Bu yazımızda sizlere 4 ayrı hastamıza uygulanan 4 değişik taş tedavisi yontemini anlatacağım
İlk vaka ureter adı verilen idrar kanalında bir taş 5 mm capında ve uyguladığımız tedaviler sonrasında hasta tarafından kendiliğinden duşuruluyor Taş duşurme bir insanın yaşayabileceği en ağrılı durumlardan biri
Olay genellikle şoyle gelişir: Her şey bir anda başlar Bir gece sabaha karşı saat aniden şiddetli bir sancı ile uyanılır Sancı sağ yada sol tarafta yan boşluktadır Hasta bobreğimin koptuğunu zanneder Hafif bir mide bulantısı ve aşırı derecede idrar yapma hissi vardır Zorlukla kalkarak tuvalete gidilir Cok ağrılı bir şekilde idrar yapılır İdrarda kanama olabilir Hasta buyuk bir korku ile en yakın hastanenin yolunu tutar
Hayatta gorulen en buyuk sancılardan biridir bu Normal doğum yapmış kadınlar taş duşurmenin doğum ağrısından daha şiddetli olduğunu soylerler Acil servis doktoru hastayı daha kapıdan gorur gormez ‘taş duşuren bir hasta geldi’ der Suratli bir şekilde kan orneği ve idrar orneği alınır Hemen bir ağrı kesici iğne yapılır 15 dakika sonra hasta sanki yeniden doğmuş gibidir
Bir ultrason yapılır Bir bobreğin şişmiş olduğu, muhtemelen bunun bir taşa bağlı tıkanma nedeniyle olduğu hastaya soylenir Ancak ultrason ile idrar kanallarını goruntulemenin mumkun olmadığından ağrı kesici tedaviler verilerek hasta ertesi gun uroloji doktoruna cağrılır
Ertesi gun hasta uyandığımda hic ağrısı olmayabilir ve doktora gitmekten hemen vazgecer Ancak bu rahatlık kısa surecektir Yavaş yavaş ağrılar artmaya başlayınca hasta doktorun yolunu tutar Doktor hasta ile konuşup muayene ettikten sonra tam olarak bir tanı koyabilmek amacı ile tomografi ister
Bobrekten idrar kanalına duşmuş 45 milimetre capında bir taşın olduğu gorulur Doktorum bu tip taşların yuzde 80’e yakın bir oranda kendiliğinden duştuğunu soyler Bu duşuşe yardımcı olmak amacıyla ceşitli ilaclar ve ceşitli bitki sularını kullanmamı tavsiye eder
Hasta ilacları duzenli olarak kullanmaya başlar İlk gunu ağrılar hafif hafif yoklamaya devam etse de takip eden gunlerde hemen hemen hic sorun olmaz Hasta hayatımda icmediği kadar cok suyu icmeye başlar 1hafta kadar sonra kasık bolgesinde once ani bir batma ardından birdenbire rahatlama hissedilir Hasta doktoru tarafından daha onceden uyarıldığı icin idrarını bir kaba yapar
TIK İşte rahatlama anı Dışarı cıkan ufak bir taş parcası gorulur İlk tepki şaşkınlıktır Nasıl bu kucuk şeyin boyle birağrı yaptığı anlaşılamaz Taş yakanır Bir pecete icine ozenle sarılır Ertesi gun doktora goturulup gurula gosterilir Doktor hastasını tebrik eder Ardından taşın cinsine anlamak icin laboratuara analize gonderir Taş analizi sonucu coğunlukla kalsiyum oksalat olarak rapor edilir
Kalsiyum oksalat en sık gorulen taş tipidir İlk kez boyle bir taş duşuren ve bobreklerinde başka taş olmayan erkeklerde daha derin araştırmalara ihtiyac duyulmaz Ancak taşın tekrar oluşması durumunda daha detaylı incelemeler yaplırHastaya gunde 2 litre den az olmamak kaydıyla bol su tuketmesi meşrubat tipi icecekler yerine limonata icmeyi tercih etmesi tembihlenir
İkinci hastamız benzer bir ağrı ile hastaneye baş vuruyor ama macerası daha farklı:
Hastaya yapılan filmlerde sağ bobreginde 1 santimetre capında bir taş olduğu goruluyor İstatistiklere bakıldığında 6 mm uzerindeki taşların kendiliğinden duşme şansı cok azdır
