İmplantların uzun periyot muvaffakiyetini arttırmak bu disiplinin üzerinde en çok araştırma yapılan argümanlarından birini oluşturmaktadır. Bu maksatla günümüze kadar bir çok cerrahi, protetik, biyomekanik, farmakolojik-kemoterapötik önermeler gündeme gelmiştir. Son periyotta platform switchingterimi ile anılan pratik biçiminin de implant muvaffakiyetini arttırmaya yönelik önermelerden birisi olarak önümüze çıktığını görmekteyiz. Sözcük meali bakımından platform-çap değişikliği manasında olan bu tatbik, implant çapına nazaran daha dar olan üstyapı kesiminin (abutment) tasarrufunu işaret etmektedir. Lazzara ve Porter'e nazaran, birinci platform switching tatbikleri 1991 yılı itibarı ile 3i implant firmasının geniş çaplı implantları piyasaya sürdüğü periyotta şimdi eş çapta yani geniş çapta üstyapı üretim ve piyasa arzını gerçekleştiremediği periyotta kullanıcıların mecburen dar çap abutment kullanması ve bunun sonucunda bu cins tatbik yaptıkları implantlarda peri-implanter kemik seviyelerinin stabil kaldığını gözlemlemeleri ile başlamıştır[1]. Misal fenomen, platform switching terimi kullanılmadan ve durumun neden kaynaklandığı o tarihlerde şimdi açıklanamamış olmakla birlikte abutment kontağının implant çapına nazaran daha dar ve orta aks üzerinde konumlandığı ve 1984 yılından itibaren klinik tasarrufta olan Ankylos implantlarında da gözlemlenmiştir. Tıpkı biçimde implant sisteminin dizayn özellikleri itibarı ile abutment-implant kontağının implant dış çapına nazaran daha medialde kaldığı Astra, Bicon ve gibisi implant dizaynlarında da implant muhitinde kemik seviyelerinin uzun periyotta sabit kaldığı radyolojik çalışmalar ile gösterilmiştir. Misal biçimde kreviküler kemik seviyelerinin stabil kalmasının gözlemlendiği, velev implant çapına nazaran olağanda uygulanması gereken abutmentten daha dar çapta üstyapı modülünün kullanıldığı pratik olsun; velev implant sisteminin dizayn özellikleri itibarı ile abutment medializasyonunun uygulanması olsun sonuç krestal kemik seviyelerinin uzun devir stabil kalması açısından başarıyı arttıran bir öge olarak tespit edilmiştir. Bu fenomen için platform stiching, platform shifting ve abutment medializasyonu üzere isimler kullanılmış, aralarında literatürde en çok kabul gören platform switching olmuştur.
Platform switchingin tesir mekanizması, implant-abutment temasının kole platformu üzerinde daha orta kısıma alınması ile sirküler bağdokusu liflerinin abutment kolesine yerleşmesi ve sıkı bir irtibat oluşturmaları (sealing); bunun neticesinde peri-implanter sulkusun en dip kısmının bu sıkı ilişki ile sonlanmasından kaynaklı olarak sulkus içersinde bulunan mikroorganizmaların apikale migrasyonunun azaltılması ve sulkus derinliği artsa dahi infiltre bakterilerin kemiğe ulaşmak konumuna platformu oluşturan titanyum yüzeye erişebilmeleri ve gayrı bir anlatım ile mikroorganizmaların krestal kemikten uzak tutulmaları sayesinde peri-implanter kemiğin korunması halinde ortaya çıkar.
