Gebelik ve Laktasyonda Psikotrop
Yıllar boyu edinilen klinik deneyimler, gelişen rum, psikoterapötik yaklaşımlara müsbet cevap ve- fetüsteki muhtemel sakıncalar sebebi ile he- rebilir. Bu yolla tam düzelme sağlanmasa bile, ilaç kimle
ri, gebe ve emziren kadınlarda ilaç kullanma- tedavisini gebeliğin daha sonraki dönemlerine ve-maya zorlamıştır. Bu dönemlerde ilacın normal ya doğum sonrasına erteleme imkanı sağlayabilir,kullanım ilkelerine uyulması yeterli olmaz. Gebelik Ağır depresyon, mani ve psikotik durumlarda, heve doğum sonrası dönemin kendine özgü nitelik- kim daha yoğun ilgi ve bakım sağlamalıdır. Psikozlerine de dikkat edilmelidir. Bu değişiklikler, gebe ların yineleme ihtimali de gebelik ve postpartum
nin veya annenin ilaçlara ve değişik dış etkenlere dönemde yüksektir. Gebeliğin ilk iki ayında organ karşı duyarlılığını etkiler. Birçok ilacın ve kimyasal oluşumu sebebi ile dış kaynaklı maddeler yüksek
maddenin gelişmekte olan sinir sistemi üzerinde oranda organ gelişim bozukluğuna neden olmakta nöroendokrin veya davranışa ait etkileri vardır. dır. Embriyoda sinir sistemi gelişimi en çok 10-25.
Gebelerde; hastanın klinik durumuna uygunsa, günler, kardiyak gelişim 20-40. günler, kol-bacak öncelikle ilaç dışı tedavi yollan denenmelidir. Ger- gelişimi 24-26. günler arasında etkilenir (1).
çekte hafif ve orta derecedeki depresyonlar, anksi- Psikotrop ilaçlar açık veya kuşkulu gros terato-
yete, uyku bozuklukları gibi birçok psikiyatrik du- jenik etkileri yanında, kromozomal kırılmalara ve
embriyoda haploid hücrelere de sebep olabilirler. Yenidoğanda ve fetüsteki henüz tam gelişmemiş
enzim sistemleri ilaç etkilerim arttırabilir, metabolik
Gebelik ve Laktasyoııda Psikotrop İlaç Kullanımı
yıkımı ve atılımı bozabilir. Gebeliğin son dönemin-de psikotrop ilaç alan annenin çocuğunda doğru-dan farmakolojik etkiler kendini gösterir. Mesela; anneleri benzodiazepin grubu bir ilaç alan çocuk-larda kas hipotonisi, antipsikotik ilaç alanın çocu-ğunda ise ekstrapiramidal belirtiler olabilir. Antip-sikotikler, heterosiklik antidepresanlar, benzodi-azepinler yağda çözünmeleri ve yüksek oranda proteine bağlanmaları sebebi ile fetüs ve yenido-ğandan yavaş atılırlar. Ayrıca, yenidoğanda karaci-ğer enzimleri henüz tam gelişmediğinden metabo-lizma hızı da düşüktür. Bu, kan düzeyinin yüksek kalmasına sebep olur. Başka bir önemli özellik ye-nidoğanda plazma protein düzeylerinin düşük olu-şudur. Plazma proteinin azlığı, serbest ilaç bölü-münü arttırır, bu da etkinlik artışı ile sonuçlanır. Bir diğer önemli etken, fetüs ve yenidoğanda kan-be-yin engeli tam olarak oluşmamıştır. Bütün bunlara bağlı olarak, yenidoğanda intoksikasyon ve yok-sunluk reaksiyonları ihtimali artar.
Kan-beyin engelini geçen ilaçlar plasentadan da geçerler. Tüm psikotrop ilaçlar plasentadan kolayca geçerler, sütle de salgılanırlar. Emen çocuklar annenin aldığı ilaçların çok az bir kısmını alırlar. Lityum gibi istisnalar dışında yenidoğana geçen ilaç miktarı doğrudan farmakolojik etkilere sebep olmayacak kadar azdır. Ancak psikotrop ilaçlar dü-şük dozda bile uzun süreli davranış değişiklikleri meydana getirebilirler. Hekim ilaç yazarken, yararı ve zararını, etkilerini bilerek, tartarak yazmaya dik-kat etmelidir. Gebelik sırasında ilaç kesildiğinde mood bozuklukları, anksiyete ve şizofreninin nüks ihtimali çok yüksektir (2).
Gebe ve emziren hastalarda en çok karşılaşıla-bilecek psikiyatrik problemleri aşağıdaki şekilde sı-ralamak mümkündür:
1. Yeni başlayan psikiyatrik rahatsızlık.
2. Daha önceden varolan ruhsal bir hastalığa bağlı psikiyatrik semptomların alevlenmesi.
3. Psikotropik ilaç tedavisi sırasında planlan mamış gebelik.
4. Ruhsal hastalık hikayesi olan ya da psikotro pik ilaç kullanan kadınlarda gebelik öncesi danışmanlık.
5. Postpartum psikiyatrik hastalık riski yüksek olan ve emzirmeyi planlayan kadınlarda profilaktik tedavi planlamaları.
Gebelik ve laktasyonda psikotropik ilaç kullanı-mınıyla ilgili yayınlarda çeşitli metodolojik prob-lemler vardır. Bunlar:
1. Psikotropik ilaçların teratojenik ve toksik et kileri konusunda anlamlı bir ilişki kurabil mek için gerekli vaka sayısının yetersizliği
2. Vaka çalışmalarının güvenilirliği.
3. Sınırlı metodolojik tutarlılık.
Gebelikte psikotropik ilaç kullanımı ile doğum-sal anomali gelişme riskinin yüksekliği bilinmekte-dir. Lityum kullanımı ile ebstein anomalisi arasın-daki ilişki en iyi bilinenler arasındadır. Ancak tedavi edilmemiş psikiyatrik bozukluğun neonatal peri-yodda infant üzerinde risk oluşturduğu ileri sürül-müştür (3).
GEBELİK VE FİZYOLOJİ
Gebelik sırasındaki fizyolojik değişiklikler ve psikiyatri dışı ilaçlarla yapılan çalışmalar, psikotro-pik ilaç seçimi konusunda çok yararlı bilgiler sağla-mıştır. Psikotropik ilaçların anne serumundaki kon-santrasyonlarını etkileyen fizyolojik değişiklikler aşağıdaki gibidir:
1. Gastrik boşalmanın yavaşlaması sonucunda asidik ortama ve yıkıcı enzimlere daha uzun süre maruz kalma.
2. Azalmış gastrointestinal motilite, büyük bir ihtimalle artan progesterona bağlıdır ve bu ilacın tam olarak emilmesini arttırır.
3. Vücuttaki yağ oranının, plazma hacminin, toplam vücut suyunun artması sonucunda uygun dozdaki serum konsantrasyonunu azaltır.
