GÖRH en sık görülen gastrointestinal bozukluklardan biridir.Toplum tabanlı çalışmalarda görülmüştür ki bireylerin %15 ‘ inde haftada en az bir kez ve %7’ sinde ise günde bir kere pirozis yakınması vardır. Semptomlar gastroözofageal bileşkenin yetersizliğine bağlı mide asidi veya diğer barsak içeriğinin geriye kaçmasına bağlıdır.
Normal anti-reflü mekanizması, AÖS diyafram krurası, diyafram hiatusu altında anatomik larak yerleşmiş gastroözafagel bileşkedir. Reflü sadece mide ile AÖS arasındaki basınç gradiyenti ortadan kalktığında oluşmaktadır. AÖS tonusunda geçici ya da kalıcı azalmalar nedeniyle de oluşabilmektedir. AÖS’ nin skonder nedenleri, sleroderma benzeri hastalıklar, kronik intestinal psödoobstrüksiyon ile beraber görülen miyopati, hamilelik, sigara, antikolinerjik ilaçlar, düz kas gevşeticileri, AÖS ‘ nin cerrahi olarak bozulması gibi durumları içermektedir. Birlikte özofagus kontraksiyonu gözlenmeyen geçici özafagus sfinkter gevşemeleri AÖS gevşemelerinin mide distansiyonu ile ortaya çıktığı vagal reflekse bağlıdır. Artmış özofagus sfinkter gevşemeleri GÖRH ile beraber görülmektedir. Benzer refleks geğirme sırasında da oluşmaktadır. Yetersiz bariyerlere ek olarak mide içeriğinin reflüsü;
Mide içeriği arttığında (yemeklerden sonra pilor obstrüksiyonunda, mide stazında, asit hipersekresyon durumlarında)
Mide içeriğinin gastroözofegeal bileşkeye yakın olduğu durumlarda( öne eğik ya dayatar pozisyonda, hiatus hernisi)
Mide basıncının arttığı (obezite, hamilelik, asit, sıkı giyecekler) durumlarında kolaylaşmaktadır.
Normalde yemek sonrası mide içeriğinin özofagusa kaçması fizyolojik bir olaydır. Yaşam kalitesini değiştirecek şekilde septomlara yol açması ya da endoskopik olarak özofajit bulguları ya da komplikasyonlara neden olması GÖRH olarak tanımlanır. GÖRH ‘ında değişik sıklık ve derecede pirozis veya regurjitasyon yakınları vardır. Yakınmalar genellikle postprandial dönmede ortaya çıkar. Sadce klinik belirtiler ile GÖRH veya özofajit tanısını koymak zordur. GÖRH düşünülen olgularda ilk uygulaması gereken tetkik üst gastrointestinal endoskopidir. Fakat septomatik olguların en az yarısında endoskopik özofajit saptanmamaktadır ve endoskopik bulgular ile semtomların şiddeti arasında ilişki yoktur. GÖRH tanısında en sensitif yöntem 24 saatlik ambulatuvar pH metredir. Bu işlem daha çok endoskopisi normal olan tedaviye dirençli ya da atipik semptomları olan olgulara uygulanmaktadır. GÖRH prevelansı yüksektir ve her hastaya endoskopi ve 24 saatlik pH metri yapılması akılcı değildir. Bu olgularda alarm bulguları yok ise 8 hafta PPI uygulaması ve cevap vermeyen olguların endoskopik olarak incelenmesi önerilmektedir. Bu tetkik ile mukoza doğrudan görülerek değerlendirilebilir ve biyopsi ile histolojil inceleme yapılabilir. Ayrıca özfaranjitin, Barrett, striktür, kanama gibi komplikasyonlarının tanısı, tedavisi ve belirli protokoller dahilinde takibinde önemli yararlar sağlar. Özofajitin endoskopik derecelendirilmesinde los Angeles sınıflanması kullanılmaktır. Bu sınıflamada gastrik kardia fold (kıvrım) ların bitiş noktası esas alınmaktadır. Ayrıca bu sınıflamada ülser, striktür ve Barrett epiteli gibi komplikasyonlar yer almakta olup ek olarak belirtilmesi gereklidir.
Reflü Özofajitin Los Angeles Sınıflaması
Mukozal kıvrımların proksimalinde, 5 mm’ yi geçmeyen bir ya da birden fazla sayıda erozyonların bulunması.
Mukozal kıvrımların proksimalinde 5 mm’ den uzun en az bir erozyonun bulunması.
İki veya daha fazla mukoza kıvrımının tepelieri arasında devamlılık gösteren fakat bütün mukozayı çepeçevre sarmayan en az bir erozyonun bulunuşu.