Platform switching konseptini hususlar halinde açıklamak gerekirse:
a- implant-abutment ilişkisinin implant çapına nazaran daha medialde (merkezde) konumlanması,
b- böylelikle implantın boyun nahiyesinde sirküler bağdokusu liflerinin daha geniş bir hacimde yalıtarak sealing yapabilmeleri (peri-implanter sulkusun dip kısmını ağız ortamından yalıtarak bakteri penetrasyonuna müsaade vermemek),
c- implant-abutment arayüzündeki mikroaralığın kemikten daha uzak uzaklıkta konumlanması (çiğneme kuvvetlerinin abutment üzerinde yaptığı pompa efekti ile mikroaralıktan implant içine giren-çıkan bakterilerin kole kesiminde yaptığı patolojik faaliyetler önlenmiş olur)
d- implant-kemik kontak noktası (BIC, bone to implant contact) ile peri-implant sulkusun en derin noktası arasındaki aralığın artması (bakteriler kemikten uzak tutulmuş olur),
e- yukarıda sıralanan özelliklerden dolayı bakterilerin kemik dokusundan uzak kalarak rastgele bir kemik rezorbsiyonu yahut bağdokusu infiltrasyonu gerçekleştirememeleri sonucunu doğurmaktadır.
Bu aşamada peri-implanter kemik seviyelerinin stabil olarak korunmasının uzun periyot muvaffakiyet açısından neden kıymetli olduğu ve bunu tehdit eden peri-implantitis olgusuna değinmekte yarar vardır. İmplantlar transmukozal konuma geçtikten sonra, patojenik bakterilerin tesiriyle yada biyomekanik dengesizlik sebebi ile doğal dişlerde görülen periodontitise emsal reaksiyonlara raslanır. İmplantlar etrafında oluşan bu reaksiyonlara peri-implantitis denmektedir. Peri-implantitisin kronik hale gelmesi ile implant etrafındaki sert dokularda rezorpsiyon görülebilir.
Peri-implantitis, erken periyotta periodontal dokularda görülen gingivitis gibisi bulgular ile ortaya çıkar. Kimi araştırıcılar tarafından ''mukotitis'' olarak isimlendirilen bu devrin belirtileri:
· gingivitis
· gingival hiperplazi
· fistül
halindedir.
İmplantlar mukotitis safhasında tedavi edilmez ise, yangı peri-implanter sert dokuları da içine alarak, kemik rezorbsiyonu ile birlikte, peri-implantitise dönüşebilir. Ama, implantitis her hengam bu sırayı izleyerek ilerlemez. Kontamine implant materyali, cerrahi süreç sırasında yapılan yanlışlar (travma yahut kemik dokusunun nekroze edilmesi, non-steril ortam, vs..) ve erken periyotta yükleme üzere çeşitli nedenlere bağlı olarak, bu belirtileri göstermeden, çok süratli halde gelişerek peri-implanter dokularda yıkım meydana gelebilir.
Peri-implantitis olarak tanımlanan hastalık, peri-implanter, protetik, cerrahi nedenler ile oluşabilen çok etkenli spesifik bir enfeksiyondur. İmplantların uzun periyottaki başarısı için, fonksiyon safhasında, doğal dişlerde de olduğu üzere, belli başlı aralıklarla denetimler yapılması gerekir. Rutin denetimlerin hedefi, implantlarda oluşabilecek komplikasyonların evvelce tespiti ve bu komplikasyonların daha ziyade büyümesine fırsat vermeden tedavi edilmesini sağlamaktır. Klinikte, peri-implantitisin erken teşhisi için çeşitli klinik göstergelerden faydalanılabilir. Radyolojik incelemeler, peri-implanter doku konturlarını tespit imkanı sağladığından peri-implantitis teşhisinde yararlanacağımız en dinamik inceleme metodudur. Literatürde, implantların transmukozal konuma geçmesinden sonraki birinci yıl itibarı ile yaklaşık 1mm'lik ve takib eden yıllarda 0,1mm'lik kemik rezorbsiyonunun fizyolojik olduğu belirtilmektedir. Fakat, platform switching pratiği yapılan implantların radyografik takiplerinde bu istatistik haberlere nazaran daha az kemik rezorpsiyonlarının saptandığı, öteki