Bobrekte yerleşmiş 1 cm capında bir taş icin onerilen ilk secenek ESWL (vucut dışından ses dalgası ile taş kırma) tedavisidir ESWL tedavisinde şok dalgaları ureten bir cihaz hastanın taşı uzerine odaklanır Vucudun yumuşak dokularını rahatlıkla gecen şok dalgaları hastanın taşı uzerinde kesişir ve titreşim meydana getirir Bu titreşim hastanın taşını parcalara ayırır Ancak organlara zarar vermez 6 mm ile 20 mm arası taşlarda %80 civarında tedavi başarısı vardır
Hastaya ESWL tedavisi uygulanmadan once ağrı kesiciler verilir Hastanın anestezi almasına gerek kalmaz Bir seans yaklaşık bir saat kadar surer Taşın yeri ve buyukluğune gore bir seansta kırılabileceği gibi 56 senasa kadar ESWL uygulanan hastalar vardır Taşlar ufak parcalar halinde dokulur
Ucuncu vakamız 1 cm capında ureterde yerleşmiş bir taş tespit edilen bir hasta:
Bu hastada uygun secenek ESWL yada endoskopik ureterorenoskopi Endoskopik ureterorenoskopi (URS) yada ureteroskopik litotripsi (ureteroskopik taş kırma) kapalı taş kırma ameliyatı olarak bilinir Ureter icerisinde yer alan taşlar kendiliğinden duşecek boyutta değilse yani 6 mm uzerinde uygulanır Taş 6 mm den daha kucuk olduğu halde 3 haftalık bir tedavi suresinde duşmemişse hastalara mudahale onermek gerekir
İki tip mudahaleden birincisi ESWL ekonomik olarak daha uygun olması ve anestezi gerektirmemesi nedeniyle genellikle ilk tercihtir Ureter taşlarında bobrekteki kadar başarılı olmasa da yan etki ihtimali hemen hemen hic olmadığından her hastada denenebilir
Avrupa Uroloji Tedavi Rehberlerinde ureter anatomik olarak alt ve ust olmak uzere iki kısma ayrılır Ust kısımda yer alan taşlara ilk tercihin ESWL, alt kısımdaki taşlara URS olması onerilir Yine taş boyutu 20 milimetreyi geciyorsa mutlaka URS onerilir
Ureteroskopik taş tedavisi 2 ceşit endoskopik enstruman kullanılarak yapılabilir Taşın idrar kanalının daha alt kısımlarında olduğu durumlarda RİJİT URS adı verilen bukulme ozelliği olmayan bir enstruman kullanılırken ureterin ust kısımlarında yer alan ve bobrek icinde yer alan taşlar icin FLEKSIBL URS adı verilen ve bukulme ozelliği olan bir alet tercih edilir
URS sırasında taş kırma yontemi olarak holmiyum lazer yada pnomatik litotripsi kullanılabilir Lazer teknolojisi kullanım acısından daha avantajlı olmakla birlikte anlamlı bir fiyat farkı getirmesi nedeniyle buyuk ve zor taşlarda kullanılır Pnomotik taş kırma cihazı minyatur bir asfalt kırma makinasıdır Sadece RİJİT URS icinden calışması dezavatajı olmasına karşın maliyeti cok duşuktur
Bahsedilen hastamızın taşı ureterin tam orta kısmında yerleşmişti 3 seans ESWL tedavisi uygulandı Taşın boyutlarında değişme olmaması uzerine URS kararı alındı
Hastaya genel anestezi verildi Once mesane icerisine girilerek sistoskopi yapıldı Ardından floroskopi adı verilen rontgen cihazı ile taşın yeri tespit edildi Ureter icerisine URS ile girilerek taşa ulaşıldı Taşa lazer cihazı ile kırma ve buharlaştırarak yok etme uygulandı Bu aşamada duruma bağlı olarak, bazen taş cok ufak parcalara ayrılarak bırakılır Ama genellikle bu parcalar dışarı alınmaya calışılır
URS endoskopik bir yontemdir Vucutta bulunan anatomik deliklerden girilerek yapılır Komplikasyon oranı cok duşuk, başarı oranı cok yuksek bir girişimdir Genellikle bir gece hastanede yatış suresi yeterli olur İşlemdeki taşın alındığı yerin durumuna bağlı olarak bazen ureter icerisinde yeniden tıkanmaları onlemek icin bir stent bırakılır Bu stent 3 ila 6 hafta sonra ikinci bir işlem ile hastaya kısa sureli bir anestezi uygulanarak alınır
