Hemoroidler anal kanalda mukoza olarak isimlendirilen iç katmanın altına yerleşmiş arteriol, venül ve düz kasları içeren doku yastıklarıdır. Sıradanda anal kanalın kapanması ve dışkı denetiminde rol oynayan anatominin olağan parçalarıdırlar. Haddinden fazla zorlama, artmış karın içi basınç, sertleşmiş büyük abdest hemoroidal yapıda venöz doluşu arttırır ve hemoroidal dokunun şişmesine ve halk arasında mayasıl yada basur olarak bilinen illete neden olur. Topluluğun % 50'sinde görülmekte olup görülme sıklığı yaşla birlikte artar.
Eksternal (dış) hemoroidler dentat çizginin altında yerleşmiştir ve anoderm ile kaplıdır. Anodermin güçlü had yapısından ötürü içlerinde kan pıhtılaşması tromboze hemoroid olarak anılır ve hasta için çok ağrılı bir süreçtir. Binaenaleyh bu nahiyenin hemoroidlerine lokal ağrı kesiciler olmadan müdahale yapılmamalıdır.
İnternal (iç) hemoroidler ise dentat çizginin üzerinde yerleşmişlerdir ve hassas olmayan anorektal mukoza ile kaplıdırlar. Binaenaleyh tromboz yahut nekroz gerçekleşmediği sürece ağrısızdırlar. İç hemoroidler prolapsus (şişkinlik-sarkma) noktasına nazaran sınıflandırılırlar.
1. Radde hemoroid: Anal kanaldadır ve ıkınmayla sarkabilir
2. Radde hemoroid: Anüse gerçek sarkabilir gelgelelim tabiatıyla geri döner
3. Radde hemoroid: Anüse hakikat sarkar ve elle geri döndürülür
4. Radde hemoroid: Anüse yanlışsız sarkar ve geri döndürülemez
İç ve dış hemoroidler beraberde bulunabilir (kombine). Belirtileri ise her iki tipin ortak belirtileridir. Belirti veren ve büyümüş kombine hemoroidler cerrahi tedavi gerektirir.
Veladet sonrası (postpartum) hemoroidler veladet sırasındaki tansiyona ve zorlanmaya bağlıdır ve ödem, tromboz ve/veya boğulmaya neden olur.
Hemoroidal illetlerin nedenine bakıldığında ise kabızlık, şiddetli ıkınma, ileri yaş, kalıtsal geçiş, ishal, hamilelik, alkol tüketimi, mayalı ve asitli içecekler, haddinden fazla baharatlı besinler, uzun periyodik ayakta durma yahut oturma ön plana çıkmaktadır.
Hemoroidal illette klinik olarak kanama, ağrı, şişlik, akıntı, kaşıntı ve yanma görülebilir.
Tanısal olarak öncelikle rektal muayene kesinlikle yapılmalı, gerekirse muayeneye anoskop ile muayene de eklenmelidir. Anal kanalın sair hastalıklarıyla birlikte anal kanserlerde ayırıcı tanıda kesinlikle düşünülmeli ve gerekli durumlarda kolonoskopik muayene yapılmalıdır.
Tedavi
Medikal tedavi: 1. ve 2. aşama kanamalı hemoroidler lifli diyet, gaita yumuşatıcılar, artmış likit alımı ve zorlanmadan kaçınma ile umumide düzelir. Alakalı kaşıntı ise umumiyetle hijyen ile ortadan kalkar.
Cerrahi dışı ofis tahlilleri:
Bant ligasyon:Dentat çizginin 1-2 cm ardındaki hemoroidal mukoza çekilir ve bant oturtulur. Dokuda skar gelişir ve böylelikle kanama yahut sarkma engellenir.
Umum olarak her keresinde bir yahut iki kadran bantlanır.
İnatçı kanamalı 1., 2. ve seçilmiş 3. Kademe hemoroidler bant ligasyon ile tedavi edilebilir. Dentat çizgi altında bantlama yapılırsa önemli ağrı görülür.
İnfrared Fotokoagülasyon:Küçük 1. ve 2. aşama hemoroidlerde tesirli bir tedavidir. Hemoroid pakesinin altındaki ağ koagüle edilir.
Üç kadranın tamamı tek seansta tedavi edilebilir.
Büyük hemoroidler ve şiddetli sarkmış hemoroidlerde ise bu tedavi etkisizdir.
