Tarif
1500’lere dek uzanan yazılı metinlerde bahsi geçen ve 19. yüzyılda yayımlanan birinci olgu serileri ile tıp literatürüne giren Obsesif Kompülsif Bozukluk; obsesyonlar ve kompülsiyonların birlikteliğinden / içiçeliğinden oluşmuş bir hastalıktır.
Obsesyon dediğimizde gündelik yaşamsal tasaların ötesinde, uygunsuz vakitlerde ortaya çıkarak zihni meşgul eden, ezaya ve işlevsellikte bozulmaya neden olan tekrarlayıcı mülahazalar, imajlar ve dürtüler anlaşılır.
Kompülsiyon ise obsesyonun yarattığı ezayı yatıştırmak ismine, obsesyonla bağlı ya da ondan bağımsız olarak görülebilen, kimi ritüellere ve katı kurallara dayalı yineleyici davranışlar ya da zihinsel fiillerdir.
Klinik tablo çok çokça değişkenlik gösterebilir. Tipik örüntüsünde obsesyonlar ve kompülsiyonlar birlikte ve peşi sıradır. Obsesyonların yüklü olduğu olgular da çok sıktır, obsesyonların olmadığı ya da silik olduğu, baskın kompülsiyonlarla tipik olgular da vardır.
Bu durumu yaşayan bireylerde işlevsellikte azalma vardır yani obsesyonlar ve kompülsiyonlar günlük hayatta aksamalar yaratır. Zorlayıcı özelliği kendisini ve etrafını huzursuz eder. Her ne kadar küçük evlatlara sorulmasa da hasta kişi obsesyon ve kompülsiyonların mantığa alışılmamış olduğunun farkındadır ve bu durum belirtilerin saklanması nedeniyle tedavi müracaatının gecikmesine neden olur.
Çok ziyade sayıda obsesyon ve kompülsiyon vardır lakin zahir başlıları klinik pratiğimizde daha sık gözlenir.
En ziyade önümüze çıkanlar kontaminasyon (bulaşma) ve paklık ile ilgili olanlardır. Hastanın zihni mütemadi olarak vücudunun bir kesiminin kirli olduğu yahut gereğince nezih olmadığı tasavvuru ile meşguldür. Bu obsesyonun verdiği tansiyondan kurtulmak ismine sık sık ya da belirli bir sayıda yıkanma, kirli olduğu düşünülen taraflara dokunmama ve uzak durma üzere kompülsiyonlar sergilenebilir.
Çocuklarda en sık görülen 2. küme zarar görme / zarar verme üzerine şurası olanlardır. Evlat; aile bireyleri başta olmak üzere diğerine makûs bir şey yapacağı ya da kendisinin başına istenilmeyen bir şeyler gelebileceği temelinde obsesyonlar ve kompülsiyonlara kendisini kaptırır. Mevt, yaralama, kaybolma vb içerikli zarar görme obsesyonları gözlenebilir ve evlat bunun verdiği tansiyondan kurtulmak için validesine ve diğerlerine “bir şey olur mu?” gibisi inanç arayıcı sorular sorabilir ya da kendisi kimi fiiller sergileyebilir, yakınlarının sık sık denetim edebilir, vücuduyla ilgili telaşlı sorular sorabilir vs.
Bunlardan öbür zihinden sayma yahut sıralama kompülsiyonları, birebir hareketi belli sayıda tekrarlama, tekrar tekrar denetim etme kompülsiyonları, kutsiyeti olan kavramlar hakkında zihinde berbat tasavvurlar ve imajlar canlanması, fiillerde simetrik davranma ya da sıralama vb davranışlar da sıktır. Obsesif Kompülsif Bozukluk’ta saklama, biriktirme ya da istifleme ile tipik bir alt tip de vardır.
