Tiroid bezi, boynun ön tarafında, gırtlağın alt hizasında, kelebek halinde bir organdır. Her iki yanında ses telleri ile ilgili hudutlar ve ardında paratiroid bezleri bulunur. Tiroid bezinde, besinlerle alınan iyot kullanılarak, tiroid hormonları üretilir. Bunlar, T4 (tiroksin) ve T3 (triiodotironin)’dür. Tiroid bezinde bunların dışında, kalsitonin denen bir farklı hormon da üretilir, bu hormon, kandaki kalsiyumun kemiklere alınmasında hizmetlidir.
Tiroid hormonlarının zayıflığına “hipotiroidi” denir. Belirtileri şunlardır:
Erken devirde:
* Hâlsizlik,
* Zihnî faaliyetlerde azalma (unutkanlık, uykuya meyil),
* Kas ağrıları ve kramplar, eklem ağrıları,
* Haddinden fazla üşüme,
* Kabızlık,
* Kuru cilt, saç tellerinde incelme, tırnaklarda incelme ve kolay kırılma,
* Adet düzensizliği, hormonal dengesizlik ve tahminen kısırlık/düşük...
Geç devirde:
* Konuşmanın ağırlaşması, yavaşlaması, seste kalınlaşma,
* El-yüz ve ayaklarda ödem (şişlik),
* Tat ve koku almada azalma,
* Kilo alma (çok nadir kilo kaybı da olabilir),
* Cilt renginde solukluk/sararma,
* Kaşların yan taraflarında incelme velev dökülme,
* Lisanda kalınlaşma,
* Nabızda yavaşlama...
Tiroid hormonlarının fazlalığına “tirotoksikoz” denir. Bu fazlalığın nedeni, tiroid bezinin çokça çalışıp, ziyade hormon üretmesi ise, buna “hipertiroidi” denir.
Belirtileri şunlardır:
* Çarpıntı,
* Titreme,
* Sıcak basması,
* Şiddetli terleme,
* Kilo verme,
* Sonluluk,
* Adet düzensizliği ve
* Bölgesiz ağlama eğilimleri…
Hipertiroidi’nin en sık sebebi, Graves illetidir. Graves marazı Avrupa’da bir devir “Basedow hastalığı” olarak anılmıştır.
Graves illeti nedir?
Vücudumuzda bulunan savunma hücreleri, mikroplara, değişime uğramış hücrelere (kanser hücrelerine vs) karşı savaşır. Savunma hücreleri, “vücudun kendi hücrelerine benzemeyen” bu hücrelere karşı, “antikor” denen birtakım hususî unsurlar de üretir. Bunlar o kadar kişisel programlanmıştır ki; trilyonlarca hücreye zarar vermeden, yalnızca gayeye bağlanırlar. Kimi etkenler, hücrelerimizin yapısını değiştirir. Bu değişim sonucu, vücudun kendi hücreleri, bu antikorların maksadı hâline gelebilir.
Graves marazı, bayanların yaklaşık % 2 kadarında görülmektedir. Erkeklerde daha seyrektir. Hastalık, sıklıkla 20-40 yaş arasında ortaya çıksa da, her yaşta görülebilir. Birtakım aileler, illete daha yatkın olabilir. Yeniden de, tek yumurta ikizlerinde bile, hastalık bir kardeşte görülürken, gayrısında görülmeyebilir. Sigara, değerli risk faktörlerindendir. Haddinden fazla iyot alımı illetin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir.
Savunma hücrelerinin, vücudun kendi hücrelerine yöneldiği illetlere, (kendi kendine karşı - savunma illeti manasına gelen) “oto-immün hastalıklar” denir. Birtakım otoimmün marazlarla bir arada, “diğerleri” de bulunabilir.
Graves hastalarında, şu marazlar nisbeten daha sık görülür:
1.B12 vitamini eksikliği - pernisiyöz anemi: Birtakım antikorların tesiri ile, besinlerle alınan B12 vitamini, bağırsaklardan emilemez ve kana geçemez. Uzun periyodik B12 eksikliğinde, ağız/dil yaraları, ishal, his kaybı, dengesizlik ve nihayet had hücrelerinde kalıcı hasar görülür. Ayrıyeten bu hastalarda “kansızlığın kıymetli bir nedeni” de, B12 vitamini eksikliğidir. Bu yüzden hastanın (sabah açken) kandaki B12 vitamini seviyesinin ölçümü yapılmalıdır. Tedavide (ağızdan alınan B12 vitamini büyük ölçüde emilemediği için), “iğne ya da çok yüksek dozlu şahsi haplar”ın kullanılması gerekebilir.
2.Myasthenia gravis: Yüzde, münhasıran göz etrafındaki adalelerde zayıflık izlenir. Daha çok göz muhitindeki kasların zayıflamasına bağlı olarak, mimiklerde azalma, çift görme, göz kapağında düşüklük, velev yutma güçlüğü gözlenebilir. Umumiyetle kas tasarrufu arttıkça (bir gayrı söz ile sabahtan akşama) bu bulgularda artış olur.
3.Şeker illeti: Münhasıran “tip 1 diabet” denen formu.
4.Böbrek üstü bezi yetmezliği.
5.Kısmi saç kaybı (alopecia areata).
6.Celiac marazı: Bir bağırsak ve emilim illetidir. Uzun periyodik ishâl, hazımsızlık, gaz, bazen kilo kaybı görülür. Bununla birlikte “hâlsizlik, kansızlık, kemik erimesi, adet düzensizliği/kısırlık, dişlerin dış bölümünde zayıflık ve hudut sistemi marazları da (sara gibi)” görülebilir.
7.Kalp kası zayıflığı (kardiyomyopati).
