Diş implantı pratiklerinde en yeni husus olan çabucak (immediat loading) ve erken (early loading) yükleme tatbikleri son periyotlarda giderek yaygınlık kazanmaktadırlar. Konvansiyonel implant pratiklerinde cerrahi süreci takiben alt çenede üç, üst çenede altı aylık düzgünleşme müddetleri beklenilip sonrasında protetik aşamaya geçilmektedir. İmplantasyondan sonra implanta yük pratikten makul bir mühlet beklenilmesindeki gaye, muhit kemik dokusunun gereğince mineralize olarak protetik yükleri karşılayacak hale gelmesidir. Ilmî implantolojinin birinci yıllarında Göteburg Üniversitesinden Dr.Branemark ve arkadaşlarının ortaya attığı bu görüş doğrultusunda, kemik ile titanyum implant arasında osseointegrasyonun gerçekleşmesinin beklendiği düzgünleşme mühletinin ne kadar olması gerektiği konusunda detaylı bir malumat birikimi olmaksızın, tekrar birebir araştırıcı kümesi tarafından ampirik olarak saptanan üç ve altı aylık mühletler benimsenmiş ve umumi kural haline gelmiştir. Ama, tedavinin bu formda vakte yayılması dilek edilmeyen bir durum ortaya çıkardığı için araştırıcılar bekleme müddetlerinin kısaltılması için metotlar geliştirmeye çalışmışlardır. “Hemen yükleme” terimi implant ekimi akabinde tıpkı süreç sırasında yahut birkaç gün içersinde implantın üzerine süreksiz protez yahut asıl protezin uygulanarak yüklemenin başlatılmasını tanımlamaktadır. ”Erken yükleme” ise konvansiyonel güzelleşme vadelerinin öne alındığı yükleme devirlerini tanımlamaktadır. Çabucak yükleme aslında çok yeni bir tatbik değildir. 1908’de Greenfield’in birinci patentini aldığı diş implantından 70’li yılların başında yaygınlaşan Linkow’un blade implantlarına kadar olan devirde implantlar yerleştirmeyi takiben üzerlerine protez yapılarak kullanılmaktaydı. Sonraları İsveçli araştırıcıların ilmî kriterleri geliştirmesi ile osseointegrasyon konsepti ve onun gereği olduğuna inanılan güzelleşme müddetleri ortaya çıkmıştır. Bu umumi kabule rağmen Ledermann tarafından 70’li yılların ahir ortaya atılan çabucak yükleme konsepti, İsveç ekolü prensiplerinin yükü altında revaç bulamamış, gelgelelim araştırıcıların 90’lı yıllarda tekrar husus ile ilgilenmeleri üzerine memleketler arası yayınlarda mahal almaya başlamıştır. Bu makalede erken-hemen yükleme tatbiklerinin endikasyon tipleri ve kriterleri ele alınmıştır.
Konvansiyonel haberlere nazaran erken yükleme, kaçınılması gereken ve implant kaybına yol açan sebepler arasında bölge almaktadır (Albrektsson 1981, Esposito 1998). Klasik implantoloji haberine nazaran implant-kemik arayüzünde osteogenezis kaybına sebep olan nedenler:
- travmatik cerrahi,
- erken fonksiyon,
- düşük konak yanıtı yaratan implant materyali kullanılması,
- etraf kemikte elverişli olmayan gerilme ağırlaşmalarına yol açan dizayn, olarak gösterilmiştir (Zarb 1985). Travmatik cerrahi yahut preoperatif irradiasyon, yanısıra implant hareketliliği yahut çok yüklemenin kemikle bütünleşme sürecini engelleyebileceği belirtilmiştir (Albrektsson 1985). Ayrıyeten hücre farklılaşma sürecinin implant hareketliliği ile zarara uğratıldığı deneysel olarak da kanıtlanmıştır (Uhhoff 1973, Schatzker 1975). Bu haberlerden hareketle implant etraf kemik dokusuna mineralizasyon için ehil devranı tanımak maksadıyla alt çenede en az üç ay, üst çenede en az altı ay beklenilmesi gerektiği Branemark tarafından ortaya atılmış ve umumi kabul görmüştür (Branemark 1985).
Binaenaleyh bu temel malumatlar ile erken yükleme konsepti tezat oluşturmaktadır. Gelgelelim klinik olarak mümkün olan bu durum nasıl açıklanabilir? Öncelikle son devirlerde yapılan histolojik çalışmalarda erken yüklemenin osteoblast fenotip morfolojisini değiştirmediği saptanmıştır (Meyer 2003). Ayrıyeten, erken yüklemenin implant muhitinde mineral aposizyon suratını da etkilemediği gösterilmiştir (Nkenke 2003). Kawahara ve ark (2003) 30 mikrona kadar olan hareketliliğin osteogenesiz sürecini etkilemediğini öne sürmüştür. Szmukler-Monclerve ark (2000) ise bu ölçünün 50-150 mikron aralığında bir alanda olabileceğini ortaya atmışlardır. Sair bir değişle, düşük mikrostrain nispetlerindeki hareketliliğin osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve implantlar erken yahut acilen yüklenilse bile osseointegre olabildikleri öne sürülmüştür (Misch 2004). Bu tespitlerden yapılacak çıkarım, primer stabilitesi yüksek olan implantların, yükler altında hareketliliğinin makul nispette osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve klasik haberlerin tersine osseointegrasyonun gerçekleşebildiğidir. Gerçekten implant yerleştirilmesinden sonraki 3-6 aylık bekleme sürecinin ampirik (deneye değil deneyime dayanan, ilmî olmayan) bir önerme olduğu Branemark (1985), tarafından da tabir edilmiştir.
Kemik yanıtı üzerine Temel çalışmalar
Aşağıda örnekleri verilen çeşitli hayvan deneylerinde, histolojik olarak erken yüklenen implantlarda da osseintegrasyon (OI) gerçekleştiği saptanmıştır.
Tavşan tibiasında statik ve dinamik yüklenen implantlar kıyaslanmıştır. Sonuçta OI açısından bir farklılık olmamakla birlikte, dinamik yüklenen implantlar etrafında krestal kemik kaybı gözlenmiştir (Duyck 2001).
