bu çocuklardaki en değerli sorun toplumsal muhabere becerilerindeki yetersizlikleridir. İkili münasebetlerdeki ve küme ortamındaki karmaşık kuralları anlamakta ve takip etmekte zorluk yaşarlar. Akıl körlüğü olarak da tariflenir kimi kaynaklarca. Ziyade benmerkezci oldukları için küme ortamında bile ekseriyetle kendileri ile meşguldürler, öbekte merkezi konumda değil, periferde nokta alırlar, yani takipçidirler. İkili bağlar de içtimaî ve duygusal karşılıklılıklarının zayıf olması sağlıklı muhabereye girmelerini güçleştirir. Ortak husustan sapabilirler. Sözel olmayan muhaberede sıkıntılar yaşarlar. Vücut lisanını anlamazlar, bakışlardaki ve durumlardaki ipuçlarını, jestleri ve mimikleri anlamazlar ve kendileri de bu yetileri verimli kullanamazlar. Bağlarında hudut problemleri vardır. Küme içinde bir mevzu başlatmakta, sürdürmekte, karşılıklı tartışmakta beceriksizlikleri olabilir. Küme içi aktivitelerdeki saplantı kademesinde şiddetli kuralcılığı, detaycılığı, denetim duygusu, telaşı, performans derdi, tekrarcılığı sorun çıkarır. Kişisi bağlantılarda esnek olamamaları nedeniyle çatışmalar, ruhsal gerginlikler yaşayabilirler.
Lisanın motor gelişimi güzeldir, hengamında konuşurlar lakin pragmatik beceriler dediğimiz, maksada yönelik pratik tasarrufta meseleler vardır. Belli başlı bahisler üzerinde; tefsirler ve hisler noktasına entellektüel haberlerden kelam etmek daha kolay gelir. Lisanın semantik, yani mealine yönelik tasarrufunda da sıkıntılar olabilir. Sözleri soyut mealleri ile değil de düz, yalın manaları ile kavrarlar. Mecaz, metafor, özdeyiş vb sözleri net kavrama sıkıntıları vardır. Konuşmada vurgu, tonlama, ritm vs zayıftır, kulağa tekdüze gelebilir. Lisanı işlemede, yani lisanla gelen enformasyonu tahlil edip işlemekte meseleleri vardır, sözlerin gerisindeki soyut mealleri kavrayamazlar, yani alt metinleri okuyamazlar. Bütün bu münasebetlerle Asperger'li evlatların sınırlı bahisler üzerine karşılıklı diyalogda zorlukları olur.
Bu çocuklarda; daima tıpkı biçimde yaptıkları törensel davranışlar, katı prensipler yahut değişmez takıntılar gözlenebilir. Bunun da nedeni aynılıkta ısrarcılık diyebileceğimiz durumdur. Değişimler, sürprizler rahatsız edebilir, huzursuzluk yaratabilir. Gündelik rutinlere ve törensel davranışlara katılık noktasında sadıktır, mükemmeliyetçilik kademesinde kuralcı, ısrarcı ve ayrıntıcıdır.
Asperger Bozukluğu olan evlatların aynılıkta ısrarcılığı, onları görünür aktiviteler ya da ilgi meydanlarına bilirkişilik aşamasında ağırlaşmaya yönlendirir, zahir aralarla da, örneğin yıldan yıla değişebilir bu ilgi ortamları.
Motor uyumda beceriksizlikler sorun yaratabilir. Kaba motor becerilerdeki dertlere bağlı olarak istikrar meseleleri, sakarlıklar, vücut lisanı gerektiren evlat oyunlarında zayıflıklar, ayakkabı bağlama, bisiklet sürme üzere kas uyumu gerektiren aksiyonlarda sorunlar gözlenebilir. İnce motor beceri sıkıntıları nedeniyle elle yazma, boyama, kesme üzere, kapak açma evb ylemlerde sıkıntılar gözlenebilir.