8.Otoimmün tiroidit (Haşimato hastalığı): Otoimmün tiroiditte de, tiroid bezine karşı antikorlar vardır. Gelgelelim bu antikorlar, Graves hastalığındakilerin bilakis, “tiroid bezini harap eder ve tiroid hormonu yetersizliğine” yol açar. Ama, tiroid hasarının arttığı devirde, parçalanan hücrelerden kana şiddetli ölçüde tiroid hormonu geçebilir. Bu periyoda “Haşitoksikoz” denir ve sıklıkla birkaç ayı geçmez. Bu periyotta kanda FT3 ve FT4’ün yüksek orantıda bulunması, doktorları yanıltabilir ve hastalık, Graves marazı ile karıştırılabilir. Graves marazının en çok karıştırıldığı hastalık da esasen budur. Ayrıyeten otoimmün tiroidit ve Graves, devranla biribirine dönüşebilir. Bu marazların ayırımı, tedavileri açısından çok değerlidir. Birtakım şahsi tetkikler ile bu ayırım sıklıkla yapılabilse de, bazen bu tetkikler bile, ayırımda zayıf kalabilir ve illetin kesin teşhisi devirle ortaya çıkar.
Görüldüğü üzere Graves hastalarının pek çok cihetten incelenmesi gerekir.
Graves illetinde neler olur?
Graves hastalarında:
* Çarpıntı,
* Titreme,
* Sıcak basması,
* Şiddetli terleme,
* (İştah artışına rağmen) kilo verme (çok nadiren kilo alımı da olabilir),
* Sonluluk,
* Saçlarda incelme – dökülme,
* Sık dışkılama,
* Adet düzensizliği,
* Uykusuzluk ve
* Noktasız ağlama eğilimleri görülebilir.
Hastalar ellerini gergin bir halde uzattığında, parmak uçlarındaki titreme daha açık seçilir. Çok tiroid hormonu devirle kemik erimesini hızlandırdığı için, bu hastalar kırığa meyillidir. Tiroid hormonunun arttığı durumlarda, hudut hücrelerinin ziyade çalışmasına bağlı olarak göz kapaklarında gerilme olur. Hastaların bakışı “dik-dik” olur. Hastaların % 20-40 kadarında gözlerde kızarıklık vs. olabilir.
Gelgelelim hastaların % 5-10 kadarında görülen şahsi bir göz bulgusu vardır ki; bu, Graves marazının en bariz işaretlerindendir: “Graves egzoftalmusu ya da orbitopatisi” denen bu durumda, göz çukuru içindeki adalelerde GAG denen kimi unsurlar birikir. Bunlar su fiyat. Gözün ardında biriken su, gözü öne iter.
Sigara, egzoftalmus riskini çok büyük orantıda arttıran, değerli bir risk faktörüdür. Birinci başlarda göz çukurunda görülen bu su toplanması, yâni ödem, devirle mekanını sert bir yara dokusuna bırakır ve bu periyottan sonra göz bulguları kalıcı hale gelmeye başlar. Bu birikim arttıkça göz daha ileri çıkar, velev göz kapakları gece açık kalabilir ve beğenilen evvel batma hissi, sonra kurumaya bağlı kalıcı hasar oluşabilir.
Göz adalelerinin çalışamaması, mahsusen yukarı ve yanlara bakarken “çift görmeye” neden olabilir.Göz haddinin sıkışması da, görme sahasında kayıplara ve devirle kalıcı körlüğe yol açar. Sigara, bu seyri hızlandırır.
Egzoftalmusu “çok ileri safhaya” ulaşmış hastalar, tedavide radyoiyot’tan faydalanamayabilir. Zira bu hastalarda göz bulgularının, radyoiyot tedavisi sonrası (nadiren de olsa) artabildiği bildirilmiştir.
Graves hastalarının yaklaşık % 3 kadarında, cildin belli başlı konumlarında de GAG tutulumu olur. Bu hastalarda, ekseriyetle dizaltında, bacakların ön bölümünde, “portakal kabuğu” görünümü, sertleşme, pembe-mor renk değişimi olur. Çarpma vs. sonucu bu değişim daha sık görülür. Buna “Graves dermopatisi ya da pretibial miksödem” denir.
Graves’de çok daha nadiren, el ve ayak parmaklarının uçlarında genişleme (tiroid akropeçisi) olabilir. Bu hastalarda göz ve cilt bulgularına daha sık rastlanır. Sigara içenlerde daha sık görülür.
Kanda potasyum azalmasına bağlı felç gibisi nöbetler (hipokalemik periyodik paralizi). Erkek hastalarda daha sık olur. Felç gibisi bir durumdur, ağır bir egzersiz ya da şekerli azıkların alınmasını takiben ortaya çıkabilir. Umumiyetle vücudun her iki yanını da tesirler (simetriktir) ve münasip tedavi ile saatler içinde düzelir.
Teşhis:
Tiroid bezinin büyümesine bağlı olarak, hastaların birçoklarında “guatr” görülür.
Tiroid hormonu üretimi arttığı için, çoklukla kandaki tiroid hormonu (FT3 ve FT4) seviyesi yüksektir. Bunları dengelemekle hizmetli olan TSH çoklukla azalmıştır. Lakin hastalık devir zaman alevlenip, hengam vakit sessiz periyoda girdiği için, her devir bu tablo görülmeyebilir.
Kandaki tiroid hormonu artışı, üretimin artmasına mı bağlıdır? Yoksa “otoimmün tiroidit”te görüldüğü üzere, hücre irtihali sonucu kana ölçüsüz ölçüde hormon boşalmasına mı bağlıdır? Bu, illetin ayırımı açısından çok değerlidir. Tiroid sintigrafisinde verilen radyoaktif hususun çokça tutulması (yani uptake artışı), tiroid bezinin çok çalıştığının bir işaretidir. Otoimmün tiroiditte ise hücre irtihali olduğu için, tutulum (genellikle) düşüktür. Bu, tabibe, illetlerin ayırımında çok kıymetli bir ipucu verir. Lakin maatteessüf nükleer tıp teknikleri hakkında kâfi malumatı olmayan kimselerin, sintigrafi öncesi tiroid ilaçlarını (propycil, tefor, levotiron, euthyrox vs) kesmemesi, bazen yanıltıcı sonuçlara neden olmaktadır. Mesela dışarıdan tiroid hormonu (tefor, levotiron, euthyrox vs) alan hastanın tiroid bezi, hormonu hazır bulduğu için tembelleşmekte, bu sırada çekilen sintigrafi de (yanıltıcı olarak) “tiroidit vs.” olarak yorumlanabilmektedir. Hastanın birkaç hafta kaybetmesi, yanlış teşhis konmasından kıymetli değildir. Kanda tiroid bezini çok çalışmaya sevk eden antikor (TSH-R Ab), ekseriyetle hastaların lakin % 75 kadarında tesbit edilebilir.