Maymunlarda posterior mandibulaya yerleştirilen implantlar splintlenerek erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Sonuçta histolojik olarak implantların osseointegre oldukları ve splintlenen implantların posterior mandibulada erken yüklemeye tabi tutulabilecekleri gösterilmiştir (Romanos 2001).
Beagle cinsi 4 adet köpeğin alt çenelerine 3.3x10mm boyutlarında yekun 40 adet HA yahut TPS kaplı implant yerleştirilen çalışmada, implantasyondan iki gün sonra implantlara yükleme yapılmış, 1., 3. Ve 6. aylarda radyolojik denetim ve periotest denetimi yapılmıştır. Bir numara ve 6. aylardaki kemik seviyeleri istatistiksel olarak manalı bir fark ortaya koyarken kaplama tipleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir. Otuzdokuz implant osseointegre olmuştur. Sonuçta tek diş implantlarının erken yüklemede osseointegre olabildikleri gösterilmiştir (Corso 1999).
Üç adet köpeğin alt çenelerine sağ ve sol segmentlerde üçer adet süreksiz mini-implantlar flap kaldırmadan transmukozal olarak yerleştirilmiş, ortadaki implantlar denetim için yüklenmeden bırakılarak uçlardaki implantlar üzerine reçine köprüler simante edilmiştir. On ile 11 hafta sonra denekler sakrifiye edilerek histolojik inceleme yapılmıştır. Onsekiz implanttan ikisi implant eksplante edilmiştir. On implantta kemik temasının uygun olduğu ve %30 ile 65 arasında değiştiği, yüklenen ve denetim implantları arasında kemik teması açısından bir farklılık olmadığı saptanmıştır. Altı implant tümüyle fibroz enkapsulasyon göstermiştir. Yüklenen ve denetim implantları arasında muvaffakiyet açısından bir fark gözlenmemiştir (Zubery 1999).
Macaca fascicularis cinsi maymunların posterior maksilla ve mandibulada 24'er TPS-kaplı implant (toplam 48)yerleştirilerek yarı adet implant denetim olarak bırakılmış ve öbürleri metal protezler ile implantasyondan 3 gün sonra yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Dokuz ay sonra histomorfometrik inceleme yapılmış, kemik teması maksillada %67.3 (+/-%7.6), alt çenede %73.2 (+/-%5.9) olarak saptanmıştır. Denetim implantlarında ise maksillada %54.5 (%+/-3.3) ve mandibulada %55.8 (+/-%6.5) saptanmıştır. Test implantları etrafında daha kompakt bir kemik ve istatistiksel olarak mealli biçimde daha yüksek kemik teması bulunmuştur(P < 0.01)(Piatelli 1998).
Biri kırılma, gayrısı ruhsal sebeplerle 8 ve 9 aylık fonksiyon vadesinden sonra eksplante edilen iki adet erken yüklenmiş TPS-kaplı implantın histomorfometrik tahlilinde %60-70 nispetlerinde kemik teması, fibroz doku bulunmayışı tespit edilmiştir (Piatelli 1997).
Yedi yıllık fonksiyon vadesinden sonra eksplante edilen tek modül vida implantın histomorfometrik tahlilinde %86.69 (SD = 5.43) kemik teması saptanmıştır. Yüksek büyütmede implant ile kemik arasında ostoidlerin lamina limitansına emsal bir boşluk saptanmıştır (Piatelli 1993).
Total dişsizlikte immediat yükleme
Total dişsizlik vakalarında bar ile splintlenen implantların overdenture ile erken yüklemeye sokulması yahut sabit-hareketli protez ile erken yüklemeye sokulması halinde iki ana tatbik biçimi vardır.
Sabit-hareketli protezler ile yapılan tatbikler
Sabit-hareketli tatbikte üç implant üzerine prefabrike protez düsturu yerleştirilmesini öngören Branemark Novum sistemi yahut en az beş adet implant üzerine muvakkat protez tatbikini öngören iki tip yaklaşım vardır.
1990 yılında Schnitman ve ark., Branemark implantları ile erken yükleme protokolünü tanım etmişlerdir. Bu protokolde total dişsiz alt çeneye yerleştirilen implantlardan üçü metal ile desteklenmiş bir overdenture modifiye edilerek abutmanlara bağlanması ile erken yükleme yapılmakta idi (Schnitman 1990). Bu çalışmanın 10-yıllık takip sonuçlarına nazaran yaşamsal tablo tahlilinde erken yüklenen implantlar %84.7 geç yüklenenler %100 muvaffakiyet göstermişlerdir (Schnitman 1997).
1994 yılında Henry ve ark. total dişsiz alt çeneye yerleştirdikleri 6 Branemark implantından dördünü muvakkat overdentureler ile erken yüklemeye soktukları protokolü açıklamışlardır (Henry 1994).
1997 yılında Tarnow ve ark 1ile 5yıl arsı erken yükleme sonuçlarını açıklamışlardır. Altısı alt çenede, 4'ü üst çenede, yekun 10 adet vakada, her çeneye en az on adet implant yerleştirilmiştir. İmplantlar en az 10mm uzunluğunda ve değişik sistemlere aittir. Her vakada en az beş implant konvansiyonel güzelleşme mühletini beklemiş, sairleri erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Erken yüklenen 69 implanttan ikisi, düzgünleşme mühleti beklenen 38 implanttan biri eksplante edilmiştir. Sonuçta rijit olarak splintlenen çok sayıda implant için erken yükleme tatbikinin başarılı olduğu tespit edilmiştir (Tarnow 1997).
Total dişsizlite 40Ncm tork ile yerleştirilen yekun 140 implant süreksiz reçine protezler ile erken yüklemeye tabi tutulmuştur. 8 ile 24 ay arası takipte 136 implant OI olmuştur(%97.2 başarı). Sonuça alt ve üst çenelerde erken yüklemenin alışılagelmiş protokole benzeri sonuç verdiği savunulmuştur (Horiuchi 2000).
Total dişsizlikte değişik tip sabit süreksiz protezler ile erken yükleme yapıldığında OI gerçekleştiği saptanmıştır (Ganeles 2001).