Dağılım
Obsesif Kompülsif Bozukluk ile ilgili araştırmalar evlat ve ergenlerin yüzde 0.2 -1.2’sinde ortaya çıkabildiğini göstermektedir. Erkek çocuklarda kız evlatlara nazaran 1.5-2 kat daha ziyadedir. Ekseriyetle 9-10 yaş civarında başlar lakin 4 yaşından 17 yaşına bütün çocukluk ve ergenlik sürecinde başlayabilir.
Çocukluk çağı OKB çoklukla genetik kökenlidir, yani evladın yakın akrabalarında da OKB belirtileri sıkça görülür. Yetişkinlikte tanı konulan OKB hastalarının yüzde kırkının çocuklukta başladığı kabul edilir. Ayrıyeten; araştırmalar göstermektedir ki; hastalar tedavi için başvurmadan evvel 7-8 yıl hastalık belirtilerini göstermektedirler.
Takıntıların şiddetlendiği durumlarda; kompülsif fiillerin sıklığı bütün aileyi rahatsız edecek boyutlara varabilir. Şiddetli yıkanmalara bağlı ciltte egzemaya varabilen kuruma, tekrarlayıcı hareketlere bağlı yavaşlama ve gecikme, düzenleme, sıralama kompülsiyonları sonucu sofra sistemi ve beslenmede aksama, zarar görme / verme obsesyonlarına bağlı çok tasa ve kaçınma davranışları, mükemmeliyetçilik ve emin olamama yerinde gelişen kompülsiyonlar nedeniyle mektep muvaffakiyetinde gerileme üzere pek çok olumsuz sonuç gözlenebilir.
Nedenleri
Obsesif Kompülsif Bozukluk ortaya çıkışı tek bir neden bağlı değildir. Birçok faktörün etkileşimi ile geliştiğine inanılmaktadır.
Genetik Köken
Nedenleri konusunda yapılan araştırmalar genetik yatkınlığın değerine işaret etmektedir. Klinik deneyimlerimiz ve yapılan araştırmalar OKB tanısı alan evlatların 1. nokta yakınlarında da farklı boyutlarda OKB belirtilerinin varlığına işaret etmektedir.
Nörokimyasal / Nöroendokrin Değişimler
Beyindeki serotonin yolaklarındaki değişimler gözlenmesi ve had hücrelerinde serotonin ömrünü uzatan ilaçların OKB belirtilerini azaltması; serotonin eksikliğinin OKB ortaya çıkışında değerli bir öge olabileceğini düşündürmektedir.
Dimağda; dopaminin sık bulunduğu bazal ganglion yerini tutan hastalıklarda OKB belirtileri gözlenmesi, dopamin işleyişini önleyen ilaçların OKB belirtilerini azaltması yahut tedavisini desteklemesi üzere bulgular şiddetli dopamin aktivitesinin OKB ortaya çıkışındaki rolüne işaret etmektedir.
Bu iki husus dışında; oksitosin, adrenokorikotropik hormon, arjinin vazopressin, kortikotropin salıcı faktör, somatostatin, opiod vb pek çok unsurun OKB’daki bilişsel ve davranışsal süreçlerle ilgisi olabileceği istikametinde araştırma sonuçları bulunmaktadır.
Dimağ Görüntüleme Çalışmaları
OKB’da dimağın pek çok ortamı BT (Bilgisayarlı Tomografi), MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme), fMRG (Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme), PET (Pozitron Emisyon Tomografi), SPEKT (tek foton emisyon kompitürize tomografi) üzere yollarla araştırılmıştır.
BT’de ventriküllerde genişleme, kaudat nükleusta ve bazal ganglionda yapısal değişimler, MRG’de frontal korteks, singulat girus ve lentiküler nükleusta yapısal değişimler, fMRG’de frontal korteks, kaudat ve lentiküler nükleuslar ile amigdalada aktivite artışı, PET’ de orbital gyrus ve kaudat nükleus, ant singulat gyrus ve prefrontal gyrus bögelerinde metabaolizma artışı, ilaç tedavisine olumlu cevap verenlerde sağ kaudat nükleus ve frontoorbital ortamda metabolizma azalması, SPEKT’de temporal kan akımında azalma, medyal frontal kan akımında artış, orbitofrontal kortekste aktivite artışı ve kaudat kesimde iki istikametli aktivite azalması üzere pek çok bulgu ortaya konulmuştur.
