Besin alerjisi bağışıklık sistemimiz tarafından besinlere karşı anormal karşılığın verilmesiyle ortaya çıkmaktadır.Altta yatan immün yanıt IgE aracılı, IgE’den bağımsız yahut her ikisinin karışımı halinde olabilir. Besin alerjisi görülme sıklığı münhasıran son yıllarda kıymetli bir artış göstermektedir. Çocuklarda alerjiye en sık neden olan besinler inek sütü (%2,5), yumurta (%1,3), fıstık (%0,8), buğday (%0,4), soya (%0,4), fındık (%0,2) ve kabuklu deniz eserleri (%0,1)’dir. Erişkinlerde ise polen alerjileri sıklıkla besin alerjileri ile çapraz reaksiyona neden olmaktadır. Süt, yumurta, soya ve buğdaya karşı erken çocukluk çağı alerjileri mektep çağında yaklaşık %80 düzelmektedir. Fındık, fıstık ve deniz eserleri alerjileri ise çoklukla sebat eder. Zerzevat ve meyvelere reaksiyonlar sık gözükmekle birlikte (yaklaşık %5) bu reaksiyonlar umumiyetle önemli reaksiyonlar değildir.
Immün sistem besin antijenlerinin büyük çoğunluğuna tolerans geliştirir ve cevapsız kalır. Buna oral tolerans denilir. Antijen sunan hücreler (intestinal epitel hücreleri ve dendritik hücreler) ve regülatör T hücreleri oral tolerans gelişimde başroldedir. İntestinal epitelyal hücreler luminal antijeni işleyerek MHC klas II kompleksi üzerinden T hücrelerine sunar. Bu sunum anerjiye neden olur. Barsak florasının da oral tolerans indüksiyonunda rol oynadığı düşünülmüştür. Kimi çalışmalar probiyotiklerin tolerojenik bakteriyel muhit oluşturarak alerjiden korunmada potansiyellerinin olduğunu söylemektedir. Kişilerde doğumdan sonra barsak alışılagelmiş florasının ve oral tolerans oluşumunun besin alerjilerinin immün regulasyonunda epey büyük değeri olduğu gözükmektedir.
Besin alerjilerinde altta yatan immün karşılık IgE aracılı ise bağışıklık sistemimizin besinlerdeki proteinleri tehdit olarak algılayıp bunlara karşı IgE tipi antikorlar üretmesi ile başlar. Hassas olan bireyler birebir besinle karşılaştığında daha evvel oluşmuş olan IgE antikorlarına bağlanır ve mast hücrelerinden esas histamin olmak üzere birçok unsurun salınmasına neden olur. Klinik bulgular işte bu unsurların tesirine bağlı olarak gelişmektedir.
Besin alerjilerinin gelişiminde rol alan IgE dışı mekanizmalara bağlı gelişen semptomlar daha geç ortaya çıkarlar. Kanlı, mukuslu dışkılamanın görüldüğü tip alerjik proktokolit; besin alımından birkaç saat sonra mütemadi kusma ile karakterize Besin proteinlerinin tetiklediği enterokolit sendromu bunlara örnektir. Bu duruma inek sütü, soya, yumurta üzere besinler neden olabilir.
Alerjik reaksiyonlar oral alerji sendromunda olduğu üzere hafif lokal semptomlardan önemli hayati tehdit eden anaflaksiye kadar çok geniş yelpazede görülebilmektedir.
IgE aracılıklı besin alerjileri
Deri: Ürtiker/Anjiyoödem, morbiliform döküntüler ve flaşing.
Gastrointestinal: Oral alerji sendromu, gastrointestinal anafilaksi
Teneffüs: Akut rinokonjunktivit, bronkospazm (vizing)
Jeneralize: Anafilaktik şok
IgE birlikteli/hücresel aracılıklı besin alerjileri
Deri: Atopik dermatit
Gastrointestinal: Eozinofilik özefajit, Alerjik eozinofilik gastroenterit
Teneffüs: Astım
Hücresel aracılıklı geç tip besin alerjileri
Deri: Kontakt dermatit, Dermatitis herpetiformis
Gastrointestinal: Alerjik proktokolit, Besin protein enterokoliti, besin protein enteropati sendromları, Çölyak illeti.
Teneffüs: Pulmoner hemosiderosis (Heiner’s sendromu).
I- IgE Aracılıklı Besin Alerjileri
Ürtiker anjiyoödem hassas insanda, besinin alınmasından sonra dakikalar-2 saat üzere bir müddet içinde belirtiler başlar. Kaşıntılı ürtiker plakları oluşur. Bazen lisan ve dudaklar şişer. Kapiller ve küçük damarların geçirgenliğinin artışına bağlıdır. Akut ürtikerde yaklaşık %20’sinde besinler etkendir. Çocuklarda; yumurta, süt, fıstık ve başka kabuklu kuruyemişler rol oynar. Erişkinlerde en sık balık, kabuklu deniz eserleri, fıstık etkendir. Kronik ürtikerde besinlerin rolü çok daha düşük olup birtakım çalışmalarda %2-4 civarında bulunmuştur.
Oral alerji sendromu: Polen-besin sendromu olarak da isimlendirilir. Evvel inhalan yolla polen alerjisi gelişir. Akabinde bununla çapraz reaksiyon yapan besin alındığında semptom oluşur. Besinin alınmasından sonra dakikalar içinde lisan, dudak, damak, boğazda kaşıntı, yanma, bazen anjiyoödem oluşur. Kulak kaşıntısı, boğazda tıkanma hissi de gelişebilir. Umumiyetle çiğ meyve ve zerzevat yemekle oluşur. Bu besinlerin pişmiş formunda tipik olarak oral alerji sendromu görülmez. Burada kelam konusu olan besinler; elma, armut, kivi, fındık, havuç, kereviz olup, polen mevsiminde semptomlar daha barizdir. Bu cins alerjinin tanısında taze besinle prik test yapılmalıdır. Ticari antijenlerin içindeki oral alerji sendromuna yol açan antijen yapısı bozulmuş olup yanlış negatif sonuç verebilir.