Asperger Bozukluğu olan çocuklarda dikkat, konsantrasyon dertleri sıktır. Zihinleri kolay dağılabilir, sezgisel yanlarının güçlü olması nedeniyle küme içinde bile dalgınlaşıp kendi karmaşık mütalaa örüntülerine dönebilirler.
Bütün bu özellikler yanında Asperger Bozukluğu olan evlat ve ergenler; yüksek zeka seviyeleri, kişisel yetenekleri, konuşkanlıkları ve genç görünümleri ile de dikkat çekerler.
Tanı Süreci
Asperger Sendromu, tanısı güç konulan bir hastalıktır. En temel özellikler ileri yaşlarda görüldüğü için sıklıkla mektep çağlarında daha güzel tanınırlar ama küçük yaşlardaki kimi meseleler de tanıya işaret edebilir.
Öncelikle evlat psikiyatri mütehassısları tarafından kıymetlendirilir, kapsamlı bir hikaye alma ve gelişim değerlendirmesi süreci ile tanı konulmaya çalışılır. Tanıyı destekleyici yahut eşlik eden öbür tanıları ayırt edici nöropsikolojik değerlendirmeler de yapılabilir.
Evladın zeka seviyesi, psikomotor işlevselliği, sözel ve sözel olmayan muhabere becerileri, öğrenme stilleri, bağımsız hayat ve çevre muhabere becerileri, lisan yeteneği, motor uyumu ve küme içi etkileşimi araştırılmalı, kapsamlı bir genetik ve nörolojik kıymetlendirme ile tanı güçlendirilmelidir.
Günümüzde en tasdikli sistem olan psikiyatrik tanı sistemi DSM-4'e nazaran Asperger Bozukluğu'nun tanı kriterleri aşağıdaki üzeredir:
A. Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma:
1. Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz tabiri, göz göze gelme üzere birçok sözel olmayan davranışta besbelli bir bozulmanın olması.
2. Yaşıtlarıyla gelişimsel seviyesine münâsib bağlar geliştirememe.
3. Gayrı beşerlerle eğlenme, ilgilerini ya da muvaffakiyetlerini tabiatıyla paylaşma arayışı içinde olmama (örn. ilgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme)
4. Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme
B. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sonlu, basmakalıp ve yineleyici davranış örüntülerin olması:
1. İlgilenme seviyesi yada üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya da birden çokça basmakalıp ve sonlu ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma
2. Özgül, işlevsel olmayan, alışageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma
3. Basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (örn. parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri)
4. Eşyaların kesimleriyle daima uğraşıp durma
C. Bu bozukluk, toplumsal, mesleksel sahalarda ya da kıymetli öteki işlevsellik sahalarında klinik olarak bariz bir soruna neden olur.
D. Lisan gelişiminde klinik açıdan kıymetli umum bir gecikme yoktur (örn. 2 yaşına gelindiğinde tek tek sözcükler, 3 yaşına gelindiğinde muhabere kurmaya yönelik cümleler kullanılmaktadır).
E. Bilişsel gelişmede ya da yaşına mütenasip kendi kendine yetme becerilerinin gelişiminde, uyumsal davranışta (toplumsal etkileşim dışında) ve çocuklukta muhitle ilgilenme konusunda klinik açıdan sarih bir gecikme yoktur.
F. Öteki özgül bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk ya da Şizofreni için Tanı Ölçütleri karşılanmamaktadır.
Ayırıcı Tanı
Asperger bozukluğu; klinik özellikleri itibarı ile birçok psikiyatrik illetle karışabilir ve ayırıcı tanıda kesinlikle düşünülmelidir.
Bunlar arasında Otistik Bozukluk, Tepkisel Bağlanma Bozukluğu, Birtakım Kişilik Bozuklukları (şizoidal yahut şizotipal, narsistik, obsesif kompülsif, kaçıngan), Içtimaî Fobi, Ahenk Bozukluğu, Hudut Zeka, Gelişimsel Uyum Bozukluğu, Travma Sonrası Gerilim Bozukluğu, Hususî Öğrenme Güçlüğü, Şiddetli Özgüven Eksikliği vb durumlar sayılabilir.