Mukoza kıvrımlarının tepelerinde tüm özofagus duvarını çepeçevre saracak şekilde birbirleri ile devamlılık gösteren erozyonların mevcudiyeti.
TEDAVİ VE TAKİP
Anormal LES fonksiyonunu medikal tedavi düzeltmez; bu yüzden GÖRH ‘ in medikal tedavisi intragastrik asit sekresyonunun supresyonuna bağlıdır. Tedavinin amaçları etkili semptomatik rahatlama sağlamak, semptomların relapsını önlemek, özofageal hasarın iyileşmesini sağlamak ve özofajitin komplikasyonlarını önlemektir.
Yaşam tarzı ve diyet değişiklikleri; yatak başını yükseltmek, yemeklerin miktarını ve kompozisyonunu modifiye etmek, az yağlı yiyecekler tüketmek, kahve, şarap, domates, çikolata ve naneden uzak durmak, basit ve az masraflı olmaları nedeniyle tedavi yapılacak ilk adımlardır.
Medikal tedaviye H2 RESEPTOR BLOKERİ (H2 RA) 8 hafta reçete edilerek merdiven yaklaşımı şeklinde başlanılır. Eğer semptomlarda düzelme olmaz ise, hastalara PPI başlanır. PPI, günün ilk yemeğinden 30 veya 60 dakika öncesinde alınmalıdır. PPI en başarılı medikal tedavidir. GÖRH semptomları olan hastalarda PPI ilaçlarından günde bir kez 40 mg esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol veya rabeprazolden daha etkilidir.
Semptomların kontrolü bozulursa veya eğer semptomlar tedavi kesildiğinde tekrarlarsa endoskopi ile tanı konulur. Barrett özofagusu veya defektif LES sfinkteri olan hastaların ilaç tedavisinin zor olduğu ve GERH komplikasyonları için yüksek risk taşıdıkları ön görülmektedir. Bu hastalara ameliyat opsiyonu sunulmalıdır.
İlaç tedavisi olan hastalarda tedaviye rağmen şikayetler geçmiyorsa veya ilaç kesilince şikayetler tekrarlanıyorsa hayat boyu süren PPI bağımlılığı söz konusu ise ameliyat gündeme alınmalıdır. Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu şikayetlerinde ciddi düzelme sağlanmalıdır.
Ameliyat sonrası şişkinlik, disfaji, geğirme kabiliyetinde azalma geçici olarak görülebilir.
Normal anti-reflü mekanizması, AÖS diyafram krurası, diyafram hiatusu altında anatomik larak yerleşmiş gastroözafagel bileşkedir. Reflü sadece mide ile AÖS arasındaki basınç gradiyenti ortadan kalktığında oluşmaktadır. AÖS tonusunda geçici ya da kalıcı azalmalar nedeniyle de oluşabilmektedir. AÖS’ nin skonder nedenleri, sleroderma benzeri hastalıklar, kronik intestinal psödoobstrüksiyon ile beraber görülen miyopati, hamilelik, sigara, antikolinerjik ilaçlar, düz kas gevşeticileri, AÖS ‘ nin cerrahi olarak bozulması gibi durumları içermektedir. Birlikte özofagus kontraksiyonu gözlenmeyen geçici özafagus sfinkter gevşemeleri AÖS gevşemelerinin mide distansiyonu ile ortaya çıktığı vagal reflekse bağlıdır. Artmış özofagus sfinkter gevşemeleri GÖRH ile beraber görülmektedir. Benzer refleks geğirme sırasında da oluşmaktadır. Yetersiz bariyerlere ek olarak mide içeriğinin reflüsü;
Mide içeriği arttığında (yemeklerden sonra pilor obstrüksiyonunda, mide stazında, asit hipersekresyon durumlarında)
Mide içeriğinin gastroözofegeal bileşkeye yakın olduğu durumlarda( öne eğik ya dayatar pozisyonda, hiatus hernisi)
Mide basıncının arttığı (obezite, hamilelik, asit, sıkı giyecekler) durumlarında kolaylaşmaktadır.