Gastrointestinal anafilaksi: Etken besinin alınmasından sonra, semptomlar dakikalar-2 saat içinde başlar. Bulantı, kusma, karın ağrısı, karında kramp ve ishal görülebilir. Semptomlar her vakit çok şiddetli olmaz. Bebek yahut evlatta periyodik karın ağrısı, kusma üzere gözden kaçabilecek semptomlar; buna ikincil evlatta iştahsızlıkla kendini gösterebilir.
Akut rinokonjunktivit: Besin allerjisine bağlı izole rinokonjunktivit çok nadir görülür. Ekseriyetle öteki alerjik semptomlar da eşlik eder. Besin alımından sonra dakikalar-2 saat içinde semptomlar başlar. Göz muhitinde kızarıklık, gözlerde kaşınma ve sulanma, burun tıkanması, akıntısı ve kaşıntısı ile hapşırma eklenir.
Bronkospazm: Astım yahut izole “wheezing”, besin alerjisi bulgusu olarak çok nadir bir durumdur. Sorumlu besin bronş hiperreaktivitesini artırabilir; lakin astım atağı başlatabilmesi çok nadirdir. Hassas olan besin pişirilirken yahut farklı nedenlerle havaya karışan antijenlerinin inhalasyon yolu ile alınması, bronkospazm’da daha değerli bir mahal edinmektedir.
Besine bağlı anafilaksi: İgE bağımlı sistemik reaksiyonlar hafif ürtikerden şoka kadar değişik şiddette olabilir. Semptomlar, besin alındıktan çabucak sonra (dakikalar- 2 saat) başlar. Bifazik de olabilir ve birinci reaksiyondan 1-2 saat sonra tekrar alevlenebilir.
Besine bağlı egzersizle oluşan anafilaksi: Gıdayı aldıktan sonraki 2-4 saat içinde yapılan ağır egzersizle ortaya çıkan bir durumdur. Azıktan yakın vakit evvel yahut sonra egzersiz yapılmazsa, reaksiyon olmaz. Egzersizle mast hücre aktivasyonuna bağlanmaktadır. Daha çok genç erişkin yaşta görülür. Kereviz, buğday, meyve, fıstık, balık ve deniz eserleri ile görülür.
II- IgE Birlikteli / Hücresel Aracılıklı
Atopik dermatit: IgE aracılıklı yahut non-IgE aracılıklı olabilir. %90’ı 1 yaşından evvel başlar. Tipik dağılımı vardır. Şiddetli kaşıntılı, tekrarlayıcı ve kronik seyirlidir. . En sık süt, yumurta, soya, buğday ve fıstıkla oluşur. Birinci 6 ayda ortaya çıkan ve topikal steroide yanıt vermeyen atopik dermatitlerde besin alerjisi kesinlikle düşünülmelidir. IgE aracılı olanda deri prick testi yahut spesifik IgE tayini ile sorumlu besin belirlenebilir. IgE aracılı olmayan mekanizmalar için gayri alerjik hastalıklarda olduğu üzere 2 hafta kadar bir eliminasyon ve akabinde provokasyon yaparak lezyonlardaki düzelme-alevlenme reaksiyonları ile sorumlu besin varsa saptanabilir.
Alerjik eozinofilik özefajit: Bebeklikten adölesana kadar her devirde görülür. Erişkinde daha sıktır. Bebeklerde beslenmeyi reddetme, huzursuzluk, kusma, büyüme geriliği gözlenirken çocuklarda karın ağrısı, kusma, gastro-özefagial reflü marazı gibisi şikâyetler, yutma güçlüğü, yiyeceklerden iğrenme, adölesanda ise disfaji, besinlerin özefagusta takılma hissi, bulantı, reflü gibisi şikâyetler, büyüme geriliği üzere şikâyetlerle kendini gösterir. Reflü tedavisine cevap vermez. Tipik hikaye ve gastrointestinal sistemden alınan çoklu biyopsi örneklerinin incelenmesi ile tanı konur. Biyopside eozinofil infiltrasyonu görülür. Alerji saptanan besinin 3 ay kadar eliminasyonu ile düzelir. Bebeklerde mama olarak tam hidrolize amino asit mama önerilir.
Alerjik eozinofilik gastroenterokolit: Gastrik ve intestinal mukozadan serozaya kadar ilerleyebilen eozinofil infiltrasyonu vardır. Periferal eozinofili de görülebilir. Vaskülit yoktur. Eozinofil infiltrasyonlu kas tabakası kalınlaşması, obstrüksiyon gibisi bulguya yol açar. Kronik yahut intermittan karın ağrısı, bulantı, irritabilite, iştahsızlık, büyüme geriliği, kilo kaybı, ishal, anemi, protein kaybettiren gastroenteropati bulguları olabilir. Her yaşta görülebilir. Serum IgE seviyesi yüksektir. Hastaların %50’sinde bir atopik hastalık vardır. Birtakım besin ve inhalan allerjenlere prick deri testi olumludur.
Astım: Kronik astımda besinle atak tetiklenmesi nadir görülür. Besinlerin inhalasyonla alınması, bronkospazm yapabilir. Pişirilen besinlerin buharı da tesirli olabilir.
III-Hücresel Aracılıklı
Kontakt dermatit: Umumiyetle besine temasa bağlı gelişir. Çiğ besinlerin rolü daha ziyadedir. Balıkçı, kasap üzere mesleklerde daha sık görülür. Tanıda “Patch” test uygulanabilir.
Dermatitis herpetiformis: Kol ve bacakların ekstansör yüzünde, kalçada çok kaşıntılı papüloveziküler döküntülerle seyreder. Kronik seyirlidir. Gluten hassas enteropati ile bağlıdır. Rastgele bir yaşta çıkabilir. Çölyak illeti yahut atopik dermatitle karışabilir. Gastrointestinal şikayetler minimal yahut hiç yoktur. Gastrointestinal lezyonlar Çölyak illetine benzeriyse de biyopside patolojik kıymetlendirme ile ayrılabilir. Lezyonlar, glutensiz diyetle birkaç ayda düzelir.
