Alerjik illetler içinde hayati tehdit eden en önemli reaksiyon anafilaksidir. Egzersizin yol açtığı yahut azık ile bağlantılı egzersize bağlı anafilaksi nadir görülen bir durumdur, lakin giderek daha sık önümüze çıkmaya başladı.
Egzersize bağlı Anafilaksi Nedir ?
Anafilaksi, başta deri, teneffüs yolu, gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler sistem olmak üzere birçok organ ve sistemi tutan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden sistemik hipersensitivite ( çok hassaslık ) reaksiyonu olarak tanımlanmaktadır.
Anafilaksi umumi olarak topluluklara nazaran değişse de % 0,09–5,1 arasında değişmektedir. Egzersizin yol açtığı anafilaksi, toplulukta görülen anafilaksinin nadir bir alt tipidir. Kimi araştırmacılar tarafından egzersizin neden olduğu anafilaksinin tüm anaflaksi vakalarının % 1,5'ini oluşturduğunu bildirmektedir.
Egzersize bağlı anafilaksi egzersiz başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir. Bu klinik tablo birinci olarak sporcularda atletlerde önümüze çıksa da daha sonra egzersiz yapan öbür şahıslarda de ortaya çıktığı saptanmıştır.
Bilhassa egzersiz başladıktan sonra ortaya çıkması ve sıcak soğuk terleme üzere gayrı fizikî ürtiker nedenlerine bağlı olarak görülmemesi egzersize bağlı anafilaksi için kıymetli bir bulgudur.
Egzersize bağlı gelişen bu klinik tablo iki kümesi ayrılır:
1. Yalnızca egzersiz sonrasında gelişen egzersizin yol açtığı anafilaksi
2. Kimi besinlerin alınmasından sonra egzersizle birlikte ortaya çıkan besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksidir.
Yalnızca egzersizin yol açtığı anafilaksi yahut besin bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi her yaştan ve etnik kökendeki hastaları etkileyebilir. Bugüne kadar ki vakalar, 4 ila 74 yaş arasındaki hastaları kapsayan geniş bir yaş aralığına yayılmaktadır. Genç yetişkinlerde görülme sıklığının artmış olduğu bildirilmektedir. Hem bayan hem de erkeklerin eşit olarak etkilendiği ve etkilenen insanların eş vakitli alerjik illete atopik bir yapıya sahip olduğu görülmektedir.
Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri çoklukla orta şiddette egzersiz ile tetiklenir. En yaygın olarak neden olduğu düşünülen faaliyetler hafif yürüyüş, aerobik hareketler, koşma, basketbol bisiklete binme ve dans etmek olabilir. Egzersize bağlı anafilaksi hastaları için büsbütün inançlı bir egzersiz yoktur. Semptomlar, şiddetli formda egzersiz yapan sporcularda olduğu üzere, bahçe işleri üzere hafif fizikî efor sarf eden bireylerde de gelişebilir.
Egzersize bağlı anafilaksi evvelden kestirim edilebilir değildir. Birtakım hastaları etkilen, egzersizin yoğunluğun bazen tıpkı hastalarda tıpkı semptomlara neden olmayabilir. Başkaca sair hastalarda ise birebir egzersizler semptomlara yol açmayabilir. Birtakım dış faktörlerin egzersize bağlı anafilaksiyi etkileyebileceği düşünülmektedir. Sıcak ortam, yüksek nem ve soğuk ortam, belirtilerin oluşumuna eği olabileceği düşünülmektedir.
Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi hastalarda anafilaksiyi tetiklemek için azık ve fizikî eforun birlikte olması gereklidir.
Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi ile en çok alakalı olan besinler buğday, münhasıran de buğdayın içindeki ω5-gliadin ve karidestir, lakin öbür azıklar, coğrafi dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına nazaran farklılık gösterebilir.
Akdeniz yerinde, sebzelerle anafilaksi daha çok görülür. Neden olarak sebzelerle polenler arasında çarpaz reaksiyona yol açan alerjenlerden olan lipid aktarım proteinine (LTP) karşı hassaslığın neden olduğu düşünülmektedir.
Avrupa da domates, tahıl ve mahal fıstığı en sık görülen alerjenik besinlerdir.
Asya popülasyonlarında buğday ve kabuklu deniz eserleri yaygındır.
Japon popülasyonunda ise buğday ve bilhassa omega-5 gliadin allerjeni en sık görülenlerdir. Sair etken azıklar arasında deniz mahsulleri (özellikle kabuklu deniz ürünleri), tohumlar, inek sütü, kimi sebzeler ve meyveler (örneğin portakal, yahut üzüm), mesken tozu akarı ve Penicillium üzere aeroalerjenlerin temas ettiği azıklar, etler sayılabilir.
Anafilaksi atakları, hastanın hassas olduğu spesifik azıkları yutmasından sonra ortaya çıktığı için, spesifik besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır. Rastgele bir yiyeceğin yutulmasından sonra meydana gelen anafilaksi nonspesifik azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır.
