Özet
Gebelikte sırasında çeşitli fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Günlük protein, enerji ve çeşitli mikro besin öğeleri ihtiyacı artmaktadır. Bu gereksinimler yeterince karşılanamadığı durumda malnütrisyon gelişir. Malnütrisyon anne ve fetus sağlığını tehdit eden önemli faktörlerden biridir. Bunun dışında başta hipertansiyon ve diyabet olmak üzere İç Hastalıkları Uzmanını ilgilendiren birçok sorun ortaya çıkabilir. Her biri ayrı ayrı sorgulanmalı ve ortaya çıkan sorunlara yönelik tek tek çözümler üretilmelidir. Bu yazıda gebelik sırasında ortaya çıkabilecek dahili problemler ve çözümleri sunulmuştur.
Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler
Gebelik sırasında vücutta bir takım fizyolojik değişimler ortaya çıkar. Bunlar başlıca hormonal, hematolojik, kardiyovasküler, metabolik, renal, gastrointestinal ve musküloskeletal değişimlerdir. Gebelik boyunca serum östrojen ve progesteron düzeyleri artar. Bu yolla yeni menstrual sikluslar önlenir. Progesteron artışı uterus relaksasyonunu sağlar. Prolaktin artışı meme dokusunun hipertrofisine sebep olur. Parathormon artışı gastrointestinal sistemden daha fazla kalsiyum emilmesini sağlar. Serum kortizol seviyesinde artış olur. Gebelik boyunca kan hacmi yaklaşık %50 artar ve beraberinde izafi anemi görülür. Eritrosit hacminde artış, lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızında artış, plazma fibrinojen ve faktör VIII düzeyinde artış ve beraberinde getirdiği hiperkoagulabilite diğer hematolojik değişikliklerdir. Gebelik sırasında kalp tepe atımı sayısı ve kardiak debi artar. Gebeliğin ilk yarısında vazodilatasyon nedeni ile volüm ve debi artışına rağmen diyastolik kan basıncında bir miktar azalma olur fakat sonradan aldosteron etkisindeki artış nedeni ile kan basıncı normale döner. Kan basıncının normalin üstünde artışı pre-eklampsi ve eklampsiye sebep olabilir. Gebelik sırasında protein ve yağ deposu artar. İnsülin direncinde artış yanısıra serum kortizol seviyelerinde yükselme fetusu hipoglisemiden koruma çabasıdır, fakat bu durum getasyonel diyabete sebep olabilir. Gebelik sırasında glomerular filtrasyon hızı yaklaşık %50 artar ve ancak postpartum dönemde 20 hafta içinde normale döner. Böylece kan üre nitrojen ve kreatinin düzeyleri gebelik boyunca düşüktür. Gebelik sırasında özellikle ilk trimesterde beta-HCG artışı nedeniyle bulantı ve kusmalar olabilir. Gebelik geç dönemlerinde ise artan batın içi basınca bağlı olarak gastro-özofageal reflü hastalığı ortaya çıkabilir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde vücut postürü değiştiğinden sırt ve karın kasları buna adapte olur (1).
Gebelikte Beslenme
Gebelik sırasında metabolik ihtiyaçlar arttığından çeşitli besin öğelerinin günlük gereksinimi de artmaktadır. Gebelikte günlük enerji ihtiyacı 300 kkal/gün (toplam 80,000 kkal) artmaktadır. Bu enerji alımı termde ortalama 10-12 kg.lık bir maternal ağırlık artışına denk gelir. Günlük tavsiye edilen 300 kilokalorilik enerji artışı gebelik öncesi gereksinimin %17'si kadardır. Vitamin ve mineraller için gereksinim %20-100 kadar artmaktadır. Bu nedenle seçilecek yiyeceklerde bu ihtiyaçların karşılanması hedeflenmelidir. Gebelikte günlük protein ihtiyacı öncesine göre 15 gram artmıştır. Protein kaynağı olarak hayvansal proteinler ön plana çıkmakta, tavuk ve balık etinin kırmızı ete göre daha sağlıklı olduğu bilinmektedir. Omega-3 yağ asitleri fetüsün nöral ve vizüel gelişimine katkıda bulunmaktadır. Omega-3 yağ asidleri için en önemli kaynaklar, soya fasulyesi ve yağlı balıklardır. Yağ ihtiyaçlarınıhidrojenize edilmemiş bitkisel yağlardan karşılamaları, orta miktarlarda balıkürünleri tüketmeleri ve işlenmemiş doğal yiyeceklere yönelmeleri vurgulanmalıdır.