Alerjik proktokolit: Dışkıda ağır yahut bâtın kan bulunur. Umumiyetle 6 aydan küçük bebeklerde görülür. Ana sütü yolu ile yahut direkt alınan inek sütü yahut soya proteinine bağlıdır. Bebekler büsbütün sağlıklı görünümdedir. Lezyon, distal kalın barsaktadır. Yalnızca dışkıda kan vardır. Kanın ölçüsü değişkendir. Direkt görünebildiği üzere tetkikle bilinmeyen kan bulunabilir. Sorumlu besini elimine edince, 72 saat içinde dramatik düzgünleşme görülür. Alerjen eliminasyonu ile 6 ay-2 yaş arası kaybolur.
Besin protein enterokoliti: Protein intoleransı da denir. Hayatın birinci üç ayında görülür. Tipik inatçı kusmalar, tekrarlayan ishal vardır. Dehidratasyona neden olabilir. Kusma, beslenmeden 1-4 saat sonra olur. Alerjiye neden olan besin verilmeye devam edilirse kanlı ishal, anemi, abdominal distansiyon ve büyüme geriliğine neden olabilir. Semptomlar, inek sütü proteini yahut soya bazlı mamalara bağlı gelişir. Nadiren ana sütü aracılığı ile aktarılan inek sütü proteini de etken olabilir. Daha büyük bebeklerde ve çocuklarda yumurta, buğday, pirinç, yulaf, fıstık, öbür yağlı tohum çerezler, tavuk ve balık duyarlığı ile de emsal enterokolit sendromları görülebilir. Dışkıda saklı kan, nötrofil ve eozinofil infiltrasyonu vardır. Besin emilimi bozulduğu için şeker malabsorbsiyonuna bağlı dışkıda redüktan husus olumlu saptanabilir. Gelişen sekonder disakkaridaz eksikliği de ishalin 2 haftaya kadar uzamasına neden olur. Diyete karşın semptomların düzelme mühleti uzar deri prick testi negatiftir. Sorumlu allerjeni elimine ederek umumiyetle 72 saat içinde semptomlar düzelir; provokasyonla tekrar olur. Tam düzgünleşme 6 ayla 2 yıl arasında değişir.
Besin protein enteropati sendromları: Hayatın birinci aylarında ishal ve kilo alamamak biçiminde görülür. Hastaların birçoklarında dirençli, uzamış ishal, kusma, büyüme geriliği, malabsorbsiyona neden olur. Kusma, azığın alımından 1-3 saat içinde, ishal 2-10 saat; ortalama 5 saat içinde başlar. Ekseriyetle 9 aydan küçüklerde öteki gastrointestinal sistem bozuklukları olmadığı belirlendikten sonra sorumlu besinin alımı ile 6-24 saat içinde bulguların ortaya çıkması, azığın diyetten çıkarılması ile düzelmesi, tekrar verilmesi ile yeniden semptom oluşması kesin tanıya götürür. Dışkıda redüktan husus ve yağ müspet bulunur. D-xylozabsorbsiyon testi bozuktur. En sık inek sütü proteinine bağlı olur. Soya, yumurta, buğday, pirinç, tavuk ve balığa bağlı da olabilir. Eliminasyonla semptomların düzelmesi birkaç gün ile haftalar arasında değişir. Bebeklerin yarıya yakınında anemi olur. Birçoklarında protein kaybı vardır.
Heiner sendromu: Besin bağlı pulmoner hemosiderozis de denir. Besinlere karşı pulmoner reaksiyondur. İnek sütü proteinine presipitan IgG antikoru yapılması kelam hususudur. Yumurta, domuz eti ve karabuğday ile vakalar da bildirilmiştir. Akciğerde infiltrasyon, pulmoner hemosiderozis, tekrarlayan pnömoni, gastrointestinal kan kaybı; demir eksikliği anemisi ve büyüme geriliği ile seyreder. Tedavide besinin eliminasyonu değerlidir. Eliminasyon ve tolerans gelişme mühleti değişkendir. 2 yıl süt eliminasyonu sonrası sütü tolere eden, fakat 2 ay sonra tekrar Heiner semptomları görülen vaka bildirilmiştir.
BESİN ALERJİLERİNDE TANI
Dikkatli bir hikayeyle besin alerjisinin IgE aracılı mı yoksa non IgE aracılı mı olduğuna karar verilebilir. IgE aracılı alerji tanısı ani başlangıçlı besin alerjisi hikayesi olması, deri prick testi ve spesifik IgE ölçümü ile kombine edildiğinde %50-100 arasında konulur.
Atopi patch testinde kuyucuklara besin alerjenleri konur ve deriye yama biçiminde yapıştırılır. 48 saat sonra yama çıkartılır ve deri üzerindeki eritem ve ödem kıymetlendirilir.
Besin alerjisi tanısında ”altın standart” çift kör plasebo denetimli besin yükleme testidir. Bu testte hem testi yapan kişi hem de hasta verilen besinin içeriğini bilmemektedir.
Besin alerjilerinde dikkat edilmesi gerekenler ve tedavi
Besin alerjilerinde en güzel tedavi stratejisini belirlemek için; kişinin hangi besine alerjisi olduğu ve bu besinle teması sonrası görülen reaksiyonların net olarak bilinmesi gerekir. Tedavide alerjiye neden olan besinin diyetten çıkarılması ve istenmeyen maruziyet durumunda gelişebilecek reaksiyonların acil tedavisi kıymetlidir.
Hazır azıkların etiketlerinin okunması; bilinmedik markaların ve etiket haberinde içerik yazmayan ambalajlı azıkların tüketilmemesi gerekir.