4. Protein bağlama kapasitesinin azalması se rumdaki serbest ilaç konsantrasyonlarını art tırır.
5. Artan karaciğer metabolizması ile belirli ilaç ların yıkım hızı artar.
Gebelikte antidepresanların plasentadan geçti-ğine dair çalışmalar yapılmış ve SSRI'lar arasında anlamlı farklılıklar elde edilmiştir. Bu farklılıklarda altta yatan mekanizmanın ilacın molekül ağırlığı, proteinlere bağlanma oranı, polaritesi ve yağda çö-zünürlüğü gibi özelliklerine bağlı olan basit diffüz-yon olduğu düşünülmektedir, ayrıca etki süresi de önemlidir. Anne ve fetüs arasında denge vardır; an-cak fetüsun artmış kardiyak output, kan-beyin ba-riyeri geçirgenliği, azalmış plazma proteini ve pro-tein bağlama kapasitesi, azalmış karaciğer enzim aktivitesi gibi özellikleri sebebiyle ilaca yüksek oranda maruz kalmakta, ilacın MSS de etkisi art-maktadır (4).
LAKTASYON VE FİZYOLOJİ
Doğumdan sonra, yenidoğan azalmış karaciğer aktivitesi gibi farklı fizyolojik özelliklerini sürdürür. İnfantlarda hepatik matürasyon çok farklı hızlarda olur ve prematürelerde gecikir. Glomerüler filtras-yon hızı, tübüler sekresyon hızları göreceli olarak daha düşüktür. Bütün bunlardan ötürü infantın da-ha yüksek serum konsantrasyonlarına maruz kala-
Perinatoloji Dergisi • Cilt: 7, Sayı: 1 / Mart 1999
cağı göz önünde bulundurulmalıdır (5).
Bebeklerini emzirmeyi planlayan annelerin sa-yısı gün geçtikçe artmaktadır. Bu oran %80'den faz-ladır. İlaçlar anne sütüne özellikle noniyonize bö-lümü ile basit difüzyonla geçer. Süte geçen ilaçla-rın değerlendirilmesi şöyledir:
a. Emzirme sırasında kontrendike olanlar.
b. Yenidoğan üzerindeki etkileri bilinmeyen ancak dikkat edilmesi gereken ilaçlar.
c. Emzirmeyle birlikte kullanılabilecek olan ilaçlar.
KAR-ZARAR ORANININ DEĞERLENDİRİMESİ
Gebelik süresince var olan mental hastalıkların morbidite ve mortaliteleri üzerinde bugüne kadar durulmamıştır. Eldekiler kısıtlıdır. Panik bozukluk gebelikte alevlenebilir. Obsessif kompulsif bozuk-luk gebelikte şiddetlenebilir. Psikozlar genellikle gebelikte kötüye gider. Preklinik çalışmalar hem anne stresinin hem de artmış glukokortikoid kon-santrasyonlarının beyinin gelişimi konusunda ters etkilerinin olabileceğini göstermiştir.
Bu preklinik çalışmalar, yüksek stresin anne kortizol seviyelerini arttırması durumunda bunun, beyinin gelişimine zararlı olabileceğini göstermek-tedir. Matemal depresyon, son çalışmalarda üzerin-de durulan bir rahatsızlıktır ve tedavi edilmemesi problemler yaratır. Psikotropik ilaçlar, fetusa en fazla zarar verdikten sonra bırakılmış olabilir.Teda-vinin aniden kesilmesi de, hastalığın alevlenmesine ya da yoksunluk sendromuna yol açar (6).
GEBELİKTE KULLANILABİLECEK İLAÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kategoriler:
A. Kontrollü çalışmalar hiçbir risk gösterme miştir.
B. İnsanda risk yoktur, hayvan çalışmalarında risk vardır
C. Risk ekarte edilemez. İnsan veya hayvan ça lışmaları yoktur veya hayvan çalışmaları müsbettir. Ancak, faydaları riskin önüne ge çebilir.
D. Risk konusunda kesin delil vardır.Yine de potansiyel faydalar gözönünde bulundurula bilir.
E. Gebelikte kontrendikedir. Hiçbir fayda gö- zönüne alınmamalıdır.
ANTİDEPRESANLAR
Bazı çalışmalarda %3-14 malformasyon oranı bulunmuştur. Bir başka araştırmada, gebeliğin son
dönemlerinde antidepresan kullanan annelerin ço-cuklarında taşipne, taşikardi, siyanoz, irritabilite, klonus ve spazm ile kendini gösteren kısa süreli neonatal yoksunluk sendromu gösterilmiştir. Etik sebepler yüzünden bu çalışmalar insanlarda yapı-lamamakta, sonuçlar retrospektif olgu öykülerin-den çıkarılmaktadır. Tek tek yapılan vaka takdim-lerinde antidepresan kullanımı ile ilişkili olduğu ileri sürülen: Defektif karın kasları, diafragmatik herni, hipospadias, bacaklarda redüksiyon defor-miteleri, meningosel, renal kistik dejenerasyon bil-dirilmiştir (7).
Trisiklik antidepresanların antikolinerjik etkisi-ne bağlı yenidoğanda üriner retansiyon ve taşikardi vakaları bildirilmiştir. Annede ise sedasyon, gastrointestinal motilite azlığı, taşikardi ve hiper-tansiyon görülebilir. MAO inhibitörlerine bağlı hi-pertansif kriz riski gebelikte hem anne hem de be-bek açısından tehlikeli olduğu için, bunların kul-lanımı ileri derecede kısıtlanmıştır. SSRI kullanan gebelerde spontan abortus hızı yüksek bulunmuş-tur (8).
Doxepine yenidoğanda ilaç birikimi yapar, em-zirme sırasında solunum depresyonu meydana ge-tirir. Birçok eski çalışma sekonder aminli trisiklik antidepresiflerin (nortriptilin, desipramine) kullanı-mını tavsiye etmiştir. Ancak son yıllarda yapılan ça-lışmalarda SSRI ların gebelikte kullanılabilecek en güvenli antidepresifler olduğu ileri sürülmüştür.
Tetrasiklik antidepresiflerden maprotilin epilepsi eşiğini düşürür ve eklampsi riski olan gebelerde kullanımı kontrendikedir.
Gebelikte depresyonla mücadele:
- Ağır depresyonda elektrokonvülsif tedavi en iyi seçenektir.
- Hafif ve orta dereceli unipolar depresyonda farmakolojik tedaviden kaçınılmalıdır. Psi koterapi, psikososyal müdahaleler, spor gi bi girişimler faydalı olabilir.
- Nortriptilin ve desipramine diğer trisiklik an tidepresiflerden daha güvenlidir.
- MAO inhibitörleri ve maprotilin kullanılma malıdır (hipertansif kriz ve epilepsi eşiğini düşürmesi sebebiyle). SSRI grubu ilaçlarda yan etki azdır, kullanılabilir.
Son trimestirde antidepresif kullanılıyorsa, beklenen doğum tarihinden en az on gün önce azaltılarak kesilmelidir. Böylece yeni-doğandaki yoksunluk belirtileri önlenebilir.
- Gebede daha önceki doğumlarda postpaı- tum depresyon görülmüşse bunun tekrarla ma ihtimali fazladır. Bunun için koruyucu sürdürüm tedavisi gereklidir. Bu konuda hasta bilgilendirilmeli ve karar ona bırakıl malıdır (8).