Otistik bozukluk; asperger ile birebir kümede bedellendirilen ve ortak noktaları da çok olan bir gelişim bozukluğudur. Mahsusen yüksek işlevli otistikler denilen bir küme vardır ki bunların zeka seviyeleri farklı otistiklere nazaran olağan ya da yüksektir. Yüksek işlevli otistiklerde de yaşıtları ile uyumsuzluk, lisanın pragmatik tasarrufunda ve motor gelişimde beceriksizlikler gözlenir. Yüksek işlevli otistikler; asperger'liler üzere yaşıtları ile birebir ortamda yaşayabilirler. Bu mevzuda sağlıklı gelişen evlatlarla karşılaştırma yapılırken söylenen şudur: Otistikler bizim yerküremizde değil, kendi dünyalarında yaşarlar, halbuki asperger'liler bizim yerküremizde, kendi bildikleri üzere ama koordinasyon sağlamaya da çalışarak yaşarlar (Van Krevelen, 1991)
Çocuklarda; Tepkisel Bağlanma Bozukluğu dediğimiz, otizme çok benzeyen bir tablo vardır ki asperger bozuluğu ile de çok karışabilir. İstenmeyen gebelikler sonucu doğan, aile ortamında yahut bebeklikte sarih ruhsal travmalar yaşayan, kimsesiz ve kurum bakımı altında olan, beğenilmeyen bakılan, tevellüt sonrası depresyon yaşayan validelerden doğan ve etrafla sevgi bağlantısını engelleyebilecek fizikî marazı olan çocuklarda ana ile evlat arasında bağlanma bağı sağlıklı gelişmez. Bu türlü çocuklarda; göz kontağı kurmama, gelişme geriliği, içtimaî ortamda huzursuzluk, dokunma vb sevgi yaklaşımlarından rahatsızlık gösterebilirler. Büyüdüklerinde ise haddinden fazla denetimci, soğuk, az konuşan, birebir alakalarda zorlanan ve kaçınan evlatlar olarak görünebilirler. Bütün bu özellikler asperger'li çocuklarda da görülür. Gelgelelim; Tepkisel Bağlanma Bozukluğu olan evlatların lisan gelişimi (geç konuşmamışlarsa) olağandır, toplumsal ilgilerde daha beceriklidirler, tedaviye daha düzgün cevap verirler.
Kişilik bozukluğu tarifi evlatlar için pek kullanılmaz ama evlatlar, birtakım kişilik bozukluklarına has davranış sıkıntıları sergileyebilirler ve bu durum da ergenlikteki dertlerini arttırabilir.
Örneğin; Şizotipal kişilik bozukluğu adayı evlatlar yabancıların yanında şiddetli rahatsızlık yaşayabilirler ve birebir bağdan kaçınabilirler, yaşıtlarına nazaran daha ileri ve garip raddelerde fantastik tutumları, kuşkuculuğu ve alınganlığı olabilir, sözel olmayan muhabere becerileri, yani jest, mimik, vücut lisanı kullanma çok zayıftır, gerilim altında telaş, telaş artar, konuşma içeriğinde tuhaflıklar olabilir. Şizotipal özellik gösteren evlatlar dış yerkürenin farkındadırlar ancak kendi zayıflıkları konusunda iç görüleri zayıftır ve muhabereden kaçınırlar.