Birtakım besin dışı eserler de besin alerjenleri içermektedir. Örneğin grip aşısı yumurta proteini içermektedir ve önemli yumurta alerjisi olan hastalarda risk oluşturmaktadır; Kimi ilaçların içinde bulunan laktoz (süt şekeri), süt proteini olmamasına karşın önemli inek sütü proteini alerjisi olan hastalarda alerjik reaksona neden olur. İnek sütü proteini olan kazein de lateks eldivenlerin yapısında kullanılır ve inek sütü alerjisi olan kimselerde alerjiyi tetikleyebilir. Kozmetik ve el sanatları materyallerinde de birtakım besin alerjenleri vardır.
Eliminasyon Diyeti
Yapılan çalışmalarda, alerjik besinin diyetten elimine edilmesi hengam içinde alerjene bağlı görülen reaksiyonları azalttığı ve remisyonu sağladığı görülmüştür. Bu yaklaşım inek sütü yahut yumurta alerjisi olan çocuklarda daha dinamik olmuştur. Kuru yemiş ve deniz eserlerine karşı yapılan eliminasyon diyeti ile tolerans sağlanamamıştır.
İnek sütü eliminasyonu: inek sütü yalnızca kalsiyum, fosfor ve D vitamini kaynağı değil tıpkı vakitte protein, yağ, vitamin (B12 vitamini, A vitamini, pantotenik asit, riboflavin) kaynağı olduğundan küçük çocuklarda bu besin diyetten çıkarılacaksa onun tarafına konulacak besinler profesyonel bir diyetisyen yardımı ile seçilmelidir. Aksi taktirde beslenme zayıflığına neden olabilir. Unutulmamalı ki inek sütüne alerjisi olan evlatların yaklaşık %90’nda keçi sütüne karşı da alerjileri vardır. Formüla ile beslenen inek sütü alerjili bebeklerde, aminoasit bazlı yahut ağır hidrolize formüller alternatif olabilmektedir.
Yumurta eliminasyonu: Yumurta diyete; protein, B12 vitamini, riboflavin, pantotenik asit, biyotin ve selenyum eği sağlar. Süt, soya, et, balık ve kümes hayvanları üzere pek çok besin, yumurta içeriğinde bulunan mikrobesinleri içermektedir. Yumurtayla alınan mikro besinler günlük besin gereksiniminin az bir kısmını oluşturduğundan alternatif besinleri tüketmek yumurtanın diyetteki eksikliğini kapatmaktadır.
Buğday eliminasyonu: Buğdayın sağladığı karbonhidratlar, diyet için temel kuvvet kaynağıdır. Başkaca buğday çok sayıda mikro besini (tiamin, riboflavin, niasin, B6 vitamini, folik asit, demir, magnezyum) de içermektedir. Bu yüzden buğday eliminasyon diyeti verilen evlatlara muhtaçlıkları olan mikro ve makro besinler ek olarak verilmelidir. Buğday alerjisi olan hastaların buğday içeren tüm besinlerden kaçınmaları gerekmektedir. Bu da işlenmiş birçok besinin (ekmek, makarna, kek, kurabiye, kraker vb.) diyetten çıkarılmasını gerektirmektedir. Buğday alerjisi olan hastalarda kullanılabilecek alternatif unlar (pirinç unu, mısır unu, yulaf unu, çavdar unu) bulunmaktadır.
Yapılan çalışmalarda, inek sütü yahut yumurta alerjisi olan evlatların %7-75’inin, fırınlanmış süt ve yumurta eserlerini tolere edebildikleri gösterilmiştir.
Besin alerjisi olan bebeklerin analarında eliminasyon diyetleri: Yapılan çalışmalarda bebek için alerjen olan besinin, ana tarafından alındığında ana sütü yoluyla bebeğe geçerek alerjik reaksiyonlara neden olabileceği gösterilmiştir. Şayet ana sütüyle beslenen bebek spesifik bir besine karşı alerji tanısı almışsa ananın de diyet yapması önerilmektedir. Ananın diyetinde bebekte alerji yapan besinin ölçüsünün azaltılması, büsbütün elimine edilmesi yahut süt ve yumurta alerjileri için bu besinlerin yalnızca fırınlanmış halde tüketilmesi üzere alternatif diyet seçenekleri bulunmaktadır. Hangi alternatifin seçileceği hastaya nazaran belirlenmelidir. Örneğin validenin alerjen besini tüketimi sırasında, bebekte sarih bed bir tesir görülmüyorsa ananın alerjen besini tüketmesine müsaade verilebilir. Gelgelelim ana sütündeki alerjene karşı bebekte akut reaksiyon görülüyorsa ya da ananın alerjen besini düşük ölçülerde tüketmesi bebekte kronikleşen semptomlara yol açıyorsa anada tam eliminasyon önerilir. Eliminasyon diyeti yapan validelerin ehliyetli beslenmesi sağlanmalı ve diyet nedeniyle alamadıkları vitamin ve/veya mineral desteği ek olarak verilmelidir. Bu valideler emzirdikleri için istikrarlı ve gerçek bir diyet yapmaları için profesyonel diyetisyen yardımı almalıdırlar. İnek sütü eliminasyonu yapan analara, günlük 1000 mg/gün kalsiyum takviyesi yapılması önerilmelidir.
Immünoterapi: Alerjen besine tolerans gelişmesidir. Rutin olarak uygulanan bir metot değildir. Her hasta bu terapi için tutarlı değildir.
Oral Immünoterapi: Besin alerjisi olan evlatlara alerjik olan besinin küçük, fakat artan dozlarda uygulanması, reaktivite eşiğinin yükselmesine ve sonuçta tolerans gelişmesine neden olmaktadır. Lakin bu terapinin de yan tesirleri vardır birtakım hastalarda idame dozda bile reaksiyon görülmektedir yahut küçük bir kısım hastada eozinofilik özofajit gelişmektedir.
Sublingual Immünoterapi: Besinlerle immünoterapi pratiğinde bir gayri yol besin özleriyle yapılan sublingual immünoterapi.
