Özet:
Kemiğin metabolik hastalıklarında bifosfonatlar epey yaygın kullanılan ilaçlardır. Bifosfonatlar osteoklastarı inhibe ederek kemik rezorsiyonunu engellemektedirler. Osteoblast ve osteoklast istikrarını ve yeni kemik oluşumun bozarlar. Dental implant pratiklerinde bifosfonat kullanan hastalar, bifosfonatların kemik prodüksiyonu ve kemik yıkımı mekanizmaları üzerindeki olumsuz tesirlerinden ötürü dikkatli kıymetlendirilmesi gereken vakalardır. Bu derleme çalışmasının maksadı bifosfonat tasarrufunun implantoloji tatbikleri üzerine tesirleri değerlendirilmesidir.Bifosfonatlar inorganik pirofosfatazların analoglarıdır. Osteoklastik aktiviteyi inhibe ederek kemik rezorpsiyonu engellerler. Bir yıl içinde bütün yerkürede 190 milyondan çokça sayıda reçete edildiği bildirilmiştir(1). Osteoporöz tedavisinde, Paget illeti üzere kemiğin metabolik bozukluklarında, göğüs ve prostat kanserlerinde kemik metastazını engellemek maksadıyla, multiple myeloma’da görülen osteolitik kemik lezyonlarının engellenmesi hedefiyle, tekrar kemik malignensilerinde oluşabilecek patolojik kırıklardan korunmak ve buna bağlı oluşan ağrının tedavisinde kullanılmaktadırlar(1). Osteoklast inhibitör hizmetlerinden ötürü osteoblast ve osteoklast istikrarını yani kemik turnover’ınıda bozarlar. Bu nedenle kemik uygunlaşması üzerinde de olumsuz tesirleri olduğu bildirilmiştir (1). Oral implantoloji pratiklerinde bifosfonat kullanan hastalar, bifosfonatların turnover mekanizması üzerindeki olumsuz tesirlerinden ötürü dikkatli kıymetlendirilmesi gereken vakalardır. Bu çalışmada bifosfonat kullanılmasının oral implantoloji tatbikleri zerindeki tesirleri değerlendirilecektir.
Bifosfonatların Tesir Mekanizması:
Bifosfonatlar oral yahut ıntaravenöz olarak kullanılabilen ilaçlardır (Tablo 1)lasik olarak farmakolojik tesirlerinde iki temel nokta anahtar rol oynar. Bunlar, kemikteki minerale afiniteleri ve osteoklastlar üzerindeki inhibitör etkileridir (2). Kemik rezorpsiyonunu inhibe ederler. Kemik turnover yani osteoklastların kemik rezorpsiyonu oluşturmasının akabinde osteoblastların yeni kemik oluşturmasını ve yenilenmesini inhibe ederler. Serum kalsiyum seviyesini azaltırlar.Antiosteoklastik ve antirezorptif tesir nedeniyle osteoklastların geri dönüşümsüz irtihali gerçekleşir (3).
Bifosfonatlar tüm kemik yüzeylerindeki mineral kristallerine bağlanırlar. Tekrarlanan dozlar sonucunda bifosfonat, kemik matriks üzerinde birikir. Kemiğin olağan remodeling safhasında, osteoklastlar kemiği rezorbe ederler ve bifosfonatı hücre içine alırlar. Emilime uğrayan bifosfonat, osteoklast hücresi içinde isoprenoid difosfat lipidlerine dönüşür(4). Bu lipidlerin ortamda bulunmayıp osteoklastların hücre içine alınmış olması sonucu osteoklastların hücre vefatı gerçekleşir. Birçok azot içerikli bifosfonat bu biçimde tesir eder(3).