Azıkların münhasıran Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) üzere farklı ilaçlarla birlikte alınması besinlerin işlenmesi ve alınan besin ölçüleri besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında ve ciddiyeti üzerinde tesirli olabilir.
Egzersize bağlı Anafilaksi sebepleri Nelerdir ?
Egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Histamin salınımının artması anahtar olduğu konusunda umumi bir ittifak vardır. Artan plazma histamin seviyesi egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin her ikisinde de belgelenmiştir.
Yeterli anlaşılmayan hücre degranülasyonundan sorumlu egzersize mahsus faktör yahut muhtemelen faktörler nedir? Mevcut hipotezler şöyle sıralanabilir.
Artmış Gastrointestinal Geçirgenlik
Egzersiz gastrointestinal sistemden emilimini arttırır. Değişmiş bağırsak geçirgenliğinin ehemmiyeti hala tartışmalı olsa da artan geçirgenlik, yalnızca kısmen büsbütün sindirilmiş alerjenik proteinlerin emilmesine de neden olabilir. Bu alerjik proteinler reaksiyona yol açabilir.
Aspirin ve NSAID ilaç alma
NSAİİ'ler, ve aspirin ile azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin semptomlarına yol açtığı gösterilmiştir. İki mekanizma dikkate alınmalıdır. Birincisi, aspirinin gastrointestinal permeabilite ve antijen alımını arttırdığı kanıtlanmıştır. İkincisi, aspirin bağışıklık hücresi degranülasyonunu artırabilir.
Artan Doku Enzim Aktivitesi
Bağırsak mukozasındaki doku transglutaminaz, egzersiz ve aspirin ile aktive edilebilir. Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksiye yol açan buğday için majör bir alerjen olan Omega-5 gliadin, doku transglutaminaz ile çapraz bağlanır, bu da büyük peptit agregatlarının oluşumuyla sonuçlanır ve buna bağlı olarak IgE’lerin çapraz bağlanması kolaylaşır. Azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi hastalarında buğdayın bu formda alerjik reaksiyonlara neden olabileceği düşünülmektedir.
Kan Akışı Yine Dağılımı
Hafif egzersizde bile, kan akışının yine dağıtılması ile birlikte bağırsaklardaki kan içindeki alerjenler dolaşımda deriye ve iskelet kasına süratlice yayıldığı bununda semptomlara yol açtığı düşünülmektedir.
Artan Osmolalite
Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi birinci adımı büyük olasılıkla mikroçevrenin artan osmolalitesine bağlı olarak bağırsaklarda nokta alan mast hücresi aktivasyonu gösterilebilir.
Artan Endojen Endorfin Salımı
Endojen endorfinlerin mast hücre degranülasyonunu arttırdığı bilinmektedir, ama uzun periyodik ve yorucu egzersizle serum endorfinlerinde manalı bir artış gözlenmiştir.
Plazma pH'ındaki Değişiklikler
Uzun müddetli ve yorucu egzersizlerin tersine, orta şiddetteki egzersizin kan pH'sını kıymetli ölçüde değiştirmemesine karşın yalnızca iki olgu azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomlarının sodyum bikarbonat verilmesi ile inhibe olduğunu bildirmiştir. Plazma pH’sındaki bu değişikliklerinde anafilaksi oluşumuna yol açabileceği düşünülmektedir.
Egzersize bağlı Anafilaksi Belirtileri Nedir ?
Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri egzersizin rastgele bir aşamasında yahut sonrasında başlayabilir, fakat hastaların % 90'ında, egzersiz başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.
Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, lakin egzersizin rastgele bir aşamasında ve bazen de sonrasında başlayabilir. Günahlı yiyecekler umumiyetle egzersizden evvelki 4 saat içinde tüketilir. Fakat, birtakım araştırmacılar egzersizin tamamlanmasından kısa bir mühlet sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin en besbelli özelliği egzersizin başlaması ile egzersiz sırasında kısa vade içinde belirtiler ortaya çıkmaya başlar.
Egzersizle birlikte ortaya çıkan belirtiler
Nefes darlığı (dispne),
Öksürük,
Vücutta kızarma, yaygın (jeneralize) kaşıntı,
Karın ağrısı ve rinore (burun akıntısı) içerir
Eforun sona ermesi ekseriyetle semptomlarda düzgünleşme ile sonuçlanır.
Egzersiz devam etmesi durumunda
Yaygın ürtiker,
Anjiyoödem,
Bronkospazm ve hipotansif senkop ortaya çıkarabilir.
Klinik tablo anafilaktik reaksiyona benzeridir. Tipik bir atak umumiyetle hasta, egzersiz yaparken, yaygın bir sıcaklık ve kızarma hissi ile başlar, akabinde kaşıntı ve ürtiker ve birden fazla durumda anjiyoödem (tipik olarak yüz ve eller) oluşur. Şayet egzersiz devam ederse, gastrointestinal (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal), teneffüs bozukluğu semptomları, bronkospazm, laringeal ödem üzere diğer semptomlar ortaya çıkabilir, bunu baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyon ve vasküler kollaps takip eder. Aktivite birinci semptomlardan acilen sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla düzgünleşme yahut azalma görülür.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında egzersiz seviyelerinin değişken olduğu bildirilmiştir. Koşu üzere ağır aktivite en yaygın olanıdır. Semptomlar hafif aktivite ile de bildirilmiştir. Semptomların başlangıcı, hastalar arasında değerli ölçüde farklılık gösterir ve tıpkı hasta içinde bile değişebilir.