İnterforaminal kesime yerleştirilen 5 yahut 6 adet, en az 10mm uzunluğunda self-tapping MkII implantından oluşan 16 hasta- 88 implantlık erken yükleme öbeği (EG) ve 11 hasta- 30 implantlık standart protokol öbekleri (CG) beş yıl müddet ile tekip edilmişlerdir. EG'de 20 gün içinde, CG'da 4. ayda sabit protezler yüklenmiştir. 18. ve 60. aylardaki radyografik denetimlerde kemik kaybı EG'de 0.2 mm (SD = 0.4), CG'de 0.0 mm (SD = 0.5) olarak saptanmıştır. Her iki öbekte da implant kaybı olmamıştır. Sonuçta erken yükleme protokolünün interforaminal ortamda sonlu kalmak koşulu ile tavsiye edilebileceği, bunun yanısıra kemik seviyelerindeki değişimlerin iki öbekte da emsal olduğu belirtilmiştir (Ericsson 2000).
Bar destekli Overdenturelar ile yapılan tatbikler
İnterforaminal kesime yerleştirilen dört adet TPS-vida implantının splint-bar ile erken yüklemeye tabi tutulma süreci Ledermann tarafından 1979 yılında tanım edilmiştir (Ledermann 1979, Babbush 1985). Bu pratik ile osseointegrasyonun sağlanabildiği histolojik olarak gösterilmiştir (Ledermann 1985). Ledermann (1983), bu teknik ile 122 vakada %92.3 muvaffakiyet nispeti rapor etmiştir.
Altmışdört total dişsiz vakada TPS-vida implantları ile yapılan erken yüklemede 6-yıllık takip vadesinde %97 muvaffakiyet nispeti göstermiştir (Wismeijer 1992).
Ondukuz vakada interforaminal kesime uygulanan 4 adet ITI implantı U-kesitli bar ile splintlenerek erken yüklemeye sokulmuştur. 25 ile 60 ay arası ortalama 37 aylık takipte Albrektsson kriterlerine nazaran %4 implant kaybı saptanmış, lakin protez başarısı %100 olmuştur (Gatti 2000).
İkiyüzyirmialtı adet alt çene total dişsizlik vakasında, her çeneye interforaminal nahiyede 4 adet implant olmak üzere yekun 904 implant yerleştirilerek U-kesit bar ile splintlenmiş ve overdenture ile erken yüklemeye alınmıştır. Sistem olarak TPS ve ITI screw implantları(Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland); Ha-Ti screw implantları(Mathys Dental Implants, Bettlach, Switzerland); NLS screw implantları(Friatec, Mannheim, Germany)kullanılmıştır. Yüzdoksandört implant, 2 ile 13 yıl arası, ortalama 6.4 yıl müddet ile takip edilmiştir. İmplant kaybı %3.1(24/776 implant), bar kaybı %1.5 (3/194 bar)olarak saptanmıştır. Sonuçta erken yüklemenin gecikmiş yükleme kadar başarılı olduğu ve tedavi müddetini kısaltması bakımından hasta memnuniyetini arttırdığı tespit edilmiştir (Chiapasco 1997).
Total dişsizlikte muvakkat mini-implant pratikleri
Total dişsizlik vakalarında güzelleşme devrinde asıl implantları korumak ve hastaya sabit bir protez taşıma imkanı vermek için mini-implantlar kullanılmaktadır. Piyasada bu emele yönelik birkaç süreksiz implant sistemi bulunmaktadır. Bu mini-implantlar implant ara nahiyelerine yerleştirilmekte ve immediat yüklemeye tabi tutulmaktadırlar. Asıl implantların düzgünleşme mühletleri dolduktan sonra mini-implantlar explante edilmektedirler.
Muvakkat implantlar fonksiyonları bittikten sonra eksplante edilip histolojik olarak incelendiklerinde kısmi olarak OI oldukları ve ışık mikroskobu seviyesinde kemik temasının ehliyetli olduğu saptanmıştır. İmplantların klinik olarak da herhengi bir komplikasyonlarının olmadığı da belirtilmiştir (Balkin 2001).
Başka bir olgu sunumunda da 6 ay müddet ile üst çene overdenture'ı için destek olarak kullanılan muvakkat implantlardan bir adedinde yapılan histomorfometrik tahlilde %45 kemik teması saptanmıştır (Bohsali 1999).
Oniki vakada üstçeneye uygulanan ikişer adet MTI implantlarından (toplam 24) ikisi üçüncü ayda eksplante edilmiştir. MTI pratiğinin hastalara kolaylık getirdiği saptanmıştır (el Attar 1999).
Muvakkat implant pratiklerinin yararlı olduğu belirtilmiştir (Froum 1998).
Muvakkat titanyum implantların üç vaka üzerinde pratiğinin sunulduğu bu çalışmada tekniğin yararları aktarılmıştır (Petrungaro 1997).
Tek diş implantlarında immediat yükleme
Tatbikin ana çizgileri, implantasyonu takiben reçine muvakkat kron ile yükleme, okluzyonda diskluzyon ve kovansiyonel güzelleşme vadesi ahir seramik kuron pratiği formundadır.
Çekim boşlukları ve düzgünleşmiş kretlere uygulanan tek diş implantlarının muvakkat reçine kronlar ile yapılan erken yükleme altındaki reaksiyonları karşılaştırılmış, sonuçta immediat implantların immediat yüklemesinde %20 kayıp riskinin olduğu saptanmıştır (Chaushu 2001).
Çekim boşluklarına 40Ncm tork ile erleştirlen tekdiş implantları süreksiz reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulmuşlardır. Tatbikin başarılı olduğu saptanmıştır (Hui 2001).
Süreksiz kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve en az 13 mm uzunluğunda olan 14 implant ile standart protokole nazaran yüklenen 8 implatın kıyaslandığı çalışmada, erken yükleme öbeğinde iki implant kaybı gözlenmiş, kemik seviyeleri açısından emsal rezorpsiyon ölçüsü saptanmıştır. Sonuçta iki pratik arasında OI açısından bariz bir fark olmadığı saptanmıştır (Ericsson 2000).
Ellibeş vakada çenelerin posterior ortamlarına yerleştirilen yekun 78 tek diş implantı (üç adedi maksillada)erken yükleme sonrası ortalama 27 aylık takip müddetinde %92.3 muvaffakiyet göstermişlerdir (Schwartz-Arad 1999).