bir deyişle platform switching'in krestal kemik seviyesini daha stabil hale getirdiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Peri-implantitis ve sonucunda oluşan krevikuler kemik rezorbsiyonların daha yeterli anlayabilmek için sağlıklı peri-implanter sulkus ve histolojik yapısına göz atmakta yarar vardır. Diş implantları ile dişler arasında fonksiyon ve etraf doku tipleri itibarı ile benzerlikler bulunmakla birlikte, muhit dokular ile olan alakaları histolojik olarak farklılıklar gösterir ki bunlar tatbikte sonuçları nispeten etkilemektedirler. Dolayısı ile implantları çevreleyen yumuşak dokuları dişeti sözü ile tanımlamak noktasına mukoza tabirini kullanmak hakikat olacaktır. Bu nedenle başlangıçta peri-implant dişetiolarak isimlendirilen bu dokular, daha sonra peri-implanter mukozaolarak isimlendirilmiştir. Tıpkı halde peri-implant yapışık dişeti tarifi noktasına peri-implanter keratinize mukoza tarifi tercih edilmelidir. Listgarten ve ark[2] titanyum implantlarda yaptığı histolojik çalışmada, implant etrafındaki yumuşak dokuların epitel ve bağ dokusundan oluştuğunu saptamıştır. Yumuşak dokuların dış tabakasının çok katlı yassı epitel ile örtülü olduğu saptanmıştır. İmplant, yapışık mukoza bulunan bir nahiyeye yerleştirildiğinde keratinize epiteltabakası ile; şayet hareketli mukozanın bulunduğu bir meydana yerleştirilmiş ise non-keratinize epitel ile çevrelenmiştir. İmplantları çevreleyen mukozanın hareketli yahut yapışık çeşitten olmasının, implantın başarısına tesirinin olup olmadığı sorusuna çeşitli araştırmacılar farklı bakış açıları getirmişlerdir. Wennström ve ark[3] mukoza tipi ile periodontal iltihaplanma arasında bir bağlantı olmadığını ortaya koymuşlardır. Birtakım araştırıcılar bu görüşten hareket ile implantlar etrafında keratinize mukoza bulunmasının gerekli olmadığı, gelgelelim istenen bir durum olduğu prensibini benimsemiştir. Buna rağmen Schroeder[4] implant muvaffakiyetinin peri-implanter mukoza tipinden etkileneceğini düşünerek, hareketli mukoza varlığında bağımsız dişeti grefti pratiklerini benimsemiştir.
İmplant boynu yüzeyinde, mukoza oluğunun dibi oluk epitelininhemidesmosomlar aracılıyla titanyum yüzeye tutunması ile sonlanır. Bunun alt kısmında bazal membran ile de tutunma olur. Bu tutunma biçimine epitelyal ataşmandenir. Peri-implanter bağ dokusu, implant boynu etrafında halka biçiminde dolanan sirküler lifler ve implantın kemik dışında kalan boyun kısmı ile alveol kretinin kuronal kısmı üzerine dik formda uzantılar yaparak tutunan perpendiküler lifleri içerir. Bu liflerIV tip kollajenden oluşmuşlardır[2] Peri-implanter bağdokusu liflerinin implant yüzey özelliklerine nazaran formlandığı, pürüzlü yüzey bulunan implantlarda liflerin porozite üzerine dik açı yaparak tutundukları, bunun kuronalindeki cilalı yüzeyde ise sirküler liflerin bulunduğu ileri sürülmüştür[3] Buna nazaran tüm yüzeyi cilalı titanyum implantlarda yüzeye koşut konumlanan liflerin, TPS kaplı yahut kumlama-asitleme yüzeylere dik olarak uzantı yapan liflere orantıyla daha daha gevşek bir tutunma sağlıyacağı düşünülebilir. Platform switch durumunda sirküler lifler titanyum platform üzerinde ve çevresel olarak abutment etrafında sıkı bir ataşman oluştururlar ve bu histolojik sulkusun dip porsiyonunda düzgün bir yalıtım sağlar. Bu sirküler ilişki birebir devranda bağdokusuna hacimli bir destek oluşturarak papillerin desteklenmesi konusunda da yarar sağlayarak estetetik mealde da tedavinin muvaffakiyetini arttırır.