Normalde yemek sonrası mide içeriğinin özofagusa kaçması fizyolojik bir olaydır. Yaşam kalitesini değiştirecek şekilde septomlara yol açması ya da endoskopik olarak özofajit bulguları ya da komplikasyonlara neden olması GÖRH olarak tanımlanır. GÖRH ‘ında değişik sıklık ve derecede pirozis veya regurjitasyon yakınları vardır. Yakınmalar genellikle postprandial dönmede ortaya çıkar. Sadce klinik belirtiler ile GÖRH veya özofajit tanısını koymak zordur. GÖRH düşünülen olgularda ilk uygulaması gereken tetkik üst gastrointestinal endoskopidir. Fakat septomatik olguların en az yarısında endoskopik özofajit saptanmamaktadır ve endoskopik bulgular ile semtomların şiddeti arasında ilişki yoktur. GÖRH tanısında en sensitif yöntem 24 saatlik ambulatuvar pH metredir. Bu işlem daha çok endoskopisi normal olan tedaviye dirençli ya da atipik semptomları olan olgulara uygulanmaktadır. GÖRH prevelansı yüksektir ve her hastaya endoskopi ve 24 saatlik pH metri yapılması akılcı değildir. Bu olgularda alarm bulguları yok ise 8 hafta PPI uygulaması ve cevap vermeyen olguların endoskopik olarak incelenmesi önerilmektedir. Bu tetkik ile mukoza doğrudan görülerek değerlendirilebilir ve biyopsi ile histolojil inceleme yapılabilir. Ayrıca özfaranjitin, Barrett, striktür, kanama gibi komplikasyonlarının tanısı, tedavisi ve belirli protokoller dahilinde takibinde önemli yararlar sağlar. Özofajitin endoskopik derecelendirilmesinde los Angeles sınıflanması kullanılmaktır. Bu sınıflamada gastrik kardia fold (kıvrım) ların bitiş noktası esas alınmaktadır. Ayrıca bu sınıflamada ülser, striktür ve Barrett epiteli gibi komplikasyonlar yer almakta olup ek olarak belirtilmesi gereklidir.
Reflü Özofajitin Los Angeles Sınıflaması
Mukozal kıvrımların proksimalinde, 5 mm’ yi geçmeyen bir ya da birden fazla sayıda erozyonların bulunması.
Mukozal kıvrımların proksimalinde 5 mm’ den uzun en az bir erozyonun bulunması.
İki veya daha fazla mukoza kıvrımının tepelieri arasında devamlılık gösteren fakat bütün mukozayı çepeçevre sarmayan en az bir erozyonun bulunuşu.
Mukoza kıvrımlarının tepelerinde tüm özofagus duvarını çepeçevre saracak şekilde birbirleri ile devamlılık gösteren erozyonların mevcudiyeti.
TEDAVİ VE TAKİP
Anormal LES fonksiyonunu medikal tedavi düzeltmez; bu yüzden GÖRH ‘ in medikal tedavisi intragastrik asit sekresyonunun supresyonuna bağlıdır. Tedavinin amaçları etkili semptomatik rahatlama sağlamak, semptomların relapsını önlemek, özofageal hasarın iyileşmesini sağlamak ve özofajitin komplikasyonlarını önlemektir.
Yaşam tarzı ve diyet değişiklikleri; yatak başını yükseltmek, yemeklerin miktarını ve kompozisyonunu modifiye etmek, az yağlı yiyecekler tüketmek, kahve, şarap, domates, çikolata ve naneden uzak durmak, basit ve az masraflı olmaları nedeniyle tedavi yapılacak ilk adımlardır.
Medikal tedaviye H2 RESEPTOR BLOKERİ (H2 RA) 8 hafta reçete edilerek merdiven yaklaşımı şeklinde başlanılır. Eğer semptomlarda düzelme olmaz ise, hastalara PPI başlanır. PPI, günün ilk yemeğinden 30 veya 60 dakika öncesinde alınmalıdır. PPI en başarılı medikal tedavidir. GÖRH semptomları olan hastalarda PPI ilaçlarından günde bir kez 40 mg esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol veya rabeprazolden daha etkilidir.
Semptomların kontrolü bozulursa veya eğer semptomlar tedavi kesildiğinde tekrarlarsa endoskopi ile tanı konulur. Barrett özofagusu veya defektif LES sfinkteri olan hastaların ilaç tedavisinin zor olduğu ve GERH komplikasyonları için yüksek risk taşıdıkları ön görülmektedir. Bu hastalara ameliyat opsiyonu sunulmalıdır.
İlaç tedavisi olan hastalarda tedaviye rağmen şikayetler geçmiyorsa veya ilaç kesilince şikayetler tekrarlanıyorsa hayat boyu süren PPI bağımlılığı söz konusu ise ameliyat gündeme alınmalıdır. Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu şikayetlerinde ciddi düzelme sağlanmalıdır.
Ameliyat sonrası şişkinlik, disfaji, geğirme kabiliyetinde azalma geçici olarak görülebilir.