Diş, sağlıklı insanlarda da ağrıya neden olabilen bir uzuvdur. Dişe ait birçok neden ağrıya neden olmakla birlikte, birçok hasta ağız, çene ve yüze vuran ağrıları diş ağrısı olarak tanımlarlar. Ağrının dişten mi yoksa yüzdeki başka yapılardan mı kaynaklandığını ayırt etmek çoğunlukla zordur. Bu nedenle, diş ve yüz ağrılarının özelliklerinin iyi bilinmesi gerekir.
Ağız içi ve dişlerin inervasyonunu sağlayan sinirler maksiler ve mandibüler sinirdir.
Maksiller Sinir: V. Kranial Sinir olan Trigeminal Sinirin ikinci dalıdır. Gasser ganglionunun anterior sınırından köken alır. Tamamen duyusal lifler taşır. İnervasyonu:
Diş, sağlıklı insanlarda da ağrıya neden olabilen bir uzuvdur. Dişe ait birçok neden ağrıya neden olmakla birlikte, birçok hasta ağız, çene ve yüze vuran ağrıları diş ağrısı olarak tanımlarlar. Ağrının dişten mi yoksa yüzdeki başka yapılardan mı kaynaklandığını ayırt etmek çoğunlukla zordur. Bu nedenle, diş ve yüz ağrılarının özelliklerinin iyi bilinmesi gerekir.Ağız içi ve dişlerin inervasyonunu sağlayan sinirler maksiler ve mandibüler sinirdir.
Maksiller Sinir: V. Kranial Sinir olan Trigeminal Sinirin ikinci dalıdır. Gasser ganglionunun anterior sınırından köken alır. Tamamen duyusal lifler taşır. İnervasyonu:
[*]Yüzün orta kısmı [*]Alt göz kapakları [*]Burun kenarı [*]Üst dudak [*]Nazofarinks, maksiller sinus, yumuşak damak, tonsil ve ağız mukozasının bir kısmı [*]Üst dişetleri ve dişler
Anterior (Major) palatin sinir: Maksiller sinirin zigomatik dalından çıkar. Sert damağın kesicilere kadar olan inervasyonunu sağlar. Ayrıca dişetleri ile bu bölge mukozasının ağrısını taşır.
Posterior superior alveolar sinir: Maksiller sinirden genellikle iki, nadiren tek dal olarak ayrılır. Maksillanin posterior yüzü, dişetlerine ve yanağa dallar verir. Maksillanin posterior alveolar kanallarına girerek orta superior alveolar sinir ile birleşir. Üç dal vererek molar dişleri inerve eder.
Orta ve anterior superior alveolar dallar: Orta superior alveolar (dental) sinirden çıkan lifler anterior ve posterior dallardan gelen liflerle birleşerek Superior dental pleksusu oluşturur. Anterior superior alveolar dal ise kesici ve kanin dişlere dal verir.
İnfraorbital sinir: Maksillar sinirin terminal kutanöz dalıdır. Bunun superior labial dalı üst dişlerin üzerini örten cildi, ağız mukozasını ve labial glandları inerve eder.
Mandibular sinir:Trigeminal sinirin üçüncü dalıdır. Duyusal ve motor lifler içerir. Duyusal liflerinin inerve ettiği bölgeler:
[*]Kulak [*]Eksternal meatus [*]Yanak [*]Alt dudak [*]Yüzün alt kısmı [*]Yanak, dil ve mastoid boşluk mukozası [*]Alt dişler ve dişetleri [*]Mandibula ve temporomandibular eklem [*]Duramater ve kafatasının bir kısmı
Bukkal sinir: Mandibular sinirin anterior dalından çıkan küçük bir duyusal daldır. Buksinator kasın üzerini örten cilt ve ağız içi mukozaya dal verir.
Aurikulotemporal sinir:Bu sinirin dallarından olan artikuler dallar temporomandibular eklemin duyusunu taşır.
İnferior alveoler sinir: İnferior alveoler arterle birlikte seyreder. İki terminal dalı vardır. Bunlardan incisor sinir kesici ve kanin dişlerin inervasyonunu sağlar.
Mental sinir ise molar ve premolar dişlere dallar verir. Mental foramenden çıkarak alt dudağın duyusunu alan dallarını verir.
Dişleri inerve eden sinirlerdeki lifler yaygın olarak A-beta, A-delta ve C lifleri içeren aksonlardan ve az miktarda sempatik efferentlerden meydana gelir. Dişteki duyarlılık, dental tübüllerdeki hızlı sıvı hareketi ile pulpa-dentin sınırındaki veya dentinal tübüllerin 0.1-0.2 mm içindeki A-liflerinin uçlarının uyarılması ile ortaya çıkar. Sonuçta ortaya çıkan keskin ağrı çok şiddetlidir ve diğer dokularda oluşan ağrıdan çok farklıdır. Bunun nedeni normal diş dokusunda nosiseptif A liflerinin çok miktarda olması ve dentin tabakasının yapısal bazı özellikleridir.
Pulpal inflamasyon dişte özel problemlere yol açar, çünkü bu tabaka rijittir ve pulpal sıvı basıncındakı artışı tolere edemez. C-lifleri pulpada bulunmaktadır ve özellikle inflamasyon sonucu oluşan mediatörler tarafından uyarılır.
Dental ve İntraoral Ağrının Değerlendirilmesi
Dişler ve çevre dokulardaki ağrının doğru tanısı için iyi bir anatomi bilgisinin yanısıra sistematik bir yaklaşımla fizik inceleme, laboratuar ve radyolojik incelemelerin birlikte yapılması gerekir. Hastanın hikayesi ile ağrının karakterinin tanımlanması hasta değerlendirmesinin ilk ve en önemli komponentidir. Ağrının yeri ve yayılımı ile ilgili ayrıntılı hikaye alınmalıdır. Bunun yanında, ağrının özelliği, şiddeti, sıklığı, periodisitesi ve süresi öğrenilmelidir. Eğer ağrı sürekli değilse ağrının gün içinde şiddetlendiği ve hafiflediği zamanlar irdelenmelidir. Ağrıyı provoke eden ve yatıştıran faktörler de dikkatle sorgulanmalıdır. Genel ağız muayenesi yapılmalı, diş perküsyonuna, sıcak ve soğuk uygulamasına yanıt değerlendirilmelidir. Bir dişteki pozitif bulgunun simetrik karşı taraftaki ile karşılaştırılması çok önemlidir.
Ağrının yerinin tam olarak belirlenebilmesi icin bazı hekimler pulpanın elektriksel stimulasyonuna yanıt ya da lokal anestetik infiltrasyonunun ağrı üzerindeki etkisi gibi faktörleri de kullanırlar. Radyolojik inceleme de tanı aşamasında yardımcıdır.
Odontojenik Ağrı:
Diş ağrısı ya da odontalji, dişin pulpa tabakasından ya da kök apeksindeki periodontal yapılardan (Periodontal ligament ve kemik), ekspoze dentin tabakası ya da kök yüzeyi, kırılmış dış, travma ve iatrojenik nedenlerden kaynaklanabilir.
Diş, enamel, dentin ve sement tabakalarından oluşur ve kendisini destekleyen kemiğe Periodontal ligamentle bağlanır. Bu sert kutunun icinde ağız içindeki ağrının temel kaynağı olan pulpa bulunur. Pulpanın içinde karışık bir damar ağı, lenfatik doku ve sinir dokusu vardır. Pulpanın korunması, dışındaki sert dokuya dayalıdır. Açığa çıktığı zaman her tür temasa aşırı duyarlıdır.
Dental pulpanın stimülasyonu bir visseral uyarının neden olacağı yanıta benzer bir yanıt ortaya çıkartır. Bu dokunun, açığa çıkmış sinirin, uyarılması sadece ağrıyla sonuçlanır ve bu ağrının şiddeti uyaranın şiddetininden bağımsızdır.
Akut Pulpitis:
Pulpadaki yaralanma termal, mekanik ya da kimyasal iritasyonla olabilir. En sık görülen neden diş çürümesidir. İnflamasyonun klasik bulguları olan ısı artışı, şişme ve ağrı görülüp pulpal nekrozla sonuçlanabilir. Şişen dental pulpa diş içi basıncın artmasıyla birlikte daha da ağrılı olur.