Probiyotikler: Besin alerjilerinde alerjik cevabın düzenlenmesinde probiyotiklerin rolü araştırılmaktadır. Hamilelik ve emzirme periyodunda ananın diyetine probiyotiklerin eklenmesinin yüksek riskli bebeklerde egzama insidansını azalttığı gösterilmiştir. Kimi çalışmalarda inek sütü alerjisi olan çocuklarda tolerans gelişimini hızlandırdığı saptanmıştır. Lakin tam bilakis besin alerjilerinde probiyotiklerin yararı olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Bu yüzden şimdi rutin tasarrufları önerilmemektedir.
Immün sistem besin antijenlerinin büyük çoğunluğuna tolerans geliştirir ve cevapsız kalır. Buna oral tolerans denilir. Antijen sunan hücreler (intestinal epitel hücreleri ve dendritik hücreler) ve regülatör T hücreleri oral tolerans gelişimde başroldedir. İntestinal epitelyal hücreler luminal antijeni işleyerek MHC klas II kompleksi üzerinden T hücrelerine sunar. Bu sunum anerjiye neden olur. Barsak florasının da oral tolerans indüksiyonunda rol oynadığı düşünülmüştür. Kimi çalışmalar probiyotiklerin tolerojenik bakteriyel muhit oluşturarak alerjiden korunmada potansiyellerinin olduğunu söylemektedir. Kişilerde doğumdan sonra barsak alışılagelmiş florasının ve oral tolerans oluşumunun besin alerjilerinin immün regulasyonunda epey büyük değeri olduğu gözükmektedir.
Besin alerjilerinde altta yatan immün karşılık IgE aracılı ise bağışıklık sistemimizin besinlerdeki proteinleri tehdit olarak algılayıp bunlara karşı IgE tipi antikorlar üretmesi ile başlar. Hassas olan bireyler birebir besinle karşılaştığında daha evvel oluşmuş olan IgE antikorlarına bağlanır ve mast hücrelerinden esas histamin olmak üzere birçok unsurun salınmasına neden olur. Klinik bulgular işte bu unsurların tesirine bağlı olarak gelişmektedir.
Besin alerjilerinin gelişiminde rol alan IgE dışı mekanizmalara bağlı gelişen semptomlar daha geç ortaya çıkarlar. Kanlı, mukuslu dışkılamanın görüldüğü tip alerjik proktokolit; besin alımından birkaç saat sonra mütemadi kusma ile karakterize Besin proteinlerinin tetiklediği enterokolit sendromu bunlara örnektir. Bu duruma inek sütü, soya, yumurta üzere besinler neden olabilir.
Alerjik reaksiyonlar oral alerji sendromunda olduğu üzere hafif lokal semptomlardan önemli hayati tehdit eden anaflaksiye kadar çok geniş yelpazede görülebilmektedir.
IgE aracılıklı besin alerjileri
Deri: Ürtiker/Anjiyoödem, morbiliform döküntüler ve flaşing.
Gastrointestinal: Oral alerji sendromu, gastrointestinal anafilaksi
Teneffüs: Akut rinokonjunktivit, bronkospazm (vizing)
Jeneralize: Anafilaktik şok
IgE birlikteli/hücresel aracılıklı besin alerjileri
Deri: Atopik dermatit
Gastrointestinal: Eozinofilik özefajit, Alerjik eozinofilik gastroenterit
Teneffüs: Astım
Hücresel aracılıklı geç tip besin alerjileri
Deri: Kontakt dermatit, Dermatitis herpetiformis
Gastrointestinal: Alerjik proktokolit, Besin protein enterokoliti, besin protein enteropati sendromları, Çölyak illeti.
Teneffüs: Pulmoner hemosiderosis (Heiner’s sendromu).
I- IgE Aracılıklı Besin Alerjileri
Ürtiker anjiyoödem hassas insanda, besinin alınmasından sonra dakikalar-2 saat üzere bir müddet içinde belirtiler başlar. Kaşıntılı ürtiker plakları oluşur. Bazen lisan ve dudaklar şişer. Kapiller ve küçük damarların geçirgenliğinin artışına bağlıdır. Akut ürtikerde yaklaşık %20’sinde besinler etkendir. Çocuklarda; yumurta, süt, fıstık ve başka kabuklu kuruyemişler rol oynar. Erişkinlerde en sık balık, kabuklu deniz eserleri, fıstık etkendir. Kronik ürtikerde besinlerin rolü çok daha düşük olup birtakım çalışmalarda %2-4 civarında bulunmuştur.
Oral alerji sendromu: Polen-besin sendromu olarak da isimlendirilir. Evvel inhalan yolla polen alerjisi gelişir. Akabinde bununla çapraz reaksiyon yapan besin alındığında semptom oluşur. Besinin alınmasından sonra dakikalar içinde lisan, dudak, damak, boğazda kaşıntı, yanma, bazen anjiyoödem oluşur. Kulak kaşıntısı, boğazda tıkanma hissi de gelişebilir. Umumiyetle çiğ meyve ve zerzevat yemekle oluşur. Bu besinlerin pişmiş formunda tipik olarak oral alerji sendromu görülmez. Burada kelam konusu olan besinler; elma, armut, kivi, fındık, havuç, kereviz olup, polen mevsiminde semptomlar daha barizdir. Bu cins alerjinin tanısında taze besinle prik test yapılmalıdır. Ticari antijenlerin içindeki oral alerji sendromuna yol açan antijen yapısı bozulmuş olup yanlış negatif sonuç verebilir.
Gastrointestinal anafilaksi: Etken besinin alınmasından sonra, semptomlar dakikalar-2 saat içinde başlar. Bulantı, kusma, karın ağrısı, karında kramp ve ishal görülebilir. Semptomlar her vakit çok şiddetli olmaz. Bebek yahut evlatta periyodik karın ağrısı, kusma üzere gözden kaçabilecek semptomlar; buna ikincil evlatta iştahsızlıkla kendini gösterebilir.