Özet olarak bütün bu bulgular; OKB’da frontostriatal döngü ve orbitofrontal korteks seviyesinde aktivite ve hacim değişiklikleri olduğuna işaret etmektedir.
İmmünoloji Araştırmaları
A kümesi beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarıyla oluşan antinöronal ve B lenfosit yüzey antijene karşı gelişen D8/17 antikorlarının bazal ganglionları etkilemesi sonucu OKB belirtilerinin gözlenebildiği bir alt küme vardır. Bütün olguların yaklaşık yüzde 10-20’sinden sorumlu olduğuna inanılır. Sıklıkla tikler eşlik eder.
Psikanalitik Teoriler
Sigmund Freud’a nazaran; anal tertip sürecinde ortaya çıkan saldırgan ve cinsî dürtülerin egoya basınç yapması sonucu, libidinal dürtüler genitalden anal-sadistik tertibe gerilemekte, bu da kompülsiyonlara yer hazırlamaktadır. Anna Freud ise kompülsiyonları; ambivalan (ikircikli) hislerle başa çıkmakta başarısızlığa, ego ve süperegodan tıpkı anda gelen cezalandırıcı, toleranssız cevaba anal sadistik dürtülerin eşlik etmesine bağlamış.
Tanı Koyma
Tanı koymaya yönelik olarak birinci atılacak adımlar ayrıntılı bir anamnez alma ve psikiyatrik muayenedir.
Tanıyı nihaileştirmek, OKB’a eşlik eden diğer illetleri ya da OKB ile karışabilecek durumları ekarte etmek ismine yahut tedaviye yönelik ayrıntılı done toplamak hedefi ile pek çok nöropsikolojik test bataryası uygulanabilir.
OKB ile birlikte görülen yahut onunla karışabilen, bu nedenlerle de ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken birçok durum vardır: Tik Bozukluğu ve Tourette sendromu, trikotillomani, anoreksia, vücut dismorfik bozukluğu, delüzyonel bozukluk, hipokondriazis, obsesif kompülsif kişilik bozukluğu, genelleşmiş dert bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk, çeşitli fobiler, şizofreni, şizoidal yahut şizotipal kişilik, somatizasyon bozukluğu, somatoform bozukluk, dürtü denetim bozuklukları bunlardan anlaşılan başlılarıdır.
Tanının netleştirilmesi ve eşlik eden patolojilerin saptanması daha tesirli bir tedavi için çok değerlidir.
Tedavi
OKB tedavisinde; serotonin geri alım önleyici olarak bilinen ilaçların çok yüksek aktifliği vardır ve pek çok olguda kısa devranda olumlu cevaplar alınabilir. Bunun yanında; belirtilere karşılığı önleyerek kademeli yüzleştirme tekniği başta olmak üzere bilişsel davranışçı terapi teknikleri muvaffakiyet talihini çok yükseltir. Aile danışmanlığı ile ana peder pratiklerini çalışmak, mektep işbirliğine girmek vb teknikler de tedavide ihmal edilmemelidir. Dirençli olgularda bu tedaviler, yatırılarak da uygulanabilir.
OKB ile görülen diğer illetler var ise, ana pederde ruhsal meseleler var ise, aileye mahsus patolojiler var ise, bunlar da münasip metotlarla tedavi edilmelidir.
Seyir
Çocukluk çağında görülen OKB’da tedavi sonuçları çoklukla yüz güldürücüdür gelgelelim kimi durumlar tedaviye dirençli olabilir ki; ana pederde ruhsal meseleler olması, ek illetler olması, aile içinde psikopatoloji bulunması üzere durumlar buna örnektir.