Rezonans Frekans Tahlili (RFA)
Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork kıymeti ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir. RFA ölçüm sisteminde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal pahalar implant stability quotient (ISQ) ünitesi ile söz edilerek incelenir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ bedelleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip pahalar veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür (Glauser 2004). Acilen ve ertelenmiş yüklenen iki küme implantta 3 aylık müddet boyunca ISQ bedelleri benzerlik göstermiştir (Bischof 2004). RFA’nin implant stabilitesini izleme açısından yararlı olabileceği üzerinde durulmuştur (Nedir 2004).
SONUÇ
Klasik haberlere tezat oluşturmakla birlikte derhal yahut erken yüklenen implantların osseointegre olabildikleri ortadadır. Histolojik çalışmalar da hemen-erken yükleme pratiklerinde implantların osseointegre olabildiklerini göstermektedir. Bu durum belli başlı nispetteki hareketliliğin tolere edilmesiyle açıklanmakta, dolayısı ile implantların primer stabilitesi değer kazanmaktadır. Günümüzde erken yükleme pratiklerinde da öncelikle implantların 40Ncm tork ile yerleştirilebilmeleri esas alınmakta, ikincil olarak çoklu implantlarda rijit splintlenme, protez materyalinin ise yumuşak/aşınabilir olması üzerinde durulmaktadır.
Özet ile ön koşulların iyiliği halinde, seçici kurallar göz önünde bulundurulduğunda, derhal yahut erken yükleme pratiklerini rutin klinik sağaltımlarımız arasına katabiliriz.
Dikkat etmemiz gerekli ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Bunu ölçmek için yerleştirme tork kıymetleri yahut ISQ bedellerini saptamamız gereklidir. Dolayısı ile bir torkmetre yahut RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı, çalışmalarda umum kabul görebilecek kuralların şimdi ortaya konamamış olması üzere sebeplerle, daha fazla torkmetre tasarrufu ile ilgili tatbik protokolleri barizleşmiştir.
Mevzu ile ilgili az sayıdaki çalışmada umumî olarak ortaya çıkan görüş, implantların 40 Ncm ve üzerindeki tork bedellerindeki stabilitede acilen yüklenilebileceğidir.
Primer stabiliteyi takiben kıymetlendirilmesi gereken öteki parametreler arasında implant adedi ve boyutları, makro ve mikro dizaynı (yüzey özellikleri), kemik kalitesini sayabiliriz. Tam dişsizliklerde hemen-erken yükleme için mandibulada en az dört adet implanta gereksinim vardır. İmplant boyutları ile ilgili kesin sayısal sınırlamalar bulunmamakla birlikte, tek diş implantlarıyla yapılan çalışmalarda 11mm ve üzerindeki boyutların kullanıldığını görmekteyiz. Genelleme yapmak gerekirse uzun implant ve geniş çapların kemik ile temas yerini arttıracağı için yüklemede avantaj sağlayacağı bilinmektedir. Makro dizayn olarak yivli implantların kullanıldığı görülmektedir. Mikro dizayn yani implant yüzey özeliği açısından cilalı yahut TPS-kaplı implantlar ile uygulanmış protokoller olmasına karşın son periyotta yapılan araştırmaların ışığında kemik uygunlaşması ve temas sahaları açısından kumlama-asitleme yüzeyler tercih edilmelidir. Kemik kalitesinin tip I yahut II olduğu ortamlarda primer stabilite daha yüksek olacağı için hemen-erken yükleme bu tip kemiklerde uygulanmalıdır. Tek diş eksikliklerinde alt yahut üst çeneler kullanılabilirken tam dişsizliklerde şimdi üst çene için rutin hemen-erken yükleme tavsiye edilmemektedir. Parsiyel dişsizlik olgularındaki pratiklere yönelik az sayıdaki çalışma umut vericidir.
Tam dişsizlik vakalarında, alt çenede en az dört adet implantın bar ve overdenture ya da modifiye edilen bir tam protezin okluzalden vidalar ile rijid bir halde sabitlenmesiyle yapılan derhal yükleme tatbikleri vardır.
Tek diş pratiklerinde da en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, akrilik süreksiz kuron ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak formda derhal yükleme protokolü bulunmaktadır.
Çabucak yükleme pratikleri literatürde sıradan yüklemeler kadar başarılı bulunsa da, istatistiksel olarak farklılık bulunmayan muvaffakiyet nispetleri sayısal olarak karşılaştırıldığında, özgür hekimlik yapanlar açısından kimi risklerin varlığı gözden kaçırılmamalıdır. Çünkü muayenehane ortamındaki implant kayıpları doktor açısından epey prestij kaybettirici olabilmektedirler. Bu nedenle mevzuya biraz daha temkinli yaklaşarak çabucak yükleme bölgesine erken yükleme pratiği tercih edilebilinir. Yapılan bir çok histolojik ve klinik çalışma kumlama-asitleme ile pürüzlendirilen implant yüzeylerinde 6 haftalık müddet ahir OI gerçekleştiğini ortaya koymaktadır. Sonuç olarak tip I yahut II kemiklerde kumlama –asitleme yüzey implantlar 40 Ncm primer stabilite ile yerleştirilirdiğinde erken yükleme tatbikleri derhal yüklemeye nazaran daha inançlı bir formda yapılmaktadır. İleride bu protokollerin daha detaylı ve inançlı hale geleceği kuşkusuzdur.
KAYNAKLAR
Albrektsson T et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981:52:155.
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P.Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998 Jun;106(3):721-64.
Zarb GA, Albtrektsson T. nature of implant attachments. in Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985:94.
Albrektsson T. Bone tissue response. In P-I Branemark, GA Zarb, T
Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985:130.
Uhhoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55B:633.
Schatzker JG, Horne JG, Sumner-Smith G. the effects of movement on the holding power of screws in bone. Clin Orthop 1975:111:257.
Branemark P-I. Introduction tomosseointegration. in Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985:57.
Meyer U, Wiesmann HP, Fillies T, Joos U. Early tissue reaction at the interface of immediately loaded dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jul-Aug;18(4):489-99.