Egzersiz, azık alerjisinin ortaya çıkması için en yaygın tetikleyici faktör olarak kabul edilir. Bununla birlikte, gayri kimi tetikleyiciler immünolojik mekanizmaları etkileyerek bir anafilaktik reaksiyonun başlamasına yol açabilir.
Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) içiren ağrı kesici ilaçlar
Alkollü içecekler
Adet döngüsünün adet öncesi yahut yumurtlama evreleri
Çok sıcaklık aşamaları (yüksek ısı ve nem yahut soğuk maruz kalma
Polen hassas hastalarda mevsimsel polen maruziyeti ve enfeksiyonlar anafilaksinin oluşumunu tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Bunlar anafilaksinin oluşumunu kolaylaştırır.
Egzersize bağlı Anafilaksi tanısı nasıl konulur?
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik hikaye ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.
Hastalarda, egzersize başladıktan sonra ürtiker ve/veya anjioödem ortaya çıkıyorsa, tansiyon düşüklüğü üzere kardiyovasküler kollaps belirtileri varsa, ishal karın ağrısı üzere gastrointestinal bozukluklar varsa ve üst yahut alt teneffüs yolu tıkanıklığı üzere gayri anafilaktik semptomlar oluyorsa egzersizin yol açtığı anafilaksinin teşhisi konulabilir.
Egzersize bağlı anafilaksi için tanı kriterleri
1. Egzersiz sırasında (veya bir saat içinde) meydana gelen anafilaksi ile koordinasyonlu belirti ve bulgular.
2. Hastanın semptomlarını daha düzgün açıklamak için alternatif bir tanı yoksa egzersize bağlı anafilaksi düşünmemiz gerekir.
Anafilaktik semptomların egzersizle bir bağı kanıtlanırsa, azığa bağımlı yahut azıktan bağımsız egzersizin yol açtığı anafilaksinin olup olmadığı açıkça belirtilmelidir. Bu, gelecekteki egzersizin yol açtığı anafilaksinin önlenmesi için çok kıymetlidir.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin gayri anafilaksi nedenlerinden ayırmak için klinik hikaye dikkatlice alınmalıdır. Birtakım hastalarda, anafilaksi semptomları egzersiz sırasında ortaya çıkabilir. Fizikî ürtikerler içinde mahal alan soğuk ürtikeri üzere direkt egzersizle bağlantısı olmayan nedenler tesirli olabilir. Örneğin soğuk ürtikeri olan birinin yüzme sırasında soğuğa maruz kalmasıyla, baş dönmesi ve hipotansiyon gelişmesine yol açabilir yahut NSAID ağrı kesici alerjisi olan birinin egzersiz yapmadan evvel ağrı kesiciler almasına bağlı gelişebilir yahut lateks alerjisi olan birinin yüzme sırasında latekse temas etmesine bağlı olarak anafilaktik şok geçirmesi egzersize bağlı anafilaktik şok ile münasebetinin olmadığı dikkatli bir anamnez ile aydınlatılmalıdır.
Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanının konulmasında sınırlı kriterler oluşturulmuştur
1.Dünya Alerji örgütünün kriterlerine nazaran anafilaksi ile entegrasyonlu belirtiler ve semptomların varsa
2.Semptomlar egzersiz sırasında yahut bir saat içinde meydana geliyorsa
3.Besin alımından sonra gelişen egzersizle ortaya çıkıyorsa ( semptomlar, gıdayı yuttuktan 4 saat sonra meydana gelebilir)
4.Belirli bir besin kelam mevzusuysa o besinlere spesifik IgE kanıtı (cilt testi yahut besine mahsus spesifik IgE) saptandıysa
5.Egzersizin yokluğunda o yiyeceğin yutulması ile hiçbir semptom gelişmiyorsa
6.Bu kuşkulu yiyecek yutulmadan egzersiz yapıldığında belirtiler oluşmuyorsa
Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanısı konulabilir.
Tanı koymak için birtakım testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.
Deri prick testleri ve spesifik IgE birinci olarak yapılabilir. Gerekli görüldüğünde çoklukla taze besin ile yapılan prick to prick deri testleri yapılabilir, zira bu testler daha yüksek bir hassaslığa sahiptir. Polen ve besinler araındaki çapraz reaksiyonlardan şüpheleniliyorsa yalnızca muayyen polen mevsimlerinde meydana gelen reaksiyonlar varsa aeroallerjenlerin de test edilmesi azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
Son devirlerde, alerjen komponentlerinin saptanmasında kullanılan yeni usuller geliştirilmiştir. Bu testlerle mahsusen ortak alerjenlerin kıymeti ortaya çıkmıştır. Alerjen komponent bakılan testlerle anafilaktik şoka neden olabilecek ortak bir alerjenik determinant olan lipid tranfer protein (LTP) gösterilebilir. Polenler ve azıklar arasındaki çapraz reaksiyonu gösteren LTP’ler ısıya ve sindirimi dirençli proteinlerdir. Bu yüzden sistemik reaksiyona yol açabilir.
