Çocukluk devrinde idrar kaçırma (inkontinans) sık karşılaşılan bir durumdur. Bu durum kendini sadece gece idrar kaçırma (nokturnal enürezis) , sırf gündüz kaçırma yahut hem gece hem gündüz idrar kaçırma biçiminde gösterebilir . 1-2 yaş arası periyotta mesane dolgunluğunun bilinçli algılanması başlar. İşemenin istemli olarak başlatılması yahut durdurulması 2 – 3 yaş arası gelişir. Gece idrar denetimi ise 3-5 yaş civarında gelişir. Evlat toplumsal olarak elverişli ortam bulunana kadar işemenin engellenmesi ve münasip ortam bulunduğunda işemenin gerçekleştirilmesini bu devirde öğrenir. 7 yaşında bir evlat günde 3-7 sefer işerken,12 yaş üzerinde günde 4-6 kere tuvalete masraf. İdrar inkontinansı, “gündüz ve gece inkontinansı,” “gündüz inkontinansı “ve “nokturnal enürezis” olarak sınıflandırılabilir.
Birçok anotomik yada fonksiyonel üriner sistem anomalisi, tübüler hastalık yada sistemik illette idrar kaçırma görülebileceği için idrar kaçıran evladın kıymetlendirilmesi gerekir.
Enürezis nedenleri nelerdir ?
5 yaşındaki evlatların yüzde 15’i, 15 yaşındaki evlatların ise yüzde 1’i gece idrar kaçırmaktadır. Oluş nedenlerinde birden çok etkenin üzerinde durulmaktadır ve bir evlatta birden ziyade neden olabilir. Bebeklikten itibaren hiç kuru kalma periyodu yoksa buna birincil EN, en az 6 ay tuvalet eğitimi sağlanmış sonra rastgele bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamışsa ikincil enürezis nokturna ismi verilir
Genetik etkenler: Genetik yatkınlık uykuda işemeye yol açan kıymetli faktörlerden biridir. Aile hikayesi olmayan evlatların %15’inde uykuda işeme gözlenirken, ebeveynlerden birinde hikaye varsa bu orantı %44’e, her ikisinde de hikaye varsa bu orantı %77’ e kadar çıkmaktadır.
Uyku bozuklukları: Uyku bozukluklarının enürezisdeki rolleri tartışmalıdır. Uykuda işeyen evlatların sağlıklı evlatlara nazaran daha derin uyuduğuna dair kanıtlar elde edilmemiştir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu kimi çalışmalarda gösterilmişse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her devrinde olabildiği bildirilmiştir.
Hormonal etkenler: Uykuda işeyen evlatların bir kısmının sağlıklı evlatlara nazaran geceleri idrar idrar ölçülerinin daha ziyade olduğu gösterilmiştir. Bu durumun mesane kapasitesini aşarak uykuda işemeye neden olduğu kabul edilmektedir.
Mesane kapasitesinde azalma: Uykuda işeyen evlatların bir kısmının geceleri mesane kapasitelerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.
Psikososyal etkenler: Münhasıran ikincil enürezisi olan çocuklarda psikososyal faktörlerin rolü olduğu öne sürülmektedir.
Tanı Nasıl koyulur ?
Üriner sistem enfeksiyonları, tübüler marazlar , şeker illeti üzere durumlarda enürezise yol açabileceğinden öncelikle idrar tetkiki yapılması gerekir. Gündüz de idrar kaçıran hastalarda ileri ürolojik inceleme gerekebilir.
Nasıl tedavi edilir ?
Enürezis nokturna kendi kendine düzelen bir durum olmakla birlikte, evladı ve aileyi çevre olarak etkileyen bir durumdur. Psikososyal meselelere yol açabilmesi ve evladın özgüveninin azaltabilmesi nedeniyle tedavi edilmesi gerken bir durumdur.
Destekleyici tedavi:
Takvim tutma ve ödüllendirme: Her sabah evladın çeşitli sembollerle belirlediği kuru ve ıslak geceleri işaretlediği bir takvim doldurması sağlanır, takvimde kuru gün sayısı için bir maksat belirlenerek, bu sayıya ulaşınca ödüllendirilir.
Likit alımının kısıtlanması:, akşamları yatmadan 2 saat evvel likit alımı kısıtlanmalıdır öğlen ve akşam tuz ve kalsiyum ölçüsü az olan yemekler yararlı olabilir.
Mesane Eğitimi:Çocuğun yatmadan evvel tuvalete gitmesi önerilir. Bu formda geceleri mesanedeki idrar ölçüsünün azalması sağlanır. Benzeri formda ailenin yatmadan evvel evladı tuvalete götürmesi de gece mesane hacmini azaltmada tesirlidir. Evladın gün uzunluğu düzgün aralıklarla tuvalete gitmesi, idrarını son ana kadar tutmaması, münasip konumda, mesanesini tam olarak boşaltması önerilir. Gündüz 3 saat ara ile tuvalete gitmesine yardım edilmeli, kabızlık sorunu varsa ona yönelik bir tedavi uygulanmalı, bez bağlamaktan kaçınılmalıdır.