1500’lere dek uzanan yazılı metinlerde bahsi geçen ve 19. yüzyılda yayımlanan birinci olgu serileri ile tıp literatürüne giren Obsesif Kompülsif Bozukluk; obsesyonlar ve kompülsiyonların birlikteliğinden / içiçeliğinden oluşmuş bir hastalıktır.
Obsesyon dediğimizde gündelik yaşamsal tasaların ötesinde, uygunsuz vakitlerde ortaya çıkarak zihni meşgul eden, ezaya ve işlevsellikte bozulmaya neden olan tekrarlayıcı mülahazalar, imajlar ve dürtüler anlaşılır.
Kompülsiyon ise obsesyonun yarattığı ezayı yatıştırmak ismine, obsesyonla bağlı ya da ondan bağımsız olarak görülebilen, kimi ritüellere ve katı kurallara dayalı yineleyici davranışlar ya da zihinsel fiillerdir.
Klinik tablo çok çokça değişkenlik gösterebilir. Tipik örüntüsünde obsesyonlar ve kompülsiyonlar birlikte ve peşi sıradır. Obsesyonların yüklü olduğu olgular da çok sıktır, obsesyonların olmadığı ya da silik olduğu, baskın kompülsiyonlarla tipik olgular da vardır.
Bu durumu yaşayan bireylerde işlevsellikte azalma vardır yani obsesyonlar ve kompülsiyonlar günlük hayatta aksamalar yaratır. Zorlayıcı özelliği kendisini ve etrafını huzursuz eder. Her ne kadar küçük evlatlara sorulmasa da hasta kişi obsesyon ve kompülsiyonların mantığa alışılmamış olduğunun farkındadır ve bu durum belirtilerin saklanması nedeniyle tedavi müracaatının gecikmesine neden olur.
Çok ziyade sayıda obsesyon ve kompülsiyon vardır lakin zahir başlıları klinik pratiğimizde daha sık gözlenir.
En ziyade önümüze çıkanlar kontaminasyon (bulaşma) ve paklık ile ilgili olanlardır. Hastanın zihni mütemadi olarak vücudunun bir kesiminin kirli olduğu yahut gereğince nezih olmadığı tasavvuru ile meşguldür. Bu obsesyonun verdiği tansiyondan kurtulmak ismine sık sık ya da belirli bir sayıda yıkanma, kirli olduğu düşünülen taraflara dokunmama ve uzak durma üzere kompülsiyonlar sergilenebilir.
Çocuklarda en sık görülen 2. küme zarar görme / zarar verme üzerine şurası olanlardır. Evlat; aile bireyleri başta olmak üzere diğerine makûs bir şey yapacağı ya da kendisinin başına istenilmeyen bir şeyler gelebileceği temelinde obsesyonlar ve kompülsiyonlara kendisini kaptırır. Mevt, yaralama, kaybolma vb içerikli zarar görme obsesyonları gözlenebilir ve evlat bunun verdiği tansiyondan kurtulmak için validesine ve diğerlerine “bir şey olur mu?” gibisi inanç arayıcı sorular sorabilir ya da kendisi kimi fiiller sergileyebilir, yakınlarının sık sık denetim edebilir, vücuduyla ilgili telaşlı sorular sorabilir vs.
Bunlardan öbür zihinden sayma yahut sıralama kompülsiyonları, birebir hareketi belli sayıda tekrarlama, tekrar tekrar denetim etme kompülsiyonları, kutsiyeti olan kavramlar hakkında zihinde berbat tasavvurlar ve imajlar canlanması, fiillerde simetrik davranma ya da sıralama vb davranışlar da sıktır. Obsesif Kompülsif Bozukluk’ta saklama, biriktirme ya da istifleme ile tipik bir alt tip de vardır.