Bazofil aktivasyon testi üzere testlerle neden olan besin alerjeni saptansa da tek başına tanıyı doğrulayamamaktadır.
Provokasyon testleri
Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart azık provokasyon testidir, evvel egzersiz testi sonrasında besin ile egzersiz birlikte yapıldığı provokasyon testlerinin yapılması gerekir. Provakasyon testlerinin sair testleri üzere alerji bilirkişileri denetiminde yapılması son aşama kıymetlidir. Bu tıp provakasyon testleri bile hastaların % 30'unda tanıyı doğrulayamamıştır.
Yanlış negatiflerin yüksek nispetini açıklamak için çeşitli nedenler ortaya atılmıştır. Bunlar içinde kimi ilaçlar (NSAID'ler), alkol, adet / ovulasyon fazı, gerilim yahut elverişsiz atmosfer koşulları; azık ölçüsü ve besinin işlenmesi ile birebir vakitte, kombine birçok azığın alınması sayılabilir. Ayrıyeten yemeğin devranı ve egzersizin yoğunluğu, vesair meseleler arasında yan alır. Tüm bunlar göze alındığında evvelki reaksiyonlarının oluşması bireylere nazaran değişmektedir. Provokasyon testleri bireylere nazaran değiştirilmesi gerekebilir.
Mastositozu dışlamak için serum triptaz seviyesine bakılması ve cilt muayenesi yapılması gereklidir.
Egzersize bağlı Anafilaksi tedavisi nasıl yapılır?
Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. Egzersize bağlı anafilaksi tedavisi de birebir formda yapılması gerekir.
Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi aksiyon planı verilmelidir
Birçok hasta, evvelki anafilaksi ataklarına karşın egzersiz yapmaya devam etmektedir. Makul tedbirler alındığında bu teşvik edilmelidir.
Birinci olarak, fizikî aktivite yavaşça devam etmelidir.
İkincisi, tüm hastalar bir “egzersiz ortağı” ile yani yanında biriyle birlikte egzersiz yapmalıdır. Bu kişi tanıdan, IM epinefrinin rahat bir biçimde uygulanmasından haberdar olması gerekir.
Üçüncü olarak, besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksiyi tetikleyen kofaktörlerin farkında olması gerekir.
Bunlar egzersizden 4-6 saat evvel besin tüketiminden kaçınmak.
Aspirin üzere NSAİD ilaçlardan egzersizden 24-48 saat evvel kaçınmak.
Mevsimsel şikayetleri olan hastalarda polenlerin pik yaptığı mevsimde ve/veya yüksek sıcaklık ve nemde açık havada egzersiz yapmaktan çekinmek sayılabilir.
Son olarak, hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında hep egzersizi kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra egzersize devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.
Egzersize bağlı anafilaksi tıbbi tedavisi için olgular sonludur. Lakin antihistaminikler ekseriyetle birinci basamak tedavi olarak reçete edilir. H1-antagonistleri semptomların ilerlemesini ve ciddiyeti geciktirebilir, ama atakları önlemezler. Antihistaminikler, gerektiğinde (egzersizden en az 1-2 saat önce) yahut semptomların sıklığına ve / yahut egzersize bağlı olarak tertipli olarak kullanılabilir.
Omalizumab egzersize bağlı anafilaksi için kullanılmıştır. Omalizumab, ile yayınlanan kimi vaka raporları, ilaçlara dirençli olan hastalarda düzelme olduğunu göstermektedir.
Sonuç olarak
- Egzersize bağlı anafilaksi egzersiz başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir.
- Egzersizle alakalı anafilaksi, yalnızca egzersiz sonrasında gelişen egzersizin yol açtığı anafilaksi ve kimi azıkların alınmasından sonra egzersizle birlikte ortaya çıkan azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi olarak ikiye ayrılır
- Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi ile en çok alakalı olan azıklar buğday, bilhassa de buğdayın içinde nokta alan ω5-gliadin ve karidestir, lakin öteki azıklar, coğrafi dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına nazaran farklılık gösterebilir.
- Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri egzersizin rastgele bir aşamasında yahut sonrasında başlayabilir, lakin hastaların % 90'ında, egzersiz başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.
- Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, fakat egzersizin rastgele bir aşamasında ve bazen de sonrasında başlayabilir. Günahlı yiyecekler çoklukla egzersizden evvelki 4 saat içinde tüketilir. Lakin, birtakım araştırmacılar egzersizin tamamlanmasından kısa bir müddet sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.
- Aktivite birinci semptomlardan çabucak sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla düzgünleşme yahut azalma görülür.
- Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik hikaye ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.
- Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanısını koymak için birtakım testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.
- Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart azık provokasyon testidir.
- Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. Egzersize bağlı anafilaksi tedavisi de birebir biçimde yapılması gerekir.
- Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi hareket planı verilmelidir.
- Hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında hep egzersizi kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra egzersize devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.
Egzersize bağlı Anafilaksi Nedir ?
Anafilaksi, başta deri, teneffüs yolu, gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler sistem olmak üzere birçok organ ve sistemi tutan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden sistemik hipersensitivite ( çok hassaslık ) reaksiyonu olarak tanımlanmaktadır.
Anafilaksi umumi olarak topluluklara nazaran değişse de % 0,09–5,1 arasında değişmektedir. Egzersizin yol açtığı anafilaksi, toplulukta görülen anafilaksinin nadir bir alt tipidir. Kimi araştırmacılar tarafından egzersizin neden olduğu anafilaksinin tüm anaflaksi vakalarının % 1,5'ini oluşturduğunu bildirmektedir.
Egzersize bağlı anafilaksi egzersiz başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir. Bu klinik tablo birinci olarak sporcularda atletlerde önümüze çıksa da daha sonra egzersiz yapan öbür şahıslarda de ortaya çıktığı saptanmıştır.
Bilhassa egzersiz başladıktan sonra ortaya çıkması ve sıcak soğuk terleme üzere gayrı fizikî ürtiker nedenlerine bağlı olarak görülmemesi egzersize bağlı anafilaksi için kıymetli bir bulgudur.
Egzersize bağlı gelişen bu klinik tablo iki kümesi ayrılır:
1. Yalnızca egzersiz sonrasında gelişen egzersizin yol açtığı anafilaksi
2. Kimi besinlerin alınmasından sonra egzersizle birlikte ortaya çıkan besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksidir.
Yalnızca egzersizin yol açtığı anafilaksi yahut besin bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi her yaştan ve etnik kökendeki hastaları etkileyebilir. Bugüne kadar ki vakalar, 4 ila 74 yaş arasındaki hastaları kapsayan geniş bir yaş aralığına yayılmaktadır. Genç yetişkinlerde görülme sıklığının artmış olduğu bildirilmektedir. Hem bayan hem de erkeklerin eşit olarak etkilendiği ve etkilenen insanların eş vakitli alerjik illete atopik bir yapıya sahip olduğu görülmektedir.
Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri çoklukla orta şiddette egzersiz ile tetiklenir. En yaygın olarak neden olduğu düşünülen faaliyetler hafif yürüyüş, aerobik hareketler, koşma, basketbol bisiklete binme ve dans etmek olabilir. Egzersize bağlı anafilaksi hastaları için büsbütün inançlı bir egzersiz yoktur. Semptomlar, şiddetli formda egzersiz yapan sporcularda olduğu üzere, bahçe işleri üzere hafif fizikî efor sarf eden bireylerde de gelişebilir.
Egzersize bağlı anafilaksi evvelden kestirim edilebilir değildir. Birtakım hastaları etkilen, egzersizin yoğunluğun bazen tıpkı hastalarda tıpkı semptomlara neden olmayabilir. Başkaca sair hastalarda ise birebir egzersizler semptomlara yol açmayabilir. Birtakım dış faktörlerin egzersize bağlı anafilaksiyi etkileyebileceği düşünülmektedir. Sıcak ortam, yüksek nem ve soğuk ortam, belirtilerin oluşumuna eği olabileceği düşünülmektedir.
Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi hastalarda anafilaksiyi tetiklemek için azık ve fizikî eforun birlikte olması gereklidir.
Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi ile en çok alakalı olan besinler buğday, münhasıran de buğdayın içindeki ω5-gliadin ve karidestir, lakin öbür azıklar, coğrafi dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına nazaran farklılık gösterebilir.
Akdeniz yerinde, sebzelerle anafilaksi daha çok görülür. Neden olarak sebzelerle polenler arasında çarpaz reaksiyona yol açan alerjenlerden olan lipid aktarım proteinine (LTP) karşı hassaslığın neden olduğu düşünülmektedir.
Avrupa da domates, tahıl ve mahal fıstığı en sık görülen alerjenik besinlerdir.
Asya popülasyonlarında buğday ve kabuklu deniz eserleri yaygındır.
Japon popülasyonunda ise buğday ve bilhassa omega-5 gliadin allerjeni en sık görülenlerdir. Sair etken azıklar arasında deniz mahsulleri (özellikle kabuklu deniz ürünleri), tohumlar, inek sütü, kimi sebzeler ve meyveler (örneğin portakal, yahut üzüm), mesken tozu akarı ve Penicillium üzere aeroalerjenlerin temas ettiği azıklar, etler sayılabilir.
Anafilaksi atakları, hastanın hassas olduğu spesifik azıkları yutmasından sonra ortaya çıktığı için, spesifik besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır. Rastgele bir yiyeceğin yutulmasından sonra meydana gelen anafilaksi nonspesifik azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır.
Azıkların münhasıran Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) üzere farklı ilaçlarla birlikte alınması besinlerin işlenmesi ve alınan besin ölçüleri besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında ve ciddiyeti üzerinde tesirli olabilir.