6
ANTIPSIKOTIKLER
Şizofrenik popülasyonda doğum oranının nor-malden fazla olması gebelikte ilaç kullanımının önemini giderek arttırmıştır. Gebelikte şizofrenik belirtilerde artış veya azalma olup olmadığı ve şi-zofrenik annelerin çocuklarında ilaç kullanmasalar bile konjenital anomali riskinin artıp artmadığı ko-nusu tartışmalıdır. Antipsikotik ilaçlar plasentadan serbestçe geçerler. Klorpromazin, haloperidol, per-fenazin ile yapılan çalışmalarda malformasyon ris-kinin artmadığı ileri sürülmüştür. Fenotiyazinler ge-belerde kusma ve düşük risklerinde kullanılmış, ilk 10 haftada malformasyon riskini artırdığı, yenido-ğanda malign nöroleptik sendroma ve ekstrapira-midal sendroma (EPS) sebep olduğu iddia edilmiştir.
EPS'ye bağlı olarak yenidoğanda kas tonusunda ve derin tendon reflekslerinde artış görülür.
Gebelikte antipsikotik kullanımı yenidoğanda sarılığa ve intestinal obstrüksiyona sebep olabilir. Antipsikotikler anne sütüne geçmekle birlikte yeni-doğanda belirgin farmakolojik etki oluşturmazlar. Antipsikotikler 30 yıldan daha uzun bir süredir yaygın olarak kullanılmaktadır ve riskleri minimal-dir. Antipsikotikler içinde en fazla teratojenik olan-lar piperazinlerdir.
Gebelikte antipsikotik kullanımı
- Antipsikotikler gebelik testlerinde yalancı pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu sebeple ge beliğin, muayene ve duyarlı testlerle doğru lanması gerekir.
- Gebelikte güvenliği daha iyi tesbit edilmiş olan yüksek potensli antipsikotikler (örn. Haloperidol) kullanılmalıdır.
- Depo antipsikotik ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.
- Belirtiler yatışınca beklenen doğum tarihin den 5-10 gün önce ilaçlar kesilmelidir. Böy lece yenidoğan yoksunluk sendromlarından korunur.
- Müspet aile öyküsü EPS riskini arttırır. Yeni-doğanda EPS gelişirse Difenhidramin (Be-nadryl) kullanılır.
- Teratojenite riski en fazla 4-10. haftalar ara-sında görülür. Bu dönemde mecbur kalın-madıkça ilaç kullanılmamalıdır. Gebelikte malign nöroleptik sendrom ortaya çıkarsa ilaç kesilir, IV sıvı ve oksijen verilir. Bromokriptin, amantadin ve dantrolen kul-lanılabilir.
- Psikotiklerde doğum sonrası alevlenme çok sık görülür. Bu hastalarda ilaç verilme zamanı bebeğin uyku saatlerine göre ayarlanmalıdır (8).
Ekstrapiramidal sendrom ile mücadele Gebelikte antipsikotik ilaçlar profilaktik amaçla kullanılmamalıdır.
- Düşük seaım Ca düzeyi EPS riskini arttırır. Gebelikte Ca ihtiyacı artar. Bu nedenle an tipsikotik kullanan gebelerde serum Ca dü zeyi dikkatle takip edilmelidir.
- EPS'de kullanılan ilaçlar
Difenilhidramin: İlk üç ayda kullanılırsa dudak-damak yarığı yapabilir. Yoksunluk belirtileri ise bebekte diare ve yaygın tit-reme şeklinde kendini gösterir.
Antikolinerjikler:Yenidoğanda morfolojik teratojenite ve yoksunluk belirtilerine yol açar. Özellikle benztropin ve triheksife-nidile bağlı minör malformasyonlar ve benztropine bağlı intestinal tıkanıklar bil-dirimiştir.
Amantadin: İnsanda etkisi bilinmiyor. ANKSİYOLİTİKLER
Benzodiazepinler ve antidepresanlar anksiyete bozukluklarında en çok kullanılan ilaçlardır. Sınıf olarak, bu ilaçlar plasentadan geçerler ve kordon kanında tespitleri uzun süreli kullanımda fetusta birikebileceklerini göstermiştir. Bu ilaçların fetusun beyininde, akciğerinde ve kalbinde bulunduğu gösterilmiştir. Lorezapamın diğerlerine göre kor-don kanındaki konsantrasyonu anne kanına göre daha düşük bulunmuştur, ancak daha düşük hızla atılır. Alprozolam kullanımında spontan abortus, ölü doğum, konjenital anomaliler görülmüştür (1,3).
Bir çalışmada benzodiazepin kullanan gebele-rin çocuklarında büyüme geriliği, dismorfizm, mental ve psikomotor gerilik, davranış bozuklukları görüldüğü bildirilmiştir (3).
Yenidoğanda yoksunluk belirtilerinden korun-mak amacıyla benzodiazepinler gebeliğin sonlarında azaltılarak kesilmelidir.
Gebelikte anksiyete ile mücadele
Gebeyi en fazla rahatsız eden anksiyete bozuk-luklarının başında panik bozukluk gelir. Tedavide özellikle ilk trimestirden sonra SSRI'lar güvenli bir şekilde kvıllanılabilir. Ancak tercihen ilaç tedavisine başlamadan önce, psikoterapi, relaksasyon ve di-ğer davranışçı teknikler, yoga ve diğer psikososyal müdahaleler denenmeli, bunlar yeterli olmazsa ilaç tedavisine geçilmelidir. Eğer benzodiazepin verile-cekse kısa etkili olanlar tercih edilmelidir. Yenido-ğanda yoksunluk belirtilerini önlemek için benzo-
Mert Savnm ve ark. Gebelik ve Laktasyonda Psikotrop İlaç Kullanımı
Perinatoloji Dergisi • Cilt:7, Sayı: 1 /Mart 1999
7
diazepinler doğumdan önce kademeli olarak kesil-melidir. Yenidoğanda ciddi yoksunluk belirtileri varsa, bir süre sonra diazepam verilir, sonra doz kademeli olarak azaltılır. Yenidoğanda IV diaze-pam verilirse, koruyucu olarak sodyum benzoat eklenmelidir. Bu ilaç serum albüminlerine bilüribin bağlanmasını engelleyip kernikterusu önler . Ge-belikte benzodiazepin ve difenhidramin kombinas-yonundan kaçınılmalıdır (3).
Diazepam'a bağlı olarak dudak-damak yarıkla-rının görüldüğü bilinmektedir. Tedbir olarak gebe-liğin ilk on haftasında bu ilaç kullanılmamalıdır (3).
MOOD STABİIİZATÖRLERİ (MİZAÇ DÜZENLEYİCİLER)
Gebelikte lityum kullanımına bağlı malformas-yonlar görüldüğü bildirilmiştir. Bu malfarmasyonlar içinde en sık görüleni ebstein anomalisidir. Gebe-likte bu ilacın kullanımı hakkında karar verilirken kar-zarar hesabı çok iyi yapılmalıdır. Özellikle bi-polar bozukluk profilaksisinde yeni bir takım ilaç-ların devreye girmesi lityum kullanımını sınırlan-dırmıştır. Doğum sırasında glomerüler filtrasyon hı-zındaki değişiklikler ve dehidrasyon riski lityum seviyelerinin yakından takibini gerekli kılar. Yeni-doğan, matemal konsantrasyondan düşük yoğun-lukta bile risk altındadır. Lityum kullanan annelerin çocuklarında görülen toksisite semptomları; hipo-toni, letarji ve zayıf emme refleksidir. Lityum ayrıca tiroid fonksiyonlarında geçici değişiklikler, kar-diyak aritmiler, hipoglisemi ve diabetes insipidus yapabilir (2).