Yukarıda belirtilen formüller enürezisli hastalarda önerilmekle hastaların çoğunlığunda alarm yada ilaç tedavisine gereksinim vardır.
Alarm tedavisi:
Evlat uykusunda işediğinde bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve evladı uyandırması temeline dayanır. Mesane kapasitesini arttırdığı, gece idrar ölçüsünü azalttığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Başlangıçta hasta mesane külliyen boşaldıktan sonra uyanır. Bir mühlet sonra daha erken, uykusunda idrarı geldiğinde uyanmaya başlar. Alarm çaldığı anda mesanelerini boşaltmayı durdurular. Bu türlü bir durumda ailenin evladı tuvalete götürmesi ve geri kalan idrarı yapmasını sağlaması önerilir. Evladın büsbütün uyanık olması gerekli değildir. Alarm tedavisi külliyen kuruluk sağlandıktan 1 ay sonra bırakılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda muvaffakiyet orantısı %65-90 olarak bulunmuş olup, gayrı bütün teknikler içinde en yüksek muvaffakiyet ve en düşük relaps orantısına sahip sistemdir. Alarm tedavisinde emel, uykuda işeme sıklığını azaltmak değil, tam kuruluğu sağlamaktır.
İlaç tedavisi:
Desmopressin tedavisi: Antidiüretik hormonun sentetik formudur. Tek semptomlu gece işemesi olan hastaların bir kısmında geceleri ADH salınımında beklenen artışın olmadığı ve bu hastaların geceleri çokça ölçüde idrar yaptıkları gösterilmiştir. Bu çocuklarda oluşan idrar ölçüsü, mesane kapasitesini aşar ve gece işemesi olur. Kısa devirde, desmopressine alarma nazaran daha süratli karşılık alındığı bildirilmiştir, ama yapılan çalışmalarda tedavi kesilmesinden tekrarlayabilir. Tatbik kolaylığı, düşük yan tesiri nedeniyle tercih edilen bir yoldur.
Antikolinerjikler (Oxybutinine, tolterodine): Düz kasları gevşetici tesirleri nedeniyle mesane instabilitesi ve işeme bozukluğu olan olgularda kullanılır. Mesane fonksiyonları alışılagelmiş olan gece uykuda kaçıran hastalarda tesirli olması beklenmez.
Kaynaklar
1-Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81
2-Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561
3-Özkaya O. Enürezis (Derleme). Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci. 2008; 4(1):106-110
Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103
4-. Genc G, Özkaya O, Özden E, Varol S, Nalçacıoğlu H, Arslan S, Sarıkaya S. Enuresis: Is bedwetting really isolated or not ? J Exp. Clin. Med. 2013: 30:11-14
5-Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology, Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488
6-Fly Hansen A, Jorgensen TM. Treatment of nocturnal enuresis with the bell and pad system. Scand J Urol Nephrol, 1995;Suppl 173: 101-102.
Birçok anotomik yada fonksiyonel üriner sistem anomalisi, tübüler hastalık yada sistemik illette idrar kaçırma görülebileceği için idrar kaçıran evladın kıymetlendirilmesi gerekir.
Enürezis nedenleri nelerdir ?
5 yaşındaki evlatların yüzde 15’i, 15 yaşındaki evlatların ise yüzde 1’i gece idrar kaçırmaktadır. Oluş nedenlerinde birden çok etkenin üzerinde durulmaktadır ve bir evlatta birden ziyade neden olabilir. Bebeklikten itibaren hiç kuru kalma periyodu yoksa buna birincil EN, en az 6 ay tuvalet eğitimi sağlanmış sonra rastgele bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamışsa ikincil enürezis nokturna ismi verilir
Genetik etkenler: Genetik yatkınlık uykuda işemeye yol açan kıymetli faktörlerden biridir. Aile hikayesi olmayan evlatların %15’inde uykuda işeme gözlenirken, ebeveynlerden birinde hikaye varsa bu orantı %44’e, her ikisinde de hikaye varsa bu orantı %77’ e kadar çıkmaktadır.
Uyku bozuklukları: Uyku bozukluklarının enürezisdeki rolleri tartışmalıdır. Uykuda işeyen evlatların sağlıklı evlatlara nazaran daha derin uyuduğuna dair kanıtlar elde edilmemiştir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu kimi çalışmalarda gösterilmişse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her devrinde olabildiği bildirilmiştir.
Hormonal etkenler: Uykuda işeyen evlatların bir kısmının sağlıklı evlatlara nazaran geceleri idrar idrar ölçülerinin daha ziyade olduğu gösterilmiştir. Bu durumun mesane kapasitesini aşarak uykuda işemeye neden olduğu kabul edilmektedir.
Mesane kapasitesinde azalma: Uykuda işeyen evlatların bir kısmının geceleri mesane kapasitelerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.