Gebelikte makro besin öğeleri ihtiyacı yanısıra mikro besin öğelerine olan ihtiyaç ta artmaktadır. Kalsiyum, demir, çinko, folat, vitamin D ve E, askorbik asid ve B vitamin ihtiyacı artmaktadır. Günlük demir ihtiyacı normalden 5-6 mg fazladır (22-27 mg/gün). Günlük kalsiyum ihtiyacı 1000 mg, folat 400 μcg, çinko 15 mg, vitamin D 600 IU, vitamin E 15 mg, vitamin C 85 mg, vitamin A 770 μcg, tiamin 1.4 mg, riboflavin 1.4 mg, niacin 18 mg ve piridoksin 1.9 mg dır (2,3).
Gebelik Sırasında Ortaya Çıkabilen Hastalıklar
Gebelik seyrinde fizyolojik değişikliklerin dışında bazı patolojik hastalıklar gelişebilir. Bunların başında gestasyonel diyabet ve hipertansiyon gelmektedir. Gebelik sırasında ortaya çıkan tüm hastalıklar etkin bir biçimde tedavi edilmediğinde anne ve fetusun hayatını riske etmektedir.
Hipertansiyon
Tüm gebeliklerin %7-10’unda hipertansiyon tespit edilmektedir. Bunlardan bir kısmında gebelik öncesinde hipertansiyon tanısı olan kişilerdir. Gebelik hipertansiyonu 20. haftadan sonra ortaya çıkar. Gebelik sırasında hipertansiyon tespit edildiğinde öncelikle kan basıncı düzeyleri belirlenmeli, ciddi tuz kısıtlaması yapmadan diette bazı modifikasyonlar önerilmeli, mutlaka sekonder organ hasarı araştırılmalı ve özellikle proteinüri varlığı araştırılmalıdır. Hipertansiyona proteinüri ile ödem (alt ekstremitelerde hızla ödem gelişmesi veya vücudun diğer alanlarında da ödem gelişmesi) eşlik etmesi pre-eklampsi, tüm bu bulgulara konvülsiyon (epilepsi) eşlik etmesi ise eklampsi olarak nitelendirilmektedir. Tedavi hedefleri bu verilere göre düzenlenmelidir. Tetkik ve tedavi sırasında bir yandan da belli aralıklarla fetal değerlendirme yapılmalı, fetusun sağlıklı gelişimi takip edilmelidir (4,5).
Pre-eklampsi için risk faktörleri; annenin 18 yaş altında veya 35 yaş üstünde oluşu, daha önce pre-eklampsi hikayesi, ilk gebelik, ailede pre-eklampsi hikayesi, obezite, kronik hipertansiyon varlığı, sekonder hipertansiyon varlığı, gebelik öncesi diyabet öyküsü, kronik böbrek hastalığı olması, sistemik lupus eritematozis, trombofili, seratonin geri alım inhibitörü kullanımı, çoklu gebelik, hidrops fetalis ve gestasyonel trofoblastik hastalık varlığıdır (5).
Organ hasarı veya proteinüri tespit edilmeyen gebelerde kan basıncı hedefi 140/90 mmHg dır. Bu iki durum varlığında ise hedef 170/110 mmHg) hastane yatışı ile tedavi önerilir (4,5).