Mikroskopik olarak bakıldığında, bu vakada osteoklastların rezorpsiyon ortamındaki Howship lakünlerinde girintili çıkıntılı olarak görülen alışılagelmiş alanlarını kaybettikleri, kemik kesiminden uzaklaştıkları ve öldükleri görülmüştür(5). Kemik rezorpsiyonunun ve buna eşlik eden kemik morfogenetik proteinlerinin (BMP) ve insülin-benzeri büyüme faktörleri 1 ve 2’nin (IGF1 ve IGF2) salınımının olmadığı durumda eski kemik yıkıma uğramaz ve yeni osteoid oluşmaz. Bu sebeple eski kemik, planlanmış olan ömründen çok daha uzun müddet canlı kalır. Osteositler öldüklerinde arkada meyyit bir kemik dokusu bırakırlar(3). Osteositin vazifesi yeni kemik oluşumunu sağlamak değildir lakin geçmişte kalan kemiğin mineral matriksini muhafazada mekanoreseptör olarak rol alırlar(6). Bifosfonatın tertipli tasarrufu sonucunda, kemik yüzeyindeki konsantrasyonları belli başlı seviyede kalır, osteoklast aktivitesi daima olarak inhibe edilerek kemik rezorpsiyonunun engellenmesi amaçlanır(7).
Tablo 2: Oral yahut intravenöz (iv)olarak uygulanan bifofonatlar (marka aı yazacaksan firma imlerinide belitmen lazım
Oral yoldan kullanılan bifosfonatlar:
İ.V. kullanılan bifosfonatlar:
Alendronate (Fosamax,Andante,Bonacton, Bonemax,Osalen, Osteomax)
Pamidronate(aredia)
Risendronate(Actonel)
Zoledronate(Zometa)
İbandronate (Bonviva)
Etidronate(Didronel) Nitrojen içermeyen
Etidronate
Cludronate(Bonefas) Nitrojen içermeyen
Didronat
Tiludronate(Shelid) Nitrojen içermeyen
Bifosfonatların CTX (C-terminal telopeptid) seviyesini düşürdüğü bildirilmektedir. CTX seviyesi, osteoklastlar tarafından açığa çıkarılan kollajenlerin kandaki belirtecidir. Bu nedenle bifosfonat kullanan hastalarda kan C-terminal telopeptid seviyeleri (CTX) denetim edilmelidir(1,3,8). CTX seviyeleri, 300-600- pg/ml ise rastgele bir risk olmadığı bildirilmiştir. 150-299 pg/ml arası minimal risk, 101-149 pg / ml orta risk, 0-101 pg/ml yüksek risk olduğu bildirilmiştir (8).
Bifosfonat tasarrufuna bağlı olarak görülebilen en önmeli kompliklasyonlardan biri çene kemiklerinde görülen osteonekrozdur.
Bifosfonat tasarrufuna bağlı osteonekrozun gelişmesinde lokal yahut sistemik faktörlerin tesirli olduğu bildirilmektedir.(16)
Lokal Risk Faktörleri
Sistemik Risk Faktörleri
Diş Çekimleri
Kemik Cerrahisi
Hareketli Protezlerin yarattığı travma
Oral enfeksiyonların varlığı
Makûs ağız hijyeni
İntravenöz bifosfonat tasarrufu
Multiple myelom
Göğüs, karaciğer yahut prostat kanserinin kemiğe metastazı
Tablo1: Bifosfonat tasarrufuna bağlı gelişen osteonekrozun nedenleri
Bifosfonatlar uzun yıllardan beri kullanılmalarına rağmen birinci olarak 2003 yılında Marx 36 hastada çene kemiklerinde görülen ve klinik olarak osteoradyonekroz ve osteomyelitten farklılık gösteren osteonekroz rapor edilmiştir(3). Literatürlerde rapor edilen en sık yan tesiri mandibula ve maksilllada avasküler kemik nekrozuyla karşılaşılmasıdır. Bunun yanında vücutta gayrı kemiklerde bu türlü bir durumla karşılaşılmamaktadır(9).