Bipolar bozukluk profilaksisinde kullanılan di-ğer ilaçlar hakkında yapılan yayınlar lityuma oranla daha kısıtlıdır. Karbamazepin; minör kranio-fasi-yal defektler, el tırnaklarında hipoplazi ve çeşitli gelişim bozuklukları meydana getirebilir. Kloneze-pam kognitif gelişim bozukluğu yapabilir. Valproik asit; intrauterin büyüme geriliği, nöral tüp defekti, polidaktili ve hipospadias yapabilir (5).
Gebelikte bipolar bozukulukla mücadele
Bipolar bozukluk öyküsü olanlar yakından incelenmelidir. Belirtiler ortaya çıkmaya baş-ladığında psikososyal müdaheleler denen-melidir.
- Akut nöbetin tedavisi elektrokonvülsif tera pi ve antipsikotiklerle yapılır.
- İlk trimestirde lityum kullanımından kaçınıl malıdır. Eğer hasta gebeliğin farkına varma dan bir süre lityum kullanmışsa fetüs yakın dan takip edilmeli, hasta olası olaylardan bilgilendirilmeli, tahliye kararı hastaya bıra kılmalıdır.
- Lityum düzeyi sık aralıklarla ölçülmeli, do-
ğum öncesinde %50 azaltılmalıdır.
- Terapötik abortus kararı fetal sonografi yapı larak alınmalıdır.
Karbamazepin ve valproik asit kombinasyo-nu teratojenite insidansını daha da arttırdı-ğından, kesinlikle kaçınılmalıdır.
- Bipolar bozukluklu hastalar gebeliklerini asemptomatik geçirseler de postpartum psi koz sık görüldüğünden, profilaktik tedaviye başlanmalıdır.
- Valproik asit nöral gelişim defekti yapabilir. Şüphe varsa, ultrasonografi ile fetoprotein ölçümü yapılır ya da amniyosentez endikas- yonu konur (2).
GEBELİK VE EPİLEPSİ
Gebelikte antiepileptik ilaçların kandaki düzey-leri düşebilir. Bunun sebebi: ilaçların proteine bağ-lanmasının artması ve fenitoin, karbamazepin ve fenobarbitalde olduğu gibi karaciğer metabolizma-sının hızlanmasıdır. Gebelikte epileptik nöbet geçi-ren hipertansif bir hastada eklampsi ihtimali olduk-ça yüksektir. Epilepside kullanılan ilaçların gebe-lerde kullanım özellikleri aşağıda çıkartılmıştır.
Fenitoin: Yenidoğanda fetal hidantoin hastalığı ve erken hemorajik hastalığı, bebek tümörleri ya-par. Anne sütüne geçer.
Fenobarbital: Hafif anomaliler, yenidoğanın er-ken hemorajik hastalığı, barbitürat yoksunluğu ya-par.
Primidon: Embriyopatiye ve bebek tümörlerine sebep olur.
Valproik asit: Nöral tüp kapanma defektleri, kraniyofasiyal anomaliler, hipospadias, renal hi-poplazi, inmemiş testis valproik asitin başlıca fetal yan etkileridir.
Diazepam: Plasentayı hızla geçer. Fetüsun kalp ritmini bozabilir, intrauterin gelişme geriliği yapabi-lir, sedayona yol açar, süte geçer.
Karbamazepin: Kilo düşüklüğü, minör kraniyo-fasiyal anomaliler, tırnak hipoplazisi, fizik-mental gelişme geriliği yapar, anne sütüne geçer, emzir-meye engel değildir.
Ethosuksimid: Spontal neonatal kanama, yarık dudak, mongoloid yüz, ense-saç çizgisi düşüklüğü, hidrosefali görülür. Anne sütüne geçer, emzirmeye engel değildir.
Klonazepam: Sütle geçer, emzirmeye engel de-ğildir, nadiren bebekte sedasyon, letarji ve apne yapabilir (10).
8
Mert Savnm ve ark. Gebelik ve Laktasyonda Psikotrop İlaç Kullanımı
SONUÇ
GEBELİK İÇİN KAR-ZARAR DEĞERLENDİRMESİ
Bilinenler:
- Tüm gebeliklerin %85'i canlı doğumla so nuçlanır.
- Doğumların %7-14'ü preterm dir.
- İnfantların %2-4'ünde majör, yaklaşık %12'sinde minör malfarmasyon görülür. Gebelerin %60'ından fazlası gebelikleri bo yunca en az bir ilaç kullanırlar.
- Annenin kilosu önemlidir.
- Birçok kadın gebe olduğunu 5-8 hafta son ra öğrenir. Ve bu riskli zaman içinde psikot- ropik ilaç kullanmış olabilir.
Artan bilgiler:
- Gebelik psikiyatrik hastalığa karşı koruyucu değildir.
- Majör depresif ataklar gebelikte ve normal zamanda aynı sıklıkta görülür.
- Obsessif kompulsif bozukluk gebelik sıra sında şiddetlenebilir ya da yeni başlayabilir. Psikotik hastalık görülme oranı hakkındaki çalışmalar çelişkilidir.
Panik bozukluk gebelerde şiddetlenebilir.
- Tedavi edilmemiş anne hastalığı obstetrik sonuçları kötü şekilde etkileyebilir.
Bilinmeyenler:
- Gebelik süresince tedavi edilmemiş anne hastalığının uzun zamandaki infant gelişimi ne etkisi bilinmemektedir.
- Gebelikte psikotropik ilaç kullanımının kısa vadede güvenilir olduğu söylense de, uzun vadede bebeğin nörolojik gelişimine etkisi bilinmemektedir.
LAKTASYON İÇİN KAR-ZARAR DEĞERLENDİRMESİ
Bilinenler
- Annelerin büyük bir bölümü emzirmeyi planlamaktadır
- Emziren kadınların %5-17'si bu dönemde birEmziren kadınların %12-20'si sigara içer.
- Postnatal dönem bir psikiyatrik hastalığın başlaması için yüksek riskli bir dönemdir.
- Çalışılmış olan bütün psikotropik ilaçlar an ne sütüne geçer.
Artan bilgiler
- Tedavi edilmemiş anne hastalığının, anne- bebek ilişkisine ve uzun vadede bebek geli şimine olumsuz etkileri vardır.
- Psikotropik ilaçların advers etkileri sadece vaka sunumları ile sınırlıdır.
- Emen bebeğin psikotropik ilaç günlük dozu anneninkinden düşüktür.
Psikotropik ilaçlar anne sütüne belirli bir za-man aralığında geçerler, bu hem emzirip hem de en düşük dozu vermeyi sağlar.
Bilinmeyenler
- Psikotrop ilaçları kullanan annelerin bebek lerine ait uzun süreli veriler yoktur.