Illetin zahir periyotlarında bu antikor kanda hiç görülmeyebilir.
Tiroid bezine karşı gelişen birtakım antikorlar, [TPOAb (Anti-M) ve TgAb (Anti-T)], hem Graves hem otoimmün tiroidit illetinde yükselebilir. Graves’de umumiyetle TgAb (Anti-T) yükselişi daha sarihtir. Antinükleer antikor (ANA), Graves hastalarında yüksek bulunabilir.
Tiroid bezinin ultrason muayenesi çok değerlidir. Bez içersinde “nodül (yumru)” olup olmadığı tesbit edilmelidir.
Birtakım nodüller çok çalışan ve çok hormon üreten nodüllerdir. Bunlara “sıcak ya da toksik nodül” denir. Graves illetinden sonra hipertiroidiye en sık yol açan, sıcak nodüllerdir. Bu yüzden Graves marazı ile karıştırılmamalıdır. Sıcak nodüller ekseriyetle (% 99’un üzerinde) âlâ huyludur.
Birtakım nodüller ise, tiroid dokusuna benzemeyen “soğuk nodül”lerdir. Kanser riski açısından soğuk nodüllerin çok yakından izlenmeleri gerekir.
Gözlerinde dışarı fırlama (ekzoftalmus ya da orbitopati) başlamış hastaların, göz doktorlarınca kıymetlendirilmesi kaidedir. Dışarı fırlamanın kademesi, “Hertel” denen bir alet ile basitce kıymetlendirilebilir. Manyetik rezonans (MRI) ile göz adaleleri, gözdeki birikim daha detaylı kıymetlendirilebilir.
Tedavi:
Graves illetine yol açan antikorların ortadan kaldırılabilmesi, şu an için mümkün gözükmemektedir. Bu yüzden tedavi, bunun sonuçlarına yönelik yapılır. Yani çokça ölçüde üretilen tiroid hormonlarını azaltmak, (varsa) göz, cilt vs. komplikasyonlarını tedavi etmeye çalışmak, tedavinin temelidir.
Tiroid hormonu üretimini baskılayan ilaçlara umumi olarak, “antitiroid ilaçlar” denir. Metimazol, propiltiourasil içeren ilaçlar bu gruptandır. Tedavi, düzelme olsa bile 12-24 aydan evvel kesilmemelidir. Buna karşın ilaç kesildikten sonra, hastaların yaklaşık yarısında hastalık nüks etmekte, hipertiroidi geri dönmektedir.
“Hipertiroidisi ılımlı olan ve guatr’ı çok büyük olmayan” hastalarda tedavi biraz daha başarılı gözükmektedir. Ama bu ilaçları kullanan her bin hastanın yaklaşık 3-4’ünde, akyuvar hücrelerinde ani ve önemli düşüş gözükmektedir. Boğaz ağrısı, ateşli marazlar, bunun erken habercileri olabilir. Agranülositoz denen bu durum, kan sayımı ile tesbit edilir ve ilacın kesilmesi ile umumiyetle düzelir. Karaciğer hasarı, sarılık, tat hissinde kayıp, saç dökülmesi, böbrek yoluyla protein kaybı, kan şekerinde düşme, eklem ağrıları,… nadir görülen sair yan etkilerdendir.
Metimazol’ün “karaciğer mevti üzere önemli yan etkileri” nisbeten daha azdır ve günde 1-2 sefer alınması, tasarruf kolaylığı sağlar. Radyoiyot tedavisini de daha az etkilediği sanılmaktadır.
Propiltiourasil’in ise, gebe ve emziren hastalar için daha inançlı olduğu düşünülmektedir. Ama nadir de olsa karaciğer vefatına daha sık yol açması ve sık tasarruf gerektirmesi (genellikle günde 4 kez), propiltiourasil’in tasarrufunu güçleştirmektedir. Kaşıntı, sık karşılaşılan yan etkilerdendir ve ekseriyetle antihistaminik denen ilaçlarla makbul.
Antitiroid’ler, tiroid hormonlarını ve tesirlerini azaltmaya yönelik ilaçlardır. Gelgelelim yan tesirleri, sistemli kullanılma gereği, ilacı kestikten sonra illetin çok sık nüks etmesi, bu tedavinin güçlüklerindendir.
Göz, cilt vs. komplikasyonlarına yol açan antikorların, tiroid dokusu tarafından tetiklendiği düşünülmektedir. Bu yüzden tiroid dokusunun varlığı, bu antikor üretimini kışkırtmaktadır. Bilhassa göz bulguları olan hastalarda, yalnızca tiroid hormonlarının düşüşü değil, antikorların da azalması gerekmektedir.
Meğer antitiroid ilaçlar, tiroid bezini öldürmez, hasebiyle antikor üretimine de önemli bir tesirleri olmaz. Bu yüzden, münhasıran egzoftalmusu ilerlemiş hastalarda, tiroid bezinin cerrahi müdahale ile külliyen çıkarılması, göz bulgularının daha da ilerlememesi açısından yararlı gözükmektedir.