Nkenke E, Lehner B, Weinzierl K, Thams U, Neugebauer J, Steveling H, Radespiel-Troger M, Neukam FW.Bone contact, growth, and density around immediately loaded implants in the mandible of mini pigs. Clin Oral Implants Res. 2003 Jun;14(3):312-21.
Kawahara H, Kawahara D, Hayakawa M, Tamai Y, Kuremoto T, Matsuda S. Osseointegration under immediate loading: biomechanical stress-strain and bone formation--resorption. Implant Dent. 2003;12(1):61-8.
Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH.Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res. 2000 Feb;11(1):12-25.
Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: Part I. Implant Dent. 2004 Sep;13(3):207-17.
Duyck J, Ronold HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE.The influence of static and dynamic loading on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an animal experimental study Clin Oral Implants Res 2001 Jun;12(3):207-18.
Romanos G, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D, Ong AH, Donath K, Yaacob H, Nentwig GH.Peri-implant bone reactions to immediately loaded implants. An experimental study in monkeys.J Periodontol 2001 Apr;72(4):506-11
Corso M, Sirota C, Fiorellini J, Rasool F, Szmukler-Moncler S, Weber HP.Clinical and radiographic evaluation of early loaded free-standing dental implants with various coatings in beagle dogs. J Prosthet Dent 1999 Oct;82(4):428-35
Zubery Y, Bichacho N, Moses O, Tal H.Immediate loading of modular transitional implants: a histologic and histomorphometric study in dogs. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19(4):343-53.
Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M.
Konvansiyonel haberlere nazaran erken yükleme, kaçınılması gereken ve implant kaybına yol açan sebepler arasında bölge almaktadır (Albrektsson 1981, Esposito 1998). Klasik implantoloji haberine nazaran implant-kemik arayüzünde osteogenezis kaybına sebep olan nedenler:
- travmatik cerrahi,
- erken fonksiyon,
- düşük konak yanıtı yaratan implant materyali kullanılması,
- etraf kemikte elverişli olmayan gerilme ağırlaşmalarına yol açan dizayn, olarak gösterilmiştir (Zarb 1985). Travmatik cerrahi yahut preoperatif irradiasyon, yanısıra implant hareketliliği yahut çok yüklemenin kemikle bütünleşme sürecini engelleyebileceği belirtilmiştir (Albrektsson 1985). Ayrıyeten hücre farklılaşma sürecinin implant hareketliliği ile zarara uğratıldığı deneysel olarak da kanıtlanmıştır (Uhhoff 1973, Schatzker 1975). Bu haberlerden hareketle implant etraf kemik dokusuna mineralizasyon için ehil devranı tanımak maksadıyla alt çenede en az üç ay, üst çenede en az altı ay beklenilmesi gerektiği Branemark tarafından ortaya atılmış ve umumi kabul görmüştür (Branemark 1985).
Binaenaleyh bu temel malumatlar ile erken yükleme konsepti tezat oluşturmaktadır. Gelgelelim klinik olarak mümkün olan bu durum nasıl açıklanabilir? Öncelikle son devirlerde yapılan histolojik çalışmalarda erken yüklemenin osteoblast fenotip morfolojisini değiştirmediği saptanmıştır (Meyer 2003). Ayrıyeten, erken yüklemenin implant muhitinde mineral aposizyon suratını da etkilemediği gösterilmiştir (Nkenke 2003). Kawahara ve ark (2003) 30 mikrona kadar olan hareketliliğin osteogenesiz sürecini etkilemediğini öne sürmüştür. Szmukler-Monclerve ark (2000) ise bu ölçünün 50-150 mikron aralığında bir alanda olabileceğini ortaya atmışlardır. Sair bir değişle, düşük mikrostrain nispetlerindeki hareketliliğin osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve implantlar erken yahut acilen yüklenilse bile osseointegre olabildikleri öne sürülmüştür (Misch 2004). Bu tespitlerden yapılacak çıkarım, primer stabilitesi yüksek olan implantların, yükler altında hareketliliğinin makul nispette osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve klasik haberlerin tersine osseointegrasyonun gerçekleşebildiğidir. Gerçekten implant yerleştirilmesinden sonraki 3-6 aylık bekleme sürecinin ampirik (deneye değil deneyime dayanan, ilmî olmayan) bir önerme olduğu Branemark (1985), tarafından da tabir edilmiştir.
Kemik yanıtı üzerine Temel çalışmalar
Aşağıda örnekleri verilen çeşitli hayvan deneylerinde, histolojik olarak erken yüklenen implantlarda da osseintegrasyon (OI) gerçekleştiği saptanmıştır.
Tavşan tibiasında statik ve dinamik yüklenen implantlar kıyaslanmıştır. Sonuçta OI açısından bir farklılık olmamakla birlikte, dinamik yüklenen implantlar etrafında krestal kemik kaybı gözlenmiştir (Duyck 2001).
Maymunlarda posterior mandibulaya yerleştirilen implantlar splintlenerek erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Sonuçta histolojik olarak implantların osseointegre oldukları ve splintlenen implantların posterior mandibulada erken yüklemeye tabi tutulabilecekleri gösterilmiştir (Romanos 2001).
Beagle cinsi 4 adet köpeğin alt çenelerine 3.3x10mm boyutlarında yekun 40 adet HA yahut TPS kaplı implant yerleştirilen çalışmada, implantasyondan iki gün sonra implantlara yükleme yapılmış, 1., 3. Ve 6. aylarda radyolojik denetim ve periotest denetimi yapılmıştır. Bir numara ve 6. aylardaki kemik seviyeleri istatistiksel olarak manalı bir fark ortaya koyarken kaplama tipleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir. Otuzdokuz implant osseointegre olmuştur. Sonuçta tek diş implantlarının erken yüklemede osseointegre olabildikleri gösterilmiştir (Corso 1999).
Üç adet köpeğin alt çenelerine sağ ve sol segmentlerde üçer adet süreksiz mini-implantlar flap kaldırmadan transmukozal olarak yerleştirilmiş, ortadaki implantlar denetim için yüklenmeden bırakılarak uçlardaki implantlar üzerine reçine köprüler simante edilmiştir. On ile 11 hafta sonra denekler sakrifiye edilerek histolojik inceleme yapılmıştır. Onsekiz implanttan ikisi implant eksplante edilmiştir. On implantta kemik temasının uygun olduğu ve %30 ile 65 arasında değiştiği, yüklenen ve denetim implantları arasında kemik teması açısından bir farklılık olmadığı saptanmıştır. Altı implant tümüyle fibroz enkapsulasyon göstermiştir. Yüklenen ve denetim implantları arasında muvaffakiyet açısından bir fark gözlenmemiştir (Zubery 1999).