B.Mert SAVRUN, Naz Berfu GÜNEL, İbrahim BALCIOĞLU
Yıllar boyu edinilen klinik deneyimler, gelişen rum, psikoterapötik yaklaşımlara müsbet cevap ve- fetüsteki muhtemel sakıncalar sebebi ile he- rebilir. Bu yolla tam düzelme sağlanmasa bile, ilaç kimle
ri, gebe ve emziren kadınlarda ilaç kullanma- tedavisini gebeliğin daha sonraki dönemlerine ve-maya zorlamıştır. Bu dönemlerde ilacın normal ya doğum sonrasına erteleme imkanı sağlayabilir,kullanım ilkelerine uyulması yeterli olmaz. Gebelik Ağır depresyon, mani ve psikotik durumlarda, heve doğum sonrası dönemin kendine özgü nitelik- kim daha yoğun ilgi ve bakım sağlamalıdır. Psikozlerine de dikkat edilmelidir. Bu değişiklikler, gebe ların yineleme ihtimali de gebelik ve postpartum
nin veya annenin ilaçlara ve değişik dış etkenlere dönemde yüksektir. Gebeliğin ilk iki ayında organ karşı duyarlılığını etkiler. Birçok ilacın ve kimyasal oluşumu sebebi ile dış kaynaklı maddeler yüksek
maddenin gelişmekte olan sinir sistemi üzerinde oranda organ gelişim bozukluğuna neden olmakta nöroendokrin veya davranışa ait etkileri vardır. dır. Embriyoda sinir sistemi gelişimi en çok 10-25.
Gebelerde; hastanın klinik durumuna uygunsa, günler, kardiyak gelişim 20-40. günler, kol-bacak öncelikle ilaç dışı tedavi yollan denenmelidir. Ger- gelişimi 24-26. günler arasında etkilenir (1).
çekte hafif ve orta derecedeki depresyonlar, anksi- Psikotrop ilaçlar açık veya kuşkulu gros terato-
yete, uyku bozuklukları gibi birçok psikiyatrik du- jenik etkileri yanında, kromozomal kırılmalara ve
embriyoda haploid hücrelere de sebep olabilirler. Yenidoğanda ve fetüsteki henüz tam gelişmemiş
enzim sistemleri ilaç etkilerim arttırabilir, metabolik
Gebelik ve Laktasyoııda Psikotrop İlaç Kullanımı
yıkımı ve atılımı bozabilir. Gebeliğin son dönemin-de psikotrop ilaç alan annenin çocuğunda doğru-dan farmakolojik etkiler kendini gösterir. Mesela; anneleri benzodiazepin grubu bir ilaç alan çocuk-larda kas hipotonisi, antipsikotik ilaç alanın çocu-ğunda ise ekstrapiramidal belirtiler olabilir. Antip-sikotikler, heterosiklik antidepresanlar, benzodi-azepinler yağda çözünmeleri ve yüksek oranda proteine bağlanmaları sebebi ile fetüs ve yenido-ğandan yavaş atılırlar. Ayrıca, yenidoğanda karaci-ğer enzimleri henüz tam gelişmediğinden metabo-lizma hızı da düşüktür. Bu, kan düzeyinin yüksek kalmasına sebep olur. Başka bir önemli özellik ye-nidoğanda plazma protein düzeylerinin düşük olu-şudur. Plazma proteinin azlığı, serbest ilaç bölü-münü arttırır, bu da etkinlik artışı ile sonuçlanır. Bir diğer önemli etken, fetüs ve yenidoğanda kan-be-yin engeli tam olarak oluşmamıştır. Bütün bunlara bağlı olarak, yenidoğanda intoksikasyon ve yok-sunluk reaksiyonları ihtimali artar.
Kan-beyin engelini geçen ilaçlar plasentadan da geçerler. Tüm psikotrop ilaçlar plasentadan kolayca geçerler, sütle de salgılanırlar. Emen çocuklar annenin aldığı ilaçların çok az bir kısmını alırlar. Lityum gibi istisnalar dışında yenidoğana geçen ilaç miktarı doğrudan farmakolojik etkilere sebep olmayacak kadar azdır. Ancak psikotrop ilaçlar dü-şük dozda bile uzun süreli davranış değişiklikleri meydana getirebilirler. Hekim ilaç yazarken, yararı ve zararını, etkilerini bilerek, tartarak yazmaya dik-kat etmelidir. Gebelik sırasında ilaç kesildiğinde mood bozuklukları, anksiyete ve şizofreninin nüks ihtimali çok yüksektir (2).
Gebe ve emziren hastalarda en çok karşılaşıla-bilecek psikiyatrik problemleri aşağıdaki şekilde sı-ralamak mümkündür:
1. Yeni başlayan psikiyatrik rahatsızlık.
2. Daha önceden varolan ruhsal bir hastalığa bağlı psikiyatrik semptomların alevlenmesi.
3. Psikotropik ilaç tedavisi sırasında planlan mamış gebelik.
4. Ruhsal hastalık hikayesi olan ya da psikotro pik ilaç kullanan kadınlarda gebelik öncesi danışmanlık.
5. Postpartum psikiyatrik hastalık riski yüksek olan ve emzirmeyi planlayan kadınlarda profilaktik tedavi planlamaları.
Gebelik ve laktasyonda psikotropik ilaç kullanı-mınıyla ilgili yayınlarda çeşitli metodolojik prob-lemler vardır. Bunlar:
1. Psikotropik ilaçların teratojenik ve toksik et kileri konusunda anlamlı bir ilişki kurabil mek için gerekli vaka sayısının yetersizliği
2. Vaka çalışmalarının güvenilirliği.
3. Sınırlı metodolojik tutarlılık.
Gebelikte psikotropik ilaç kullanımı ile doğum-sal anomali gelişme riskinin yüksekliği bilinmekte-dir. Lityum kullanımı ile ebstein anomalisi arasın-daki ilişki en iyi bilinenler arasındadır. Ancak tedavi edilmemiş psikiyatrik bozukluğun neonatal peri-yodda infant üzerinde risk oluşturduğu ileri sürül-müştür (3).
GEBELİK VE FİZYOLOJİ
Gebelik sırasındaki fizyolojik değişiklikler ve psikiyatri dışı ilaçlarla yapılan çalışmalar, psikotro-pik ilaç seçimi konusunda çok yararlı bilgiler sağla-mıştır. Psikotropik ilaçların anne serumundaki kon-santrasyonlarını etkileyen fizyolojik değişiklikler aşağıdaki gibidir:
1. Gastrik boşalmanın yavaşlaması sonucunda asidik ortama ve yıkıcı enzimlere daha uzun süre maruz kalma.
2. Azalmış gastrointestinal motilite, büyük bir ihtimalle artan progesterona bağlıdır ve bu ilacın tam olarak emilmesini arttırır.
3. Vücuttaki yağ oranının, plazma hacminin, toplam vücut suyunun artması sonucunda uygun dozdaki serum konsantrasyonunu azaltır.