Narsistik Kişilik Bozukluğu adayı ergenlerin de asperger ile karışan cihetleri olabilir. Narsistik bireyler de çok ziyade benmerkezcidirler yahut kendileri ile meşguldürler, bu durum toplumsal ve mesleksel münasebetlerinin çok hudutlu ve tutarsız olması sonucunu doğurabilir. Narsistik bireyler de ölçüsüz otokontrol nedeniyle vücut lisanlarını ziyade kullanmayabilirler, sözel muhabereleri dahi sonlu olabilir. Narsistik bireyler münasebetlerinde çok seçici oldukları ve daha aşağı gördükleri bireylerle ilgilenmedikleri için soğuk görünebilirler ve koordinasyonsuz olabilirler, meğer asperger'li çocuklarda herkese karşı umumî bir içtimaî zayıflık laf hususudur. Narsistik birey kendisini düzgün hissettiği ya da benlik değerinin yükseldiği durumlarda haddinden fazla içtimaî görünecektir, halbuki bu türlü durumlarda asperger'li evlatların daha ziyade korku yaşama olasılıkları vardır. Narsistik evlat; benlik değerini korumak için sairlerini değersizleştirir, yok sayar, halbuki asperger'li evlat kendisini geri çeker ve muhitini hudutlar. Narsistik bireyin lisan yeteneği umumiyetle yeterli gelişmiştir, üstünlük silahı bile olabilir, meğer asperger'li evladın sözel muhaberesi güçsüzdür.
Obsesif kompülsif kişilik bozukluğu olanların sınırlı kişilik özellikleri ile asperger'li evlatların kimi kişilik özellikleri örtüşebilir. Ayrıntıcı ve kuralcı olmaları, esnek olamamaları, nispeten denetimli ve soğuk görünümleri, kararsızlıkları, törensel takıntıları ortak noktalarıdır.
Kaçıngan Kişilik Bozukluğu; çoklukla erişkinlerde konulan bir tanıdır. Bu cins özellikleri erken yaşta gösteren evlatlar da yakın ilgiler kuramazlar, velev kaçınırlar. Tenkide, küçük düşürülmeye karşı şiddetli hassastırlar. Asperger'li evlatlar içtimaî ilgiden kaçmazlar, zayıftırlar ya da örselenmemek için uzak dururlar.
Içtimaî Fobi ile Asperger Bozukluğu arasında benzerlikler çok ziyadedir. Toplumsal fobi adayı evlatlar çok erken yaşlardan itibaren utangaç, ikili münasebetlerden kaçan, ölçüsüz denetimli ve soğuk, içtimaî ortamda silik bir görünüm sergileyebilirler. Gelgelelim Asperger'li çocuklarda görülebilecek motor uyum meseleleri toplumsal fobide olmaz, başkaca lisan gelişimi de olağandır. Toplumsal fobisi olan evlat nasıl yapılacağını bilir lakin kusur yapma korkusu nedeniyle çevre münasebette beceriksizdir, meğer Asperger'li evlat nasıl yapılacağını pek bilemez.
Bunlar dışında; kimi özellikleri asperger bozukluğu ile benzeşen ve tanı sürecinde klinisyeni yanıltabilecek durumlar da vardır. Örneğin; anksiyete yüklü koordinasyon bozukluğu yaşayan, had zeka özellikleri taşıyan, gelişimsel uyum sorunu yaşayan, travma hikayesi olan, kişisel öğrenme güçlüğü olan, şiddetli inançsız olan evlatların ayan başlı özellikleri Asperger'li evlatlarla karışabilir ve ayırıcı tanıda göz arkası edilmemelidir.
Komorbidite (Birlikte Görülebilecek Hastalıklar)
Asperger bozukluğu olan çocuklarda telaş bozukluğu, depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, dikkat eksikliği ve hiperaktivite Bozukluğu, iki uçlu mizaç bozukluğu, ahenk bozukluğu, içtimaî fobi umum ortalamadan daha ziyade görülür.
Tedavi
Asperger Bozukluğu'nun tedavisi denildiğinde; evladın ömür kalitesinin arttırılması ve eşlik edebilecek ruhsal sorunların tedavisi anlaşılmalıdır.