Gebelikte kullanılabilecek antihipertansifler öncelikle metildepa, labetolol ve kalsiyum kanal blokerleridir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) ve Anjiyotensin 2 (AT2) reseptör blokerleri kullanılmaz. Ancak dirençli hipertansiyon varlığında ACEİ ve AT2 blokerler dışında diğer antihipertansifler de kullanılabilir. Hipertansif krizlerde hastane ortamında nitroprussid kontrollü olarak verilebilir. Bu tedavi kısa süreli tutulmalıdır aksi taktirde fetal tiosiyanat zehirlenmesi ortaya çıkabilir. Pre-eklampsi ve eklampsi varlığında magnezyum sülfat verilebilir (6). Uygun şekilde tedavi edilmediği taktirde pre-eklampsi anne ve fetusun hayatını riske edebilmektedir. Pre-eklampsinin ortaya çıkardığı riskler; eklampsi, intrakraniyal kanama, pulmoner ödem, akut böbrek yetersizliği, HELLP sendromu, dissemine intravasküler koagulasyon, abruptio plasenta, intrauterine büyüme geriliği, prematür doğum ve intrauterin ölüm.
Gestasyonel Diyabet
Gebelikte başlayan ve genellikle doğumla birlikte sonlanan diyabet olarak tanımlanır. Daha önceden varolan ve gebelikle birlikte artan insülin direnci gestasyonel diyabete (GDM) neden olur. Genellikle asemptomatiktir. Obezite, gebelik öncesi insülin direnci varlığı, bozulmuş glukoz toleransı, anne yaşının ≥25 olması ve birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü gestasyonel diyabet gelişmesinde risk faktörleridir. Gebeliğin 24-28 haftaları arasında 50 g glukoz ile tarama testi yapılır. Riskli hastalarda bu süre beklenmemelidir. Birinci saat sonunda kan şekeri >140 mg/dl ise tanı için ileri test yapılır. Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) bu konuda halen 100 g. OGTT önermekte, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise 75 g. OGTT yapılmasını işaret etmektedir. 100 g OGTT ile, açlık kan şekeri ≥95 mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl, 2. saat kan şekeri ≥155 mg/dl ve 3. saat kan şekeri ≥140 mg/dl değerlerinden en az ikisi mevcut ise gestasyonel diyabet tanısı konulur. Bu değerlerden bir tanesi yüksek çıkarsa bozulmuş glukoz toleransı var denir (7,8). WHO değerlendirmesine göre 75 g OGTT ile açlık kan şekeri ≥126 mg/dl ve 2. saat tokluk kan şekeri ≥200 değerleri bulunursa tanı konulur (9). Bu konuda en son açıklanan Uluslararası Diyabet ve Gebelik Çalışma Grupları (IADPSG) kriterlerine göre 24-28. haftada yapılan 75 g. OGTT ile açlık kan şekeri ≥92 mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl ve 2. saat kan şekeri ≥153 mg/dl değerlerinden en az biri mevcut olması durumunda tanı konulabilmektedir (10). HbA1c ile tanı konulamamaktadır.
Tedavide diet ve egzersiz programının yetmediği durumlarda insülin uygulanır. Günlük dietin kalorisi hesaplanırken normal kilolular için 30 kcal/kg/gün, kilolular için 25 kcal/kg/gün ve obezler için 12 kcal/kg/gün kullanılır. Dietteki karbonhidrat içeriği %40-45, protein içeriği 1.1 g/kg/gün olmalıdır. İçeriğinde mutlaka omega-3 yağ asiti bulunmalı, takip sırasında folik asit, demir, kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapılmalıdır. Doymuş yağ oranı düşük tutulmalıdır. Medikal tedavide plasental geçiş nedeni ile metformin tercih edilmemektedir. Akarboz ve glinidler için yeterli veri bulunmamaktadır. İnsülin sekretogogları kullanılmamaktadır. Gestasyonel diyabet tedavisinde bugün için önerilen insülin tedavisidir. Çoğunlukla kristalize ve NPH insülin tercih edilmektedir. Kısa etkili analog insülinler (aspart ve lispro) de kullanılabilmektedir. Uzun etkili analog insülinler kullanılmamaktadır (11,12). Başlangıçta seçilen doz 0.1-0.25 U/kg/gün olmalıdır. Gün içinde iki kez NPH insülin veya bazal – bolus uygulama yapılabilir. İzlemde hedef glisemi açlık glukoz değeri
Gebelikte sırasında çeşitli fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Günlük protein, enerji ve çeşitli mikro besin öğeleri ihtiyacı artmaktadır. Bu gereksinimler yeterince karşılanamadığı durumda malnütrisyon gelişir. Malnütrisyon anne ve fetus sağlığını tehdit eden önemli faktörlerden biridir. Bunun dışında başta hipertansiyon ve diyabet olmak üzere İç Hastalıkları Uzmanını ilgilendiren birçok sorun ortaya çıkabilir. Her biri ayrı ayrı sorgulanmalı ve ortaya çıkan sorunlara yönelik tek tek çözümler üretilmelidir. Bu yazıda gebelik sırasında ortaya çıkabilecek dahili problemler ve çözümleri sunulmuştur.
Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler
Gebelik sırasında vücutta bir takım fizyolojik değişimler ortaya çıkar. Bunlar başlıca hormonal, hematolojik, kardiyovasküler, metabolik, renal, gastrointestinal ve musküloskeletal değişimlerdir. Gebelik boyunca serum östrojen ve progesteron düzeyleri artar. Bu yolla yeni menstrual sikluslar önlenir. Progesteron artışı uterus relaksasyonunu sağlar. Prolaktin artışı meme dokusunun hipertrofisine sebep olur. Parathormon artışı gastrointestinal sistemden daha fazla kalsiyum emilmesini sağlar. Serum kortizol seviyesinde artış olur. Gebelik boyunca kan hacmi yaklaşık %50 artar ve beraberinde izafi anemi görülür. Eritrosit hacminde artış, lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızında artış, plazma fibrinojen ve faktör VIII düzeyinde artış ve beraberinde getirdiği hiperkoagulabilite diğer hematolojik değişikliklerdir. Gebelik sırasında kalp tepe atımı sayısı ve kardiak debi artar. Gebeliğin ilk yarısında vazodilatasyon nedeni ile volüm ve debi artışına rağmen diyastolik kan basıncında bir miktar azalma olur fakat sonradan aldosteron etkisindeki artış nedeni ile kan basıncı normale döner. Kan basıncının normalin üstünde artışı pre-eklampsi ve eklampsiye sebep olabilir. Gebelik sırasında protein ve yağ deposu artar. İnsülin direncinde artış yanısıra serum kortizol seviyelerinde yükselme fetusu hipoglisemiden koruma çabasıdır, fakat bu durum getasyonel diyabete sebep olabilir. Gebelik sırasında glomerular filtrasyon hızı yaklaşık %50 artar ve ancak postpartum dönemde 20 hafta içinde normale döner. Böylece kan üre nitrojen ve kreatinin düzeyleri gebelik boyunca düşüktür. Gebelik sırasında özellikle ilk trimesterde beta-HCG artışı nedeniyle bulantı ve kusmalar olabilir. Gebelik geç dönemlerinde ise artan batın içi basınca bağlı olarak gastro-özofageal reflü hastalığı ortaya çıkabilir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde vücut postürü değiştiğinden sırt ve karın kasları buna adapte olur (1).
Gebelikte Beslenme
Gebelik sırasında metabolik ihtiyaçlar arttığından çeşitli besin öğelerinin günlük gereksinimi de artmaktadır. Gebelikte günlük enerji ihtiyacı 300 kkal/gün (toplam 80,000 kkal) artmaktadır. Bu enerji alımı termde ortalama 10-12 kg.lık bir maternal ağırlık artışına denk gelir. Günlük tavsiye edilen 300 kilokalorilik enerji artışı gebelik öncesi gereksinimin %17'si kadardır. Vitamin ve mineraller için gereksinim %20-100 kadar artmaktadır. Bu nedenle seçilecek yiyeceklerde bu ihtiyaçların karşılanması hedeflenmelidir. Gebelikte günlük protein ihtiyacı öncesine göre 15 gram artmıştır. Protein kaynağı olarak hayvansal proteinler ön plana çıkmakta, tavuk ve balık etinin kırmızı ete göre daha sağlıklı olduğu bilinmektedir. Omega-3 yağ asitleri fetüsün nöral ve vizüel gelişimine katkıda bulunmaktadır. Omega-3 yağ asidleri için en önemli kaynaklar, soya fasulyesi ve yağlı balıklardır. Yağ ihtiyaçlarınıhidrojenize edilmemiş bitkisel yağlardan karşılamaları, orta miktarlarda balıkürünleri tüketmeleri ve işlenmemiş doğal yiyeceklere yönelmeleri vurgulanmalıdır.