Akut rinokonjunktivit: Besin allerjisine bağlı izole rinokonjunktivit çok nadir görülür. Ekseriyetle öteki alerjik semptomlar da eşlik eder. Besin alımından sonra dakikalar-2 saat içinde semptomlar başlar. Göz muhitinde kızarıklık, gözlerde kaşınma ve sulanma, burun tıkanması, akıntısı ve kaşıntısı ile hapşırma eklenir.
Bronkospazm: Astım yahut izole “wheezing”, besin alerjisi bulgusu olarak çok nadir bir durumdur. Sorumlu besin bronş hiperreaktivitesini artırabilir; lakin astım atağı başlatabilmesi çok nadirdir. Hassas olan besin pişirilirken yahut farklı nedenlerle havaya karışan antijenlerinin inhalasyon yolu ile alınması, bronkospazm’da daha değerli bir mahal edinmektedir.
Besine bağlı anafilaksi: İgE bağımlı sistemik reaksiyonlar hafif ürtikerden şoka kadar değişik şiddette olabilir. Semptomlar, besin alındıktan çabucak sonra (dakikalar- 2 saat) başlar. Bifazik de olabilir ve birinci reaksiyondan 1-2 saat sonra tekrar alevlenebilir.
Besine bağlı egzersizle oluşan anafilaksi: Gıdayı aldıktan sonraki 2-4 saat içinde yapılan ağır egzersizle ortaya çıkan bir durumdur. Azıktan yakın vakit evvel yahut sonra egzersiz yapılmazsa, reaksiyon olmaz. Egzersizle mast hücre aktivasyonuna bağlanmaktadır. Daha çok genç erişkin yaşta görülür. Kereviz, buğday, meyve, fıstık, balık ve deniz eserleri ile görülür.
II- IgE Birlikteli / Hücresel Aracılıklı
Atopik dermatit: IgE aracılıklı yahut non-IgE aracılıklı olabilir. %90’ı 1 yaşından evvel başlar. Tipik dağılımı vardır. Şiddetli kaşıntılı, tekrarlayıcı ve kronik seyirlidir. . En sık süt, yumurta, soya, buğday ve fıstıkla oluşur. Birinci 6 ayda ortaya çıkan ve topikal steroide yanıt vermeyen atopik dermatitlerde besin alerjisi kesinlikle düşünülmelidir. IgE aracılı olanda deri prick testi yahut spesifik IgE tayini ile sorumlu besin belirlenebilir. IgE aracılı olmayan mekanizmalar için gayri alerjik hastalıklarda olduğu üzere 2 hafta kadar bir eliminasyon ve akabinde provokasyon yaparak lezyonlardaki düzelme-alevlenme reaksiyonları ile sorumlu besin varsa saptanabilir.
Alerjik eozinofilik özefajit: Bebeklikten adölesana kadar her devirde görülür. Erişkinde daha sıktır. Bebeklerde beslenmeyi reddetme, huzursuzluk, kusma, büyüme geriliği gözlenirken çocuklarda karın ağrısı, kusma, gastro-özefagial reflü marazı gibisi şikâyetler, yutma güçlüğü, yiyeceklerden iğrenme, adölesanda ise disfaji, besinlerin özefagusta takılma hissi, bulantı, reflü gibisi şikâyetler, büyüme geriliği üzere şikâyetlerle kendini gösterir. Reflü tedavisine cevap vermez. Tipik hikaye ve gastrointestinal sistemden alınan çoklu biyopsi örneklerinin incelenmesi ile tanı konur. Biyopside eozinofil infiltrasyonu görülür. Alerji saptanan besinin 3 ay kadar eliminasyonu ile düzelir. Bebeklerde mama olarak tam hidrolize amino asit mama önerilir.
Alerjik eozinofilik gastroenterokolit: Gastrik ve intestinal mukozadan serozaya kadar ilerleyebilen eozinofil infiltrasyonu vardır. Periferal eozinofili de görülebilir. Vaskülit yoktur. Eozinofil infiltrasyonlu kas tabakası kalınlaşması, obstrüksiyon gibisi bulguya yol açar. Kronik yahut intermittan karın ağrısı, bulantı, irritabilite, iştahsızlık, büyüme geriliği, kilo kaybı, ishal, anemi, protein kaybettiren gastroenteropati bulguları olabilir. Her yaşta görülebilir. Serum IgE seviyesi yüksektir. Hastaların %50’sinde bir atopik hastalık vardır. Birtakım besin ve inhalan allerjenlere prick deri testi olumludur.
Astım: Kronik astımda besinle atak tetiklenmesi nadir görülür. Besinlerin inhalasyonla alınması, bronkospazm yapabilir. Pişirilen besinlerin buharı da tesirli olabilir.
III-Hücresel Aracılıklı
Kontakt dermatit: Umumiyetle besine temasa bağlı gelişir. Çiğ besinlerin rolü daha ziyadedir. Balıkçı, kasap üzere mesleklerde daha sık görülür. Tanıda “Patch” test uygulanabilir.
Dermatitis herpetiformis: Kol ve bacakların ekstansör yüzünde, kalçada çok kaşıntılı papüloveziküler döküntülerle seyreder. Kronik seyirlidir. Gluten hassas enteropati ile bağlıdır. Rastgele bir yaşta çıkabilir. Çölyak illeti yahut atopik dermatitle karışabilir. Gastrointestinal şikayetler minimal yahut hiç yoktur. Gastrointestinal lezyonlar Çölyak illetine benzeriyse de biyopside patolojik kıymetlendirme ile ayrılabilir. Lezyonlar, glutensiz diyetle birkaç ayda düzelir.
Alerjik proktokolit: Dışkıda ağır yahut bâtın kan bulunur. Umumiyetle 6 aydan küçük bebeklerde görülür. Ana sütü yolu ile yahut direkt alınan inek sütü yahut soya proteinine bağlıdır. Bebekler büsbütün sağlıklı görünümdedir. Lezyon, distal kalın barsaktadır. Yalnızca dışkıda kan vardır. Kanın ölçüsü değişkendir. Direkt görünebildiği üzere tetkikle bilinmeyen kan bulunabilir. Sorumlu besini elimine edince, 72 saat içinde dramatik düzgünleşme görülür. Alerjen eliminasyonu ile 6 ay-2 yaş arası kaybolur.