Macaca fascicularis cinsi maymunların posterior maksilla ve mandibulada 24'er TPS-kaplı implant (toplam 48)yerleştirilerek yarı adet implant denetim olarak bırakılmış ve öbürleri metal protezler ile implantasyondan 3 gün sonra yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Dokuz ay sonra histomorfometrik inceleme yapılmış, kemik teması maksillada %67.3 (+/-%7.6), alt çenede %73.2 (+/-%5.9) olarak saptanmıştır. Denetim implantlarında ise maksillada %54.5 (%+/-3.3) ve mandibulada %55.8 (+/-%6.5) saptanmıştır. Test implantları etrafında daha kompakt bir kemik ve istatistiksel olarak mealli biçimde daha yüksek kemik teması bulunmuştur(P < 0.01)(Piatelli 1998).
Biri kırılma, gayrısı ruhsal sebeplerle 8 ve 9 aylık fonksiyon vadesinden sonra eksplante edilen iki adet erken yüklenmiş TPS-kaplı implantın histomorfometrik tahlilinde %60-70 nispetlerinde kemik teması, fibroz doku bulunmayışı tespit edilmiştir (Piatelli 1997).
Yedi yıllık fonksiyon vadesinden sonra eksplante edilen tek modül vida implantın histomorfometrik tahlilinde %86.69 (SD = 5.43) kemik teması saptanmıştır. Yüksek büyütmede implant ile kemik arasında ostoidlerin lamina limitansına emsal bir boşluk saptanmıştır (Piatelli 1993).
Total dişsizlikte immediat yükleme
Total dişsizlik vakalarında bar ile splintlenen implantların overdenture ile erken yüklemeye sokulması yahut sabit-hareketli protez ile erken yüklemeye sokulması halinde iki ana tatbik biçimi vardır.
Sabit-hareketli protezler ile yapılan tatbikler
Sabit-hareketli tatbikte üç implant üzerine prefabrike protez düsturu yerleştirilmesini öngören Branemark Novum sistemi yahut en az beş adet implant üzerine muvakkat protez tatbikini öngören iki tip yaklaşım vardır.
1990 yılında Schnitman ve ark., Branemark implantları ile erken yükleme protokolünü tanım etmişlerdir. Bu protokolde total dişsiz alt çeneye yerleştirilen implantlardan üçü metal ile desteklenmiş bir overdenture modifiye edilerek abutmanlara bağlanması ile erken yükleme yapılmakta idi (Schnitman 1990). Bu çalışmanın 10-yıllık takip sonuçlarına nazaran yaşamsal tablo tahlilinde erken yüklenen implantlar %84.7 geç yüklenenler %100 muvaffakiyet göstermişlerdir (Schnitman 1997).
1994 yılında Henry ve ark. total dişsiz alt çeneye yerleştirdikleri 6 Branemark implantından dördünü muvakkat overdentureler ile erken yüklemeye soktukları protokolü açıklamışlardır (Henry 1994).
1997 yılında Tarnow ve ark 1ile 5yıl arsı erken yükleme sonuçlarını açıklamışlardır. Altısı alt çenede, 4'ü üst çenede, yekun 10 adet vakada, her çeneye en az on adet implant yerleştirilmiştir. İmplantlar en az 10mm uzunluğunda ve değişik sistemlere aittir. Her vakada en az beş implant konvansiyonel güzelleşme mühletini beklemiş, sairleri erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Erken yüklenen 69 implanttan ikisi, düzgünleşme mühleti beklenen 38 implanttan biri eksplante edilmiştir. Sonuçta rijit olarak splintlenen çok sayıda implant için erken yükleme tatbikinin başarılı olduğu tespit edilmiştir (Tarnow 1997).
Total dişsizlite 40Ncm tork ile yerleştirilen yekun 140 implant süreksiz reçine protezler ile erken yüklemeye tabi tutulmuştur. 8 ile 24 ay arası takipte 136 implant OI olmuştur(%97.2 başarı). Sonuça alt ve üst çenelerde erken yüklemenin alışılagelmiş protokole benzeri sonuç verdiği savunulmuştur (Horiuchi 2000).
Total dişsizlikte değişik tip sabit süreksiz protezler ile erken yükleme yapıldığında OI gerçekleştiği saptanmıştır (Ganeles 2001).
İnterforaminal kesime yerleştirilen 5 yahut 6 adet, en az 10mm uzunluğunda self-tapping MkII implantından oluşan 16 hasta- 88 implantlık erken yükleme öbeği (EG) ve 11 hasta- 30 implantlık standart protokol öbekleri (CG) beş yıl müddet ile tekip edilmişlerdir. EG'de 20 gün içinde, CG'da 4. ayda sabit protezler yüklenmiştir. 18. ve 60. aylardaki radyografik denetimlerde kemik kaybı EG'de 0.2 mm (SD = 0.4), CG'de 0.0 mm (SD = 0.5) olarak saptanmıştır. Her iki öbekte da implant kaybı olmamıştır. Sonuçta erken yükleme protokolünün interforaminal ortamda sonlu kalmak koşulu ile tavsiye edilebileceği, bunun yanısıra kemik seviyelerindeki değişimlerin iki öbekte da emsal olduğu belirtilmiştir (Ericsson 2000).
Bar destekli Overdenturelar ile yapılan tatbikler
İnterforaminal kesime yerleştirilen dört adet TPS-vida implantının splint-bar ile erken yüklemeye tabi tutulma süreci Ledermann tarafından 1979 yılında tanım edilmiştir (Ledermann 1979, Babbush 1985). Bu pratik ile osseointegrasyonun sağlanabildiği histolojik olarak gösterilmiştir (Ledermann 1985). Ledermann (1983), bu teknik ile 122 vakada %92.3 muvaffakiyet nispeti rapor etmiştir.