Çenelerin osteonekrozunu önlemek için serum CTX seviyeleri denetim edilebilir. Lakin osteonekroz oluşumu ile serum CTX seviyeleri arasında bir bağ olduğunu kanıtlayan bir çalışma bildirilmemiştir(10). Osteonekroz cerrahi müdahale sonrası ve mahsusen nitrojen içerikli preparatların tasarrufunda gerçekleşbilir(1). Haftalar yahut aylarca asemptomatik kalabilir. Erken radyografik belirtileri, lamina dura sklerozu, lamina dura kaybı ve periodontal ligamanın genişlemesi olarak bildirilmiştir(6,11). Alveolar prosesin suratı çok çokça olduğundan, çene kemikleri bifosfonatı daha çok absorbe eder. Böylelikle çenelerde yüksek konsantrasyonda bulunur. En çok toruslarda gözlenir. Toruslardaki yüksek turnover suratı, ince mukoza ve az damarlanma olmasından ötürü bifosfonata bağlı, osteonekroz toruslarda daha sık görülür(3). İntravenöz (iv) bifosfonat tasarrufunda (pamidronate, zoledronate) osteonekroz görülme riski daha çoktur. Yapılan bir çalışmada vakaların 28’inde diş çekimi sonrası görüldüğü bildirilmiştir (3). Oral tasarrufta azot içerikli bfosfonatlarda (alendronate-fosamax) osteonekrozun daha sık görüldüğü bildirilmiştir(3). Osteonekroz oluşan hastalarda implant pratiği ve ileri cerahi teknikleri kontraendikedir (3).
Osteonekroz tedavisi için cerrahi müdahale önerilmez. Hastaya klorheksidin gargara ve antibiyotik verilir(3).
Oral İmplantolojide Bifosfonat Tasarrufu İle İlgili Çalışmalar:
Bell &Bell ‘in 2008 yılında yaptıkları bir çalışmada 6 aydan 11 yıla kadar değişen vakit aralıklarında, oral bifosfonat kullanan 42 hastaya yekun 101 adet kemik içi implant uygulanmıştır. İlaç tasarrufu bildirilmiştir. İmplant kaybı,periodontal indeksler, kemik rezorpsiyonu ve osteonekroz oluşumu değerlendirilmiştir. Sonuç olarak yekun 5 implant kaybı (%95 başarı) gözlenmiştir. Hiçbir hastada osteonekroz oluşumu bildirilmemiştir (12).
Grant ve arkaaşlarının 2008 yılında yaptıkları bir çalışmaya, implant pratiği öncesi alendronate, risendronate,ibandronate kullanan 89 hasta ve implant tedavisi sırasında bifosfonat kullanan 1319 hasta dahil edilmiştir. Bir numara kümede uygulanan 468 implantta muvaffakiyet orantısı %99.5, 2. kümede uygulanan 1450 implantta muvaffakiyet %99 olarak bildirilmiştir (13).
Fugazotto ve arkadaşlanın 2007 yılında yaptıkları bir çalışmada ise ortalama 3.3 yıldır alendronate yahut risendronate kullanan (70 mg yahut 35 mg haftada) 51 ve 83 yaşları arası yekun 61 hastaya, 169 implant uygulanmıştır. 12-24 ay takip edilen vakalarda osteonekroz oluşumu gözlenmemiştir, implant muvaffakiyet orantısı da %100 olarak bildirilmiştir(9).
Jeffcoat ve arkadaşlarının 2006’da yaptıkları prospektif bir çalışmada, alendronate ve risendronate kullanan 25 hastaya yekun 102 implant uygulanmıştır. İmplant tedavisinden evvel bifosfonat tasarrufu 1 ile 4 yıl arasındadır. 25 hastadan oluşan denetim kümesinde ki sağlıklı hastalara yekun 104 adet implant uygulanmıştır. Ortalama 36 ay takip sonucunda hiçbir osteonekroz oluşmadığı bildirilmiştir. Bifosfonat kullanan hasta kümesinde implant muvaffakiyet orantısı %100 olarak rapor edilmiştir. Denetim öbeğinde ise implant muvaffakiyet nispeti %99.2 olarak bulunmuştur(14).
Bu çalışmaların dışında literatürde bifosfonat tasarrufu sırasında implant uygulanan vaka serileri konum almaktadır.
Shirota’nın 2009 yılında yayımladığı vaka raporunda implant pratiği sonrası kemik metastazı nedeniyle i.v. bifosfonat olan bir hastada implant uygulandıktan sonra implant muhiti orstonekroz gelişimi gözlenmiştir(15).
Favia ‘nın 2009 ‘ da yaptığı bir çalışmada Mmultiple myeloma olan ve i.v. bifosfonat kullanan bir hastada 3 ay ilaca ara verilerek 2 adet implant uygulandığı bildirilmiştir. İmplant operasyonunda 4 ay sonra osteonekroz ve implant eksplantasyonu yapılmıştır (2).