Besin protein enterokoliti: Protein intoleransı da denir. Hayatın birinci üç ayında görülür. Tipik inatçı kusmalar, tekrarlayan ishal vardır. Dehidratasyona neden olabilir. Kusma, beslenmeden 1-4 saat sonra olur. Alerjiye neden olan besin verilmeye devam edilirse kanlı ishal, anemi, abdominal distansiyon ve büyüme geriliğine neden olabilir. Semptomlar, inek sütü proteini yahut soya bazlı mamalara bağlı gelişir. Nadiren ana sütü aracılığı ile aktarılan inek sütü proteini de etken olabilir. Daha büyük bebeklerde ve çocuklarda yumurta, buğday, pirinç, yulaf, fıstık, öbür yağlı tohum çerezler, tavuk ve balık duyarlığı ile de emsal enterokolit sendromları görülebilir. Dışkıda saklı kan, nötrofil ve eozinofil infiltrasyonu vardır. Besin emilimi bozulduğu için şeker malabsorbsiyonuna bağlı dışkıda redüktan husus olumlu saptanabilir. Gelişen sekonder disakkaridaz eksikliği de ishalin 2 haftaya kadar uzamasına neden olur. Diyete karşın semptomların düzelme mühleti uzar deri prick testi negatiftir. Sorumlu allerjeni elimine ederek umumiyetle 72 saat içinde semptomlar düzelir; provokasyonla tekrar olur. Tam düzgünleşme 6 ayla 2 yıl arasında değişir.
Besin protein enteropati sendromları: Hayatın birinci aylarında ishal ve kilo alamamak biçiminde görülür. Hastaların birçoklarında dirençli, uzamış ishal, kusma, büyüme geriliği, malabsorbsiyona neden olur. Kusma, azığın alımından 1-3 saat içinde, ishal 2-10 saat; ortalama 5 saat içinde başlar. Ekseriyetle 9 aydan küçüklerde öteki gastrointestinal sistem bozuklukları olmadığı belirlendikten sonra sorumlu besinin alımı ile 6-24 saat içinde bulguların ortaya çıkması, azığın diyetten çıkarılması ile düzelmesi, tekrar verilmesi ile yeniden semptom oluşması kesin tanıya götürür. Dışkıda redüktan husus ve yağ müspet bulunur. D-xylozabsorbsiyon testi bozuktur. En sık inek sütü proteinine bağlı olur. Soya, yumurta, buğday, pirinç, tavuk ve balığa bağlı da olabilir. Eliminasyonla semptomların düzelmesi birkaç gün ile haftalar arasında değişir. Bebeklerin yarıya yakınında anemi olur. Birçoklarında protein kaybı vardır.
Heiner sendromu: Besin bağlı pulmoner hemosiderozis de denir. Besinlere karşı pulmoner reaksiyondur. İnek sütü proteinine presipitan IgG antikoru yapılması kelam hususudur. Yumurta, domuz eti ve karabuğday ile vakalar da bildirilmiştir. Akciğerde infiltrasyon, pulmoner hemosiderozis, tekrarlayan pnömoni, gastrointestinal kan kaybı; demir eksikliği anemisi ve büyüme geriliği ile seyreder. Tedavide besinin eliminasyonu değerlidir. Eliminasyon ve tolerans gelişme mühleti değişkendir. 2 yıl süt eliminasyonu sonrası sütü tolere eden, fakat 2 ay sonra tekrar Heiner semptomları görülen vaka bildirilmiştir.
BESİN ALERJİLERİNDE TANI
Dikkatli bir hikayeyle besin alerjisinin IgE aracılı mı yoksa non IgE aracılı mı olduğuna karar verilebilir. IgE aracılı alerji tanısı ani başlangıçlı besin alerjisi hikayesi olması, deri prick testi ve spesifik IgE ölçümü ile kombine edildiğinde %50-100 arasında konulur.
Atopi patch testinde kuyucuklara besin alerjenleri konur ve deriye yama biçiminde yapıştırılır. 48 saat sonra yama çıkartılır ve deri üzerindeki eritem ve ödem kıymetlendirilir.
Besin alerjisi tanısında ”altın standart” çift kör plasebo denetimli besin yükleme testidir. Bu testte hem testi yapan kişi hem de hasta verilen besinin içeriğini bilmemektedir.
Besin alerjilerinde dikkat edilmesi gerekenler ve tedavi
Besin alerjilerinde en güzel tedavi stratejisini belirlemek için; kişinin hangi besine alerjisi olduğu ve bu besinle teması sonrası görülen reaksiyonların net olarak bilinmesi gerekir. Tedavide alerjiye neden olan besinin diyetten çıkarılması ve istenmeyen maruziyet durumunda gelişebilecek reaksiyonların acil tedavisi kıymetlidir.
Hazır azıkların etiketlerinin okunması; bilinmedik markaların ve etiket haberinde içerik yazmayan ambalajlı azıkların tüketilmemesi gerekir.
Birtakım besin dışı eserler de besin alerjenleri içermektedir. Örneğin grip aşısı yumurta proteini içermektedir ve önemli yumurta alerjisi olan hastalarda risk oluşturmaktadır; Kimi ilaçların içinde bulunan laktoz (süt şekeri), süt proteini olmamasına karşın önemli inek sütü proteini alerjisi olan hastalarda alerjik reaksona neden olur. İnek sütü proteini olan kazein de lateks eldivenlerin yapısında kullanılır ve inek sütü alerjisi olan kimselerde alerjiyi tetikleyebilir. Kozmetik ve el sanatları materyallerinde de birtakım besin alerjenleri vardır.