Tedaviye ne kadar erken yaşta başlanırsa muvaffakiyet talihi da o kadar yüksektir. Tedavide temel zorluklar hedeflenir, yani toplumsal muhabere becerilerini, lisanın pragmatik tasarrufunu, motor beceriksizlikleri, katı törensel davranışları merkeze koyan destekleyici ve tekrar yapılandırıcı psikoterapi en değerli tedavi yaklaşımıdır.
Tedavi yapılandırmasının içeriğini başlıklar halinde özetleyecek olur isek:
-Grup içinde içtimaî beceri eğitimi ile akran entegrasyonu çalışılır.
-Bilişsel davranışçı terapi teknikleri ile makul davranış modelleri öğretilir.
-Ruhsal durumu gerektirdiğinde ilaç tedavileri verilebilir.
-Uğraş terapisi ile evladın öznel ilgi ortamları daha rafine verimli hale getirilir.
-Motor beceriksizliklere karşı aralıklı fizyoterapi de uygulanabilir.
-Konuşma ve muhabere terapisi tedavinin en kıymetli kesimidir.
-Aile danışmanlığı ile evladın yeni zorlukları ve gelecekteki seyri konusunda ana peder bilgilendirmelidir.
-Çocuğun toplumsal entegrasyonunu destekleyici mektep ve sınıf içi yardımcı düzenlemeler yapılmalıdır.
-Akran destek sisteminden yararlanılmalı; evladın günah keçisi ya da maskot rolü oynaması önlenmeli, akran istismarından korunmalıdır.
-Olumlu özellikleri öne çıkarmalıdır; güçlü belleğinden, konuşkan olmasından, hususî yeteneklerinden yararlanılmalıdır.
-Sosyal davranış repertuarı olumlu noktalarda desteklenmeli ve zenginleştirilmeli, çift istikametli muhabere teknikleri öğretilmelidir.
-Öğrenmede hisleri ya da sezgileri mahalline entellektüel özelliklerinden, zekaların dan daha çok yararlanılmalıdır.
-Yakın bir arkadaşının ya da arkadaş kümesinin rehberliğinden yararlanmak düşünülebilir.
-Zaman vakit izole kalma gereksinimlerine da-abartılı olmamak koşulu ile, hürmet gösterilmeli ama çoklukla küme aktivitelerine katılmaya özendirilmeldir.
-Tahmin edilebilir, rutin ve sağlıklı bir muhit sağlanmalıdır.
-Yaşamsal değişimlere evvelce hazırlanmalı, beklenmedik sürprizlere karşı desteklenmelidir.
-Özel ilgi ortamları ve yeteneklerinden; etrafını sıkmayacak ve velev onu toplumsal ortamlara katacak biçimde yararlanılmalıdır ama bütün hayat yerini kapsamamalıdır.
-Esnek olamamaları göz önünde tutularak; yarı yapılandırılmış bir hayat stili oluşturulmalıdır.
-Verilecek sorumluluklarda; motor uyum sıkıntıları ve konsantrasyon sıkıntıları olabileceği hesaba katılmalıdır.
-Akademik program; şahsileştirilmiş ve yalın olmalıdır.
-Ergenlik devrinde evladın farkındalığı artacağı ve kendi zayıflıklarından daha çok yakınacağı için mümkün ruhsal sorunlara karşı daha dikkatli olunmalıdır.
Prognoz (Uzun Müddetli Seyir)
Asperger Bozukluğu olan evlatların erişkinliği de çetin olabilir. Zira; yukarda sayılan sorunlar ileri yaşlarda da sürecek, üstelik yaşı büyüdükçe farkındalığı artan ergen ya da erişkinin ikincil ruhsal meseleleri de eklenecektir tabloya. Gelgelelim çocukluk çağında başlayacak ve erişkinlikte de devam ettirilecek olan destekleyici ve tekrar yapılandırıcı psikoterapi pratiği bütün Asperger'li evlatların hayat kalitesini arttıracak, yaşıtları üzere sıradan bir ömür sürdürmesini sağlayacaktır.
Uzm. Dr Ahmet ÇEVİKASLAN
Evlat Ve Ergen Psikiyatr