Amerkan, Oral ve Maksillofasiyel Cerrahlar Birliği’nin 2007’deki bildirisinde nazaran 3 yıldan az bifosfonat tasarrufunun implant tatbikleri için bir risk oluşturmadığı rapor edilmiştir. 3 yıldan çokça bifosfonat tasarrufu yahut 3 yıldan az ama birlikte kortikostreoid tasarrufu varsa, ilaca ara vermek gerekebildiği bildirilmiştir (sistemik sıhhati müsaade veriyorsa) (8). Bunun yanında osteonekroz oluşmaması için 150 pg/ml den düşük olması gerektiği bildirilmiştir(8).
Sonuçlar:
Bifosfonat kullanılmasının implant muvaffakiyetini etkileyip etkilemediği sorusunun cevabını mevcut literatürler ile vermek mümkün değildir. Kısa periyotlu takip çalışmalarında yüksek muvaffakiyet orantıları bildirilirken uzun devirli sonuçlar şimdi yayınlanmamıştır. Klinikte Dental implant planlaması yapılırken dikkatli bir anemnez alınarak hastaların kullandıklara ilaçlara nazaran oluşabilecek riskler hakkında malumat verilmesi yanlışsız olacaktır.
Kaynaklar:
Madrid C., Sanz M., What impact do systemicallay administrated bisphoshonates have on oral implant therapy? A systematic review, Clin. Oral Impl. Res. 20 (Suppl. 4), 2009; 87–95.
Favia G, Piattelli A, Sportelli P, Capodiferro S, Iezzi G. Osteonecrosis of the Posterior Mandible after Implant Insertion: A Clinical and Histological Case Report.Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Aug 3.
Marx R, Oral & Intravenous Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws: History, Etiology, Prevention, and Treatment, Quintessence Publishing (IL); 1st edition (December 1, 2006)
Shabestari GO, Shayesteh YS, Khojasteh A, Alikhasi M, Moslemi N, Aminian A, Masaeli R, Eslami B, Treister NS Implant Placement in Patients with Oral Bisphosphonate Therapy: A Case Series Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Apr 23. [Epub ahead of print]
Serra MP, Llorca CS, Donat FJ. Oral implants in patients receiving bisphosphonates: a review and update Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Dec 1;13(12):E755-60.
Kasai T, Pogrel MA, Hossaini M. The prognosis for dental implants placed in patients taking oral bisphosphonates. J Calif Dent Assoc. 2009 Jan;37(1):39-42.
Torres J, Tamimi F, Garcia I, Herrero A, Rivera B, Sobrino JA, Hernández G.Dental implants in a patient with Paget disease under bisphosphonate treatment: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Mar;107(3):387-92.
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Surg 65:369, 2007
Fugazzotto PA, Lightfoot WS, Jaffin R, Kumar A. Implant placement with or without simultaneous tooth extraction in patients taking oral bisphosphonates: postoperative healing, early follow-up, and the incidence of complications in two private practices.J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1664-9
Wang HL, Weber D, McCauley LK. Effect of long-term oral bisphosphonates on implant wound healing: literature review and a case report. J Periodontol. 2007 Mar;78(3):584-94.
Brooks JK, Gilson AJ, Sindler AJ, Ashman SG, Schwartz KG, Nikitakis NG. Osteonecrosis of the jaws associated with use of risedronate: report of 2 new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jun;103(6):780-6.
Bell, B.M. & Bell, R.E. (2008) Oral bisphosphonates and dental implants: a retrospective study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 66: 1022–1024.
Grant, B.T., Amenedo, C., Freeman, K. & Kraut, R.A. (2008) Outcomes of placing dental implants in patients taking oral bisphosphonates: a review of 115 cases. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 66: 223–230.
Jeffcoat, M.K. (2006) Safety of oral bisphosphonates: controlled studies on alveolar bone. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 21: 349–353.
Shirota T, Nakamura A,Matsui Y, HatoriM, Nakamura M, Shintani S. Bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaw around dental implants in the maxilla: report of a case. Clin. Oral Impl. Res. 20, 2009; 1402–1408.
Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the deva of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc. 2005 Dec;136(12):1658-68. Review. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2006 Jan;137(1):26.