Platform switching yapılmayan implantlarda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement sonunun en ziyade 2mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha ziyade gömülen implantlarda, kole etrafında mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından dolayı yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron uzunluğunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır.
Platform switching yapılan implantlarda ise sirküler bağ dokusu lifleri mukozaya ehil desteği sağladıkları için subkrestal konumlandırma komşu dişlerin mine-sement hududunun 4mm apikaline kadar derinleştirilebilir.
Platform switch yapılsın ya da yapılmasın, peri-implanter destek kemik kayıplarını önlemek, erken teşhis edebilmek ve dolayısı ile uzun periyotta implant muvaffakiyetini sağlamak için çeşitli klinik parametrelerden faydalınalarak, yapılacak rutin denetimlerde peri-implanter yumuşak ve sert dokuların durumu denetlenmelidir. Klinikte bedellendirilen parametreler okluzyon, plak ve kanama indeksleri, ataşman seviyesi, sulkus likiti, mobilite ve mikrobiolojik denetimlerdir. Klinik diagnostik metodların yanısıra başka değerli bir tanı formülü de radyolojik tetkikler olarak önümüze çıkmaktadır. Peri-implanter kemik seviyelerini incelenmesinde çeşitli radyolojik prosedürlerden faydalanılır. Konvansiyonel radyolojik metodların implantolojide verimli bir biçimde uygulanması için belli kurallar getirilmiştir [4,5]. Hollender ve Rockler [5] vida implantlar için stereoskopik radyografi prosedürünü geliştirmişlerdir. Peri-implanter kemik seviyelerini inceleyen araştırmalarda çoğunlukla stereoskopik radyografi yada standardize intraoral radyografi teknikleri kullanılmıştır [6,7]. Ama mahsusen alveol kemiklerindeki atrofiden kaynaklanan durum elde etme güçlükleri araştırıcıları alternatif tahlil arayışına yöneltmiştir. Bunun sonucunda, mevcut diagnostik metodların güzelleştirilmesi istikametinde, periapikal radyografilerden daha manalı sonuçlar elde etmek için, dijital substraksiyon ve bilgisayar destekli öbür metodlar geliştirilmiştir [8-13].
Günümüzde derhal acilen bütün implant sistemleri abutment ya da abutment-implant irtibat dizaynlarını değiştirerek platform switching tatbikine imkan tanıyan implantları piyasaya sürmektedir. Tatbikin giderek yaygınlaşması, doktorlarca başarılı bulunduğunu gösteren bir kanıttır. Lakin yeniden de bu mütalaayı destekleyen ilmî datalar açıklıkla ortaya konamamış ve platform switching tesirleri üzerine kâfi sayıda çalışma şimdi yapılmamıştır.
Fotoğraf alt metinleri:
Birinci sf resmi. İmplant kolesinde implant dizaynından kaynaklı platform switching örneği: Ankylos implant sisteminde (Dentsply-Friadent) abutmentin 8 aşamalık Morse taper açısı ile implant içersine girdiği, abutment-implant ilişkisinde mikroaralık bulunmadığı, platform çapına nazaran abutment yuvasının daha medialde kaldığı görülmektedir (kesitte SEM görüntüsü).
1. Kronik periodontitis bulunan vakada horizontal kemik kayıplarının ve yalnızca 1/3'ten az apikal kemik desteği kaldığının saptandığı preoperativ radyografi (23 Ocak 2006).