Egzersize bağlı Anafilaksi sebepleri Nelerdir ?
Egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Histamin salınımının artması anahtar olduğu konusunda umumi bir ittifak vardır. Artan plazma histamin seviyesi egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin her ikisinde de belgelenmiştir.
Yeterli anlaşılmayan hücre degranülasyonundan sorumlu egzersize mahsus faktör yahut muhtemelen faktörler nedir? Mevcut hipotezler şöyle sıralanabilir.
Artmış Gastrointestinal Geçirgenlik
Egzersiz gastrointestinal sistemden emilimini arttırır. Değişmiş bağırsak geçirgenliğinin ehemmiyeti hala tartışmalı olsa da artan geçirgenlik, yalnızca kısmen büsbütün sindirilmiş alerjenik proteinlerin emilmesine de neden olabilir. Bu alerjik proteinler reaksiyona yol açabilir.
Aspirin ve NSAID ilaç alma
NSAİİ'ler, ve aspirin ile azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin semptomlarına yol açtığı gösterilmiştir. İki mekanizma dikkate alınmalıdır. Birincisi, aspirinin gastrointestinal permeabilite ve antijen alımını arttırdığı kanıtlanmıştır. İkincisi, aspirin bağışıklık hücresi degranülasyonunu artırabilir.
Artan Doku Enzim Aktivitesi
Bağırsak mukozasındaki doku transglutaminaz, egzersiz ve aspirin ile aktive edilebilir. Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksiye yol açan buğday için majör bir alerjen olan Omega-5 gliadin, doku transglutaminaz ile çapraz bağlanır, bu da büyük peptit agregatlarının oluşumuyla sonuçlanır ve buna bağlı olarak IgE’lerin çapraz bağlanması kolaylaşır. Azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi hastalarında buğdayın bu formda alerjik reaksiyonlara neden olabileceği düşünülmektedir.
Kan Akışı Yine Dağılımı
Hafif egzersizde bile, kan akışının yine dağıtılması ile birlikte bağırsaklardaki kan içindeki alerjenler dolaşımda deriye ve iskelet kasına süratlice yayıldığı bununda semptomlara yol açtığı düşünülmektedir.
Artan Osmolalite
Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi birinci adımı büyük olasılıkla mikroçevrenin artan osmolalitesine bağlı olarak bağırsaklarda nokta alan mast hücresi aktivasyonu gösterilebilir.
Artan Endojen Endorfin Salımı
Endojen endorfinlerin mast hücre degranülasyonunu arttırdığı bilinmektedir, ama uzun periyodik ve yorucu egzersizle serum endorfinlerinde manalı bir artış gözlenmiştir.
Plazma pH'ındaki Değişiklikler
Uzun müddetli ve yorucu egzersizlerin tersine, orta şiddetteki egzersizin kan pH'sını kıymetli ölçüde değiştirmemesine karşın yalnızca iki olgu azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomlarının sodyum bikarbonat verilmesi ile inhibe olduğunu bildirmiştir. Plazma pH’sındaki bu değişikliklerinde anafilaksi oluşumuna yol açabileceği düşünülmektedir.
Egzersize bağlı Anafilaksi Belirtileri Nedir ?
Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri egzersizin rastgele bir aşamasında yahut sonrasında başlayabilir, fakat hastaların % 90'ında, egzersiz başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.
Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, lakin egzersizin rastgele bir aşamasında ve bazen de sonrasında başlayabilir. Günahlı yiyecekler umumiyetle egzersizden evvelki 4 saat içinde tüketilir. Fakat, birtakım araştırmacılar egzersizin tamamlanmasından kısa bir mühlet sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin en besbelli özelliği egzersizin başlaması ile egzersiz sırasında kısa vade içinde belirtiler ortaya çıkmaya başlar.
Egzersizle birlikte ortaya çıkan belirtiler
Nefes darlığı (dispne),
Öksürük,
Vücutta kızarma, yaygın (jeneralize) kaşıntı,
Karın ağrısı ve rinore (burun akıntısı) içerir
Eforun sona ermesi ekseriyetle semptomlarda düzgünleşme ile sonuçlanır.
Egzersiz devam etmesi durumunda
Yaygın ürtiker,
Anjiyoödem,
Bronkospazm ve hipotansif senkop ortaya çıkarabilir.
Klinik tablo anafilaktik reaksiyona benzeridir. Tipik bir atak umumiyetle hasta, egzersiz yaparken, yaygın bir sıcaklık ve kızarma hissi ile başlar, akabinde kaşıntı ve ürtiker ve birden fazla durumda anjiyoödem (tipik olarak yüz ve eller) oluşur. Şayet egzersiz devam ederse, gastrointestinal (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal), teneffüs bozukluğu semptomları, bronkospazm, laringeal ödem üzere diğer semptomlar ortaya çıkabilir, bunu baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyon ve vasküler kollaps takip eder. Aktivite birinci semptomlardan acilen sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla düzgünleşme yahut azalma görülür.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında egzersiz seviyelerinin değişken olduğu bildirilmiştir. Koşu üzere ağır aktivite en yaygın olanıdır. Semptomlar hafif aktivite ile de bildirilmiştir. Semptomların başlangıcı, hastalar arasında değerli ölçüde farklılık gösterir ve tıpkı hasta içinde bile değişebilir.