4. Protein bağlama kapasitesinin azalması se rumdaki serbest ilaç konsantrasyonlarını art tırır.
5. Artan karaciğer metabolizması ile belirli ilaç ların yıkım hızı artar.
Gebelikte antidepresanların plasentadan geçti-ğine dair çalışmalar yapılmış ve SSRI'lar arasında anlamlı farklılıklar elde edilmiştir. Bu farklılıklarda altta yatan mekanizmanın ilacın molekül ağırlığı, proteinlere bağlanma oranı, polaritesi ve yağda çö-zünürlüğü gibi özelliklerine bağlı olan basit diffüz-yon olduğu düşünülmektedir, ayrıca etki süresi de önemlidir. Anne ve fetüs arasında denge vardır; an-cak fetüsun artmış kardiyak output, kan-beyin ba-riyeri geçirgenliği, azalmış plazma proteini ve pro-tein bağlama kapasitesi, azalmış karaciğer enzim aktivitesi gibi özellikleri sebebiyle ilaca yüksek oranda maruz kalmakta, ilacın MSS de etkisi art-maktadır (4).
LAKTASYON VE FİZYOLOJİ
Doğumdan sonra, yenidoğan azalmış karaciğer aktivitesi gibi farklı fizyolojik özelliklerini sürdürür. İnfantlarda hepatik matürasyon çok farklı hızlarda olur ve prematürelerde gecikir. Glomerüler filtras-yon hızı, tübüler sekresyon hızları göreceli olarak daha düşüktür. Bütün bunlardan ötürü infantın da-ha yüksek serum konsantrasyonlarına maruz kala-
Perinatoloji Dergisi • Cilt: 7, Sayı: 1 / Mart 1999
cağı göz önünde bulundurulmalıdır (5).
Bebeklerini emzirmeyi planlayan annelerin sa-yısı gün geçtikçe artmaktadır. Bu oran %80'den faz-ladır. İlaçlar anne sütüne özellikle noniyonize bö-lümü ile basit difüzyonla geçer. Süte geçen ilaçla-rın değerlendirilmesi şöyledir:
a. Emzirme sırasında kontrendike olanlar.
b. Yenidoğan üzerindeki etkileri bilinmeyen ancak dikkat edilmesi gereken ilaçlar.
c. Emzirmeyle birlikte kullanılabilecek olan ilaçlar.
KAR-ZARAR ORANININ DEĞERLENDİRİMESİ
Gebelik süresince var olan mental hastalıkların morbidite ve mortaliteleri üzerinde bugüne kadar durulmamıştır. Eldekiler kısıtlıdır. Panik bozukluk gebelikte alevlenebilir. Obsessif kompulsif bozuk-luk gebelikte şiddetlenebilir. Psikozlar genellikle gebelikte kötüye gider. Preklinik çalışmalar hem anne stresinin hem de artmış glukokortikoid kon-santrasyonlarının beyinin gelişimi konusunda ters etkilerinin olabileceğini göstermiştir.
Bu preklinik çalışmalar, yüksek stresin anne kortizol seviyelerini arttırması durumunda bunun, beyinin gelişimine zararlı olabileceğini göstermek-tedir. Matemal depresyon, son çalışmalarda üzerin-de durulan bir rahatsızlıktır ve tedavi edilmemesi problemler yaratır. Psikotropik ilaçlar, fetusa en fazla zarar verdikten sonra bırakılmış olabilir.Teda-vinin aniden kesilmesi de, hastalığın alevlenmesine ya da yoksunluk sendromuna yol açar (6).
GEBELİKTE KULLANILABİLECEK İLAÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kategoriler:
A. Kontrollü çalışmalar hiçbir risk gösterme miştir.
B. İnsanda risk yoktur, hayvan çalışmalarında risk vardır
C. Risk ekarte edilemez. İnsan veya hayvan ça lışmaları yoktur veya hayvan çalışmaları müsbettir. Ancak, faydaları riskin önüne ge çebilir.
D. Risk konusunda kesin delil vardır.Yine de potansiyel faydalar gözönünde bulundurula bilir.
E. Gebelikte kontrendikedir. Hiçbir fayda gö- zönüne alınmamalıdır.
ANTİDEPRESANLAR
Bazı çalışmalarda %3-14 malformasyon oranı bulunmuştur. Bir başka araştırmada, gebeliğin son
dönemlerinde antidepresan kullanan annelerin ço-cuklarında taşipne, taşikardi, siyanoz, irritabilite, klonus ve spazm ile kendini gösteren kısa süreli neonatal yoksunluk sendromu gösterilmiştir. Etik sebepler yüzünden bu çalışmalar insanlarda yapı-lamamakta, sonuçlar retrospektif olgu öykülerin-den çıkarılmaktadır. Tek tek yapılan vaka takdim-lerinde antidepresan kullanımı ile ilişkili olduğu ileri sürülen: Defektif karın kasları, diafragmatik herni, hipospadias, bacaklarda redüksiyon defor-miteleri, meningosel, renal kistik dejenerasyon bil-dirilmiştir (7).
Trisiklik antidepresanların antikolinerjik etkisi-ne bağlı yenidoğanda üriner retansiyon ve taşikardi vakaları bildirilmiştir. Annede ise sedasyon, gastrointestinal motilite azlığı, taşikardi ve hiper-tansiyon görülebilir. MAO inhibitörlerine bağlı hi-pertansif kriz riski gebelikte hem anne hem de be-bek açısından tehlikeli olduğu için, bunların kul-lanımı ileri derecede kısıtlanmıştır. SSRI kullanan gebelerde spontan abortus hızı yüksek bulunmuş-tur (8).
Doxepine yenidoğanda ilaç birikimi yapar, em-zirme sırasında solunum depresyonu meydana ge-tirir. Birçok eski çalışma sekonder aminli trisiklik antidepresiflerin (nortriptilin, desipramine) kullanı-mını tavsiye etmiştir. Ancak son yıllarda yapılan ça-lışmalarda SSRI ların gebelikte kullanılabilecek en güvenli antidepresifler olduğu ileri sürülmüştür.
Tetrasiklik antidepresiflerden maprotilin epilepsi eşiğini düşürür ve eklampsi riski olan gebelerde kullanımı kontrendikedir.
Gebelikte depresyonla mücadele:
- Ağır depresyonda elektrokonvülsif tedavi en iyi seçenektir.
- Hafif ve orta dereceli unipolar depresyonda farmakolojik tedaviden kaçınılmalıdır. Psi koterapi, psikososyal müdahaleler, spor gi bi girişimler faydalı olabilir.
- Nortriptilin ve desipramine diğer trisiklik an tidepresiflerden daha güvenlidir.
- MAO inhibitörleri ve maprotilin kullanılma malıdır (hipertansif kriz ve epilepsi eşiğini düşürmesi sebebiyle). SSRI grubu ilaçlarda yan etki azdır, kullanılabilir.
Son trimestirde antidepresif kullanılıyorsa, beklenen doğum tarihinden en az on gün önce azaltılarak kesilmelidir. Böylece yeni-doğandaki yoksunluk belirtileri önlenebilir.
- Gebede daha önceki doğumlarda postpaı- tum depresyon görülmüşse bunun tekrarla ma ihtimali fazladır. Bunun için koruyucu sürdürüm tedavisi gereklidir. Bu konuda hasta bilgilendirilmeli ve karar ona bırakıl malıdır (8).