2. Splint vazifesi gören sabit protetik restorasyon çıkartıldığında mevcut dayanakların mobilitelerinin 2-3 aralığında olması, Sondalama Derinliklerinin >4mm olarak saptanması neticesinde prognozları makûs olarak kıymetlendirilerek vakanın total edante hale getirilerek sabit implant-üstü restorasyon ile rehabilite edilmesine; düzgünleşme devrinde süreksiz olarak mevcut protezi kullandırmak gayesiyle 14, 11 ve 25 nolu üç adet dişin daha sonra çekilmek üzere bırakılmasına karar verilmiştir. Postoperativ radyografi (23 Ocak 2006).
2b. İmplantlar (Xive, Dentsply-Friadent) yerleştirildikten sonra alınan manzarada 3.8 (sarı), 4.5 (mavi) ve 5.0mm (kırmızı) çaplarda yekun altı adet implant uygulandığı görülmektedir.
3. 23.06.2006 tarihinde, altıncı ayda alınan panoramik radyografide 3.8 çaplı implantlara tekrar 3.8 çaplı abutment ve gelgelelim 4.5mm çaplı implantlara 3.8 çaplı abutment ve 5.0mm çaplı implanta 4.5mm çaplı abutment kullanılarak platform switch yapıldığı görülmektedir. Postoperativ radyografi ile kıyaslandığında kemik seviyelerinin misal olduğu seçilebilir.
4. 23.05.2007 tarihinde, postoperativ onaltıncı ayda panoramik radyografi imajında kemik seviyelerinin stabil olduğu görülmektedir.
5. 23 Ocak 2006 tarihinde operasyon öncesi imajda üst dudakların dişleri ziyadesi ile perdelediği görülmektedir.
6. 29 Haziran 2010 tarihinde denetim sırasında alınan imgede restorasyondaki diş morfolojilerinin estetiğe ek sağladığı ve mütenasip dikey boyut ile insizal kenarların en az 2mm cıvarında görünür kılınması sayesinde diş-üst dudak ilgisinin daha estetik hale getirildiği görülmektedir.
7. Platform switch uygulanmayan vakalarda da kemik seviyelerinin stabil olabilmesi mevzuyu karmaşık hale getirmektedir. Bu duruma örnek bir vaka: İleride implant yapılabileceği öngörülerek sinus lifting yapılan vakanın 1 Eylül 2003 tarihinde alınan radyografisi.
8. Tıpkı vakanın 02 Haziran 2005 tarihinde operasyon sonrası alınan radyografisinde 7 adet 3.8 çapında implant (Xive, Dentsply-Friadent) görülmektedir.
9. 12.12.2005 tarihinde alınan 6. ay radyografisinde implantlarda regüler çaplarda abutmentler kullanıldığı ve dolayısı ile hiç birinde platform switching uygulanmadığı görülmektedir.
10. 09.06.2006 tarihinde alınan bir numara yıl denetim grafisinde de peri-implanter kemik seviyelerinin stabil olduğu gözlemlenmektedir.
11. Vakanın intraoral profil fotografında mukoza kenar hudutunun doğal dişlerde olduğu üzere estetik bir imaj verdiği anlaşılmaktadır.
12. Vakanın ekstraoral manzarası.
13. Platform Switch tatbikinin bir gayri biçimi implant dizaynından kaynaklı biçimde implant-abutment irtibatının medialize edilmiş olduğu implant sistemlerinde görülür. Buna örnek bir vakada, başlangıç panoramik radyografisinde ilerlemiş periodontitise bağlı kemik seviyelerinde horizontal kayıpların olduğu görülmektedir.
14. 5.04.2008 tarihinde küretaj ve kök yüzeyi düzleştirme süreçlerinden oluşan başlangıç periodontal girişimi takiben rezektif periodontal cerrahiye geçilmiş ve bu esnada prognozu berbat olan 22 nolu sol üst lateral diş çekilmiş ve başlangıç periodontal tedavi ile mikroflora sıradan seviyeye getirilerek ağız hijyeni yükseltildiği için birebir seansta alt çenede 48, 46 ve 36 nolu dişler bölgesine birer kemikiçi implant (Ankylos, Dentsply-Friadent) yerleştirilmiştir. Periodontal cerrahiyi takiben üst dişlerin palatinaline kompozit splint, 22 nolu diş bölgesine kompozit adeziv köprü uygulanmıştır.