Skleroterapi:1., 2. ve kimi 3. kademe kanayan iç hemoroidler sklerozan unsur enjeksiyonu ile tedavi edilebilir.
1-3 ml sklerozan unsur (fenol, Na Morhuat, Kinin üre) her hemoroid pakesinin submukozasına enjekte edilir.
Doppler-Guided hemoroidal arter ligasyonu:Transanal hemoroidal dearteriolizasyon olarak ta bilinir. Doppler probe ile hemeoroidal ağı besleyen arter ve arteriollar tanımlanır ve bağlanır.
Cerrahi tahliller:
Tromboze dış hemoroid eksizyonu:Trombozun birinci 24-72 saatinde ele gelen kitle ve önemli ağrı görülür. Bu durumda içinde pıhtı olan pakenin çıkarılması ağrının erken denetimini sağlamada yardımcı olur.
Operatif Hemoroidektomi:Semptomatik (belirti veren) hemoroidlerin elektif kaidelerde çıkarılmasıdır. Temel maksat hemoroidal fleksustaki kan akımını azaltılması ve şişmiş hemoroidal dokunun çıkarılmasıdır.
Saklı Submukozal Hemoroidektomi:Parks/Ferguson hemoroidektomi olarak ta bilinir. Temel prensip hemoroidal dokunun çıkarılması ve yaranın dikişlerle kapatılmasıdır. Eliptik kesilerle 3 hemoroidal katlantıda çıkarılabilir ama perianal cildin geniş eksizyonundan muhtemel daralma nedeniyle kaçınılmalıdır.
Açık Hemoroidektomi: Milligan-Morgan hemoroidektomi olarak ta bilinir. Eksizyon prensibi örtük hemoroidektomi ile birebir olmasına karşın bu yaklaşımda yaralar açık bırakılır ve ikincil yara güzelleşmesi beklenir.
Whitehead Hemoroidektomi:Dentat çizgi arkasındaki hemoroidal yastıkların dairesel eksizyonudur. Eksizyon sonrası rektal mukoza kaldırılır ve dentat çizgiye dikilir. Cerrahi sonrası dokuda dışa kıvrılma riskinin artmış olması nedeniyle tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.
Prolaps ve Hemoroid Prosedürü (PPH):Bu yaklaşımda hemoroid dokusu çıkarılmaz. Dentat çizgi üzerindeki rektal mukoza segmenti sirküler stapler yardımıyla dairesel olarak çıkarılır. Sonunda hemoroidal ağı besleyen damarlar kapanır ve mukoza sabitlenir.
Eksternal (dış) hemoroidler dentat çizginin altında yerleşmiştir ve anoderm ile kaplıdır. Anodermin güçlü had yapısından ötürü içlerinde kan pıhtılaşması tromboze hemoroid olarak anılır ve hasta için çok ağrılı bir süreçtir. Binaenaleyh bu nahiyenin hemoroidlerine lokal ağrı kesiciler olmadan müdahale yapılmamalıdır.
İnternal (iç) hemoroidler ise dentat çizginin üzerinde yerleşmişlerdir ve hassas olmayan anorektal mukoza ile kaplıdırlar. Binaenaleyh tromboz yahut nekroz gerçekleşmediği sürece ağrısızdırlar. İç hemoroidler prolapsus (şişkinlik-sarkma) noktasına nazaran sınıflandırılırlar.
1. Radde hemoroid: Anal kanaldadır ve ıkınmayla sarkabilir
2. Radde hemoroid: Anüse gerçek sarkabilir gelgelelim tabiatıyla geri döner
3. Radde hemoroid: Anüse hakikat sarkar ve elle geri döndürülür
4. Radde hemoroid: Anüse yanlışsız sarkar ve geri döndürülemez
İç ve dış hemoroidler beraberde bulunabilir (kombine). Belirtileri ise her iki tipin ortak belirtileridir. Belirti veren ve büyümüş kombine hemoroidler cerrahi tedavi gerektirir.
Veladet sonrası (postpartum) hemoroidler veladet sırasındaki tansiyona ve zorlanmaya bağlıdır ve ödem, tromboz ve/veya boğulmaya neden olur.
Hemoroidal illetlerin nedenine bakıldığında ise kabızlık, şiddetli ıkınma, ileri yaş, kalıtsal geçiş, ishal, hamilelik, alkol tüketimi, mayalı ve asitli içecekler, haddinden fazla baharatlı besinler, uzun periyodik ayakta durma yahut oturma ön plana çıkmaktadır.