Kemiğin metabolik hastalıklarında bifosfonatlar epey yaygın kullanılan ilaçlardır. Bifosfonatlar osteoklastarı inhibe ederek kemik rezorsiyonunu engellemektedirler. Osteoblast ve osteoklast istikrarını ve yeni kemik oluşumun bozarlar. Dental implant pratiklerinde bifosfonat kullanan hastalar, bifosfonatların kemik prodüksiyonu ve kemik yıkımı mekanizmaları üzerindeki olumsuz tesirlerinden ötürü dikkatli kıymetlendirilmesi gereken vakalardır. Bu derleme çalışmasının maksadı bifosfonat tasarrufunun implantoloji tatbikleri üzerine tesirleri değerlendirilmesidir.Bifosfonatlar inorganik pirofosfatazların analoglarıdır. Osteoklastik aktiviteyi inhibe ederek kemik rezorpsiyonu engellerler. Bir yıl içinde bütün yerkürede 190 milyondan çokça sayıda reçete edildiği bildirilmiştir(1). Osteoporöz tedavisinde, Paget illeti üzere kemiğin metabolik bozukluklarında, göğüs ve prostat kanserlerinde kemik metastazını engellemek maksadıyla, multiple myeloma’da görülen osteolitik kemik lezyonlarının engellenmesi hedefiyle, tekrar kemik malignensilerinde oluşabilecek patolojik kırıklardan korunmak ve buna bağlı oluşan ağrının tedavisinde kullanılmaktadırlar(1). Osteoklast inhibitör hizmetlerinden ötürü osteoblast ve osteoklast istikrarını yani kemik turnover’ınıda bozarlar. Bu nedenle kemik uygunlaşması üzerinde de olumsuz tesirleri olduğu bildirilmiştir (1). Oral implantoloji pratiklerinde bifosfonat kullanan hastalar, bifosfonatların turnover mekanizması üzerindeki olumsuz tesirlerinden ötürü dikkatli kıymetlendirilmesi gereken vakalardır. Bu çalışmada bifosfonat kullanılmasının oral implantoloji tatbikleri zerindeki tesirleri değerlendirilecektir.
Bifosfonatların Tesir Mekanizması:
Bifosfonatlar oral yahut ıntaravenöz olarak kullanılabilen ilaçlardır (Tablo 1)lasik olarak farmakolojik tesirlerinde iki temel nokta anahtar rol oynar. Bunlar, kemikteki minerale afiniteleri ve osteoklastlar üzerindeki inhibitör etkileridir (2). Kemik rezorpsiyonunu inhibe ederler. Kemik turnover yani osteoklastların kemik rezorpsiyonu oluşturmasının akabinde osteoblastların yeni kemik oluşturmasını ve yenilenmesini inhibe ederler. Serum kalsiyum seviyesini azaltırlar.Antiosteoklastik ve antirezorptif tesir nedeniyle osteoklastların geri dönüşümsüz irtihali gerçekleşir (3).
Bifosfonatlar tüm kemik yüzeylerindeki mineral kristallerine bağlanırlar. Tekrarlanan dozlar sonucunda bifosfonat, kemik matriks üzerinde birikir. Kemiğin olağan remodeling safhasında, osteoklastlar kemiği rezorbe ederler ve bifosfonatı hücre içine alırlar. Emilime uğrayan bifosfonat, osteoklast hücresi içinde isoprenoid difosfat lipidlerine dönüşür(4). Bu lipidlerin ortamda bulunmayıp osteoklastların hücre içine alınmış olması sonucu osteoklastların hücre vefatı gerçekleşir. Birçok azot içerikli bifosfonat bu biçimde tesir eder(3).