Altmışdört total dişsiz vakada TPS-vida implantları ile yapılan erken yüklemede 6-yıllık takip vadesinde %97 muvaffakiyet nispeti göstermiştir (Wismeijer 1992).
Ondukuz vakada interforaminal kesime uygulanan 4 adet ITI implantı U-kesitli bar ile splintlenerek erken yüklemeye sokulmuştur. 25 ile 60 ay arası ortalama 37 aylık takipte Albrektsson kriterlerine nazaran %4 implant kaybı saptanmış, lakin protez başarısı %100 olmuştur (Gatti 2000).
İkiyüzyirmialtı adet alt çene total dişsizlik vakasında, her çeneye interforaminal nahiyede 4 adet implant olmak üzere yekun 904 implant yerleştirilerek U-kesit bar ile splintlenmiş ve overdenture ile erken yüklemeye alınmıştır. Sistem olarak TPS ve ITI screw implantları(Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland); Ha-Ti screw implantları(Mathys Dental Implants, Bettlach, Switzerland); NLS screw implantları(Friatec, Mannheim, Germany)kullanılmıştır. Yüzdoksandört implant, 2 ile 13 yıl arası, ortalama 6.4 yıl müddet ile takip edilmiştir. İmplant kaybı %3.1(24/776 implant), bar kaybı %1.5 (3/194 bar)olarak saptanmıştır. Sonuçta erken yüklemenin gecikmiş yükleme kadar başarılı olduğu ve tedavi müddetini kısaltması bakımından hasta memnuniyetini arttırdığı tespit edilmiştir (Chiapasco 1997).
Total dişsizlikte muvakkat mini-implant pratikleri
Total dişsizlik vakalarında güzelleşme devrinde asıl implantları korumak ve hastaya sabit bir protez taşıma imkanı vermek için mini-implantlar kullanılmaktadır. Piyasada bu emele yönelik birkaç süreksiz implant sistemi bulunmaktadır. Bu mini-implantlar implant ara nahiyelerine yerleştirilmekte ve immediat yüklemeye tabi tutulmaktadırlar. Asıl implantların düzgünleşme mühletleri dolduktan sonra mini-implantlar explante edilmektedirler.
Muvakkat implantlar fonksiyonları bittikten sonra eksplante edilip histolojik olarak incelendiklerinde kısmi olarak OI oldukları ve ışık mikroskobu seviyesinde kemik temasının ehliyetli olduğu saptanmıştır. İmplantların klinik olarak da herhengi bir komplikasyonlarının olmadığı da belirtilmiştir (Balkin 2001).
Başka bir olgu sunumunda da 6 ay müddet ile üst çene overdenture'ı için destek olarak kullanılan muvakkat implantlardan bir adedinde yapılan histomorfometrik tahlilde %45 kemik teması saptanmıştır (Bohsali 1999).
Oniki vakada üstçeneye uygulanan ikişer adet MTI implantlarından (toplam 24) ikisi üçüncü ayda eksplante edilmiştir. MTI pratiğinin hastalara kolaylık getirdiği saptanmıştır (el Attar 1999).
Muvakkat implant pratiklerinin yararlı olduğu belirtilmiştir (Froum 1998).
Muvakkat titanyum implantların üç vaka üzerinde pratiğinin sunulduğu bu çalışmada tekniğin yararları aktarılmıştır (Petrungaro 1997).
Tek diş implantlarında immediat yükleme
Tatbikin ana çizgileri, implantasyonu takiben reçine muvakkat kron ile yükleme, okluzyonda diskluzyon ve kovansiyonel güzelleşme vadesi ahir seramik kuron pratiği formundadır.
Çekim boşlukları ve düzgünleşmiş kretlere uygulanan tek diş implantlarının muvakkat reçine kronlar ile yapılan erken yükleme altındaki reaksiyonları karşılaştırılmış, sonuçta immediat implantların immediat yüklemesinde %20 kayıp riskinin olduğu saptanmıştır (Chaushu 2001).
Çekim boşluklarına 40Ncm tork ile erleştirlen tekdiş implantları süreksiz reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulmuşlardır. Tatbikin başarılı olduğu saptanmıştır (Hui 2001).
Süreksiz kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve en az 13 mm uzunluğunda olan 14 implant ile standart protokole nazaran yüklenen 8 implatın kıyaslandığı çalışmada, erken yükleme öbeğinde iki implant kaybı gözlenmiş, kemik seviyeleri açısından emsal rezorpsiyon ölçüsü saptanmıştır. Sonuçta iki pratik arasında OI açısından bariz bir fark olmadığı saptanmıştır (Ericsson 2000).
Ellibeş vakada çenelerin posterior ortamlarına yerleştirilen yekun 78 tek diş implantı (üç adedi maksillada)erken yükleme sonrası ortalama 27 aylık takip müddetinde %92.3 muvaffakiyet göstermişlerdir (Schwartz-Arad 1999).
Rezonans Frekans Tahlili (RFA)
Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork kıymeti ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir. RFA ölçüm sisteminde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal pahalar implant stability quotient (ISQ) ünitesi ile söz edilerek incelenir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ bedelleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip pahalar veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür (Glauser 2004). Acilen ve ertelenmiş yüklenen iki küme implantta 3 aylık müddet boyunca ISQ bedelleri benzerlik göstermiştir (Bischof 2004). RFA’nin implant stabilitesini izleme açısından yararlı olabileceği üzerinde durulmuştur (Nedir 2004).
SONUÇ
Klasik haberlere tezat oluşturmakla birlikte derhal yahut erken yüklenen implantların osseointegre olabildikleri ortadadır. Histolojik çalışmalar da hemen-erken yükleme pratiklerinde implantların osseointegre olabildiklerini göstermektedir. Bu durum belli başlı nispetteki hareketliliğin tolere edilmesiyle açıklanmakta, dolayısı ile implantların primer stabilitesi değer kazanmaktadır. Günümüzde erken yükleme pratiklerinde da öncelikle implantların 40Ncm tork ile yerleştirilebilmeleri esas alınmakta, ikincil olarak çoklu implantlarda rijit splintlenme, protez materyalinin ise yumuşak/aşınabilir olması üzerinde durulmaktadır.