Eliminasyon Diyeti
Yapılan çalışmalarda, alerjik besinin diyetten elimine edilmesi hengam içinde alerjene bağlı görülen reaksiyonları azalttığı ve remisyonu sağladığı görülmüştür. Bu yaklaşım inek sütü yahut yumurta alerjisi olan çocuklarda daha dinamik olmuştur. Kuru yemiş ve deniz eserlerine karşı yapılan eliminasyon diyeti ile tolerans sağlanamamıştır.
İnek sütü eliminasyonu: inek sütü yalnızca kalsiyum, fosfor ve D vitamini kaynağı değil tıpkı vakitte protein, yağ, vitamin (B12 vitamini, A vitamini, pantotenik asit, riboflavin) kaynağı olduğundan küçük çocuklarda bu besin diyetten çıkarılacaksa onun tarafına konulacak besinler profesyonel bir diyetisyen yardımı ile seçilmelidir. Aksi taktirde beslenme zayıflığına neden olabilir. Unutulmamalı ki inek sütüne alerjisi olan evlatların yaklaşık %90’nda keçi sütüne karşı da alerjileri vardır. Formüla ile beslenen inek sütü alerjili bebeklerde, aminoasit bazlı yahut ağır hidrolize formüller alternatif olabilmektedir.
Yumurta eliminasyonu: Yumurta diyete; protein, B12 vitamini, riboflavin, pantotenik asit, biyotin ve selenyum eği sağlar. Süt, soya, et, balık ve kümes hayvanları üzere pek çok besin, yumurta içeriğinde bulunan mikrobesinleri içermektedir. Yumurtayla alınan mikro besinler günlük besin gereksiniminin az bir kısmını oluşturduğundan alternatif besinleri tüketmek yumurtanın diyetteki eksikliğini kapatmaktadır.
Buğday eliminasyonu: Buğdayın sağladığı karbonhidratlar, diyet için temel kuvvet kaynağıdır. Başkaca buğday çok sayıda mikro besini (tiamin, riboflavin, niasin, B6 vitamini, folik asit, demir, magnezyum) de içermektedir. Bu yüzden buğday eliminasyon diyeti verilen evlatlara muhtaçlıkları olan mikro ve makro besinler ek olarak verilmelidir. Buğday alerjisi olan hastaların buğday içeren tüm besinlerden kaçınmaları gerekmektedir. Bu da işlenmiş birçok besinin (ekmek, makarna, kek, kurabiye, kraker vb.) diyetten çıkarılmasını gerektirmektedir. Buğday alerjisi olan hastalarda kullanılabilecek alternatif unlar (pirinç unu, mısır unu, yulaf unu, çavdar unu) bulunmaktadır.
Yapılan çalışmalarda, inek sütü yahut yumurta alerjisi olan evlatların %7-75’inin, fırınlanmış süt ve yumurta eserlerini tolere edebildikleri gösterilmiştir.
Besin alerjisi olan bebeklerin analarında eliminasyon diyetleri: Yapılan çalışmalarda bebek için alerjen olan besinin, ana tarafından alındığında ana sütü yoluyla bebeğe geçerek alerjik reaksiyonlara neden olabileceği gösterilmiştir. Şayet ana sütüyle beslenen bebek spesifik bir besine karşı alerji tanısı almışsa ananın de diyet yapması önerilmektedir. Ananın diyetinde bebekte alerji yapan besinin ölçüsünün azaltılması, büsbütün elimine edilmesi yahut süt ve yumurta alerjileri için bu besinlerin yalnızca fırınlanmış halde tüketilmesi üzere alternatif diyet seçenekleri bulunmaktadır. Hangi alternatifin seçileceği hastaya nazaran belirlenmelidir. Örneğin validenin alerjen besini tüketimi sırasında, bebekte sarih bed bir tesir görülmüyorsa ananın alerjen besini tüketmesine müsaade verilebilir. Gelgelelim ana sütündeki alerjene karşı bebekte akut reaksiyon görülüyorsa ya da ananın alerjen besini düşük ölçülerde tüketmesi bebekte kronikleşen semptomlara yol açıyorsa anada tam eliminasyon önerilir. Eliminasyon diyeti yapan validelerin ehliyetli beslenmesi sağlanmalı ve diyet nedeniyle alamadıkları vitamin ve/veya mineral desteği ek olarak verilmelidir. Bu valideler emzirdikleri için istikrarlı ve gerçek bir diyet yapmaları için profesyonel diyetisyen yardımı almalıdırlar. İnek sütü eliminasyonu yapan analara, günlük 1000 mg/gün kalsiyum takviyesi yapılması önerilmelidir.
Immünoterapi: Alerjen besine tolerans gelişmesidir. Rutin olarak uygulanan bir metot değildir. Her hasta bu terapi için tutarlı değildir.
Oral Immünoterapi: Besin alerjisi olan evlatlara alerjik olan besinin küçük, fakat artan dozlarda uygulanması, reaktivite eşiğinin yükselmesine ve sonuçta tolerans gelişmesine neden olmaktadır. Lakin bu terapinin de yan tesirleri vardır birtakım hastalarda idame dozda bile reaksiyon görülmektedir yahut küçük bir kısım hastada eozinofilik özofajit gelişmektedir.
Sublingual Immünoterapi: Besinlerle immünoterapi pratiğinde bir gayri yol besin özleriyle yapılan sublingual immünoterapi.
Probiyotikler: Besin alerjilerinde alerjik cevabın düzenlenmesinde probiyotiklerin rolü araştırılmaktadır. Hamilelik ve emzirme periyodunda ananın diyetine probiyotiklerin eklenmesinin yüksek riskli bebeklerde egzama insidansını azalttığı gösterilmiştir. Kimi çalışmalarda inek sütü alerjisi olan çocuklarda tolerans gelişimini hızlandırdığı saptanmıştır. Lakin tam bilakis besin alerjilerinde probiyotiklerin yararı olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Bu yüzden şimdi rutin tasarrufları önerilmemektedir.