Mikroskopik olarak bakıldığında, bu vakada osteoklastların rezorpsiyon ortamındaki Howship lakünlerinde girintili çıkıntılı olarak görülen alışılagelmiş alanlarını kaybettikleri, kemik kesiminden uzaklaştıkları ve öldükleri görülmüştür(5). Kemik rezorpsiyonunun ve buna eşlik eden kemik morfogenetik proteinlerinin (BMP) ve insülin-benzeri büyüme faktörleri 1 ve 2’nin (IGF1 ve IGF2) salınımının olmadığı durumda eski kemik yıkıma uğramaz ve yeni osteoid oluşmaz. Bu sebeple eski kemik, planlanmış olan ömründen çok daha uzun müddet canlı kalır. Osteositler öldüklerinde arkada meyyit bir kemik dokusu bırakırlar(3). Osteositin vazifesi yeni kemik oluşumunu sağlamak değildir lakin geçmişte kalan kemiğin mineral matriksini muhafazada mekanoreseptör olarak rol alırlar(6). Bifosfonatın tertipli tasarrufu sonucunda, kemik yüzeyindeki konsantrasyonları belli başlı seviyede kalır, osteoklast aktivitesi daima olarak inhibe edilerek kemik rezorpsiyonunun engellenmesi amaçlanır(7).
Tablo 2: Oral yahut intravenöz (iv)olarak uygulanan bifofonatlar (marka aı yazacaksan firma imlerinide belitmen lazım
Oral yoldan kullanılan bifosfonatlar:
İ.V. kullanılan bifosfonatlar:
Alendronate (Fosamax,Andante,Bonacton, Bonemax,Osalen, Osteomax)
Pamidronate(aredia)
Risendronate(Actonel)
Zoledronate(Zometa)
İbandronate (Bonviva)
Etidronate(Didronel) Nitrojen içermeyen
Etidronate
Cludronate(Bonefas) Nitrojen içermeyen
Didronat
Tiludronate(Shelid) Nitrojen içermeyen
Bifosfonatların CTX (C-terminal telopeptid) seviyesini düşürdüğü bildirilmektedir. CTX seviyesi, osteoklastlar tarafından açığa çıkarılan kollajenlerin kandaki belirtecidir. Bu nedenle bifosfonat kullanan hastalarda kan C-terminal telopeptid seviyeleri (CTX) denetim edilmelidir(1,3,8). CTX seviyeleri, 300-600- pg/ml ise rastgele bir risk olmadığı bildirilmiştir. 150-299 pg/ml arası minimal risk, 101-149 pg / ml orta risk, 0-101 pg/ml yüksek risk olduğu bildirilmiştir (8).
Bifosfonat tasarrufuna bağlı olarak görülebilen en önmeli kompliklasyonlardan biri çene kemiklerinde görülen osteonekrozdur.
Bifosfonat tasarrufuna bağlı osteonekrozun gelişmesinde lokal yahut sistemik faktörlerin tesirli olduğu bildirilmektedir.(16)
Lokal Risk Faktörleri
Sistemik Risk Faktörleri
Diş Çekimleri
Kemik Cerrahisi
Hareketli Protezlerin yarattığı travma
Oral enfeksiyonların varlığı
Makûs ağız hijyeni
İntravenöz bifosfonat tasarrufu
Multiple myelom
Göğüs, karaciğer yahut prostat kanserinin kemiğe metastazı
Tablo1: Bifosfonat tasarrufuna bağlı gelişen osteonekrozun nedenleri
Bifosfonatlar uzun yıllardan beri kullanılmalarına rağmen birinci olarak 2003 yılında Marx 36 hastada çene kemiklerinde görülen ve klinik olarak osteoradyonekroz ve osteomyelitten farklılık gösteren osteonekroz rapor edilmiştir(3). Literatürlerde rapor edilen en sık yan tesiri mandibula ve maksilllada avasküler kemik nekrozuyla karşılaşılmasıdır. Bunun yanında vücutta gayrı kemiklerde bu türlü bir durumla karşılaşılmamaktadır(9).