Hiperreaktif pulpaljinin en belirgin özelliği soğuğa karşı duyarlılığıdır. Şüphelenilen dişin üzerine buz tatbik edildiğinde uyarandan çok az daha uzun sürecek olan kısa, keskin bir ağrı ortaya çıkar. Bu tip bir rahatsızlık yeni bir diş restorasyonuyla birlikte olabilir. Pulpalji genellikle reversibldır.
Sıcak uygulamasıyla ağrının ortaya çıkması geçici pulpal hiperemi, pulpal inflamasyon ya da nekrozu içeren bir pulpal patoloji yelpazesini düşündürür. Tipik olarak, sıcağın uygulanmasıyla ağrının ortaya çıkması arasında bir kaç saniyelik bir gecikme vardır. Rahatsızlık, sıcaklık geri çekildikten sonra bir kaç saniye sürebilir. Ağrı, batıcı ve pulsatil tarzdadır.
İleri pulpitis varlığında, vizüel ve radyolojik inceleme dentin ve bazen de pulpal dokuya kadar uzanan diş çürüklerini gösterir.
Tedavide, yavaş çürük ilerlemesi olan durumlarda çürüğün temizlenmesi ve diş onarımı yeterliyken daha ilerlemiş durumlarda pulpotomi, pulpektomi, en son çözüm olarak da dişin çekilmesi gerekir. Ağrının medikal tedavisinde ise asetil salisilik asit ve diğer non-steroidal antienflamatuar ilaçlar ve kodein etkilidir.
Periapikal ve Periodontal Ağrı (kas iskelet ağrısı)
Diş ağrısının muskuloskeletal komponenti periodontal ligamentten köken alır. Bu yapı dişi kemiğe bağlar. Periodontal ligament zengin bir şekilde inerve edilen bir sinartroidal eklem oluşturur. Akut periapikal apse, tedavi edilmemiş çürüğe bağlı akut pulpitisin en sık görülen sonucudur. Nekrotik dental pulpadan gelen pürülan materyal bu, sinir açısından zengin boşluğa apikal foramen yoluyla boşalır. İrrite edildiği zaman, inflamasyon ya da enfeksiyon varlığında künt, zonklayıcı tarzda bir ağrı ortaya çıkar. Bu ağrı iyi lokalize edilebilir ve provoke edilebilir. Saatlerce sürebilir. Ağrının şiddeti inflamatuar olayın ciddiyeti, hücresel tahribat, oluşan püy miktarı ve enfeksiyonun yaygınlığıyla doğru orantıda artar. Periapikal enflamasyonda çok belirgin bir bulgu da dişin perküsyona olan hassasiyetidir. Periapikal patolojinin ciddiyetine bağlı olarak lokalize doku eritemi, lokal veya yaygın sellülit, trismus, lenfadenit birlikte görülebilir.
Periodontal inflamasyon ya da enfeksiyonlu bir diş üzerinde artmış basınç ağrıyı da arttırır. Periodontal ligamentin şişmesi de dişin soketinden hafifçe yükselmesine neden olur. Çiğneme sırasında da diş fazladan bir fonksiyonel yüke maruz kalarak bu problemi daha da derinleştirir.
Tedavide abseye yönelik antibiotik tedavisi, absenin drenajı ve ağrı icin non-steroidal antienflamatuar ilaçlar, meperidin ve kodein etkilidir.
Kırık Diş Sendromu:
Bu ağrı, inkomplet (kırık diş) ya da komplet bir diş kırığından (düşmüş diş) kaynaklanır. Kırık bir diş dental pulpa sensitizasyonu ve pulpitise sebep olur ve derin periodontal cepler de kuvvetli bir ağrı oluştururlar. Bu durum özellikle molar ve premolar dişlerde görülür. Vertikal kanal fraktürleri en sık olarak 45-60 yaş arası hastaların endodontik olarak tedavi edilmiş posterior dişlerinde meydana gelir. Bir inkomplet fraktür posterior bir dişin dentin katmanını içerdiği zaman ağrıyı provoke eder. Çürükler, uygun olmayan dental restorasyonlar, atipik kök kanal anatomisi bu sendroma neden olabilir. Ağrı aralıklıdır, kısa sürer ve keskin – şok tarzı bir ağrıdır.Yan ısırma ve çiğneme ağrıyı şiddetlendirir.
Dentinal çatlağın lokalizasyonu zordur ve kesin anamnez, termal pulpa testi ve şüphelenilen dişin dentinal duvarlarının tetkik edilmesi gerekir. İntra alveolar kök kırıkları sadece röntgenle belirlenebilir.
Dişin kırık parçasının çıkarılması ağrıyı hemen azaltır. Kök fraktürleri de genellikle dişin çıkarılmasını gerektirir.
Dentin ve Sement Ağrısı:
Normalde sağlıklı olan dişlerin sensitivitesinin açıktaki dentinal tübüllerin içindeki sinirsel uzantıların hidrodinamik stimülasyonuna bağlı olduğu düşünülür. Eksternal dentin ve sement inerve edilmezler. Mekanik, termal veya kimyasal (tatlı) stimülasyonu keskin, aralıklı ağrı takip eder. Tedavide florürlü diş macunları, strontium klorür solüsyonu uygulanması ve florürle iantoforez etkilidir.
Bruksizm Ağrısı:
Bruksizm ağrısının Periodontal Ligament veya pulpal enflamasyona neden olan, periodontiumun maruz kaldığı uzamış travmanın neden olduğu düşünülür. Ağızın bir ya da her iki tarafını da içeren maksiller ve mandibular dişlerde görülen jeneralize künt ağrı vardır. Tedavide psikolojik yaklaşım ve gece kullanılan plastik diş koruyucuları faydalıdır.
Lyme Hastalığına Bağlı Orofasial Ağrı:
Lyme Hastalığı, diğer adıyla Lyme Borreliosisi, Borrelia Burgdorferi’nin neden olduğu bir spiroket enfeksiyonudur. Lyme Hastalığı eklem ağrısı, muskuloskeletal ağrılar ve başağrısı gibi çok farklı multisistemik semptomlarla ortaya çıkabilir.Hastalığın teşhisi halen çok zordur. Semptomlar diğer hastalıklarla çok benzeştiği gibi spesifik laboratuar tetkikleri de sınırlıdır.
Hastalar genellikle fasial veya başağrısıyla doktora başvururlar. Ağrının Lyme Hastalığına sekonder olmasını düşündürecek bir takım özellikler vardır. Bunlar: Ağrının periodlar halinde gelmesi, migratuar olması, travma yokluğunda dahi eklemleri ve kasları tutması, multisistemik olması ve antibiotikle artmasıdır.Jarish-Herxheimer Cevabı olarak bilinen bu tablo, bir spiroket enfeksiyonuna bağlı fiziksel semptomların terapötik dozda antibiotik uygulamasıyla artmasıdır.
Lyme Hastalığına bağlı ağrının şiddeti, 1-2 aylık periodlar halinde artıp azalabilir. Özellikle diş ağrısı şiddetli olup tekrarladığı zaman ipsilateral veya kontralateral tarafta görülebilir. Tedavi için invaziv girişimler yetersiz olabileceği gibi ağrının şiddetinin de artmasına neden olabilirler.
Dental Protezlere Bağlı Ağrı:
Protezler kas giriş yerlerinin üstünde yerleşebileceği için miyaljiye neden olabilirler. Zamanla da gevşeyerek glossodini ya da yanan ağız sendromuna benzer bir mukozal iritasyon yapabilirler. Parsiyel protezler dişi sıkıştırarak periodontal şikayetlere neden olabilir. Glossodini ise hijyen olmayan protezler, aftöz ülserler, protez iritasyonu ya da psikolojik nedenlere bağlı görülebilir.
Trigeminal Nevralji (Tic Douloureux):
Tic Douloreux, V. Kranial Sinirin bir ya da daha fazla dalının yayılım alanında hissedilen ani, genellikle tek taraflı, ciddi, kısa, batıcı tarzda, rekürren ağrı olarak tanımlanabilir. Trigeminal Nevraljinin temel etiolojisinde Trigeminal kök basısının olduğu düşünülür. Vasküler yapılar ve anomaliler, anevrizmalar ve kemik yapılar bu basıya sebep olabilir.