15. Periodontitise bağlı kemik kayıpları radyografide tanımlanmasına rağmen klinik manzarada muaf dişeti kenar hudutunun abrfaksiyon (kolede kama defekti) gösteren santral kesici dişler haricinde, mine-sement hattının üzerinde kalarak resesyon emaresi vermediği, Gingival İndeks ve Plak İndeksin 0-1 aralığında olduğu, dolayısı ile Sondalama Derinliği (>3mm) ve Mobilite (2-3 aralığında) dışında klinik bulguların illeti tam olarak ortay koymadığı görülmüştür.
16. 18.09.2008 tarihinde alınan denetim radyografisinde başlangıçta var olan eksik dişler ve prognozu istenilmeyen olduğu için çekilen dişler tarafına yekun 8 adet kemikiçi implant (Ankylos, Dentsply-Friadent) yerleştirildiği görülmektedir. Kullanılan implantın karakteristiği implant-abutment irtibatının platform üzerinde daha orta kısımda bölge alması ve bu suretle kole etrafında güçlü bir bağdokusu ataşmanına imkan tanımasıdır. Dikkat cazip olan lateral nahiyesine uygulanan tek diş implantının klasik mine-sement hudutundan en ziyade 2mm apikalde konumlanma kuralına münafi olarak daha apikalde bulunmasıdır. Gerçekten dizaynında platform switch bulunan implantların yumuşak dokuları daha çokça desteklemeleri sebebi ile bu kuralın revize edilmesi gerekmektedir.
17. Tedavi ahir üst santral dişlerin abrafsiyon defektlerinin kompozit restorasyonlar ile giderildiği, 22 nolu lateral noktasına uygulanan implant etrafında papil seviyelerinin olağan seyrettiği ve umumide dişeti hür kenar hudutunun mine sement-sınırı üzerinde konumlandığı görülmektedir. Muaf dişeti kenarının olağan seviyede kalması atravmatik periodontal cerrahiye, implant muhitinde papillerin mevcudiyeti ise platform switching pratiğine bağlanabilir.
Kaynaklar:
[1] Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006:26:9-17.
[2] Schroeder A: Orale Implantologie. Georg Thieme Verlag. Stutgart-NewYork1988
[3] Listgarten MA, Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A: Periodontal tissues and their counter parts around endosseous implants.Clin Oral Impl Res 1991;2:1-19.
[4] Wennström JL, Lindhe J: The role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983;10:206-221.
[5] Larheim TA, Wie H, Tveito L, Eggen S: Method for radiographic assessment of alveolar bone level at endosseous implants and abutment teeth. Scand J Dent Res 1979:87:146-154.
[6] Hollender L, Rockler B: Radiographic evaluation of osseointegrated implants in the jaws. Dentomaxillofac Radiol 1980;9:91-95.
[7] Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Impl Res 1993;4:151-157
[8] Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorbtion around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosth Dent 1988;59:59-63.
[9] Gröndahl HC, Grondahl K, Webber RL: A digital subtraction technique for dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:96-102.
[10] Ortman LF, Dunford R, McHenry K, Hausmann E: Subtraction radiography and computer assisted densitometric analyses of standardized radiograph. J Periodont Res 1985;20:644-651.
[11] Ohki M, Okano T, Yamada N. A contrast-correction method for digital subtraction radiography. J Periodont Res 1988;23:277-280.
[12] Bragger D, Pasquali L, Rylander H, Carnes D, Kornman KS. Computer-assisted densitometric image analysis in periodontal radiograph. J Clin Periodontol 1988;15:27-37.