Dağılım
Obsesif Kompülsif Bozukluk ile ilgili araştırmalar evlat ve ergenlerin yüzde 0.2 -1.2’sinde ortaya çıkabildiğini göstermektedir. Erkek çocuklarda kız evlatlara nazaran 1.5-2 kat daha ziyadedir. Ekseriyetle 9-10 yaş civarında başlar lakin 4 yaşından 17 yaşına bütün çocukluk ve ergenlik sürecinde başlayabilir.
Çocukluk çağı OKB çoklukla genetik kökenlidir, yani evladın yakın akrabalarında da OKB belirtileri sıkça görülür. Yetişkinlikte tanı konulan OKB hastalarının yüzde kırkının çocuklukta başladığı kabul edilir. Ayrıyeten; araştırmalar göstermektedir ki; hastalar tedavi için başvurmadan evvel 7-8 yıl hastalık belirtilerini göstermektedirler.
Takıntıların şiddetlendiği durumlarda; kompülsif fiillerin sıklığı bütün aileyi rahatsız edecek boyutlara varabilir. Şiddetli yıkanmalara bağlı ciltte egzemaya varabilen kuruma, tekrarlayıcı hareketlere bağlı yavaşlama ve gecikme, düzenleme, sıralama kompülsiyonları sonucu sofra sistemi ve beslenmede aksama, zarar görme / verme obsesyonlarına bağlı çok tasa ve kaçınma davranışları, mükemmeliyetçilik ve emin olamama yerinde gelişen kompülsiyonlar nedeniyle mektep muvaffakiyetinde gerileme üzere pek çok olumsuz sonuç gözlenebilir.
Nedenleri
Obsesif Kompülsif Bozukluk ortaya çıkışı tek bir neden bağlı değildir. Birçok faktörün etkileşimi ile geliştiğine inanılmaktadır.
Genetik Köken
Nedenleri konusunda yapılan araştırmalar genetik yatkınlığın değerine işaret etmektedir. Klinik deneyimlerimiz ve yapılan araştırmalar OKB tanısı alan evlatların 1. nokta yakınlarında da farklı boyutlarda OKB belirtilerinin varlığına işaret etmektedir.
Nörokimyasal / Nöroendokrin Değişimler
Beyindeki serotonin yolaklarındaki değişimler gözlenmesi ve had hücrelerinde serotonin ömrünü uzatan ilaçların OKB belirtilerini azaltması; serotonin eksikliğinin OKB ortaya çıkışında değerli bir öge olabileceğini düşündürmektedir.
Dimağda; dopaminin sık bulunduğu bazal ganglion yerini tutan hastalıklarda OKB belirtileri gözlenmesi, dopamin işleyişini önleyen ilaçların OKB belirtilerini azaltması yahut tedavisini desteklemesi üzere bulgular şiddetli dopamin aktivitesinin OKB ortaya çıkışındaki rolüne işaret etmektedir.
Bu iki husus dışında; oksitosin, adrenokorikotropik hormon, arjinin vazopressin, kortikotropin salıcı faktör, somatostatin, opiod vb pek çok unsurun OKB’daki bilişsel ve davranışsal süreçlerle ilgisi olabileceği istikametinde araştırma sonuçları bulunmaktadır.
Dimağ Görüntüleme Çalışmaları
OKB’da dimağın pek çok ortamı BT (Bilgisayarlı Tomografi), MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme), fMRG (Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme), PET (Pozitron Emisyon Tomografi), SPEKT (tek foton emisyon kompitürize tomografi) üzere yollarla araştırılmıştır.
BT’de ventriküllerde genişleme, kaudat nükleusta ve bazal ganglionda yapısal değişimler, MRG’de frontal korteks, singulat girus ve lentiküler nükleusta yapısal değişimler, fMRG’de frontal korteks, kaudat ve lentiküler nükleuslar ile amigdalada aktivite artışı, PET’ de orbital gyrus ve kaudat nükleus, ant singulat gyrus ve prefrontal gyrus bögelerinde metabaolizma artışı, ilaç tedavisine olumlu cevap verenlerde sağ kaudat nükleus ve frontoorbital ortamda metabolizma azalması, SPEKT’de temporal kan akımında azalma, medyal frontal kan akımında artış, orbitofrontal kortekste aktivite artışı ve kaudat kesimde iki istikametli aktivite azalması üzere pek çok bulgu ortaya konulmuştur.