Paroksismal ağrı atakları genellikle tek taraflıdır. Ağrı tipik olarak hafif dokunmayla artar. Sıcak, soğuk, rüzgar gibi nonspesifik bir etken de ağrıya neden olabilir. Erkeklerde %50 daha az görülür; 40'lı yaşlarla beraber ortaya çıkar. Ağrı daha sık olarak Maksiller ve Mandibular dalların yayılımında görülür. Ağrı her zaman geçicidir ve bir kaç saniyeden bir kaç dakikaya kadar sürebilir. Klasik ağrı çakıcı, elektrik çarpmasına benzeyen, batıcı tip ağrıdır. Episodlar arasında, etkilenen bölgede, hissiyat normaldir ve hiç ağrı veya his kaybı gözlenmez. Ağrı ataklarını kısa bir refraktör period izler.
Trigeminal Nevralji karbamazepin, gabapentin gibi antikonvülsanlara yanıt verir. Klonazepam ve baklofen de etkiliyken, barbituratlar kontraendikedir. Yeterli bir dozda karbamazepin uygulamasıyla nöraljik ağrı tamamen geçiyor ve baska nörolojik anormallikler görülmüyorsa Trigeminal Nevralji tanısı konur. Tetikleyici noktalara (Trigger Zone)lokal anestezik enjeksiyonu da paroksismal episodları rahatlatır.
Tedavide daha invaziv yöntemler de kullanılabilmektedir. Bunlar, Gasser Ganglionunun alkol ile blokajı, termokoagulasyon, transkütan sinir stimulasyonu, retrogasserian gliserol injeksiyonu ve radyofrekans lezyon yaratılmasıdır. Farmakolojik ve diğer girişimlerin etkisiz kaldığı durumlarda cerrahi tedavi akla gelmelidir.
Travmaya Sekonder Trigeminal Nevralji
Periferik nöropati daha sık olarak ortognatik cerrahi ve trigeminal yayılımdaki kırıklardan kaynaklanır. Periferik sinirlerin deafferentasyonu ve parsiyel hasarı dejenerasyon ve rejenerasyonla sonuçlanır. Yanıcı tarzda ağrı, hipoestezi ve disestezi vardır. Allodini ve hiperaljezi de sıklıkla gözlemlenir.
Akut Herpes Zoster: Trigeminal Dağılım
Latent Varisella Zoster virusu Trigeminal ve Genikulat Gangliyonlarda kalır ve hastanın immün aktivitesi azaldığında enfeksiyon, sırasıyla, Trigeminal Sinir ve Fasial Sinir dallarını içerir. Virus cildi, sinirleri, damarları, kemikleri ve diğer yapıları etkiler. Orta ve daha şiddetli vakalarda sensoriyel anormallikler olur. Ciltteki erüpsiyonlar 3 hafta içinde spontan olarak iyileşirler ve orta ve daha şiddetli vakalarda rezidüel pigmenter değişikliklerle beraberlerdir. Genelde yüksek ateş ve lenf nodu büyümesi görülür. Herpes Zoster vakalarının %30’unda Trigeminal Sinir tutulumu vardır. En sık olarak da Trigeminal Sinirin ilk dalı tutulur, bunların da %60’ında veziküler erüpsiyonlar vardır. Herpes Zoster oftalmikusunda en sık komplikasyonlardan biri de korneal opasiteye bağlı görmenin bozulmasıdır. Bazı çok ciddi vakalarda korneal ülsere bağlı görme kaybı olur. Nadir olarak da oftalmopleji, meningoensefalit ve hemipleji görülür. İleri vakalarda alveolar kemikler zarar görebilir ve maksiller ve mandibular bölümlerde diş kaybı görülebilir.
Postherpetik Nevralji: Trigeminal Yayılım
Postherpetik nevralji akut Trigeminal Herpes Zoster erüpsiyonlarının iyileşmesini takiben geride kalan somatosensoriyel anomalilerle birliktelik gösteren kronik ağrı ile karakterizedir. Postherpetik nevralji döküntünün başlamasından itibaren 4. aydan daha uzun süren ağrı olarak tanımlanır. Patolojisinde etkilenen sinirin denerve olması belirgindir. İleri derecede denerve olan bölgedeki ciltte anestezi vardır. Karakteristik olarak hiperaljezi, allodini ve disestezi ile birlikte yanıcı tarzda ağrının görüldüğü, Herpes Zoster episodu geçirmiş bir bölge mevcuttur. Ağrı Herpes Zoster veziküllerinin klinik görünümlerinden çok daha uzun bir süre mevcuttur.
Raeder Sendromu
Trigeminal Sinirin ilk bölümünde görülen, sempatetik sinir sistemi paralizisi (Horner Sendromu) ile birlikte olan şiddetli, batıcı, paroksismal ağrı ile karakterizedir. En sık görülen klinik,orta yaşta erkek hastada pitoz ve miyozla beraber görülen şiddetli, pulsatil, supraorbital başağrısıdır. Başağrısı birkaç haftadan aylara kadar sürebilir.
Atipik Fasial Nevralji:
İlk kez 1924 yılında tanımlanmıştır. Künt, sızlayıcı ve arasıra yanıcı özellikler taşıyan bir ağrıdır. Derin dokulardan gelir, yüzeyde ve kemikte hissedilir. Ağrı genellikle süreklidir ancak, geçici alevlenmeler ve gerilemeler olabilir. Aylarca, hatta yıllarca tek bir noktada sınırlı kalabilir. Orbitaya, kulaklara, omuz ve kola yayılabilir. Bazı hastalarda vazodilatasyon, burun akıntısı, piloereksiyon ve lakrimasyon gibi otonom bozukluklar da ortaya çıkabilir.
Glossodini, Atipik Odontalji ve Yanan Ağız Sendromu (Burning Mouth Syndrome)Atipik Fasial Nevraljinin oral tipleridir. Ağrı kaynağının ağzın neresinden geldiğinin teşhisi zordur. Bu durumların teşhisi ancak diğer olası nedenlerin ekarte edilmesiyle konabilir. Daha sık olarak 40’lı yaşları geçmiş bayan hastalarda görülür. Küme tipi başağrısı ya da migren hikayesi olan hastalar bu kliniğe daha yatkındırlar.
Diş ağrısı olarak görüldüğü durumlarda Atipik Fasial Nevraljiyi aklımıza getirecek bulgular şunlardır: 1- Spontan multipl diş ağrısı 2- Ağrı için uygun olmayan lokal dental neden 3- Uyarıcı, yanıcı, pulsatil olmayan diş ağrısı 4- Devamlı, azalmayan, değişmeyen diş ağrısı 5- Kalıcı, tekrarlayan dişağrıları 6- Ağrıyan dişin lokal anestezikle bloğunun ağrıyı gidermemesi 7-Uygun dental tedaviye diş ağrısının yanıt vermemesi.
Hasta dinlendiği zaman rahatlar. Fazla konuşma, yemek yeme, diş fırçalama, yüz yıkama gibi aktivitelerden sonra şiddetlenir. Hiç bir zaman Trigeminal Nevralji kadar şiddetli değildir, daha orta şiddette bir ağrıyla seyreder. Hiç bir patolojik ya da belirleyici bir fizik muayene bulgusu veya radyolojik bulgu yoktur. Tedavisi çok güçtür. Topikal anesteziklerin yanında antidepresanlar ve psikoterapi ile de tedavisine çalışılır.
Yanan Ağız Sendromu(Burning Mouth Syndrome):
Glossodini, dil (en sık olarak), ağız içi, sert damak ve dudakların mukus membranlarının yanıcı tarzda ağrısıyla karakterizedir. Ağrı, başlatıcı bir faktör olmadan adım adım başlar ve genellikle bilateraldir. Birlikte değişen tad duyusu ve ağız kuruluğu görülür. Ağız içi fizik muayenesi normaldir. Ağrının orijini halen kesinlik kazanmamıştır. Chorda Timpaninin periferik sinir hasarının Trigeminal Sinir inhibisyonunu engelleyerek ağrıya neden olduğu öne sürülmektedir. Tanı için güvenilir bir radyolojik veya laboratuar tetkik yoktur. Hastaların %50'si spontan olarak iyileşir. Bu iyileşme durumu yıllar alabilir. Amitriptylin, nortriptylin ve desipramin gibi trisiklik antidepresanlar ve bir serotonin gerialım inhibitörü olan sertralin tedavide etkili olabilir. Ağız içine topikal olarak uygulanan klonazepam da uygulanan tedavi seçeneklerindendir. Hastaların büyük kısmında farmakolojik tedavi etkisizdir ve bu hastalar psikolojik desteğe ihtiyaç duyarlar.