[13] Jeffcoat MK, Reddy MS. Digital subtract radiography for longitudinal assessment of peri-implant bone change: Method and validation. Adv Dent Res 1993;7:196-201.
Platform switchingin tesir mekanizması, implant-abutment temasının kole platformu üzerinde daha orta kısıma alınması ile sirküler bağdokusu liflerinin abutment kolesine yerleşmesi ve sıkı bir irtibat oluşturmaları (sealing); bunun neticesinde peri-implanter sulkusun en dip kısmının bu sıkı ilişki ile sonlanmasından kaynaklı olarak sulkus içersinde bulunan mikroorganizmaların apikale migrasyonunun azaltılması ve sulkus derinliği artsa dahi infiltre bakterilerin kemiğe ulaşmak konumuna platformu oluşturan titanyum yüzeye erişebilmeleri ve gayrı bir anlatım ile mikroorganizmaların krestal kemikten uzak tutulmaları sayesinde peri-implanter kemiğin korunması halinde ortaya çıkar.
Platform switching konseptini hususlar halinde açıklamak gerekirse:
a- implant-abutment ilişkisinin implant çapına nazaran daha medialde (merkezde) konumlanması,
b- böylelikle implantın boyun nahiyesinde sirküler bağdokusu liflerinin daha geniş bir hacimde yalıtarak sealing yapabilmeleri (peri-implanter sulkusun dip kısmını ağız ortamından yalıtarak bakteri penetrasyonuna müsaade vermemek),
c- implant-abutment arayüzündeki mikroaralığın kemikten daha uzak uzaklıkta konumlanması (çiğneme kuvvetlerinin abutment üzerinde yaptığı pompa efekti ile mikroaralıktan implant içine giren-çıkan bakterilerin kole kesiminde yaptığı patolojik faaliyetler önlenmiş olur)
d- implant-kemik kontak noktası (BIC, bone to implant contact) ile peri-implant sulkusun en derin noktası arasındaki aralığın artması (bakteriler kemikten uzak tutulmuş olur),
e- yukarıda sıralanan özelliklerden dolayı bakterilerin kemik dokusundan uzak kalarak rastgele bir kemik rezorbsiyonu yahut bağdokusu infiltrasyonu gerçekleştirememeleri sonucunu doğurmaktadır.
Bu aşamada peri-implanter kemik seviyelerinin stabil olarak korunmasının uzun periyot muvaffakiyet açısından neden kıymetli olduğu ve bunu tehdit eden peri-implantitis olgusuna değinmekte yarar vardır. İmplantlar transmukozal konuma geçtikten sonra, patojenik bakterilerin tesiriyle yada biyomekanik dengesizlik sebebi ile doğal dişlerde görülen periodontitise emsal reaksiyonlara raslanır. İmplantlar etrafında oluşan bu reaksiyonlara peri-implantitis denmektedir. Peri-implantitisin kronik hale gelmesi ile implant etrafındaki sert dokularda rezorpsiyon görülebilir.
Peri-implantitis, erken periyotta periodontal dokularda görülen gingivitis gibisi bulgular ile ortaya çıkar. Kimi araştırıcılar tarafından ''mukotitis'' olarak isimlendirilen bu devrin belirtileri:
· gingivitis
· gingival hiperplazi
· fistül
halindedir.
İmplantlar mukotitis safhasında tedavi edilmez ise, yangı peri-implanter sert dokuları da içine alarak, kemik rezorbsiyonu ile birlikte, peri-implantitise dönüşebilir. Ama, implantitis her hengam bu sırayı izleyerek ilerlemez. Kontamine implant materyali, cerrahi süreç sırasında yapılan yanlışlar (travma yahut kemik dokusunun nekroze edilmesi, non-steril ortam, vs..) ve erken periyotta yükleme üzere çeşitli nedenlere bağlı olarak, bu belirtileri göstermeden, çok süratli halde gelişerek peri-implanter dokularda yıkım meydana gelebilir.