6
ANTIPSIKOTIKLER
Şizofrenik popülasyonda doğum oranının nor-malden fazla olması gebelikte ilaç kullanımının önemini giderek arttırmıştır. Gebelikte şizofrenik belirtilerde artış veya azalma olup olmadığı ve şi-zofrenik annelerin çocuklarında ilaç kullanmasalar bile konjenital anomali riskinin artıp artmadığı ko-nusu tartışmalıdır. Antipsikotik ilaçlar plasentadan serbestçe geçerler. Klorpromazin, haloperidol, per-fenazin ile yapılan çalışmalarda malformasyon ris-kinin artmadığı ileri sürülmüştür. Fenotiyazinler ge-belerde kusma ve düşük risklerinde kullanılmış, ilk 10 haftada malformasyon riskini artırdığı, yenido-ğanda malign nöroleptik sendroma ve ekstrapira-midal sendroma (EPS) sebep olduğu iddia edilmiştir.
EPS'ye bağlı olarak yenidoğanda kas tonusunda ve derin tendon reflekslerinde artış görülür.
Gebelikte antipsikotik kullanımı yenidoğanda sarılığa ve intestinal obstrüksiyona sebep olabilir. Antipsikotikler anne sütüne geçmekle birlikte yeni-doğanda belirgin farmakolojik etki oluşturmazlar. Antipsikotikler 30 yıldan daha uzun bir süredir yaygın olarak kullanılmaktadır ve riskleri minimal-dir. Antipsikotikler içinde en fazla teratojenik olan-lar piperazinlerdir.
Gebelikte antipsikotik kullanımı
- Antipsikotikler gebelik testlerinde yalancı pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu sebeple ge beliğin, muayene ve duyarlı testlerle doğru lanması gerekir.
- Gebelikte güvenliği daha iyi tesbit edilmiş olan yüksek potensli antipsikotikler (örn. Haloperidol) kullanılmalıdır.
- Depo antipsikotik ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.
- Belirtiler yatışınca beklenen doğum tarihin den 5-10 gün önce ilaçlar kesilmelidir. Böy lece yenidoğan yoksunluk sendromlarından korunur.
- Müspet aile öyküsü EPS riskini arttırır. Yeni-doğanda EPS gelişirse Difenhidramin (Be-nadryl) kullanılır.
- Teratojenite riski en fazla 4-10. haftalar ara-sında görülür. Bu dönemde mecbur kalın-madıkça ilaç kullanılmamalıdır. Gebelikte malign nöroleptik sendrom ortaya çıkarsa ilaç kesilir, IV sıvı ve oksijen verilir. Bromokriptin, amantadin ve dantrolen kul-lanılabilir.
- Psikotiklerde doğum sonrası alevlenme çok sık görülür. Bu hastalarda ilaç verilme zamanı bebeğin uyku saatlerine göre ayarlanmalıdır (8).
Ekstrapiramidal sendrom ile mücadele Gebelikte antipsikotik ilaçlar profilaktik amaçla kullanılmamalıdır.
- Düşük seaım Ca düzeyi EPS riskini arttırır. Gebelikte Ca ihtiyacı artar. Bu nedenle an tipsikotik kullanan gebelerde serum Ca dü zeyi dikkatle takip edilmelidir.
- EPS'de kullanılan ilaçlar
Difenilhidramin: İlk üç ayda kullanılırsa dudak-damak yarığı yapabilir. Yoksunluk belirtileri ise bebekte diare ve yaygın tit-reme şeklinde kendini gösterir.
Antikolinerjikler:Yenidoğanda morfolojik teratojenite ve yoksunluk belirtilerine yol açar. Özellikle benztropin ve triheksife-nidile bağlı minör malformasyonlar ve benztropine bağlı intestinal tıkanıklar bil-dirimiştir.
Amantadin: İnsanda etkisi bilinmiyor. ANKSİYOLİTİKLER
Benzodiazepinler ve antidepresanlar anksiyete bozukluklarında en çok kullanılan ilaçlardır. Sınıf olarak, bu ilaçlar plasentadan geçerler ve kordon kanında tespitleri uzun süreli kullanımda fetusta birikebileceklerini göstermiştir. Bu ilaçların fetusun beyininde, akciğerinde ve kalbinde bulunduğu gösterilmiştir. Lorezapamın diğerlerine göre kor-don kanındaki konsantrasyonu anne kanına göre daha düşük bulunmuştur, ancak daha düşük hızla atılır. Alprozolam kullanımında spontan abortus, ölü doğum, konjenital anomaliler görülmüştür (1,3).
Bir çalışmada benzodiazepin kullanan gebele-rin çocuklarında büyüme geriliği, dismorfizm, mental ve psikomotor gerilik, davranış bozuklukları görüldüğü bildirilmiştir (3).
Yenidoğanda yoksunluk belirtilerinden korun-mak amacıyla benzodiazepinler gebeliğin sonlarında azaltılarak kesilmelidir.
Gebelikte anksiyete ile mücadele
Gebeyi en fazla rahatsız eden anksiyete bozuk-luklarının başında panik bozukluk gelir. Tedavide özellikle ilk trimestirden sonra SSRI'lar güvenli bir şekilde kvıllanılabilir. Ancak tercihen ilaç tedavisine başlamadan önce, psikoterapi, relaksasyon ve di-ğer davranışçı teknikler, yoga ve diğer psikososyal müdahaleler denenmeli, bunlar yeterli olmazsa ilaç tedavisine geçilmelidir. Eğer benzodiazepin verile-cekse kısa etkili olanlar tercih edilmelidir. Yenido-ğanda yoksunluk belirtilerini önlemek için benzo-
Mert Savnm ve ark. Gebelik ve Laktasyonda Psikotrop İlaç Kullanımı
Perinatoloji Dergisi • Cilt:7, Sayı: 1 /Mart 1999
7
diazepinler doğumdan önce kademeli olarak kesil-melidir. Yenidoğanda ciddi yoksunluk belirtileri varsa, bir süre sonra diazepam verilir, sonra doz kademeli olarak azaltılır. Yenidoğanda IV diaze-pam verilirse, koruyucu olarak sodyum benzoat eklenmelidir. Bu ilaç serum albüminlerine bilüribin bağlanmasını engelleyip kernikterusu önler . Ge-belikte benzodiazepin ve difenhidramin kombinas-yonundan kaçınılmalıdır (3).
Diazepam'a bağlı olarak dudak-damak yarıkla-rının görüldüğü bilinmektedir. Tedbir olarak gebe-liğin ilk on haftasında bu ilaç kullanılmamalıdır (3).
MOOD STABİIİZATÖRLERİ (MİZAÇ DÜZENLEYİCİLER)
Gebelikte lityum kullanımına bağlı malformas-yonlar görüldüğü bildirilmiştir. Bu malfarmasyonlar içinde en sık görüleni ebstein anomalisidir. Gebe-likte bu ilacın kullanımı hakkında karar verilirken kar-zarar hesabı çok iyi yapılmalıdır. Özellikle bi-polar bozukluk profilaksisinde yeni bir takım ilaç-ların devreye girmesi lityum kullanımını sınırlan-dırmıştır. Doğum sırasında glomerüler filtrasyon hı-zındaki değişiklikler ve dehidrasyon riski lityum seviyelerinin yakından takibini gerekli kılar. Yeni-doğan, matemal konsantrasyondan düşük yoğun-lukta bile risk altındadır. Lityum kullanan annelerin çocuklarında görülen toksisite semptomları; hipo-toni, letarji ve zayıf emme refleksidir. Lityum ayrıca tiroid fonksiyonlarında geçici değişiklikler, kar-diyak aritmiler, hipoglisemi ve diabetes insipidus yapabilir (2).