Deafferentasyon Ağrısı(Fantom Diş Ağrısı):
Fantom Diş Ağrısı diğer Fantom Ağrı Sendromlarına benzer. Çekilmiş olan dişte ağrı hissi vardır. Ağrı keskin ekzaserbasyonlarla birlikte süreklidir; lokal allodini ile de birliktelik gösterir. İlginç olarak, hastanın uykusu etkilenmez. Ağrının hissedilmesinde cinsiyet farkı yokken çocuklarda daha nadirdir. Tedavide gabapentin ilk tercih edilecek ilaçtır. Karbamazepin ve fenitoin genelde etkisizdir ve bunların ağrıda etkili olmaları Trigeminal Nevralji tanısını akla getirir. Amitriptylin ve diğer trisiklik antidepresanlar da tedavide etkili olabilir. Lokal anestezik ve düşük doz steroidlerle yapılan sinir blokları zaman zaman etkili olabilirken cerrahi girişimler etkisizdir.
Temporomandibular Bozukluklar:
Temporomandibular Eklem(TME)mandibula ile temporal kemiğin glenoid fossası arasında bulunan komplike, diartroidal bir eklemdir. Eklem kapsülü ve ligamentlerine bağlanan sert bir fibrokartilajinöz artiküler disk (menisküs), eklemi superior ve inferior bölümlere ayırır. Disk bir şok absorbanı şeklinde çalışır. Mandibula, medial ve lateral kapsüler ligamentler ve posteriordaki meniskotemporomandibular frenum (retrodiskal ped) ile yerinde tutulur. Daha posterior ve medial olarak da stilo ve sphenomandibular ligamentler bulunurken çiğneme kasları da mandibulayı asmaya yardımcı olurlar. Temporomandibular eklemin innervasyonu Trigeminal Sinirin Mandibular ve Maksiller bölümlerinin dallarıyla sağlanır.
Temporomandibular Eklem bozuklukları üç kategoriye ayrılabilir: Kronik Miyofasial Ağrı (KMA), İnternal Düzensizlik ve Dejeneratif Eklem Hastalığı (DEH) .KMA, TME ağrılarının en sık görülenidir ve primer olarak çiğneme kaslarını içeren psikofizyolojik bir hastalıktır. İnternal Düzensizlik ise artiküler diskin mandibular kondil, glenoid fossa ve artiküler eminens ile olan anormal ilişkisi olarak tanımlanabilir. DEH (osteoartrit) TME içindeki artiküler yüzeylerin organik dejenerasyonudur.
TME diğer tüm eklemleri etkileyen artrit, travma, dislokasyonlar, ankiloz, gelişimsel anormallikler ve neoplazmlar gibi tüm durumlardan etkilenebilir.
Kraniyomandibular bozukluklar
Kraniomandibular Bozukluklar (KMB), çiğneme kaslarını, TME’i veya her ikisini de içerir.TME artropatileri ve Kronik Myofasial Ağrı bu gruba girer. Bayanlarda, özellikle 30’lu yaşlardan itibaren, daha sık görülür. Bu hastalığın önemli bir psikososyal komponenti olduğu düşünülür. Artan stres bruksizm, diş sıkma ve hatta fazla sakız çiğnemeye neden olur. Bu durumlarda kasların fazla kullanılmasına, yorgunluğa ve ağrılı spazmlarla sonuçlanır. Sistemik Lupus Eritematosis, Sjögrens Sendromu, Romatoid Artrit gibi kollajen doku hastalıklarının çoğu baş ve boyunda musküler ağrıya sebep olurlar.
Kronik Myofasial Ağrı
Kronik Myofasial Ağrı (KMA), KMB’nin en sık nedenidir. Rejyonel kas yapısında belirgin kas bandları üzerindeki tetikleyici noktalar (Trigger Points) ile görülen ve yüze yansıyan ağrıya neden olan bir bozukluktur. Ağrıyı azaltmak için kasların esnetilmesinden kaçınılır; böylece çiğneme kasları kısa ve kontrakte bir şekilde tutularak bir kısırdöngü içine girilir. Görülen miyospazmlar TME’i anormal şekillerde tutarak artraljilere neden olurlar. Maksimum iskelet kası geriliminin olduğu alanlarda tetikleyici noktalar oluşur. Ağrı künt, unilateral ve preauriküler bölgededir. Çiğneme, esneme ve tetikleyici noktaların stimülasyonuyla artar. Ağrı, ayrıca, yanıcı, batıcı, zonklayıcı ve rahatsız edici olabilip uzak bir bölgeye de yansıyabilir. Hastalar otalji, tinnitus, kulak dolgunluğu ve vertigo gibi kulak semptomlarıyla da gelebilirler.
KMA tedavisinde florimetan sprey, koterleme, trankütan elektriksel sinir stimülasyonu , lokal anestezik veya kortikosteroid enjeksiyonları ile kutanöz karşı stimülasyon faydalı olabilir. Non-steroidal antienflamatuar ajanlar ve kas gevşeticiler de kısa vadede etkilidirler. Yumuşak diyet gereklidir. Uzun vadede pasif ve aktif kas gevşetme egzersizleri, diş gıcırdatma ve sıkmanın durdurulması, postural rehabilitasyon ve bu klinik durumda katkısı olan tüm psikolojik faktörlerin ortadan kaldırılması gerekir.
Temporomandibular Eklemin İnternal Düzensizlikleri
Artiküler diskin mandibular kondilin başıyla olan normal pozisyonunun değişmesine Temporomandibular Eklemin İnternal Düzensizliği (TMEİD) denir. Çoğunlukla diskin anteriora doğru yer değiştirmesiyle olur. Çenenin açılmasıyla beraber kondilin başı öne doğru hareket eder ve yerinde olmayan diskin üzerinden kayar ve bir “klik” sesiyle birlikte ağrıya sebep olur. Daha ileri durumlarda çene açık bir şekilde kilitlenir. Diskin daha fazla oynaması ve yerinden çıkması artiküler yüzeylerin dejenerasyonuna neden olur.
Ağrı, künt bir preauriküler ağrıdır ve çiğneme ve konuşmayla artar. Eklemin üstü hassastır, mandibular hareket kısıtlanmıştır, palpe edilebilen krepitasyon vardır ve palpe edilip duyulabilen bir “klik” sesi vardır.
Disk en iyi olarak manyetik rezonans görüntülemesiyle (MRI) değerlendirilebilir. Esas tanı klinikle konur.Tedavide eklemin mümkün olduğunca az kullanılması, yumuşak diyet ve ısıtmanın yanısıra ortez kullanımı ve agresif fizik tedavi gerekir. Temporomandibular Eklem üzerinde cerrahi giderek popülaritesini kaybetmektedir ve cerrahi kararı çok iyi bir değerlendirme sonucu ve çok dikkatle alınmalıdır.
Mukozal Kökenli Ağrı:
İntraoral mukozadan köken alan ağrının nedeni travma, enfeksiyon, sistemik hastalıklar, allerjik reaksiyonlar, tümörler olabilir. Bazen de bu ağrıların nedeni bulunamayabilir. Ağrılı oral mukozal inflamasyonla giden klinik durumlar:
Kan diskrazileri: Pansitopeni, Siklik Nötropeni, Orak Hücreli Anemi
Enfeksiyon: Viral (Primer Herpes, Herpanjina, Kızamık, Herpes Zoster); bakteriyel (Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis, Gingivitis, Periodontitis); fungal (Candida)
Allerjik: Stomatitis Medicamentosa (Eritema Multiforme, Stevens-Johnson Sendromu, Behçet Hastalığı), Kontakt Stomatitis
Nutrisyonel Eksiklikler: Niasin eksikliği (Pellegra)
Egzantematöz hastalıklar: Gezici Glossit (Psöriasis)
Pemfigus Vulgaris
Benign Mukoz Membran Pemfigoidi
Lupus Eritamosus
Erozif Liken Planus
Diabetes Mellitus
Tümörler: Skuamoz Hücreli Karsinom, Lenfosarkom, metastatik tümörler, Akut Lösemi
AIDS
Rekürren aftöz ülserler: majör, minör, herpetiform
Travma: İatrojenik, travmatize tümörler (tükrük bezi tümörleri, odontojenik tümörler, metastatik tümörler)
Ülserasyonlara bağlı ağrı genellikle lezyon yeri ile sınırlı kalır ve yaygınlğı doku tutulumu ile orantılıdır. Ağrı künt, bazen yanıcı tarzdadır. Rahatsızlık intermittandır ancak, hastalığın durumuna göre persistan da olabilir.