Evvelden, maksat yalnızca tiroid hormonlarını olağana getirmek olduğu için, tiroid bezinin bir kısmı alınırdı. Doğal kalan kısma karşı antikor üretimi devam eder ve göz bulgularının ilerlemesi de durmazdı. Artık ekseriyetle tercih edilen, hastaların tiroid bezinin büsbütün çıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Olağan hasta tiroid bezini külliyen kaybettiği için, her gün hap formunda tiroid hormonu takviyesi alması gerekir Bu yüzden hastanın ömür boyunca sık aralıklarla (3-6 ay) kan tahlilleri yaptırması kuraldır. İlacın az ya da çok geldiğini anlamanın farklı yolu yoktur. Kilo, mevsim değişiklikleri vs. ile tiroid hormonu gereksinimi da değişir. Bunun ayarlandığı istikrar ortadan kalkınca, bu denetimin kan tetkikleri ile yapılması gerekir. Bu denetimler tertipli yapılmazsa, hasta hipo ve hipertiroidi atakları içersinde savrulup durabilir. Bazen çarpıntı ve sonluluk, bazen tembellik ve zihni durgunluklar yaşamak, hastayı yıpratabilir. Bu yüzden tiroid eksperlerinin sık sık muayeneye çağırması, hastalar tarafından yanlış yorumlanmamalıdır.
Cerrahi müdahalenin, “tiroid ameliyatları üzerinde şahsi olarak tecrübe sahibi olan” cerrahlarca yapılması gerekir. Ses tellerine giden sonların kesilmesi ve anestezi komplikasyonları, cerrahi risklerdendir .
Graves marazının tedavisine yönelik 3. yol, radyoiyot (RAI) tedavisidir. Tiroid bezi, “iyot” unsurunu kullanarak, tiroid hormonlarını üretir. Bu yüzden kandaki iyoda düşkündür, çok büyük bir iştahla kapıp, içine alır.
Tedavi son aşama yalındır. Hasta aç karnına, kapsül ya da likit halde verilen radyoiyodu içer. Mideden süratle kana geçen radyoiyot, gayrı organlardan süratle atılırken, tiroid bezinde çok büyük ölçüde (ve kısmen tükürük bezlerinde) hapsolunur. Sair organlar saatler içinde radyoiyodu atarken, tiroid bezindeki radyoiyot günlerce kalır. Bu sayede öteki dokulardan süratle uzaklaşan radyoiyot, tiroid hücresi içinde ağır ağır radyasyon yayar ve tiroid hücrelerini (özellikle çok çalışan hücreleri) öldürür.
Gebelere RAI tedavisi verilmez. Zira bebeğe geçen az ölçüdeki RAI, bebeğin minik tiroid dokusunu külliyen öldürebilir. RAI tedavisi almış hastaların tedbiren 6 ay kadar gebe kalmaması istenir.
Önemli egzoftalmusu olan Graves hastalarına RAI verilmesi halinde, göz bulgularının ilerleyebildiğine dair yayınlar vardır. Bu açıdan önemli göz bulgusu olan hastalara RAI ya hiç verilmez, ya da hususî tedaviler eşliğinde uygulanır.
Bilhassa sigara içenlerin bu açıdan daha riskli olduğu söylenmektedir.
RAI tedavisinin en sık yan tesiri, (özellikle hastanın uyarılmadığı durumlarda) ağız kuruluğudur. Daha evvel söylediğimiz üzere RAI, tükürük bezleri tarafından da kısmen tutulur. Bu yüzden hastanın tükürük salgısını arttırmak ve radyoiyodu tükürük bezlerinden süratle uzaklaştırmak gerekir. Bunun için hastadan, tedavi vadesince en az 3-5 gün, bol bol sakız çiğnemesi, limon yalaması vs. istenirBu önlemlere uyulduğu takdirde tükürük bezi harabiyeti büyük ölçüde önlenmiş ve ağız kuruluğundan korunulmuş olur.
Kanunen, ayan bir dozun altında radyoiyot verilen hastaların, konutlarına gönderilmelerine müsaade verilmektedir. Gelgelelim hastalar haneye giderken ve meskenlerinde geçirdikleri birinci hafta, kalabalıktan, gebelerden ve evlatlardan uzak durmalıdır. (En çok karşılaşılan durumlardan biri olduğu için burada belirtmekte yarar var; gebelerden uzak kalmak koşuldur, fakat, örneğin kapıyı çalan bir gebe ile birkaç saniye yüz yüze gelinmesi, asla bir kürtaj münasebeti değildir. Hanedeki erişkinler de (hastanın kocası vs.), hasta ile birkaç saat yan yana oturmaktan, birlikte yemek yemekten çekinmemelidir .
Tiroid bezi içindeki radyoiyot, günler içinde etkisiz hale gelir ve atılır. Hipertiroidinin büsbütün düzelmesi, ekseriyetle 2-3 ay alır. Doz zayıf kalırsa, 2., 3. doz verilebilir. Tıpkı doz, kimi hasta için ehliyetsiz kalırken, kimine çokça gelebilir. Maksat, tiroid bezinin bir kısmını öldürmek ve hormon fazlalığını sıradana düşürmektir. Gelgelelim verilen radyasyonun tesiri ile yaşlanan hücreler, yıllar içinde ölmeye devam eder. Bu yüzden hastaların yarıdan fazlasında, 5-10 yıl içinde yeteri kadar tiroid hücresi kalmaz ve hastalarda bu kere “tiroid hormonu yetmezliği (hipotiroidi)” başlar. Bu devirden sonra, hastaya dışarıdan tiroid hormonu takviyesi gerekir.
Gebe Graves hastalarının tedavisinde ekseriyetle tercih edilen, antitiroid ilaçlardır (propiltiourasil). Değişiktir, hamileliğin son aylarında sıklıkla antikor seviyeleri düşmekte, velev birçok devir hasta ilaca gerek duymamaktadır.
Görüldüğü üzere ilaç tedavisinin de, cerrahinin de, radyoiyot tedavisinin de kendilerine nazaran üstünlükleri ve zayıf istikametleri vardır. Bu da, tedavi seçimine hastanın da müdahil olmasını ve vücudu hakkında sorumluluk almasını gerektirmektedir.