Gebelikte makro besin öğeleri ihtiyacı yanısıra mikro besin öğelerine olan ihtiyaç ta artmaktadır. Kalsiyum, demir, çinko, folat, vitamin D ve E, askorbik asid ve B vitamin ihtiyacı artmaktadır. Günlük demir ihtiyacı normalden 5-6 mg fazladır (22-27 mg/gün). Günlük kalsiyum ihtiyacı 1000 mg, folat 400 μcg, çinko 15 mg, vitamin D 600 IU, vitamin E 15 mg, vitamin C 85 mg, vitamin A 770 μcg, tiamin 1.4 mg, riboflavin 1.4 mg, niacin 18 mg ve piridoksin 1.9 mg dır (2,3).
Gebelik Sırasında Ortaya Çıkabilen Hastalıklar
Gebelik seyrinde fizyolojik değişikliklerin dışında bazı patolojik hastalıklar gelişebilir. Bunların başında gestasyonel diyabet ve hipertansiyon gelmektedir. Gebelik sırasında ortaya çıkan tüm hastalıklar etkin bir biçimde tedavi edilmediğinde anne ve fetusun hayatını riske etmektedir.
Hipertansiyon
Tüm gebeliklerin %7-10’unda hipertansiyon tespit edilmektedir. Bunlardan bir kısmında gebelik öncesinde hipertansiyon tanısı olan kişilerdir. Gebelik hipertansiyonu 20. haftadan sonra ortaya çıkar. Gebelik sırasında hipertansiyon tespit edildiğinde öncelikle kan basıncı düzeyleri belirlenmeli, ciddi tuz kısıtlaması yapmadan diette bazı modifikasyonlar önerilmeli, mutlaka sekonder organ hasarı araştırılmalı ve özellikle proteinüri varlığı araştırılmalıdır. Hipertansiyona proteinüri ile ödem (alt ekstremitelerde hızla ödem gelişmesi veya vücudun diğer alanlarında da ödem gelişmesi) eşlik etmesi pre-eklampsi, tüm bu bulgulara konvülsiyon (epilepsi) eşlik etmesi ise eklampsi olarak nitelendirilmektedir. Tedavi hedefleri bu verilere göre düzenlenmelidir. Tetkik ve tedavi sırasında bir yandan da belli aralıklarla fetal değerlendirme yapılmalı, fetusun sağlıklı gelişimi takip edilmelidir (4,5).
Pre-eklampsi için risk faktörleri; annenin 18 yaş altında veya 35 yaş üstünde oluşu, daha önce pre-eklampsi hikayesi, ilk gebelik, ailede pre-eklampsi hikayesi, obezite, kronik hipertansiyon varlığı, sekonder hipertansiyon varlığı, gebelik öncesi diyabet öyküsü, kronik böbrek hastalığı olması, sistemik lupus eritematozis, trombofili, seratonin geri alım inhibitörü kullanımı, çoklu gebelik, hidrops fetalis ve gestasyonel trofoblastik hastalık varlığıdır (5).
Organ hasarı veya proteinüri tespit edilmeyen gebelerde kan basıncı hedefi 140/90 mmHg dır. Bu iki durum varlığında ise hedef 170/110 mmHg) hastane yatışı ile tedavi önerilir (4,5).