Ağız içi ve dişlerin inervasyonunu sağlayan sinirler maksiler ve mandibüler sinirdir.
Maksiller Sinir: V. Kranial Sinir olan Trigeminal Sinirin ikinci dalıdır. Gasser ganglionunun anterior sınırından köken alır. Tamamen duyusal lifler taşır. İnervasyonu:
Diş, sağlıklı insanlarda da ağrıya neden olabilen bir uzuvdur. Dişe ait birçok neden ağrıya neden olmakla birlikte, birçok hasta ağız, çene ve yüze vuran ağrıları diş ağrısı olarak tanımlarlar. Ağrının dişten mi yoksa yüzdeki başka yapılardan mı kaynaklandığını ayırt etmek çoğunlukla zordur. Bu nedenle, diş ve yüz ağrılarının özelliklerinin iyi bilinmesi gerekir.Ağız içi ve dişlerin inervasyonunu sağlayan sinirler maksiler ve mandibüler sinirdir.
Maksiller Sinir: V. Kranial Sinir olan Trigeminal Sinirin ikinci dalıdır. Gasser ganglionunun anterior sınırından köken alır. Tamamen duyusal lifler taşır. İnervasyonu:
[*]Yüzün orta kısmı [*]Alt göz kapakları [*]Burun kenarı [*]Üst dudak [*]Nazofarinks, maksiller sinus, yumuşak damak, tonsil ve ağız mukozasının bir kısmı [*]Üst dişetleri ve dişler
Anterior (Major) palatin sinir: Maksiller sinirin zigomatik dalından çıkar. Sert damağın kesicilere kadar olan inervasyonunu sağlar. Ayrıca dişetleri ile bu bölge mukozasının ağrısını taşır.
Posterior superior alveolar sinir: Maksiller sinirden genellikle iki, nadiren tek dal olarak ayrılır. Maksillanin posterior yüzü, dişetlerine ve yanağa dallar verir. Maksillanin posterior alveolar kanallarına girerek orta superior alveolar sinir ile birleşir. Üç dal vererek molar dişleri inerve eder.
Orta ve anterior superior alveolar dallar: Orta superior alveolar (dental) sinirden çıkan lifler anterior ve posterior dallardan gelen liflerle birleşerek Superior dental pleksusu oluşturur. Anterior superior alveolar dal ise kesici ve kanin dişlere dal verir.
İnfraorbital sinir: Maksillar sinirin terminal kutanöz dalıdır. Bunun superior labial dalı üst dişlerin üzerini örten cildi, ağız mukozasını ve labial glandları inerve eder.
Mandibular sinir:Trigeminal sinirin üçüncü dalıdır. Duyusal ve motor lifler içerir. Duyusal liflerinin inerve ettiği bölgeler:
[*]Kulak [*]Eksternal meatus [*]Yanak [*]Alt dudak [*]Yüzün alt kısmı [*]Yanak, dil ve mastoid boşluk mukozası [*]Alt dişler ve dişetleri [*]Mandibula ve temporomandibular eklem [*]Duramater ve kafatasının bir kısmı
Bukkal sinir: Mandibular sinirin anterior dalından çıkan küçük bir duyusal daldır. Buksinator kasın üzerini örten cilt ve ağız içi mukozaya dal verir.
Aurikulotemporal sinir:Bu sinirin dallarından olan artikuler dallar temporomandibular eklemin duyusunu taşır.
İnferior alveoler sinir: İnferior alveoler arterle birlikte seyreder. İki terminal dalı vardır. Bunlardan incisor sinir kesici ve kanin dişlerin inervasyonunu sağlar.
Mental sinir ise molar ve premolar dişlere dallar verir. Mental foramenden çıkarak alt dudağın duyusunu alan dallarını verir.
Dişleri inerve eden sinirlerdeki lifler yaygın olarak A-beta, A-delta ve C lifleri içeren aksonlardan ve az miktarda sempatik efferentlerden meydana gelir. Dişteki duyarlılık, dental tübüllerdeki hızlı sıvı hareketi ile pulpa-dentin sınırındaki veya dentinal tübüllerin 0.1-0.2 mm içindeki A-liflerinin uçlarının uyarılması ile ortaya çıkar. Sonuçta ortaya çıkan keskin ağrı çok şiddetlidir ve diğer dokularda oluşan ağrıdan çok farklıdır. Bunun nedeni normal diş dokusunda nosiseptif A liflerinin çok miktarda olması ve dentin tabakasının yapısal bazı özellikleridir.
Pulpal inflamasyon dişte özel problemlere yol açar, çünkü bu tabaka rijittir ve pulpal sıvı basıncındakı artışı tolere edemez. C-lifleri pulpada bulunmaktadır ve özellikle inflamasyon sonucu oluşan mediatörler tarafından uyarılır.
Dental ve İntraoral Ağrının Değerlendirilmesi
Dişler ve çevre dokulardaki ağrının doğru tanısı için iyi bir anatomi bilgisinin yanısıra sistematik bir yaklaşımla fizik inceleme, laboratuar ve radyolojik incelemelerin birlikte yapılması gerekir. Hastanın hikayesi ile ağrının karakterinin tanımlanması hasta değerlendirmesinin ilk ve en önemli komponentidir. Ağrının yeri ve yayılımı ile ilgili ayrıntılı hikaye alınmalıdır. Bunun yanında, ağrının özelliği, şiddeti, sıklığı, periodisitesi ve süresi öğrenilmelidir. Eğer ağrı sürekli değilse ağrının gün içinde şiddetlendiği ve hafiflediği zamanlar irdelenmelidir. Ağrıyı provoke eden ve yatıştıran faktörler de dikkatle sorgulanmalıdır. Genel ağız muayenesi yapılmalı, diş perküsyonuna, sıcak ve soğuk uygulamasına yanıt değerlendirilmelidir. Bir dişteki pozitif bulgunun simetrik karşı taraftaki ile karşılaştırılması çok önemlidir.
Ağrının yerinin tam olarak belirlenebilmesi icin bazı hekimler pulpanın elektriksel stimulasyonuna yanıt ya da lokal anestetik infiltrasyonunun ağrı üzerindeki etkisi gibi faktörleri de kullanırlar. Radyolojik inceleme de tanı aşamasında yardımcıdır.
Odontojenik Ağrı:
Diş ağrısı ya da odontalji, dişin pulpa tabakasından ya da kök apeksindeki periodontal yapılardan (Periodontal ligament ve kemik), ekspoze dentin tabakası ya da kök yüzeyi, kırılmış dış, travma ve iatrojenik nedenlerden kaynaklanabilir.
Diş, enamel, dentin ve sement tabakalarından oluşur ve kendisini destekleyen kemiğe Periodontal ligamentle bağlanır. Bu sert kutunun icinde ağız içindeki ağrının temel kaynağı olan pulpa bulunur. Pulpanın içinde karışık bir damar ağı, lenfatik doku ve sinir dokusu vardır. Pulpanın korunması, dışındaki sert dokuya dayalıdır. Açığa çıktığı zaman her tür temasa aşırı duyarlıdır.
Dental pulpanın stimülasyonu bir visseral uyarının neden olacağı yanıta benzer bir yanıt ortaya çıkartır. Bu dokunun, açığa çıkmış sinirin, uyarılması sadece ağrıyla sonuçlanır ve bu ağrının şiddeti uyaranın şiddetininden bağımsızdır.
Akut Pulpitis:
Pulpadaki yaralanma termal, mekanik ya da kimyasal iritasyonla olabilir. En sık görülen neden diş çürümesidir. İnflamasyonun klasik bulguları olan ısı artışı, şişme ve ağrı görülüp pulpal nekrozla sonuçlanabilir. Şişen dental pulpa diş içi basıncın artmasıyla birlikte daha da ağrılı olur.
Hiperreaktif pulpaljinin en belirgin özelliği soğuğa karşı duyarlılığıdır. Şüphelenilen dişin üzerine buz tatbik edildiğinde uyarandan çok az daha uzun sürecek olan kısa, keskin bir ağrı ortaya çıkar. Bu tip bir rahatsızlık yeni bir diş restorasyonuyla birlikte olabilir. Pulpalji genellikle reversibldır.