Egzersiz, azık alerjisinin ortaya çıkması için en yaygın tetikleyici faktör olarak kabul edilir. Bununla birlikte, gayri kimi tetikleyiciler immünolojik mekanizmaları etkileyerek bir anafilaktik reaksiyonun başlamasına yol açabilir.
Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) içiren ağrı kesici ilaçlar
Alkollü içecekler
Adet döngüsünün adet öncesi yahut yumurtlama evreleri
Çok sıcaklık aşamaları (yüksek ısı ve nem yahut soğuk maruz kalma
Polen hassas hastalarda mevsimsel polen maruziyeti ve enfeksiyonlar anafilaksinin oluşumunu tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Bunlar anafilaksinin oluşumunu kolaylaştırır.
Egzersize bağlı Anafilaksi tanısı nasıl konulur?
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik hikaye ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.
Hastalarda, egzersize başladıktan sonra ürtiker ve/veya anjioödem ortaya çıkıyorsa, tansiyon düşüklüğü üzere kardiyovasküler kollaps belirtileri varsa, ishal karın ağrısı üzere gastrointestinal bozukluklar varsa ve üst yahut alt teneffüs yolu tıkanıklığı üzere gayri anafilaktik semptomlar oluyorsa egzersizin yol açtığı anafilaksinin teşhisi konulabilir.
Egzersize bağlı anafilaksi için tanı kriterleri
1. Egzersiz sırasında (veya bir saat içinde) meydana gelen anafilaksi ile koordinasyonlu belirti ve bulgular.
2. Hastanın semptomlarını daha düzgün açıklamak için alternatif bir tanı yoksa egzersize bağlı anafilaksi düşünmemiz gerekir.
Anafilaktik semptomların egzersizle bir bağı kanıtlanırsa, azığa bağımlı yahut azıktan bağımsız egzersizin yol açtığı anafilaksinin olup olmadığı açıkça belirtilmelidir. Bu, gelecekteki egzersizin yol açtığı anafilaksinin önlenmesi için çok kıymetlidir.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin gayri anafilaksi nedenlerinden ayırmak için klinik hikaye dikkatlice alınmalıdır. Birtakım hastalarda, anafilaksi semptomları egzersiz sırasında ortaya çıkabilir. Fizikî ürtikerler içinde mahal alan soğuk ürtikeri üzere direkt egzersizle bağlantısı olmayan nedenler tesirli olabilir. Örneğin soğuk ürtikeri olan birinin yüzme sırasında soğuğa maruz kalmasıyla, baş dönmesi ve hipotansiyon gelişmesine yol açabilir yahut NSAID ağrı kesici alerjisi olan birinin egzersiz yapmadan evvel ağrı kesiciler almasına bağlı gelişebilir yahut lateks alerjisi olan birinin yüzme sırasında latekse temas etmesine bağlı olarak anafilaktik şok geçirmesi egzersize bağlı anafilaktik şok ile münasebetinin olmadığı dikkatli bir anamnez ile aydınlatılmalıdır.
Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanının konulmasında sınırlı kriterler oluşturulmuştur
1.Dünya Alerji örgütünün kriterlerine nazaran anafilaksi ile entegrasyonlu belirtiler ve semptomların varsa
2.Semptomlar egzersiz sırasında yahut bir saat içinde meydana geliyorsa
3.Besin alımından sonra gelişen egzersizle ortaya çıkıyorsa ( semptomlar, gıdayı yuttuktan 4 saat sonra meydana gelebilir)
4.Belirli bir besin kelam mevzusuysa o besinlere spesifik IgE kanıtı (cilt testi yahut besine mahsus spesifik IgE) saptandıysa
5.Egzersizin yokluğunda o yiyeceğin yutulması ile hiçbir semptom gelişmiyorsa
6.Bu kuşkulu yiyecek yutulmadan egzersiz yapıldığında belirtiler oluşmuyorsa
Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanısı konulabilir.
Tanı koymak için birtakım testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.
Deri prick testleri ve spesifik IgE birinci olarak yapılabilir. Gerekli görüldüğünde çoklukla taze besin ile yapılan prick to prick deri testleri yapılabilir, zira bu testler daha yüksek bir hassaslığa sahiptir. Polen ve besinler araındaki çapraz reaksiyonlardan şüpheleniliyorsa yalnızca muayyen polen mevsimlerinde meydana gelen reaksiyonlar varsa aeroallerjenlerin de test edilmesi azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
Son devirlerde, alerjen komponentlerinin saptanmasında kullanılan yeni usuller geliştirilmiştir. Bu testlerle mahsusen ortak alerjenlerin kıymeti ortaya çıkmıştır. Alerjen komponent bakılan testlerle anafilaktik şoka neden olabilecek ortak bir alerjenik determinant olan lipid tranfer protein (LTP) gösterilebilir. Polenler ve azıklar arasındaki çapraz reaksiyonu gösteren LTP’ler ısıya ve sindirimi dirençli proteinlerdir. Bu yüzden sistemik reaksiyona yol açabilir.