4 hastamızın taşı bobreğinde yerleşmiş ve 3 cm capa kadar buyume gostermiş:
Bobrek icerisinde yer alan 2 santimden daha buyuk bobrek taşlarda ilk tedavi seceneği Perkutan Nefrolitotripsi yada Perkutan Nefrolitotomi (PCNL) (perkutan) adı verilen yontemdir Endoskopik yani kapalı bir ameliyat yontemidir Bobrek icerisindeki taşların tedavisi amacıyla uygulanır
Kimi zaman cok buyuk taşlar icin PCNL’nin yetersiz kalacağı duşunuluyorsa acık cerrahi yontem tercih edilir Ancak acık cerrahi uygulamalara her gecen yıl daha sayıda hastanın ihtiyacını olmaktadır
Bobrekte yerleşmiş 2 santimin altındaki taşlarda ilk secenek ESWL’ dir Ancak ESWL başarısız olmuşsa PCNL ile Fleksibl URS arasında secim yapılır
PCNL operasyonunda once taşın yerleşiminin tam olarak belirlenebilmesi amacıyla hastanın ureterine bir tup takılır Bu tupten kontrast madde verilirerek bobreğin anatomisi ve taşın yeri belirlenir Hasta bu aşamadan sonra perkutan ameliyat pozisyonuna alınır Bobrekteki taşın uzerine radyolojik hedefleme yontemleri kullanılarak bir iğne vasıtası ile ulaşılır Doğru yol tespit edildikten sonra bobrek icerisine kamera vasıtası ile girilir Bobrek icindeki taşlar kırılarak mumkun olan son kırıntısına kadar dışarı alşınır
Son yıllarda ulkemizde bircok merkezde perkutan operasyonlar guvenle uygulanabilir hale gelmiştir Ancak halen azami dikkatli uygulanmasını gerektirir Tum taş tedavi yontemleri arasında en ciddi komplikasyon riski PCNL operasyonlarındadır Genellikle 23 gunluk hastane yatışı gerektirir
Yazan: Dr Cuneyd Sevinc Derleyen: Şeyda Yavuzlu
İlk vaka ureter adı verilen idrar kanalında bir taş 5 mm capında ve uyguladığımız tedaviler sonrasında hasta tarafından kendiliğinden duşuruluyor Taş duşurme bir insanın yaşayabileceği en ağrılı durumlardan biri
Olay genellikle şoyle gelişir: Her şey bir anda başlar Bir gece sabaha karşı saat aniden şiddetli bir sancı ile uyanılır Sancı sağ yada sol tarafta yan boşluktadır Hasta bobreğimin koptuğunu zanneder Hafif bir mide bulantısı ve aşırı derecede idrar yapma hissi vardır Zorlukla kalkarak tuvalete gidilir Cok ağrılı bir şekilde idrar yapılır İdrarda kanama olabilir Hasta buyuk bir korku ile en yakın hastanenin yolunu tutar
Hayatta gorulen en buyuk sancılardan biridir bu Normal doğum yapmış kadınlar taş duşurmenin doğum ağrısından daha şiddetli olduğunu soylerler Acil servis doktoru hastayı daha kapıdan gorur gormez ‘taş duşuren bir hasta geldi’ der Suratli bir şekilde kan orneği ve idrar orneği alınır Hemen bir ağrı kesici iğne yapılır 15 dakika sonra hasta sanki yeniden doğmuş gibidir
Bir ultrason yapılır Bir bobreğin şişmiş olduğu, muhtemelen bunun bir taşa bağlı tıkanma nedeniyle olduğu hastaya soylenir Ancak ultrason ile idrar kanallarını goruntulemenin mumkun olmadığından ağrı kesici tedaviler verilerek hasta ertesi gun uroloji doktoruna cağrılır
Ertesi gun hasta uyandığımda hic ağrısı olmayabilir ve doktora gitmekten hemen vazgecer Ancak bu rahatlık kısa surecektir Yavaş yavaş ağrılar artmaya başlayınca hasta doktorun yolunu tutar Doktor hasta ile konuşup muayene ettikten sonra tam olarak bir tanı koyabilmek amacı ile tomografi ister