Göz, cilt ve gayrı komplikasyonları olan hastaların, ilgili bilirkişilerce takip ve tedavi edilmesi gerekir. Graves hastalarının sigarayı kesinlikle kesmesi gerekir !
Sağlıklı ve berhudar bir hayat dileğiyle.!
Tiroid hormonlarının zayıflığına “hipotiroidi” denir. Belirtileri şunlardır:
Erken devirde:
* Hâlsizlik,
* Zihnî faaliyetlerde azalma (unutkanlık, uykuya meyil),
* Kas ağrıları ve kramplar, eklem ağrıları,
* Haddinden fazla üşüme,
* Kabızlık,
* Kuru cilt, saç tellerinde incelme, tırnaklarda incelme ve kolay kırılma,
* Adet düzensizliği, hormonal dengesizlik ve tahminen kısırlık/düşük...
Geç devirde:
* Konuşmanın ağırlaşması, yavaşlaması, seste kalınlaşma,
* El-yüz ve ayaklarda ödem (şişlik),
* Tat ve koku almada azalma,
* Kilo alma (çok nadir kilo kaybı da olabilir),
* Cilt renginde solukluk/sararma,
* Kaşların yan taraflarında incelme velev dökülme,
* Lisanda kalınlaşma,
* Nabızda yavaşlama...
Tiroid hormonlarının fazlalığına “tirotoksikoz” denir. Bu fazlalığın nedeni, tiroid bezinin çokça çalışıp, ziyade hormon üretmesi ise, buna “hipertiroidi” denir.
Belirtileri şunlardır:
* Çarpıntı,
* Titreme,
* Sıcak basması,
* Şiddetli terleme,
* Kilo verme,
* Sonluluk,
* Adet düzensizliği ve
* Bölgesiz ağlama eğilimleri…
Hipertiroidi’nin en sık sebebi, Graves illetidir. Graves marazı Avrupa’da bir devir “Basedow hastalığı” olarak anılmıştır.
Graves illeti nedir?
Vücudumuzda bulunan savunma hücreleri, mikroplara, değişime uğramış hücrelere (kanser hücrelerine vs) karşı savaşır. Savunma hücreleri, “vücudun kendi hücrelerine benzemeyen” bu hücrelere karşı, “antikor” denen birtakım hususî unsurlar de üretir. Bunlar o kadar kişisel programlanmıştır ki; trilyonlarca hücreye zarar vermeden, yalnızca gayeye bağlanırlar. Kimi etkenler, hücrelerimizin yapısını değiştirir. Bu değişim sonucu, vücudun kendi hücreleri, bu antikorların maksadı hâline gelebilir.
Graves marazı, bayanların yaklaşık % 2 kadarında görülmektedir. Erkeklerde daha seyrektir. Hastalık, sıklıkla 20-40 yaş arasında ortaya çıksa da, her yaşta görülebilir. Birtakım aileler, illete daha yatkın olabilir. Yeniden de, tek yumurta ikizlerinde bile, hastalık bir kardeşte görülürken, gayrısında görülmeyebilir. Sigara, değerli risk faktörlerindendir. Haddinden fazla iyot alımı illetin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir.
Savunma hücrelerinin, vücudun kendi hücrelerine yöneldiği illetlere, (kendi kendine karşı - savunma illeti manasına gelen) “oto-immün hastalıklar” denir. Birtakım otoimmün marazlarla bir arada, “diğerleri” de bulunabilir.
Graves hastalarında, şu marazlar nisbeten daha sık görülür:
1.B12 vitamini eksikliği - pernisiyöz anemi: Birtakım antikorların tesiri ile, besinlerle alınan B12 vitamini, bağırsaklardan emilemez ve kana geçemez. Uzun periyodik B12 eksikliğinde, ağız/dil yaraları, ishal, his kaybı, dengesizlik ve nihayet had hücrelerinde kalıcı hasar görülür. Ayrıyeten bu hastalarda “kansızlığın kıymetli bir nedeni” de, B12 vitamini eksikliğidir. Bu yüzden hastanın (sabah açken) kandaki B12 vitamini seviyesinin ölçümü yapılmalıdır. Tedavide (ağızdan alınan B12 vitamini büyük ölçüde emilemediği için), “iğne ya da çok yüksek dozlu şahsi haplar”ın kullanılması gerekebilir.
2.Myasthenia gravis: Yüzde, münhasıran göz etrafındaki adalelerde zayıflık izlenir. Daha çok göz muhitindeki kasların zayıflamasına bağlı olarak, mimiklerde azalma, çift görme, göz kapağında düşüklük, velev yutma güçlüğü gözlenebilir. Umumiyetle kas tasarrufu arttıkça (bir gayrı söz ile sabahtan akşama) bu bulgularda artış olur.
3.Şeker illeti: Münhasıran “tip 1 diabet” denen formu.
4.Böbrek üstü bezi yetmezliği.
5.Kısmi saç kaybı (alopecia areata).
6.Celiac marazı: Bir bağırsak ve emilim illetidir. Uzun periyodik ishâl, hazımsızlık, gaz, bazen kilo kaybı görülür. Bununla birlikte “hâlsizlik, kansızlık, kemik erimesi, adet düzensizliği/kısırlık, dişlerin dış bölümünde zayıflık ve hudut sistemi marazları da (sara gibi)” görülebilir.
7.Kalp kası zayıflığı (kardiyomyopati).