Sıcak uygulamasıyla ağrının ortaya çıkması geçici pulpal hiperemi, pulpal inflamasyon ya da nekrozu içeren bir pulpal patoloji yelpazesini düşündürür. Tipik olarak, sıcağın uygulanmasıyla ağrının ortaya çıkması arasında bir kaç saniyelik bir gecikme vardır. Rahatsızlık, sıcaklık geri çekildikten sonra bir kaç saniye sürebilir. Ağrı, batıcı ve pulsatil tarzdadır.
İleri pulpitis varlığında, vizüel ve radyolojik inceleme dentin ve bazen de pulpal dokuya kadar uzanan diş çürüklerini gösterir.
Tedavide, yavaş çürük ilerlemesi olan durumlarda çürüğün temizlenmesi ve diş onarımı yeterliyken daha ilerlemiş durumlarda pulpotomi, pulpektomi, en son çözüm olarak da dişin çekilmesi gerekir. Ağrının medikal tedavisinde ise asetil salisilik asit ve diğer non-steroidal antienflamatuar ilaçlar ve kodein etkilidir.
Periapikal ve Periodontal Ağrı (kas iskelet ağrısı)
Diş ağrısının muskuloskeletal komponenti periodontal ligamentten köken alır. Bu yapı dişi kemiğe bağlar. Periodontal ligament zengin bir şekilde inerve edilen bir sinartroidal eklem oluşturur. Akut periapikal apse, tedavi edilmemiş çürüğe bağlı akut pulpitisin en sık görülen sonucudur. Nekrotik dental pulpadan gelen pürülan materyal bu, sinir açısından zengin boşluğa apikal foramen yoluyla boşalır. İrrite edildiği zaman, inflamasyon ya da enfeksiyon varlığında künt, zonklayıcı tarzda bir ağrı ortaya çıkar. Bu ağrı iyi lokalize edilebilir ve provoke edilebilir. Saatlerce sürebilir. Ağrının şiddeti inflamatuar olayın ciddiyeti, hücresel tahribat, oluşan püy miktarı ve enfeksiyonun yaygınlığıyla doğru orantıda artar. Periapikal enflamasyonda çok belirgin bir bulgu da dişin perküsyona olan hassasiyetidir. Periapikal patolojinin ciddiyetine bağlı olarak lokalize doku eritemi, lokal veya yaygın sellülit, trismus, lenfadenit birlikte görülebilir.
Periodontal inflamasyon ya da enfeksiyonlu bir diş üzerinde artmış basınç ağrıyı da arttırır. Periodontal ligamentin şişmesi de dişin soketinden hafifçe yükselmesine neden olur. Çiğneme sırasında da diş fazladan bir fonksiyonel yüke maruz kalarak bu problemi daha da derinleştirir.
Tedavide abseye yönelik antibiotik tedavisi, absenin drenajı ve ağrı icin non-steroidal antienflamatuar ilaçlar, meperidin ve kodein etkilidir.
Kırık Diş Sendromu:
Bu ağrı, inkomplet (kırık diş) ya da komplet bir diş kırığından (düşmüş diş) kaynaklanır. Kırık bir diş dental pulpa sensitizasyonu ve pulpitise sebep olur ve derin periodontal cepler de kuvvetli bir ağrı oluştururlar. Bu durum özellikle molar ve premolar dişlerde görülür. Vertikal kanal fraktürleri en sık olarak 45-60 yaş arası hastaların endodontik olarak tedavi edilmiş posterior dişlerinde meydana gelir. Bir inkomplet fraktür posterior bir dişin dentin katmanını içerdiği zaman ağrıyı provoke eder. Çürükler, uygun olmayan dental restorasyonlar, atipik kök kanal anatomisi bu sendroma neden olabilir. Ağrı aralıklıdır, kısa sürer ve keskin – şok tarzı bir ağrıdır.Yan ısırma ve çiğneme ağrıyı şiddetlendirir.
Dentinal çatlağın lokalizasyonu zordur ve kesin anamnez, termal pulpa testi ve şüphelenilen dişin dentinal duvarlarının tetkik edilmesi gerekir. İntra alveolar kök kırıkları sadece röntgenle belirlenebilir.
Dişin kırık parçasının çıkarılması ağrıyı hemen azaltır. Kök fraktürleri de genellikle dişin çıkarılmasını gerektirir.
Dentin ve Sement Ağrısı:
Normalde sağlıklı olan dişlerin sensitivitesinin açıktaki dentinal tübüllerin içindeki sinirsel uzantıların hidrodinamik stimülasyonuna bağlı olduğu düşünülür. Eksternal dentin ve sement inerve edilmezler. Mekanik, termal veya kimyasal (tatlı) stimülasyonu keskin, aralıklı ağrı takip eder. Tedavide florürlü diş macunları, strontium klorür solüsyonu uygulanması ve florürle iantoforez etkilidir.
Bruksizm Ağrısı:
Bruksizm ağrısının Periodontal Ligament veya pulpal enflamasyona neden olan, periodontiumun maruz kaldığı uzamış travmanın neden olduğu düşünülür. Ağızın bir ya da her iki tarafını da içeren maksiller ve mandibular dişlerde görülen jeneralize künt ağrı vardır. Tedavide psikolojik yaklaşım ve gece kullanılan plastik diş koruyucuları faydalıdır.
Lyme Hastalığına Bağlı Orofasial Ağrı:
Lyme Hastalığı, diğer adıyla Lyme Borreliosisi, Borrelia Burgdorferi’nin neden olduğu bir spiroket enfeksiyonudur. Lyme Hastalığı eklem ağrısı, muskuloskeletal ağrılar ve başağrısı gibi çok farklı multisistemik semptomlarla ortaya çıkabilir.Hastalığın teşhisi halen çok zordur. Semptomlar diğer hastalıklarla çok benzeştiği gibi spesifik laboratuar tetkikleri de sınırlıdır.
Hastalar genellikle fasial veya başağrısıyla doktora başvururlar. Ağrının Lyme Hastalığına sekonder olmasını düşündürecek bir takım özellikler vardır. Bunlar: Ağrının periodlar halinde gelmesi, migratuar olması, travma yokluğunda dahi eklemleri ve kasları tutması, multisistemik olması ve antibiotikle artmasıdır.Jarish-Herxheimer Cevabı olarak bilinen bu tablo, bir spiroket enfeksiyonuna bağlı fiziksel semptomların terapötik dozda antibiotik uygulamasıyla artmasıdır.
Lyme Hastalığına bağlı ağrının şiddeti, 1-2 aylık periodlar halinde artıp azalabilir. Özellikle diş ağrısı şiddetli olup tekrarladığı zaman ipsilateral veya kontralateral tarafta görülebilir. Tedavi için invaziv girişimler yetersiz olabileceği gibi ağrının şiddetinin de artmasına neden olabilirler.
Dental Protezlere Bağlı Ağrı:
Protezler kas giriş yerlerinin üstünde yerleşebileceği için miyaljiye neden olabilirler. Zamanla da gevşeyerek glossodini ya da yanan ağız sendromuna benzer bir mukozal iritasyon yapabilirler. Parsiyel protezler dişi sıkıştırarak periodontal şikayetlere neden olabilir. Glossodini ise hijyen olmayan protezler, aftöz ülserler, protez iritasyonu ya da psikolojik nedenlere bağlı görülebilir.
Trigeminal Nevralji (Tic Douloureux):
Tic Douloreux, V. Kranial Sinirin bir ya da daha fazla dalının yayılım alanında hissedilen ani, genellikle tek taraflı, ciddi, kısa, batıcı tarzda, rekürren ağrı olarak tanımlanabilir. Trigeminal Nevraljinin temel etiolojisinde Trigeminal kök basısının olduğu düşünülür. Vasküler yapılar ve anomaliler, anevrizmalar ve kemik yapılar bu basıya sebep olabilir.
Paroksismal ağrı atakları genellikle tek taraflıdır. Ağrı tipik olarak hafif dokunmayla artar. Sıcak, soğuk, rüzgar gibi nonspesifik bir etken de ağrıya neden olabilir. Erkeklerde %50 daha az görülür; 40'lı yaşlarla beraber ortaya çıkar. Ağrı daha sık olarak Maksiller ve Mandibular dalların yayılımında görülür. Ağrı her zaman geçicidir ve bir kaç saniyeden bir kaç dakikaya kadar sürebilir. Klasik ağrı çakıcı, elektrik çarpmasına benzeyen, batıcı tip ağrıdır. Episodlar arasında, etkilenen bölgede, hissiyat normaldir ve hiç ağrı veya his kaybı gözlenmez. Ağrı ataklarını kısa bir refraktör period izler.