Bobrekten idrar kanalına duşmuş 45 milimetre capında bir taşın olduğu gorulur Doktorum bu tip taşların yuzde 80’e yakın bir oranda kendiliğinden duştuğunu soyler Bu duşuşe yardımcı olmak amacıyla ceşitli ilaclar ve ceşitli bitki sularını kullanmamı tavsiye eder
Hasta ilacları duzenli olarak kullanmaya başlar İlk gunu ağrılar hafif hafif yoklamaya devam etse de takip eden gunlerde hemen hemen hic sorun olmaz Hasta hayatımda icmediği kadar cok suyu icmeye başlar 1hafta kadar sonra kasık bolgesinde once ani bir batma ardından birdenbire rahatlama hissedilir Hasta doktoru tarafından daha onceden uyarıldığı icin idrarını bir kaba yapar
TIK İşte rahatlama anı Dışarı cıkan ufak bir taş parcası gorulur İlk tepki şaşkınlıktır Nasıl bu kucuk şeyin boyle birağrı yaptığı anlaşılamaz Taş yakanır Bir pecete icine ozenle sarılır Ertesi gun doktora goturulup gurula gosterilir Doktor hastasını tebrik eder Ardından taşın cinsine anlamak icin laboratuara analize gonderir Taş analizi sonucu coğunlukla kalsiyum oksalat olarak rapor edilir
Kalsiyum oksalat en sık gorulen taş tipidir İlk kez boyle bir taş duşuren ve bobreklerinde başka taş olmayan erkeklerde daha derin araştırmalara ihtiyac duyulmaz Ancak taşın tekrar oluşması durumunda daha detaylı incelemeler yaplırHastaya gunde 2 litre den az olmamak kaydıyla bol su tuketmesi meşrubat tipi icecekler yerine limonata icmeyi tercih etmesi tembihlenir
İkinci hastamız benzer bir ağrı ile hastaneye baş vuruyor ama macerası daha farklı:
Hastaya yapılan filmlerde sağ bobreginde 1 santimetre capında bir taş olduğu goruluyor İstatistiklere bakıldığında 6 mm uzerindeki taşların kendiliğinden duşme şansı cok azdır
Bobrekte yerleşmiş 1 cm capında bir taş icin onerilen ilk secenek ESWL (vucut dışından ses dalgası ile taş kırma) tedavisidir ESWL tedavisinde şok dalgaları ureten bir cihaz hastanın taşı uzerine odaklanır Vucudun yumuşak dokularını rahatlıkla gecen şok dalgaları hastanın taşı uzerinde kesişir ve titreşim meydana getirir Bu titreşim hastanın taşını parcalara ayırır Ancak organlara zarar vermez 6 mm ile 20 mm arası taşlarda %80 civarında tedavi başarısı vardır
Hastaya ESWL tedavisi uygulanmadan once ağrı kesiciler verilir Hastanın anestezi almasına gerek kalmaz Bir seans yaklaşık bir saat kadar surer Taşın yeri ve buyukluğune gore bir seansta kırılabileceği gibi 56 senasa kadar ESWL uygulanan hastalar vardır Taşlar ufak parcalar halinde dokulur
Ucuncu vakamız 1 cm capında ureterde yerleşmiş bir taş tespit edilen bir hasta:
Bu hastada uygun secenek ESWL yada endoskopik ureterorenoskopi Endoskopik ureterorenoskopi (URS) yada ureteroskopik litotripsi (ureteroskopik taş kırma) kapalı taş kırma ameliyatı olarak bilinir Ureter icerisinde yer alan taşlar kendiliğinden duşecek boyutta değilse yani 6 mm uzerinde uygulanır Taş 6 mm den daha kucuk olduğu halde 3 haftalık bir tedavi suresinde duşmemişse hastalara mudahale onermek gerekir
İki tip mudahaleden birincisi ESWL ekonomik olarak daha uygun olması ve anestezi gerektirmemesi nedeniyle genellikle ilk tercihtir Ureter taşlarında bobrekteki kadar başarılı olmasa da yan etki ihtimali hemen hemen hic olmadığından her hastada denenebilir
Avrupa Uroloji Tedavi Rehberlerinde ureter anatomik olarak alt ve ust olmak uzere iki kısma ayrılır Ust kısımda yer alan taşlara ilk tercihin ESWL, alt kısımdaki taşlara URS olması onerilir Yine taş boyutu 20 milimetreyi geciyorsa mutlaka URS onerilir