Özet olarak bütün bu bulgular; OKB’da frontostriatal döngü ve orbitofrontal korteks seviyesinde aktivite ve hacim değişiklikleri olduğuna işaret etmektedir.
İmmünoloji Araştırmaları
A kümesi beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarıyla oluşan antinöronal ve B lenfosit yüzey antijene karşı gelişen D8/17 antikorlarının bazal ganglionları etkilemesi sonucu OKB belirtilerinin gözlenebildiği bir alt küme vardır. Bütün olguların yaklaşık yüzde 10-20’sinden sorumlu olduğuna inanılır. Sıklıkla tikler eşlik eder.
Psikanalitik Teoriler
Sigmund Freud’a nazaran; anal tertip sürecinde ortaya çıkan saldırgan ve cinsî dürtülerin egoya basınç yapması sonucu, libidinal dürtüler genitalden anal-sadistik tertibe gerilemekte, bu da kompülsiyonlara yer hazırlamaktadır. Anna Freud ise kompülsiyonları; ambivalan (ikircikli) hislerle başa çıkmakta başarısızlığa, ego ve süperegodan tıpkı anda gelen cezalandırıcı, toleranssız cevaba anal sadistik dürtülerin eşlik etmesine bağlamış.
Tanı Koyma
Tanı koymaya yönelik olarak birinci atılacak adımlar ayrıntılı bir anamnez alma ve psikiyatrik muayenedir.
Tanıyı nihaileştirmek, OKB’a eşlik eden diğer illetleri ya da OKB ile karışabilecek durumları ekarte etmek ismine yahut tedaviye yönelik ayrıntılı done toplamak hedefi ile pek çok nöropsikolojik test bataryası uygulanabilir.
OKB ile birlikte görülen yahut onunla karışabilen, bu nedenlerle de ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken birçok durum vardır: Tik Bozukluğu ve Tourette sendromu, trikotillomani, anoreksia, vücut dismorfik bozukluğu, delüzyonel bozukluk, hipokondriazis, obsesif kompülsif kişilik bozukluğu, genelleşmiş dert bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk, çeşitli fobiler, şizofreni, şizoidal yahut şizotipal kişilik, somatizasyon bozukluğu, somatoform bozukluk, dürtü denetim bozuklukları bunlardan anlaşılan başlılarıdır.
Tanının netleştirilmesi ve eşlik eden patolojilerin saptanması daha tesirli bir tedavi için çok değerlidir.
Tedavi
OKB tedavisinde; serotonin geri alım önleyici olarak bilinen ilaçların çok yüksek aktifliği vardır ve pek çok olguda kısa devranda olumlu cevaplar alınabilir. Bunun yanında; belirtilere karşılığı önleyerek kademeli yüzleştirme tekniği başta olmak üzere bilişsel davranışçı terapi teknikleri muvaffakiyet talihini çok yükseltir. Aile danışmanlığı ile ana peder pratiklerini çalışmak, mektep işbirliğine girmek vb teknikler de tedavide ihmal edilmemelidir. Dirençli olgularda bu tedaviler, yatırılarak da uygulanabilir.
OKB ile görülen diğer illetler var ise, ana pederde ruhsal meseleler var ise, aileye mahsus patolojiler var ise, bunlar da münasip metotlarla tedavi edilmelidir.
Seyir
Çocukluk çağında görülen OKB’da tedavi sonuçları çoklukla yüz güldürücüdür gelgelelim kimi durumlar tedaviye dirençli olabilir ki; ana pederde ruhsal meseleler olması, ek illetler olması, aile içinde psikopatoloji bulunması üzere durumlar buna örnektir.