Trigeminal Nevralji karbamazepin, gabapentin gibi antikonvülsanlara yanıt verir. Klonazepam ve baklofen de etkiliyken, barbituratlar kontraendikedir. Yeterli bir dozda karbamazepin uygulamasıyla nöraljik ağrı tamamen geçiyor ve baska nörolojik anormallikler görülmüyorsa Trigeminal Nevralji tanısı konur. Tetikleyici noktalara (Trigger Zone)lokal anestezik enjeksiyonu da paroksismal episodları rahatlatır.
Tedavide daha invaziv yöntemler de kullanılabilmektedir. Bunlar, Gasser Ganglionunun alkol ile blokajı, termokoagulasyon, transkütan sinir stimulasyonu, retrogasserian gliserol injeksiyonu ve radyofrekans lezyon yaratılmasıdır. Farmakolojik ve diğer girişimlerin etkisiz kaldığı durumlarda cerrahi tedavi akla gelmelidir.
Travmaya Sekonder Trigeminal Nevralji
Periferik nöropati daha sık olarak ortognatik cerrahi ve trigeminal yayılımdaki kırıklardan kaynaklanır. Periferik sinirlerin deafferentasyonu ve parsiyel hasarı dejenerasyon ve rejenerasyonla sonuçlanır. Yanıcı tarzda ağrı, hipoestezi ve disestezi vardır. Allodini ve hiperaljezi de sıklıkla gözlemlenir.
Akut Herpes Zoster: Trigeminal Dağılım
Latent Varisella Zoster virusu Trigeminal ve Genikulat Gangliyonlarda kalır ve hastanın immün aktivitesi azaldığında enfeksiyon, sırasıyla, Trigeminal Sinir ve Fasial Sinir dallarını içerir. Virus cildi, sinirleri, damarları, kemikleri ve diğer yapıları etkiler. Orta ve daha şiddetli vakalarda sensoriyel anormallikler olur. Ciltteki erüpsiyonlar 3 hafta içinde spontan olarak iyileşirler ve orta ve daha şiddetli vakalarda rezidüel pigmenter değişikliklerle beraberlerdir. Genelde yüksek ateş ve lenf nodu büyümesi görülür. Herpes Zoster vakalarının %30’unda Trigeminal Sinir tutulumu vardır. En sık olarak da Trigeminal Sinirin ilk dalı tutulur, bunların da %60’ında veziküler erüpsiyonlar vardır. Herpes Zoster oftalmikusunda en sık komplikasyonlardan biri de korneal opasiteye bağlı görmenin bozulmasıdır. Bazı çok ciddi vakalarda korneal ülsere bağlı görme kaybı olur. Nadir olarak da oftalmopleji, meningoensefalit ve hemipleji görülür. İleri vakalarda alveolar kemikler zarar görebilir ve maksiller ve mandibular bölümlerde diş kaybı görülebilir.
Postherpetik Nevralji: Trigeminal Yayılım
Postherpetik nevralji akut Trigeminal Herpes Zoster erüpsiyonlarının iyileşmesini takiben geride kalan somatosensoriyel anomalilerle birliktelik gösteren kronik ağrı ile karakterizedir. Postherpetik nevralji döküntünün başlamasından itibaren 4. aydan daha uzun süren ağrı olarak tanımlanır. Patolojisinde etkilenen sinirin denerve olması belirgindir. İleri derecede denerve olan bölgedeki ciltte anestezi vardır. Karakteristik olarak hiperaljezi, allodini ve disestezi ile birlikte yanıcı tarzda ağrının görüldüğü, Herpes Zoster episodu geçirmiş bir bölge mevcuttur. Ağrı Herpes Zoster veziküllerinin klinik görünümlerinden çok daha uzun bir süre mevcuttur.
Raeder Sendromu
Trigeminal Sinirin ilk bölümünde görülen, sempatetik sinir sistemi paralizisi (Horner Sendromu) ile birlikte olan şiddetli, batıcı, paroksismal ağrı ile karakterizedir. En sık görülen klinik,orta yaşta erkek hastada pitoz ve miyozla beraber görülen şiddetli, pulsatil, supraorbital başağrısıdır. Başağrısı birkaç haftadan aylara kadar sürebilir.
Atipik Fasial Nevralji:
İlk kez 1924 yılında tanımlanmıştır. Künt, sızlayıcı ve arasıra yanıcı özellikler taşıyan bir ağrıdır. Derin dokulardan gelir, yüzeyde ve kemikte hissedilir. Ağrı genellikle süreklidir ancak, geçici alevlenmeler ve gerilemeler olabilir. Aylarca, hatta yıllarca tek bir noktada sınırlı kalabilir. Orbitaya, kulaklara, omuz ve kola yayılabilir. Bazı hastalarda vazodilatasyon, burun akıntısı, piloereksiyon ve lakrimasyon gibi otonom bozukluklar da ortaya çıkabilir.
Glossodini, Atipik Odontalji ve Yanan Ağız Sendromu (Burning Mouth Syndrome)Atipik Fasial Nevraljinin oral tipleridir. Ağrı kaynağının ağzın neresinden geldiğinin teşhisi zordur. Bu durumların teşhisi ancak diğer olası nedenlerin ekarte edilmesiyle konabilir. Daha sık olarak 40’lı yaşları geçmiş bayan hastalarda görülür. Küme tipi başağrısı ya da migren hikayesi olan hastalar bu kliniğe daha yatkındırlar.
Diş ağrısı olarak görüldüğü durumlarda Atipik Fasial Nevraljiyi aklımıza getirecek bulgular şunlardır: 1- Spontan multipl diş ağrısı 2- Ağrı için uygun olmayan lokal dental neden 3- Uyarıcı, yanıcı, pulsatil olmayan diş ağrısı 4- Devamlı, azalmayan, değişmeyen diş ağrısı 5- Kalıcı, tekrarlayan dişağrıları 6- Ağrıyan dişin lokal anestezikle bloğunun ağrıyı gidermemesi 7-Uygun dental tedaviye diş ağrısının yanıt vermemesi.
Hasta dinlendiği zaman rahatlar. Fazla konuşma, yemek yeme, diş fırçalama, yüz yıkama gibi aktivitelerden sonra şiddetlenir. Hiç bir zaman Trigeminal Nevralji kadar şiddetli değildir, daha orta şiddette bir ağrıyla seyreder. Hiç bir patolojik ya da belirleyici bir fizik muayene bulgusu veya radyolojik bulgu yoktur. Tedavisi çok güçtür. Topikal anesteziklerin yanında antidepresanlar ve psikoterapi ile de tedavisine çalışılır.
Yanan Ağız Sendromu(Burning Mouth Syndrome):
Glossodini, dil (en sık olarak), ağız içi, sert damak ve dudakların mukus membranlarının yanıcı tarzda ağrısıyla karakterizedir. Ağrı, başlatıcı bir faktör olmadan adım adım başlar ve genellikle bilateraldir. Birlikte değişen tad duyusu ve ağız kuruluğu görülür. Ağız içi fizik muayenesi normaldir. Ağrının orijini halen kesinlik kazanmamıştır. Chorda Timpaninin periferik sinir hasarının Trigeminal Sinir inhibisyonunu engelleyerek ağrıya neden olduğu öne sürülmektedir. Tanı için güvenilir bir radyolojik veya laboratuar tetkik yoktur. Hastaların %50'si spontan olarak iyileşir. Bu iyileşme durumu yıllar alabilir. Amitriptylin, nortriptylin ve desipramin gibi trisiklik antidepresanlar ve bir serotonin gerialım inhibitörü olan sertralin tedavide etkili olabilir. Ağız içine topikal olarak uygulanan klonazepam da uygulanan tedavi seçeneklerindendir. Hastaların büyük kısmında farmakolojik tedavi etkisizdir ve bu hastalar psikolojik desteğe ihtiyaç duyarlar.