8.Otoimmün tiroidit (Haşimato hastalığı): Otoimmün tiroiditte de, tiroid bezine karşı antikorlar vardır. Gelgelelim bu antikorlar, Graves hastalığındakilerin bilakis, “tiroid bezini harap eder ve tiroid hormonu yetersizliğine” yol açar. Ama, tiroid hasarının arttığı devirde, parçalanan hücrelerden kana şiddetli ölçüde tiroid hormonu geçebilir. Bu periyoda “Haşitoksikoz” denir ve sıklıkla birkaç ayı geçmez. Bu periyotta kanda FT3 ve FT4’ün yüksek orantıda bulunması, doktorları yanıltabilir ve hastalık, Graves marazı ile karıştırılabilir. Graves marazının en çok karıştırıldığı hastalık da esasen budur. Ayrıyeten otoimmün tiroidit ve Graves, devranla biribirine dönüşebilir. Bu marazların ayırımı, tedavileri açısından çok değerlidir. Birtakım şahsi tetkikler ile bu ayırım sıklıkla yapılabilse de, bazen bu tetkikler bile, ayırımda zayıf kalabilir ve illetin kesin teşhisi devirle ortaya çıkar.
Görüldüğü üzere Graves hastalarının pek çok cihetten incelenmesi gerekir.
Graves illetinde neler olur?
Graves hastalarında:
* Çarpıntı,
* Titreme,
* Sıcak basması,
* Şiddetli terleme,
* (İştah artışına rağmen) kilo verme (çok nadiren kilo alımı da olabilir),
* Sonluluk,
* Saçlarda incelme – dökülme,
* Sık dışkılama,
* Adet düzensizliği,
* Uykusuzluk ve
* Noktasız ağlama eğilimleri görülebilir.
Hastalar ellerini gergin bir halde uzattığında, parmak uçlarındaki titreme daha açık seçilir. Çok tiroid hormonu devirle kemik erimesini hızlandırdığı için, bu hastalar kırığa meyillidir. Tiroid hormonunun arttığı durumlarda, hudut hücrelerinin ziyade çalışmasına bağlı olarak göz kapaklarında gerilme olur. Hastaların bakışı “dik-dik” olur. Hastaların % 20-40 kadarında gözlerde kızarıklık vs. olabilir.
Gelgelelim hastaların % 5-10 kadarında görülen şahsi bir göz bulgusu vardır ki; bu, Graves marazının en bariz işaretlerindendir: “Graves egzoftalmusu ya da orbitopatisi” denen bu durumda, göz çukuru içindeki adalelerde GAG denen kimi unsurlar birikir. Bunlar su fiyat. Gözün ardında biriken su, gözü öne iter.
Sigara, egzoftalmus riskini çok büyük orantıda arttıran, değerli bir risk faktörüdür. Birinci başlarda göz çukurunda görülen bu su toplanması, yâni ödem, devirle mekanını sert bir yara dokusuna bırakır ve bu periyottan sonra göz bulguları kalıcı hale gelmeye başlar. Bu birikim arttıkça göz daha ileri çıkar, velev göz kapakları gece açık kalabilir ve beğenilen evvel batma hissi, sonra kurumaya bağlı kalıcı hasar oluşabilir.
Göz adalelerinin çalışamaması, mahsusen yukarı ve yanlara bakarken “çift görmeye” neden olabilir.Göz haddinin sıkışması da, görme sahasında kayıplara ve devirle kalıcı körlüğe yol açar. Sigara, bu seyri hızlandırır.
Egzoftalmusu “çok ileri safhaya” ulaşmış hastalar, tedavide radyoiyot’tan faydalanamayabilir. Zira bu hastalarda göz bulgularının, radyoiyot tedavisi sonrası (nadiren de olsa) artabildiği bildirilmiştir.
Graves hastalarının yaklaşık % 3 kadarında, cildin belli başlı konumlarında de GAG tutulumu olur. Bu hastalarda, ekseriyetle dizaltında, bacakların ön bölümünde, “portakal kabuğu” görünümü, sertleşme, pembe-mor renk değişimi olur. Çarpma vs. sonucu bu değişim daha sık görülür. Buna “Graves dermopatisi ya da pretibial miksödem” denir.
Graves’de çok daha nadiren, el ve ayak parmaklarının uçlarında genişleme (tiroid akropeçisi) olabilir. Bu hastalarda göz ve cilt bulgularına daha sık rastlanır. Sigara içenlerde daha sık görülür.
Kanda potasyum azalmasına bağlı felç gibisi nöbetler (hipokalemik periyodik paralizi). Erkek hastalarda daha sık olur. Felç gibisi bir durumdur, ağır bir egzersiz ya da şekerli azıkların alınmasını takiben ortaya çıkabilir. Umumiyetle vücudun her iki yanını da tesirler (simetriktir) ve münasip tedavi ile saatler içinde düzelir.
Teşhis:
Tiroid bezinin büyümesine bağlı olarak, hastaların birçoklarında “guatr” görülür.
Tiroid hormonu üretimi arttığı için, çoklukla kandaki tiroid hormonu (FT3 ve FT4) seviyesi yüksektir. Bunları dengelemekle hizmetli olan TSH çoklukla azalmıştır. Lakin hastalık devir zaman alevlenip, hengam vakit sessiz periyoda girdiği için, her devir bu tablo görülmeyebilir.
Kandaki tiroid hormonu artışı, üretimin artmasına mı bağlıdır? Yoksa “otoimmün tiroidit”te görüldüğü üzere, hücre irtihali sonucu kana ölçüsüz ölçüde hormon boşalmasına mı bağlıdır? Bu, illetin ayırımı açısından çok değerlidir. Tiroid sintigrafisinde verilen radyoaktif hususun çokça tutulması (yani uptake artışı), tiroid bezinin çok çalıştığının bir işaretidir. Otoimmün tiroiditte ise hücre irtihali olduğu için, tutulum (genellikle) düşüktür. Bu, tabibe, illetlerin ayırımında çok kıymetli bir ipucu verir. Lakin maatteessüf nükleer tıp teknikleri hakkında kâfi malumatı olmayan kimselerin, sintigrafi öncesi tiroid ilaçlarını (propycil, tefor, levotiron, euthyrox vs) kesmemesi, bazen yanıltıcı sonuçlara neden olmaktadır. Mesela dışarıdan tiroid hormonu (tefor, levotiron, euthyrox vs) alan hastanın tiroid bezi, hormonu hazır bulduğu için tembelleşmekte, bu sırada çekilen sintigrafi de (yanıltıcı olarak) “tiroidit vs.” olarak yorumlanabilmektedir. Hastanın birkaç hafta kaybetmesi, yanlış teşhis konmasından kıymetli değildir. Kanda tiroid bezini çok çalışmaya sevk eden antikor (TSH-R Ab), ekseriyetle hastaların lakin % 75 kadarında tesbit edilebilir.