Psikososyal etkenler: Münhasıran ikincil enürezisi olan çocuklarda psikososyal faktörlerin rolü olduğu öne sürülmektedir.
Tanı Nasıl koyulur ?
Üriner sistem enfeksiyonları, tübüler marazlar , şeker illeti üzere durumlarda enürezise yol açabileceğinden öncelikle idrar tetkiki yapılması gerekir. Gündüz de idrar kaçıran hastalarda ileri ürolojik inceleme gerekebilir.
Nasıl tedavi edilir ?
Enürezis nokturna kendi kendine düzelen bir durum olmakla birlikte, evladı ve aileyi çevre olarak etkileyen bir durumdur. Psikososyal meselelere yol açabilmesi ve evladın özgüveninin azaltabilmesi nedeniyle tedavi edilmesi gerken bir durumdur.
Destekleyici tedavi:
Takvim tutma ve ödüllendirme: Her sabah evladın çeşitli sembollerle belirlediği kuru ve ıslak geceleri işaretlediği bir takvim doldurması sağlanır, takvimde kuru gün sayısı için bir maksat belirlenerek, bu sayıya ulaşınca ödüllendirilir.
Likit alımının kısıtlanması:, akşamları yatmadan 2 saat evvel likit alımı kısıtlanmalıdır öğlen ve akşam tuz ve kalsiyum ölçüsü az olan yemekler yararlı olabilir.
Mesane Eğitimi:Çocuğun yatmadan evvel tuvalete gitmesi önerilir. Bu formda geceleri mesanedeki idrar ölçüsünün azalması sağlanır. Benzeri formda ailenin yatmadan evvel evladı tuvalete götürmesi de gece mesane hacmini azaltmada tesirlidir. Evladın gün uzunluğu düzgün aralıklarla tuvalete gitmesi, idrarını son ana kadar tutmaması, münasip konumda, mesanesini tam olarak boşaltması önerilir. Gündüz 3 saat ara ile tuvalete gitmesine yardım edilmeli, kabızlık sorunu varsa ona yönelik bir tedavi uygulanmalı, bez bağlamaktan kaçınılmalıdır.
Yukarıda belirtilen formüller enürezisli hastalarda önerilmekle hastaların çoğunlığunda alarm yada ilaç tedavisine gereksinim vardır.
Alarm tedavisi:
Evlat uykusunda işediğinde bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve evladı uyandırması temeline dayanır. Mesane kapasitesini arttırdığı, gece idrar ölçüsünü azalttığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Başlangıçta hasta mesane külliyen boşaldıktan sonra uyanır. Bir mühlet sonra daha erken, uykusunda idrarı geldiğinde uyanmaya başlar. Alarm çaldığı anda mesanelerini boşaltmayı durdurular. Bu türlü bir durumda ailenin evladı tuvalete götürmesi ve geri kalan idrarı yapmasını sağlaması önerilir. Evladın büsbütün uyanık olması gerekli değildir. Alarm tedavisi külliyen kuruluk sağlandıktan 1 ay sonra bırakılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda muvaffakiyet orantısı %65-90 olarak bulunmuş olup, gayrı bütün teknikler içinde en yüksek muvaffakiyet ve en düşük relaps orantısına sahip sistemdir. Alarm tedavisinde emel, uykuda işeme sıklığını azaltmak değil, tam kuruluğu sağlamaktır.
İlaç tedavisi:
Desmopressin tedavisi: Antidiüretik hormonun sentetik formudur. Tek semptomlu gece işemesi olan hastaların bir kısmında geceleri ADH salınımında beklenen artışın olmadığı ve bu hastaların geceleri çokça ölçüde idrar yaptıkları gösterilmiştir. Bu çocuklarda oluşan idrar ölçüsü, mesane kapasitesini aşar ve gece işemesi olur. Kısa devirde, desmopressine alarma nazaran daha süratli karşılık alındığı bildirilmiştir, ama yapılan çalışmalarda tedavi kesilmesinden tekrarlayabilir. Tatbik kolaylığı, düşük yan tesiri nedeniyle tercih edilen bir yoldur.
Antikolinerjikler (Oxybutinine, tolterodine): Düz kasları gevşetici tesirleri nedeniyle mesane instabilitesi ve işeme bozukluğu olan olgularda kullanılır. Mesane fonksiyonları alışılagelmiş olan gece uykuda kaçıran hastalarda tesirli olması beklenmez.
Kaynaklar
1-Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81
2-Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561
3-Özkaya O. Enürezis (Derleme). Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci. 2008; 4(1):106-110
Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103
4-. Genc G, Özkaya O, Özden E, Varol S, Nalçacıoğlu H, Arslan S, Sarıkaya S. Enuresis: Is bedwetting really isolated or not ? J Exp. Clin. Med. 2013: 30:11-14
5-Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology, Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488
6-Fly Hansen A, Jorgensen TM. Treatment of nocturnal enuresis with the bell and pad system. Scand J Urol Nephrol, 1995;Suppl 173: 101-102.