Çenelerin osteonekrozunu önlemek için serum CTX seviyeleri denetim edilebilir. Lakin osteonekroz oluşumu ile serum CTX seviyeleri arasında bir bağ olduğunu kanıtlayan bir çalışma bildirilmemiştir(10). Osteonekroz cerrahi müdahale sonrası ve mahsusen nitrojen içerikli preparatların tasarrufunda gerçekleşbilir(1). Haftalar yahut aylarca asemptomatik kalabilir. Erken radyografik belirtileri, lamina dura sklerozu, lamina dura kaybı ve periodontal ligamanın genişlemesi olarak bildirilmiştir(6,11). Alveolar prosesin suratı çok çokça olduğundan, çene kemikleri bifosfonatı daha çok absorbe eder. Böylelikle çenelerde yüksek konsantrasyonda bulunur. En çok toruslarda gözlenir. Toruslardaki yüksek turnover suratı, ince mukoza ve az damarlanma olmasından ötürü bifosfonata bağlı, osteonekroz toruslarda daha sık görülür(3). İntravenöz (iv) bifosfonat tasarrufunda (pamidronate, zoledronate) osteonekroz görülme riski daha çoktur. Yapılan bir çalışmada vakaların 28’inde diş çekimi sonrası görüldüğü bildirilmiştir (3). Oral tasarrufta azot içerikli bfosfonatlarda (alendronate-fosamax) osteonekrozun daha sık görüldüğü bildirilmiştir(3). Osteonekroz oluşan hastalarda implant pratiği ve ileri cerahi teknikleri kontraendikedir (3).
Osteonekroz tedavisi için cerrahi müdahale önerilmez. Hastaya klorheksidin gargara ve antibiyotik verilir(3).
Oral İmplantolojide Bifosfonat Tasarrufu İle İlgili Çalışmalar:
Bell &Bell ‘in 2008 yılında yaptıkları bir çalışmada 6 aydan 11 yıla kadar değişen vakit aralıklarında, oral bifosfonat kullanan 42 hastaya yekun 101 adet kemik içi implant uygulanmıştır. İlaç tasarrufu bildirilmiştir. İmplant kaybı,periodontal indeksler, kemik rezorpsiyonu ve osteonekroz oluşumu değerlendirilmiştir. Sonuç olarak yekun 5 implant kaybı (%95 başarı) gözlenmiştir. Hiçbir hastada osteonekroz oluşumu bildirilmemiştir (12).
Grant ve arkaaşlarının 2008 yılında yaptıkları bir çalışmaya, implant pratiği öncesi alendronate, risendronate,ibandronate kullanan 89 hasta ve implant tedavisi sırasında bifosfonat kullanan 1319 hasta dahil edilmiştir. Bir numara kümede uygulanan 468 implantta muvaffakiyet orantısı %99.5, 2. kümede uygulanan 1450 implantta muvaffakiyet %99 olarak bildirilmiştir (13).
Fugazotto ve arkadaşlanın 2007 yılında yaptıkları bir çalışmada ise ortalama 3.3 yıldır alendronate yahut risendronate kullanan (70 mg yahut 35 mg haftada) 51 ve 83 yaşları arası yekun 61 hastaya, 169 implant uygulanmıştır. 12-24 ay takip edilen vakalarda osteonekroz oluşumu gözlenmemiştir, implant muvaffakiyet orantısı da %100 olarak bildirilmiştir(9).
Jeffcoat ve arkadaşlarının 2006’da yaptıkları prospektif bir çalışmada, alendronate ve risendronate kullanan 25 hastaya yekun 102 implant uygulanmıştır. İmplant tedavisinden evvel bifosfonat tasarrufu 1 ile 4 yıl arasındadır. 25 hastadan oluşan denetim kümesinde ki sağlıklı hastalara yekun 104 adet implant uygulanmıştır. Ortalama 36 ay takip sonucunda hiçbir osteonekroz oluşmadığı bildirilmiştir. Bifosfonat kullanan hasta kümesinde implant muvaffakiyet orantısı %100 olarak rapor edilmiştir. Denetim öbeğinde ise implant muvaffakiyet nispeti %99.2 olarak bulunmuştur(14).
Bu çalışmaların dışında literatürde bifosfonat tasarrufu sırasında implant uygulanan vaka serileri konum almaktadır.
Shirota’nın 2009 yılında yayımladığı vaka raporunda implant pratiği sonrası kemik metastazı nedeniyle i.v. bifosfonat olan bir hastada implant uygulandıktan sonra implant muhiti orstonekroz gelişimi gözlenmiştir(15).
Favia ‘nın 2009 ‘ da yaptığı bir çalışmada Mmultiple myeloma olan ve i.v. bifosfonat kullanan bir hastada 3 ay ilaca ara verilerek 2 adet implant uygulandığı bildirilmiştir. İmplant operasyonunda 4 ay sonra osteonekroz ve implant eksplantasyonu yapılmıştır (2).