Hemoroidal illette klinik olarak kanama, ağrı, şişlik, akıntı, kaşıntı ve yanma görülebilir.
Tanısal olarak öncelikle rektal muayene kesinlikle yapılmalı, gerekirse muayeneye anoskop ile muayene de eklenmelidir. Anal kanalın sair hastalıklarıyla birlikte anal kanserlerde ayırıcı tanıda kesinlikle düşünülmeli ve gerekli durumlarda kolonoskopik muayene yapılmalıdır.
Tedavi
Medikal tedavi: 1. ve 2. aşama kanamalı hemoroidler lifli diyet, gaita yumuşatıcılar, artmış likit alımı ve zorlanmadan kaçınma ile umumide düzelir. Alakalı kaşıntı ise umumiyetle hijyen ile ortadan kalkar.
Cerrahi dışı ofis tahlilleri:
Bant ligasyon:Dentat çizginin 1-2 cm ardındaki hemoroidal mukoza çekilir ve bant oturtulur. Dokuda skar gelişir ve böylelikle kanama yahut sarkma engellenir.
Umum olarak her keresinde bir yahut iki kadran bantlanır.
İnatçı kanamalı 1., 2. ve seçilmiş 3. Kademe hemoroidler bant ligasyon ile tedavi edilebilir. Dentat çizgi altında bantlama yapılırsa önemli ağrı görülür.
İnfrared Fotokoagülasyon:Küçük 1. ve 2. aşama hemoroidlerde tesirli bir tedavidir. Hemoroid pakesinin altındaki ağ koagüle edilir.
Üç kadranın tamamı tek seansta tedavi edilebilir.
Büyük hemoroidler ve şiddetli sarkmış hemoroidlerde ise bu tedavi etkisizdir.
Skleroterapi:1., 2. ve kimi 3. kademe kanayan iç hemoroidler sklerozan unsur enjeksiyonu ile tedavi edilebilir.
1-3 ml sklerozan unsur (fenol, Na Morhuat, Kinin üre) her hemoroid pakesinin submukozasına enjekte edilir.
Doppler-Guided hemoroidal arter ligasyonu:Transanal hemoroidal dearteriolizasyon olarak ta bilinir. Doppler probe ile hemeoroidal ağı besleyen arter ve arteriollar tanımlanır ve bağlanır.
Cerrahi tahliller:
Tromboze dış hemoroid eksizyonu:Trombozun birinci 24-72 saatinde ele gelen kitle ve önemli ağrı görülür. Bu durumda içinde pıhtı olan pakenin çıkarılması ağrının erken denetimini sağlamada yardımcı olur.
Operatif Hemoroidektomi:Semptomatik (belirti veren) hemoroidlerin elektif kaidelerde çıkarılmasıdır. Temel maksat hemoroidal fleksustaki kan akımını azaltılması ve şişmiş hemoroidal dokunun çıkarılmasıdır.
Saklı Submukozal Hemoroidektomi:Parks/Ferguson hemoroidektomi olarak ta bilinir. Temel prensip hemoroidal dokunun çıkarılması ve yaranın dikişlerle kapatılmasıdır. Eliptik kesilerle 3 hemoroidal katlantıda çıkarılabilir ama perianal cildin geniş eksizyonundan muhtemel daralma nedeniyle kaçınılmalıdır.
Açık Hemoroidektomi: Milligan-Morgan hemoroidektomi olarak ta bilinir. Eksizyon prensibi örtük hemoroidektomi ile birebir olmasına karşın bu yaklaşımda yaralar açık bırakılır ve ikincil yara güzelleşmesi beklenir.
Whitehead Hemoroidektomi:Dentat çizgi arkasındaki hemoroidal yastıkların dairesel eksizyonudur. Eksizyon sonrası rektal mukoza kaldırılır ve dentat çizgiye dikilir. Cerrahi sonrası dokuda dışa kıvrılma riskinin artmış olması nedeniyle tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.
Prolaps ve Hemoroid Prosedürü (PPH):Bu yaklaşımda hemoroid dokusu çıkarılmaz. Dentat çizgi üzerindeki rektal mukoza segmenti sirküler stapler yardımıyla dairesel olarak çıkarılır. Sonunda hemoroidal ağı besleyen damarlar kapanır ve mukoza sabitlenir.