Illetin zahir periyotlarında bu antikor kanda hiç görülmeyebilir.
Tiroid bezine karşı gelişen birtakım antikorlar, [TPOAb (Anti-M) ve TgAb (Anti-T)], hem Graves hem otoimmün tiroidit illetinde yükselebilir. Graves’de umumiyetle TgAb (Anti-T) yükselişi daha sarihtir. Antinükleer antikor (ANA), Graves hastalarında yüksek bulunabilir.
Tiroid bezinin ultrason muayenesi çok değerlidir. Bez içersinde “nodül (yumru)” olup olmadığı tesbit edilmelidir.
Birtakım nodüller çok çalışan ve çok hormon üreten nodüllerdir. Bunlara “sıcak ya da toksik nodül” denir. Graves illetinden sonra hipertiroidiye en sık yol açan, sıcak nodüllerdir. Bu yüzden Graves marazı ile karıştırılmamalıdır. Sıcak nodüller ekseriyetle (% 99’un üzerinde) âlâ huyludur.
Birtakım nodüller ise, tiroid dokusuna benzemeyen “soğuk nodül”lerdir. Kanser riski açısından soğuk nodüllerin çok yakından izlenmeleri gerekir.
Gözlerinde dışarı fırlama (ekzoftalmus ya da orbitopati) başlamış hastaların, göz doktorlarınca kıymetlendirilmesi kaidedir. Dışarı fırlamanın kademesi, “Hertel” denen bir alet ile basitce kıymetlendirilebilir. Manyetik rezonans (MRI) ile göz adaleleri, gözdeki birikim daha detaylı kıymetlendirilebilir.
Tedavi:
Graves illetine yol açan antikorların ortadan kaldırılabilmesi, şu an için mümkün gözükmemektedir. Bu yüzden tedavi, bunun sonuçlarına yönelik yapılır. Yani çokça ölçüde üretilen tiroid hormonlarını azaltmak, (varsa) göz, cilt vs. komplikasyonlarını tedavi etmeye çalışmak, tedavinin temelidir.
Tiroid hormonu üretimini baskılayan ilaçlara umumi olarak, “antitiroid ilaçlar” denir. Metimazol, propiltiourasil içeren ilaçlar bu gruptandır. Tedavi, düzelme olsa bile 12-24 aydan evvel kesilmemelidir. Buna karşın ilaç kesildikten sonra, hastaların yaklaşık yarısında hastalık nüks etmekte, hipertiroidi geri dönmektedir.
“Hipertiroidisi ılımlı olan ve guatr’ı çok büyük olmayan” hastalarda tedavi biraz daha başarılı gözükmektedir. Ama bu ilaçları kullanan her bin hastanın yaklaşık 3-4’ünde, akyuvar hücrelerinde ani ve önemli düşüş gözükmektedir. Boğaz ağrısı, ateşli marazlar, bunun erken habercileri olabilir. Agranülositoz denen bu durum, kan sayımı ile tesbit edilir ve ilacın kesilmesi ile umumiyetle düzelir. Karaciğer hasarı, sarılık, tat hissinde kayıp, saç dökülmesi, böbrek yoluyla protein kaybı, kan şekerinde düşme, eklem ağrıları,… nadir görülen sair yan etkilerdendir.
Metimazol’ün “karaciğer mevti üzere önemli yan etkileri” nisbeten daha azdır ve günde 1-2 sefer alınması, tasarruf kolaylığı sağlar. Radyoiyot tedavisini de daha az etkilediği sanılmaktadır.
Propiltiourasil’in ise, gebe ve emziren hastalar için daha inançlı olduğu düşünülmektedir. Ama nadir de olsa karaciğer vefatına daha sık yol açması ve sık tasarruf gerektirmesi (genellikle günde 4 kez), propiltiourasil’in tasarrufunu güçleştirmektedir. Kaşıntı, sık karşılaşılan yan etkilerdendir ve ekseriyetle antihistaminik denen ilaçlarla makbul.
Antitiroid’ler, tiroid hormonlarını ve tesirlerini azaltmaya yönelik ilaçlardır. Gelgelelim yan tesirleri, sistemli kullanılma gereği, ilacı kestikten sonra illetin çok sık nüks etmesi, bu tedavinin güçlüklerindendir.
Göz, cilt vs. komplikasyonlarına yol açan antikorların, tiroid dokusu tarafından tetiklendiği düşünülmektedir. Bu yüzden tiroid dokusunun varlığı, bu antikor üretimini kışkırtmaktadır. Bilhassa göz bulguları olan hastalarda, yalnızca tiroid hormonlarının düşüşü değil, antikorların da azalması gerekmektedir.
Meğer antitiroid ilaçlar, tiroid bezini öldürmez, hasebiyle antikor üretimine de önemli bir tesirleri olmaz. Bu yüzden, münhasıran egzoftalmusu ilerlemiş hastalarda, tiroid bezinin cerrahi müdahale ile külliyen çıkarılması, göz bulgularının daha da ilerlememesi açısından yararlı gözükmektedir.