Bipolar bozukluk profilaksisinde kullanılan di-ğer ilaçlar hakkında yapılan yayınlar lityuma oranla daha kısıtlıdır. Karbamazepin; minör kranio-fasi-yal defektler, el tırnaklarında hipoplazi ve çeşitli gelişim bozuklukları meydana getirebilir. Kloneze-pam kognitif gelişim bozukluğu yapabilir. Valproik asit; intrauterin büyüme geriliği, nöral tüp defekti, polidaktili ve hipospadias yapabilir (5).
Gebelikte bipolar bozukulukla mücadele
Bipolar bozukluk öyküsü olanlar yakından incelenmelidir. Belirtiler ortaya çıkmaya baş-ladığında psikososyal müdaheleler denen-melidir.
- Akut nöbetin tedavisi elektrokonvülsif tera pi ve antipsikotiklerle yapılır.
- İlk trimestirde lityum kullanımından kaçınıl malıdır. Eğer hasta gebeliğin farkına varma dan bir süre lityum kullanmışsa fetüs yakın dan takip edilmeli, hasta olası olaylardan bilgilendirilmeli, tahliye kararı hastaya bıra kılmalıdır.
- Lityum düzeyi sık aralıklarla ölçülmeli, do-
ğum öncesinde %50 azaltılmalıdır.
- Terapötik abortus kararı fetal sonografi yapı larak alınmalıdır.
Karbamazepin ve valproik asit kombinasyo-nu teratojenite insidansını daha da arttırdı-ğından, kesinlikle kaçınılmalıdır.
- Bipolar bozukluklu hastalar gebeliklerini asemptomatik geçirseler de postpartum psi koz sık görüldüğünden, profilaktik tedaviye başlanmalıdır.
- Valproik asit nöral gelişim defekti yapabilir. Şüphe varsa, ultrasonografi ile fetoprotein ölçümü yapılır ya da amniyosentez endikas- yonu konur (2).
GEBELİK VE EPİLEPSİ
Gebelikte antiepileptik ilaçların kandaki düzey-leri düşebilir. Bunun sebebi: ilaçların proteine bağ-lanmasının artması ve fenitoin, karbamazepin ve fenobarbitalde olduğu gibi karaciğer metabolizma-sının hızlanmasıdır. Gebelikte epileptik nöbet geçi-ren hipertansif bir hastada eklampsi ihtimali olduk-ça yüksektir. Epilepside kullanılan ilaçların gebe-lerde kullanım özellikleri aşağıda çıkartılmıştır.
Fenitoin: Yenidoğanda fetal hidantoin hastalığı ve erken hemorajik hastalığı, bebek tümörleri ya-par. Anne sütüne geçer.
Fenobarbital: Hafif anomaliler, yenidoğanın er-ken hemorajik hastalığı, barbitürat yoksunluğu ya-par.
Primidon: Embriyopatiye ve bebek tümörlerine sebep olur.
Valproik asit: Nöral tüp kapanma defektleri, kraniyofasiyal anomaliler, hipospadias, renal hi-poplazi, inmemiş testis valproik asitin başlıca fetal yan etkileridir.
Diazepam: Plasentayı hızla geçer. Fetüsun kalp ritmini bozabilir, intrauterin gelişme geriliği yapabi-lir, sedayona yol açar, süte geçer.
Karbamazepin: Kilo düşüklüğü, minör kraniyo-fasiyal anomaliler, tırnak hipoplazisi, fizik-mental gelişme geriliği yapar, anne sütüne geçer, emzir-meye engel değildir.
Ethosuksimid: Spontal neonatal kanama, yarık dudak, mongoloid yüz, ense-saç çizgisi düşüklüğü, hidrosefali görülür. Anne sütüne geçer, emzirmeye engel değildir.
Klonazepam: Sütle geçer, emzirmeye engel de-ğildir, nadiren bebekte sedasyon, letarji ve apne yapabilir (10).
8
Mert Savnm ve ark. Gebelik ve Laktasyonda Psikotrop İlaç Kullanımı
SONUÇ
GEBELİK İÇİN KAR-ZARAR DEĞERLENDİRMESİ
Bilinenler:
- Tüm gebeliklerin %85'i canlı doğumla so nuçlanır.
- Doğumların %7-14'ü preterm dir.
- İnfantların %2-4'ünde majör, yaklaşık %12'sinde minör malfarmasyon görülür. Gebelerin %60'ından fazlası gebelikleri bo yunca en az bir ilaç kullanırlar.
- Annenin kilosu önemlidir.
- Birçok kadın gebe olduğunu 5-8 hafta son ra öğrenir. Ve bu riskli zaman içinde psikot- ropik ilaç kullanmış olabilir.
Artan bilgiler:
- Gebelik psikiyatrik hastalığa karşı koruyucu değildir.
- Majör depresif ataklar gebelikte ve normal zamanda aynı sıklıkta görülür.
- Obsessif kompulsif bozukluk gebelik sıra sında şiddetlenebilir ya da yeni başlayabilir. Psikotik hastalık görülme oranı hakkındaki çalışmalar çelişkilidir.
Panik bozukluk gebelerde şiddetlenebilir.
- Tedavi edilmemiş anne hastalığı obstetrik sonuçları kötü şekilde etkileyebilir.
Bilinmeyenler:
- Gebelik süresince tedavi edilmemiş anne hastalığının uzun zamandaki infant gelişimi ne etkisi bilinmemektedir.
- Gebelikte psikotropik ilaç kullanımının kısa vadede güvenilir olduğu söylense de, uzun vadede bebeğin nörolojik gelişimine etkisi bilinmemektedir.
LAKTASYON İÇİN KAR-ZARAR DEĞERLENDİRMESİ
Bilinenler
- Annelerin büyük bir bölümü emzirmeyi planlamaktadır
- Emziren kadınların %5-17'si bu dönemde birEmziren kadınların %12-20'si sigara içer.
- Postnatal dönem bir psikiyatrik hastalığın başlaması için yüksek riskli bir dönemdir.
- Çalışılmış olan bütün psikotropik ilaçlar an ne sütüne geçer.
Artan bilgiler
- Tedavi edilmemiş anne hastalığının, anne- bebek ilişkisine ve uzun vadede bebek geli şimine olumsuz etkileri vardır.
- Psikotropik ilaçların advers etkileri sadece vaka sunumları ile sınırlıdır.
- Emen bebeğin psikotropik ilaç günlük dozu anneninkinden düşüktür.
Psikotropik ilaçlar anne sütüne belirli bir za-man aralığında geçerler, bu hem emzirip hem de en düşük dozu vermeyi sağlar.
Bilinmeyenler
- Psikotrop ilaçları kullanan annelerin bebek lerine ait uzun süreli veriler yoktur.
B.Mert SAVRUN, Naz Berfu GÜNEL, İbrahim BALCIOĞLU