Ureteroskopik taş tedavisi 2 ceşit endoskopik enstruman kullanılarak yapılabilir Taşın idrar kanalının daha alt kısımlarında olduğu durumlarda RİJİT URS adı verilen bukulme ozelliği olmayan bir enstruman kullanılırken ureterin ust kısımlarında yer alan ve bobrek icinde yer alan taşlar icin FLEKSIBL URS adı verilen ve bukulme ozelliği olan bir alet tercih edilir
URS sırasında taş kırma yontemi olarak holmiyum lazer yada pnomatik litotripsi kullanılabilir Lazer teknolojisi kullanım acısından daha avantajlı olmakla birlikte anlamlı bir fiyat farkı getirmesi nedeniyle buyuk ve zor taşlarda kullanılır Pnomotik taş kırma cihazı minyatur bir asfalt kırma makinasıdır Sadece RİJİT URS icinden calışması dezavatajı olmasına karşın maliyeti cok duşuktur
Bahsedilen hastamızın taşı ureterin tam orta kısmında yerleşmişti 3 seans ESWL tedavisi uygulandı Taşın boyutlarında değişme olmaması uzerine URS kararı alındı
Hastaya genel anestezi verildi Once mesane icerisine girilerek sistoskopi yapıldı Ardından floroskopi adı verilen rontgen cihazı ile taşın yeri tespit edildi Ureter icerisine URS ile girilerek taşa ulaşıldı Taşa lazer cihazı ile kırma ve buharlaştırarak yok etme uygulandı Bu aşamada duruma bağlı olarak, bazen taş cok ufak parcalara ayrılarak bırakılır Ama genellikle bu parcalar dışarı alınmaya calışılır
URS endoskopik bir yontemdir Vucutta bulunan anatomik deliklerden girilerek yapılır Komplikasyon oranı cok duşuk, başarı oranı cok yuksek bir girişimdir Genellikle bir gece hastanede yatış suresi yeterli olur İşlemdeki taşın alındığı yerin durumuna bağlı olarak bazen ureter icerisinde yeniden tıkanmaları onlemek icin bir stent bırakılır Bu stent 3 ila 6 hafta sonra ikinci bir işlem ile hastaya kısa sureli bir anestezi uygulanarak alınır
4 hastamızın taşı bobreğinde yerleşmiş ve 3 cm capa kadar buyume gostermiş:
Bobrek icerisinde yer alan 2 santimden daha buyuk bobrek taşlarda ilk tedavi seceneği Perkutan Nefrolitotripsi yada Perkutan Nefrolitotomi (PCNL) (perkutan) adı verilen yontemdir Endoskopik yani kapalı bir ameliyat yontemidir Bobrek icerisindeki taşların tedavisi amacıyla uygulanır
Kimi zaman cok buyuk taşlar icin PCNL’nin yetersiz kalacağı duşunuluyorsa acık cerrahi yontem tercih edilir Ancak acık cerrahi uygulamalara her gecen yıl daha sayıda hastanın ihtiyacını olmaktadır
Bobrekte yerleşmiş 2 santimin altındaki taşlarda ilk secenek ESWL’ dir Ancak ESWL başarısız olmuşsa PCNL ile Fleksibl URS arasında secim yapılır
PCNL operasyonunda once taşın yerleşiminin tam olarak belirlenebilmesi amacıyla hastanın ureterine bir tup takılır Bu tupten kontrast madde verilirerek bobreğin anatomisi ve taşın yeri belirlenir Hasta bu aşamadan sonra perkutan ameliyat pozisyonuna alınır Bobrekteki taşın uzerine radyolojik hedefleme yontemleri kullanılarak bir iğne vasıtası ile ulaşılır Doğru yol tespit edildikten sonra bobrek icerisine kamera vasıtası ile girilir Bobrek icindeki taşlar kırılarak mumkun olan son kırıntısına kadar dışarı alşınır
Son yıllarda ulkemizde bircok merkezde perkutan operasyonlar guvenle uygulanabilir hale gelmiştir Ancak halen azami dikkatli uygulanmasını gerektirir Tum taş tedavi yontemleri arasında en ciddi komplikasyon riski PCNL operasyonlarındadır Genellikle 23 gunluk hastane yatışı gerektirir
Yazan: Dr Cuneyd Sevinc Derleyen: Şeyda Yavuzlu