Özet ile ön koşulların iyiliği halinde, seçici kurallar göz önünde bulundurulduğunda, derhal yahut erken yükleme pratiklerini rutin klinik sağaltımlarımız arasına katabiliriz.
Dikkat etmemiz gerekli ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Bunu ölçmek için yerleştirme tork kıymetleri yahut ISQ bedellerini saptamamız gereklidir. Dolayısı ile bir torkmetre yahut RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı, çalışmalarda umum kabul görebilecek kuralların şimdi ortaya konamamış olması üzere sebeplerle, daha fazla torkmetre tasarrufu ile ilgili tatbik protokolleri barizleşmiştir.
Mevzu ile ilgili az sayıdaki çalışmada umumî olarak ortaya çıkan görüş, implantların 40 Ncm ve üzerindeki tork bedellerindeki stabilitede acilen yüklenilebileceğidir.
Primer stabiliteyi takiben kıymetlendirilmesi gereken öteki parametreler arasında implant adedi ve boyutları, makro ve mikro dizaynı (yüzey özellikleri), kemik kalitesini sayabiliriz. Tam dişsizliklerde hemen-erken yükleme için mandibulada en az dört adet implanta gereksinim vardır. İmplant boyutları ile ilgili kesin sayısal sınırlamalar bulunmamakla birlikte, tek diş implantlarıyla yapılan çalışmalarda 11mm ve üzerindeki boyutların kullanıldığını görmekteyiz. Genelleme yapmak gerekirse uzun implant ve geniş çapların kemik ile temas yerini arttıracağı için yüklemede avantaj sağlayacağı bilinmektedir. Makro dizayn olarak yivli implantların kullanıldığı görülmektedir. Mikro dizayn yani implant yüzey özeliği açısından cilalı yahut TPS-kaplı implantlar ile uygulanmış protokoller olmasına karşın son periyotta yapılan araştırmaların ışığında kemik uygunlaşması ve temas sahaları açısından kumlama-asitleme yüzeyler tercih edilmelidir. Kemik kalitesinin tip I yahut II olduğu ortamlarda primer stabilite daha yüksek olacağı için hemen-erken yükleme bu tip kemiklerde uygulanmalıdır. Tek diş eksikliklerinde alt yahut üst çeneler kullanılabilirken tam dişsizliklerde şimdi üst çene için rutin hemen-erken yükleme tavsiye edilmemektedir. Parsiyel dişsizlik olgularındaki pratiklere yönelik az sayıdaki çalışma umut vericidir.
Tam dişsizlik vakalarında, alt çenede en az dört adet implantın bar ve overdenture ya da modifiye edilen bir tam protezin okluzalden vidalar ile rijid bir halde sabitlenmesiyle yapılan derhal yükleme tatbikleri vardır.
Tek diş pratiklerinde da en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, akrilik süreksiz kuron ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak formda derhal yükleme protokolü bulunmaktadır.
Çabucak yükleme pratikleri literatürde sıradan yüklemeler kadar başarılı bulunsa da, istatistiksel olarak farklılık bulunmayan muvaffakiyet nispetleri sayısal olarak karşılaştırıldığında, özgür hekimlik yapanlar açısından kimi risklerin varlığı gözden kaçırılmamalıdır. Çünkü muayenehane ortamındaki implant kayıpları doktor açısından epey prestij kaybettirici olabilmektedirler. Bu nedenle mevzuya biraz daha temkinli yaklaşarak çabucak yükleme bölgesine erken yükleme pratiği tercih edilebilinir. Yapılan bir çok histolojik ve klinik çalışma kumlama-asitleme ile pürüzlendirilen implant yüzeylerinde 6 haftalık müddet ahir OI gerçekleştiğini ortaya koymaktadır. Sonuç olarak tip I yahut II kemiklerde kumlama –asitleme yüzey implantlar 40 Ncm primer stabilite ile yerleştirilirdiğinde erken yükleme tatbikleri derhal yüklemeye nazaran daha inançlı bir formda yapılmaktadır. İleride bu protokollerin daha detaylı ve inançlı hale geleceği kuşkusuzdur.
KAYNAKLAR
Albrektsson T et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981:52:155.
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P.Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998 Jun;106(3):721-64.
Zarb GA, Albtrektsson T. nature of implant attachments. in Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985:94.
Albrektsson T. Bone tissue response. In P-I Branemark, GA Zarb, T
Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985:130.
Uhhoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55B:633.
Schatzker JG, Horne JG, Sumner-Smith G. the effects of movement on the holding power of screws in bone. Clin Orthop 1975:111:257.
Branemark P-I. Introduction tomosseointegration. in Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985:57.
Meyer U, Wiesmann HP, Fillies T, Joos U. Early tissue reaction at the interface of immediately loaded dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jul-Aug;18(4):489-99.
Nkenke E, Lehner B, Weinzierl K, Thams U, Neugebauer J, Steveling H, Radespiel-Troger M, Neukam FW.Bone contact, growth, and density around immediately loaded implants in the mandible of mini pigs. Clin Oral Implants Res. 2003 Jun;14(3):312-21.
Kawahara H, Kawahara D, Hayakawa M, Tamai Y, Kuremoto T, Matsuda S. Osseointegration under immediate loading: biomechanical stress-strain and bone formation--resorption. Implant Dent. 2003;12(1):61-8.
Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH.Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res. 2000 Feb;11(1):12-25.
Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: Part I. Implant Dent. 2004 Sep;13(3):207-17.
Duyck J, Ronold HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE.The influence of static and dynamic loading on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an animal experimental study Clin Oral Implants Res 2001 Jun;12(3):207-18.
Romanos G, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D, Ong AH, Donath K, Yaacob H, Nentwig GH.Peri-implant bone reactions to immediately loaded implants. An experimental study in monkeys.J Periodontol 2001 Apr;72(4):506-11
Corso M, Sirota C, Fiorellini J, Rasool F, Szmukler-Moncler S, Weber HP.Clinical and radiographic evaluation of early loaded free-standing dental implants with various coatings in beagle dogs. J Prosthet Dent 1999 Oct;82(4):428-35
Zubery Y, Bichacho N, Moses O, Tal H.Immediate loading of modular transitional implants: a histologic and histomorphometric study in dogs. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19(4):343-53.
Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M.