Gebelikte kullanılabilecek antihipertansifler öncelikle metildepa, labetolol ve kalsiyum kanal blokerleridir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) ve Anjiyotensin 2 (AT2) reseptör blokerleri kullanılmaz. Ancak dirençli hipertansiyon varlığında ACEİ ve AT2 blokerler dışında diğer antihipertansifler de kullanılabilir. Hipertansif krizlerde hastane ortamında nitroprussid kontrollü olarak verilebilir. Bu tedavi kısa süreli tutulmalıdır aksi taktirde fetal tiosiyanat zehirlenmesi ortaya çıkabilir. Pre-eklampsi ve eklampsi varlığında magnezyum sülfat verilebilir (6). Uygun şekilde tedavi edilmediği taktirde pre-eklampsi anne ve fetusun hayatını riske edebilmektedir. Pre-eklampsinin ortaya çıkardığı riskler; eklampsi, intrakraniyal kanama, pulmoner ödem, akut böbrek yetersizliği, HELLP sendromu, dissemine intravasküler koagulasyon, abruptio plasenta, intrauterine büyüme geriliği, prematür doğum ve intrauterin ölüm.
Gestasyonel Diyabet
Gebelikte başlayan ve genellikle doğumla birlikte sonlanan diyabet olarak tanımlanır. Daha önceden varolan ve gebelikle birlikte artan insülin direnci gestasyonel diyabete (GDM) neden olur. Genellikle asemptomatiktir. Obezite, gebelik öncesi insülin direnci varlığı, bozulmuş glukoz toleransı, anne yaşının ≥25 olması ve birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü gestasyonel diyabet gelişmesinde risk faktörleridir. Gebeliğin 24-28 haftaları arasında 50 g glukoz ile tarama testi yapılır. Riskli hastalarda bu süre beklenmemelidir. Birinci saat sonunda kan şekeri >140 mg/dl ise tanı için ileri test yapılır. Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) bu konuda halen 100 g. OGTT önermekte, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise 75 g. OGTT yapılmasını işaret etmektedir. 100 g OGTT ile, açlık kan şekeri ≥95 mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl, 2. saat kan şekeri ≥155 mg/dl ve 3. saat kan şekeri ≥140 mg/dl değerlerinden en az ikisi mevcut ise gestasyonel diyabet tanısı konulur. Bu değerlerden bir tanesi yüksek çıkarsa bozulmuş glukoz toleransı var denir (7,8). WHO değerlendirmesine göre 75 g OGTT ile açlık kan şekeri ≥126 mg/dl ve 2. saat tokluk kan şekeri ≥200 değerleri bulunursa tanı konulur (9). Bu konuda en son açıklanan Uluslararası Diyabet ve Gebelik Çalışma Grupları (IADPSG) kriterlerine göre 24-28. haftada yapılan 75 g. OGTT ile açlık kan şekeri ≥92 mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl ve 2. saat kan şekeri ≥153 mg/dl değerlerinden en az biri mevcut olması durumunda tanı konulabilmektedir (10). HbA1c ile tanı konulamamaktadır.
Tedavide diet ve egzersiz programının yetmediği durumlarda insülin uygulanır. Günlük dietin kalorisi hesaplanırken normal kilolular için 30 kcal/kg/gün, kilolular için 25 kcal/kg/gün ve obezler için 12 kcal/kg/gün kullanılır. Dietteki karbonhidrat içeriği %40-45, protein içeriği 1.1 g/kg/gün olmalıdır. İçeriğinde mutlaka omega-3 yağ asiti bulunmalı, takip sırasında folik asit, demir, kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapılmalıdır. Doymuş yağ oranı düşük tutulmalıdır. Medikal tedavide plasental geçiş nedeni ile metformin tercih edilmemektedir. Akarboz ve glinidler için yeterli veri bulunmamaktadır. İnsülin sekretogogları kullanılmamaktadır. Gestasyonel diyabet tedavisinde bugün için önerilen insülin tedavisidir. Çoğunlukla kristalize ve NPH insülin tercih edilmektedir. Kısa etkili analog insülinler (aspart ve lispro) de kullanılabilmektedir. Uzun etkili analog insülinler kullanılmamaktadır (11,12). Başlangıçta seçilen doz 0.1-0.25 U/kg/gün olmalıdır. Gün içinde iki kez NPH insülin veya bazal – bolus uygulama yapılabilir. İzlemde hedef glisemi açlık glukoz değeri