Bazofil aktivasyon testi üzere testlerle neden olan besin alerjeni saptansa da tek başına tanıyı doğrulayamamaktadır.
Provokasyon testleri
Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart azık provokasyon testidir, evvel egzersiz testi sonrasında besin ile egzersiz birlikte yapıldığı provokasyon testlerinin yapılması gerekir. Provakasyon testlerinin sair testleri üzere alerji bilirkişileri denetiminde yapılması son aşama kıymetlidir. Bu tıp provakasyon testleri bile hastaların % 30'unda tanıyı doğrulayamamıştır.
Yanlış negatiflerin yüksek nispetini açıklamak için çeşitli nedenler ortaya atılmıştır. Bunlar içinde kimi ilaçlar (NSAID'ler), alkol, adet / ovulasyon fazı, gerilim yahut elverişsiz atmosfer koşulları; azık ölçüsü ve besinin işlenmesi ile birebir vakitte, kombine birçok azığın alınması sayılabilir. Ayrıyeten yemeğin devranı ve egzersizin yoğunluğu, vesair meseleler arasında yan alır. Tüm bunlar göze alındığında evvelki reaksiyonlarının oluşması bireylere nazaran değişmektedir. Provokasyon testleri bireylere nazaran değiştirilmesi gerekebilir.
Mastositozu dışlamak için serum triptaz seviyesine bakılması ve cilt muayenesi yapılması gereklidir.
Egzersize bağlı Anafilaksi tedavisi nasıl yapılır?
Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. Egzersize bağlı anafilaksi tedavisi de birebir formda yapılması gerekir.
Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi aksiyon planı verilmelidir
Birçok hasta, evvelki anafilaksi ataklarına karşın egzersiz yapmaya devam etmektedir. Makul tedbirler alındığında bu teşvik edilmelidir.
Birinci olarak, fizikî aktivite yavaşça devam etmelidir.
İkincisi, tüm hastalar bir “egzersiz ortağı” ile yani yanında biriyle birlikte egzersiz yapmalıdır. Bu kişi tanıdan, IM epinefrinin rahat bir biçimde uygulanmasından haberdar olması gerekir.
Üçüncü olarak, besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksiyi tetikleyen kofaktörlerin farkında olması gerekir.
Bunlar egzersizden 4-6 saat evvel besin tüketiminden kaçınmak.
Aspirin üzere NSAİD ilaçlardan egzersizden 24-48 saat evvel kaçınmak.
Mevsimsel şikayetleri olan hastalarda polenlerin pik yaptığı mevsimde ve/veya yüksek sıcaklık ve nemde açık havada egzersiz yapmaktan çekinmek sayılabilir.
Son olarak, hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında hep egzersizi kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra egzersize devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.
Egzersize bağlı anafilaksi tıbbi tedavisi için olgular sonludur. Lakin antihistaminikler ekseriyetle birinci basamak tedavi olarak reçete edilir. H1-antagonistleri semptomların ilerlemesini ve ciddiyeti geciktirebilir, ama atakları önlemezler. Antihistaminikler, gerektiğinde (egzersizden en az 1-2 saat önce) yahut semptomların sıklığına ve / yahut egzersize bağlı olarak tertipli olarak kullanılabilir.
Omalizumab egzersize bağlı anafilaksi için kullanılmıştır. Omalizumab, ile yayınlanan kimi vaka raporları, ilaçlara dirençli olan hastalarda düzelme olduğunu göstermektedir.
Sonuç olarak
- Egzersize bağlı anafilaksi egzersiz başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir.
- Egzersizle alakalı anafilaksi, yalnızca egzersiz sonrasında gelişen egzersizin yol açtığı anafilaksi ve kimi azıkların alınmasından sonra egzersizle birlikte ortaya çıkan azık bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi olarak ikiye ayrılır
- Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi ile en çok alakalı olan azıklar buğday, bilhassa de buğdayın içinde nokta alan ω5-gliadin ve karidestir, lakin öteki azıklar, coğrafi dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına nazaran farklılık gösterebilir.
- Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri egzersizin rastgele bir aşamasında yahut sonrasında başlayabilir, lakin hastaların % 90'ında, egzersiz başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.
- Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, fakat egzersizin rastgele bir aşamasında ve bazen de sonrasında başlayabilir. Günahlı yiyecekler çoklukla egzersizden evvelki 4 saat içinde tüketilir. Lakin, birtakım araştırmacılar egzersizin tamamlanmasından kısa bir müddet sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.
- Aktivite birinci semptomlardan çabucak sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla düzgünleşme yahut azalma görülür.
- Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik hikaye ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.
- Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi tanısını koymak için birtakım testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.
- Azığa bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart azık provokasyon testidir.
- Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. Egzersize bağlı anafilaksi tedavisi de birebir biçimde yapılması gerekir.
- Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi hareket planı verilmelidir.
- Hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında hep egzersizi kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra egzersize devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.