Deafferentasyon Ağrısı(Fantom Diş Ağrısı):
Fantom Diş Ağrısı diğer Fantom Ağrı Sendromlarına benzer. Çekilmiş olan dişte ağrı hissi vardır. Ağrı keskin ekzaserbasyonlarla birlikte süreklidir; lokal allodini ile de birliktelik gösterir. İlginç olarak, hastanın uykusu etkilenmez. Ağrının hissedilmesinde cinsiyet farkı yokken çocuklarda daha nadirdir. Tedavide gabapentin ilk tercih edilecek ilaçtır. Karbamazepin ve fenitoin genelde etkisizdir ve bunların ağrıda etkili olmaları Trigeminal Nevralji tanısını akla getirir. Amitriptylin ve diğer trisiklik antidepresanlar da tedavide etkili olabilir. Lokal anestezik ve düşük doz steroidlerle yapılan sinir blokları zaman zaman etkili olabilirken cerrahi girişimler etkisizdir.
Temporomandibular Bozukluklar:
Temporomandibular Eklem(TME)mandibula ile temporal kemiğin glenoid fossası arasında bulunan komplike, diartroidal bir eklemdir. Eklem kapsülü ve ligamentlerine bağlanan sert bir fibrokartilajinöz artiküler disk (menisküs), eklemi superior ve inferior bölümlere ayırır. Disk bir şok absorbanı şeklinde çalışır. Mandibula, medial ve lateral kapsüler ligamentler ve posteriordaki meniskotemporomandibular frenum (retrodiskal ped) ile yerinde tutulur. Daha posterior ve medial olarak da stilo ve sphenomandibular ligamentler bulunurken çiğneme kasları da mandibulayı asmaya yardımcı olurlar. Temporomandibular eklemin innervasyonu Trigeminal Sinirin Mandibular ve Maksiller bölümlerinin dallarıyla sağlanır.
Temporomandibular Eklem bozuklukları üç kategoriye ayrılabilir: Kronik Miyofasial Ağrı (KMA), İnternal Düzensizlik ve Dejeneratif Eklem Hastalığı (DEH) .KMA, TME ağrılarının en sık görülenidir ve primer olarak çiğneme kaslarını içeren psikofizyolojik bir hastalıktır. İnternal Düzensizlik ise artiküler diskin mandibular kondil, glenoid fossa ve artiküler eminens ile olan anormal ilişkisi olarak tanımlanabilir. DEH (osteoartrit) TME içindeki artiküler yüzeylerin organik dejenerasyonudur.
TME diğer tüm eklemleri etkileyen artrit, travma, dislokasyonlar, ankiloz, gelişimsel anormallikler ve neoplazmlar gibi tüm durumlardan etkilenebilir.
Kraniyomandibular bozukluklar
Kraniomandibular Bozukluklar (KMB), çiğneme kaslarını, TME’i veya her ikisini de içerir.TME artropatileri ve Kronik Myofasial Ağrı bu gruba girer. Bayanlarda, özellikle 30’lu yaşlardan itibaren, daha sık görülür. Bu hastalığın önemli bir psikososyal komponenti olduğu düşünülür. Artan stres bruksizm, diş sıkma ve hatta fazla sakız çiğnemeye neden olur. Bu durumlarda kasların fazla kullanılmasına, yorgunluğa ve ağrılı spazmlarla sonuçlanır. Sistemik Lupus Eritematosis, Sjögrens Sendromu, Romatoid Artrit gibi kollajen doku hastalıklarının çoğu baş ve boyunda musküler ağrıya sebep olurlar.
Kronik Myofasial Ağrı
Kronik Myofasial Ağrı (KMA), KMB’nin en sık nedenidir. Rejyonel kas yapısında belirgin kas bandları üzerindeki tetikleyici noktalar (Trigger Points) ile görülen ve yüze yansıyan ağrıya neden olan bir bozukluktur. Ağrıyı azaltmak için kasların esnetilmesinden kaçınılır; böylece çiğneme kasları kısa ve kontrakte bir şekilde tutularak bir kısırdöngü içine girilir. Görülen miyospazmlar TME’i anormal şekillerde tutarak artraljilere neden olurlar. Maksimum iskelet kası geriliminin olduğu alanlarda tetikleyici noktalar oluşur. Ağrı künt, unilateral ve preauriküler bölgededir. Çiğneme, esneme ve tetikleyici noktaların stimülasyonuyla artar. Ağrı, ayrıca, yanıcı, batıcı, zonklayıcı ve rahatsız edici olabilip uzak bir bölgeye de yansıyabilir. Hastalar otalji, tinnitus, kulak dolgunluğu ve vertigo gibi kulak semptomlarıyla da gelebilirler.
KMA tedavisinde florimetan sprey, koterleme, trankütan elektriksel sinir stimülasyonu , lokal anestezik veya kortikosteroid enjeksiyonları ile kutanöz karşı stimülasyon faydalı olabilir. Non-steroidal antienflamatuar ajanlar ve kas gevşeticiler de kısa vadede etkilidirler. Yumuşak diyet gereklidir. Uzun vadede pasif ve aktif kas gevşetme egzersizleri, diş gıcırdatma ve sıkmanın durdurulması, postural rehabilitasyon ve bu klinik durumda katkısı olan tüm psikolojik faktörlerin ortadan kaldırılması gerekir.
Temporomandibular Eklemin İnternal Düzensizlikleri
Artiküler diskin mandibular kondilin başıyla olan normal pozisyonunun değişmesine Temporomandibular Eklemin İnternal Düzensizliği (TMEİD) denir. Çoğunlukla diskin anteriora doğru yer değiştirmesiyle olur. Çenenin açılmasıyla beraber kondilin başı öne doğru hareket eder ve yerinde olmayan diskin üzerinden kayar ve bir “klik” sesiyle birlikte ağrıya sebep olur. Daha ileri durumlarda çene açık bir şekilde kilitlenir. Diskin daha fazla oynaması ve yerinden çıkması artiküler yüzeylerin dejenerasyonuna neden olur.
Ağrı, künt bir preauriküler ağrıdır ve çiğneme ve konuşmayla artar. Eklemin üstü hassastır, mandibular hareket kısıtlanmıştır, palpe edilebilen krepitasyon vardır ve palpe edilip duyulabilen bir “klik” sesi vardır.
Disk en iyi olarak manyetik rezonans görüntülemesiyle (MRI) değerlendirilebilir. Esas tanı klinikle konur.Tedavide eklemin mümkün olduğunca az kullanılması, yumuşak diyet ve ısıtmanın yanısıra ortez kullanımı ve agresif fizik tedavi gerekir. Temporomandibular Eklem üzerinde cerrahi giderek popülaritesini kaybetmektedir ve cerrahi kararı çok iyi bir değerlendirme sonucu ve çok dikkatle alınmalıdır.
Mukozal Kökenli Ağrı:
İntraoral mukozadan köken alan ağrının nedeni travma, enfeksiyon, sistemik hastalıklar, allerjik reaksiyonlar, tümörler olabilir. Bazen de bu ağrıların nedeni bulunamayabilir. Ağrılı oral mukozal inflamasyonla giden klinik durumlar:
Kan diskrazileri: Pansitopeni, Siklik Nötropeni, Orak Hücreli Anemi
Enfeksiyon: Viral (Primer Herpes, Herpanjina, Kızamık, Herpes Zoster); bakteriyel (Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis, Gingivitis, Periodontitis); fungal (Candida)
Allerjik: Stomatitis Medicamentosa (Eritema Multiforme, Stevens-Johnson Sendromu, Behçet Hastalığı), Kontakt Stomatitis
Nutrisyonel Eksiklikler: Niasin eksikliği (Pellegra)
Egzantematöz hastalıklar: Gezici Glossit (Psöriasis)
Pemfigus Vulgaris
Benign Mukoz Membran Pemfigoidi
Lupus Eritamosus
Erozif Liken Planus
Diabetes Mellitus
Tümörler: Skuamoz Hücreli Karsinom, Lenfosarkom, metastatik tümörler, Akut Lösemi
AIDS
Rekürren aftöz ülserler: majör, minör, herpetiform
Travma: İatrojenik, travmatize tümörler (tükrük bezi tümörleri, odontojenik tümörler, metastatik tümörler)
Ülserasyonlara bağlı ağrı genellikle lezyon yeri ile sınırlı kalır ve yaygınlğı doku tutulumu ile orantılıdır. Ağrı künt, bazen yanıcı tarzdadır. Rahatsızlık intermittandır ancak, hastalığın durumuna göre persistan da olabilir.