Evvelden, maksat yalnızca tiroid hormonlarını olağana getirmek olduğu için, tiroid bezinin bir kısmı alınırdı. Doğal kalan kısma karşı antikor üretimi devam eder ve göz bulgularının ilerlemesi de durmazdı. Artık ekseriyetle tercih edilen, hastaların tiroid bezinin büsbütün çıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Olağan hasta tiroid bezini külliyen kaybettiği için, her gün hap formunda tiroid hormonu takviyesi alması gerekir Bu yüzden hastanın ömür boyunca sık aralıklarla (3-6 ay) kan tahlilleri yaptırması kuraldır. İlacın az ya da çok geldiğini anlamanın farklı yolu yoktur. Kilo, mevsim değişiklikleri vs. ile tiroid hormonu gereksinimi da değişir. Bunun ayarlandığı istikrar ortadan kalkınca, bu denetimin kan tetkikleri ile yapılması gerekir. Bu denetimler tertipli yapılmazsa, hasta hipo ve hipertiroidi atakları içersinde savrulup durabilir. Bazen çarpıntı ve sonluluk, bazen tembellik ve zihni durgunluklar yaşamak, hastayı yıpratabilir. Bu yüzden tiroid eksperlerinin sık sık muayeneye çağırması, hastalar tarafından yanlış yorumlanmamalıdır.
Cerrahi müdahalenin, “tiroid ameliyatları üzerinde şahsi olarak tecrübe sahibi olan” cerrahlarca yapılması gerekir. Ses tellerine giden sonların kesilmesi ve anestezi komplikasyonları, cerrahi risklerdendir .
Graves marazının tedavisine yönelik 3. yol, radyoiyot (RAI) tedavisidir. Tiroid bezi, “iyot” unsurunu kullanarak, tiroid hormonlarını üretir. Bu yüzden kandaki iyoda düşkündür, çok büyük bir iştahla kapıp, içine alır.
Tedavi son aşama yalındır. Hasta aç karnına, kapsül ya da likit halde verilen radyoiyodu içer. Mideden süratle kana geçen radyoiyot, gayrı organlardan süratle atılırken, tiroid bezinde çok büyük ölçüde (ve kısmen tükürük bezlerinde) hapsolunur. Sair organlar saatler içinde radyoiyodu atarken, tiroid bezindeki radyoiyot günlerce kalır. Bu sayede öteki dokulardan süratle uzaklaşan radyoiyot, tiroid hücresi içinde ağır ağır radyasyon yayar ve tiroid hücrelerini (özellikle çok çalışan hücreleri) öldürür.
Gebelere RAI tedavisi verilmez. Zira bebeğe geçen az ölçüdeki RAI, bebeğin minik tiroid dokusunu külliyen öldürebilir. RAI tedavisi almış hastaların tedbiren 6 ay kadar gebe kalmaması istenir.
Önemli egzoftalmusu olan Graves hastalarına RAI verilmesi halinde, göz bulgularının ilerleyebildiğine dair yayınlar vardır. Bu açıdan önemli göz bulgusu olan hastalara RAI ya hiç verilmez, ya da hususî tedaviler eşliğinde uygulanır.
Bilhassa sigara içenlerin bu açıdan daha riskli olduğu söylenmektedir.
RAI tedavisinin en sık yan tesiri, (özellikle hastanın uyarılmadığı durumlarda) ağız kuruluğudur. Daha evvel söylediğimiz üzere RAI, tükürük bezleri tarafından da kısmen tutulur. Bu yüzden hastanın tükürük salgısını arttırmak ve radyoiyodu tükürük bezlerinden süratle uzaklaştırmak gerekir. Bunun için hastadan, tedavi vadesince en az 3-5 gün, bol bol sakız çiğnemesi, limon yalaması vs. istenirBu önlemlere uyulduğu takdirde tükürük bezi harabiyeti büyük ölçüde önlenmiş ve ağız kuruluğundan korunulmuş olur.
Kanunen, ayan bir dozun altında radyoiyot verilen hastaların, konutlarına gönderilmelerine müsaade verilmektedir. Gelgelelim hastalar haneye giderken ve meskenlerinde geçirdikleri birinci hafta, kalabalıktan, gebelerden ve evlatlardan uzak durmalıdır. (En çok karşılaşılan durumlardan biri olduğu için burada belirtmekte yarar var; gebelerden uzak kalmak koşuldur, fakat, örneğin kapıyı çalan bir gebe ile birkaç saniye yüz yüze gelinmesi, asla bir kürtaj münasebeti değildir. Hanedeki erişkinler de (hastanın kocası vs.), hasta ile birkaç saat yan yana oturmaktan, birlikte yemek yemekten çekinmemelidir .
Tiroid bezi içindeki radyoiyot, günler içinde etkisiz hale gelir ve atılır. Hipertiroidinin büsbütün düzelmesi, ekseriyetle 2-3 ay alır. Doz zayıf kalırsa, 2., 3. doz verilebilir. Tıpkı doz, kimi hasta için ehliyetsiz kalırken, kimine çokça gelebilir. Maksat, tiroid bezinin bir kısmını öldürmek ve hormon fazlalığını sıradana düşürmektir. Gelgelelim verilen radyasyonun tesiri ile yaşlanan hücreler, yıllar içinde ölmeye devam eder. Bu yüzden hastaların yarıdan fazlasında, 5-10 yıl içinde yeteri kadar tiroid hücresi kalmaz ve hastalarda bu kere “tiroid hormonu yetmezliği (hipotiroidi)” başlar. Bu devirden sonra, hastaya dışarıdan tiroid hormonu takviyesi gerekir.
Gebe Graves hastalarının tedavisinde ekseriyetle tercih edilen, antitiroid ilaçlardır (propiltiourasil). Değişiktir, hamileliğin son aylarında sıklıkla antikor seviyeleri düşmekte, velev birçok devir hasta ilaca gerek duymamaktadır.
Görüldüğü üzere ilaç tedavisinin de, cerrahinin de, radyoiyot tedavisinin de kendilerine nazaran üstünlükleri ve zayıf istikametleri vardır. Bu da, tedavi seçimine hastanın da müdahil olmasını ve vücudu hakkında sorumluluk almasını gerektirmektedir.
Göz, cilt ve gayrı komplikasyonları olan hastaların, ilgili bilirkişilerce takip ve tedavi edilmesi gerekir. Graves hastalarının sigarayı kesinlikle kesmesi gerekir !
Sağlıklı ve berhudar bir hayat dileğiyle.!