Amerkan, Oral ve Maksillofasiyel Cerrahlar Birliği’nin 2007’deki bildirisinde nazaran 3 yıldan az bifosfonat tasarrufunun implant tatbikleri için bir risk oluşturmadığı rapor edilmiştir. 3 yıldan çokça bifosfonat tasarrufu yahut 3 yıldan az ama birlikte kortikostreoid tasarrufu varsa, ilaca ara vermek gerekebildiği bildirilmiştir (sistemik sıhhati müsaade veriyorsa) (8). Bunun yanında osteonekroz oluşmaması için 150 pg/ml den düşük olması gerektiği bildirilmiştir(8).
Sonuçlar:
Bifosfonat kullanılmasının implant muvaffakiyetini etkileyip etkilemediği sorusunun cevabını mevcut literatürler ile vermek mümkün değildir. Kısa periyotlu takip çalışmalarında yüksek muvaffakiyet orantıları bildirilirken uzun devirli sonuçlar şimdi yayınlanmamıştır. Klinikte Dental implant planlaması yapılırken dikkatli bir anemnez alınarak hastaların kullandıklara ilaçlara nazaran oluşabilecek riskler hakkında malumat verilmesi yanlışsız olacaktır.
Kaynaklar:
Madrid C., Sanz M., What impact do systemicallay administrated bisphoshonates have on oral implant therapy? A systematic review, Clin. Oral Impl. Res. 20 (Suppl. 4), 2009; 87–95.
Favia G, Piattelli A, Sportelli P, Capodiferro S, Iezzi G. Osteonecrosis of the Posterior Mandible after Implant Insertion: A Clinical and Histological Case Report.Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Aug 3.
Marx R, Oral & Intravenous Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws: History, Etiology, Prevention, and Treatment, Quintessence Publishing (IL); 1st edition (December 1, 2006)
Shabestari GO, Shayesteh YS, Khojasteh A, Alikhasi M, Moslemi N, Aminian A, Masaeli R, Eslami B, Treister NS Implant Placement in Patients with Oral Bisphosphonate Therapy: A Case Series Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Apr 23. [Epub ahead of print]
Serra MP, Llorca CS, Donat FJ. Oral implants in patients receiving bisphosphonates: a review and update Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Dec 1;13(12):E755-60.
Kasai T, Pogrel MA, Hossaini M. The prognosis for dental implants placed in patients taking oral bisphosphonates. J Calif Dent Assoc. 2009 Jan;37(1):39-42.
Torres J, Tamimi F, Garcia I, Herrero A, Rivera B, Sobrino JA, Hernández G.Dental implants in a patient with Paget disease under bisphosphonate treatment: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Mar;107(3):387-92.
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Surg 65:369, 2007
Fugazzotto PA, Lightfoot WS, Jaffin R, Kumar A. Implant placement with or without simultaneous tooth extraction in patients taking oral bisphosphonates: postoperative healing, early follow-up, and the incidence of complications in two private practices.J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1664-9
Wang HL, Weber D, McCauley LK. Effect of long-term oral bisphosphonates on implant wound healing: literature review and a case report. J Periodontol. 2007 Mar;78(3):584-94.
Brooks JK, Gilson AJ, Sindler AJ, Ashman SG, Schwartz KG, Nikitakis NG. Osteonecrosis of the jaws associated with use of risedronate: report of 2 new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jun;103(6):780-6.
Bell, B.M. & Bell, R.E. (2008) Oral bisphosphonates and dental implants: a retrospective study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 66: 1022–1024.
Grant, B.T., Amenedo, C., Freeman, K. & Kraut, R.A. (2008) Outcomes of placing dental implants in patients taking oral bisphosphonates: a review of 115 cases. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 66: 223–230.
Jeffcoat, M.K. (2006) Safety of oral bisphosphonates: controlled studies on alveolar bone. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 21: 349–353.
Shirota T, Nakamura A,Matsui Y, HatoriM, Nakamura M, Shintani S. Bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaw around dental implants in the maxilla: report of a case. Clin. Oral Impl. Res. 20, 2009; 1402–1408.
Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the deva of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc. 2005 Dec;136(12):1658-68. Review. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2006 Jan;137(1):26.