Peri-implantitis olarak tanımlanan hastalık, peri-implanter, protetik, cerrahi nedenler ile oluşabilen çok etkenli spesifik bir enfeksiyondur. İmplantların uzun periyottaki başarısı için, fonksiyon safhasında, doğal dişlerde de olduğu üzere, belli başlı aralıklarla denetimler yapılması gerekir. Rutin denetimlerin hedefi, implantlarda oluşabilecek komplikasyonların evvelce tespiti ve bu komplikasyonların daha ziyade büyümesine fırsat vermeden tedavi edilmesini sağlamaktır. Klinikte, peri-implantitisin erken teşhisi için çeşitli klinik göstergelerden faydalanılabilir. Radyolojik incelemeler, peri-implanter doku konturlarını tespit imkanı sağladığından peri-implantitis teşhisinde yararlanacağımız en dinamik inceleme metodudur. Literatürde, implantların transmukozal konuma geçmesinden sonraki birinci yıl itibarı ile yaklaşık 1mm'lik ve takib eden yıllarda 0,1mm'lik kemik rezorbsiyonunun fizyolojik olduğu belirtilmektedir. Fakat, platform switching pratiği yapılan implantların radyografik takiplerinde bu istatistik haberlere nazaran daha az kemik rezorpsiyonlarının saptandığı, öteki bir deyişle platform switching'in krestal kemik seviyesini daha stabil hale getirdiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Peri-implantitis ve sonucunda oluşan krevikuler kemik rezorbsiyonların daha yeterli anlayabilmek için sağlıklı peri-implanter sulkus ve histolojik yapısına göz atmakta yarar vardır. Diş implantları ile dişler arasında fonksiyon ve etraf doku tipleri itibarı ile benzerlikler bulunmakla birlikte, muhit dokular ile olan alakaları histolojik olarak farklılıklar gösterir ki bunlar tatbikte sonuçları nispeten etkilemektedirler. Dolayısı ile implantları çevreleyen yumuşak dokuları dişeti sözü ile tanımlamak noktasına mukoza tabirini kullanmak hakikat olacaktır. Bu nedenle başlangıçta peri-implant dişetiolarak isimlendirilen bu dokular, daha sonra peri-implanter mukozaolarak isimlendirilmiştir. Tıpkı halde peri-implant yapışık dişeti tarifi noktasına peri-implanter keratinize mukoza tarifi tercih edilmelidir. Listgarten ve ark[2] titanyum implantlarda yaptığı histolojik çalışmada, implant etrafındaki yumuşak dokuların epitel ve bağ dokusundan oluştuğunu saptamıştır. Yumuşak dokuların dış tabakasının çok katlı yassı epitel ile örtülü olduğu saptanmıştır. İmplant, yapışık mukoza bulunan bir nahiyeye yerleştirildiğinde keratinize epiteltabakası ile; şayet hareketli mukozanın bulunduğu bir meydana yerleştirilmiş ise non-keratinize epitel ile çevrelenmiştir. İmplantları çevreleyen mukozanın hareketli yahut yapışık çeşitten olmasının, implantın başarısına tesirinin olup olmadığı sorusuna çeşitli araştırmacılar farklı bakış açıları getirmişlerdir. Wennström ve ark[3] mukoza tipi ile periodontal iltihaplanma arasında bir bağlantı olmadığını ortaya koymuşlardır. Birtakım araştırıcılar bu görüşten hareket ile implantlar etrafında keratinize mukoza bulunmasının gerekli olmadığı, gelgelelim istenen bir durum olduğu prensibini benimsemiştir. Buna rağmen Schroeder[4] implant muvaffakiyetinin peri-implanter mukoza tipinden etkileneceğini düşünerek, hareketli mukoza varlığında bağımsız dişeti grefti pratiklerini benimsemiştir.
İmplant boynu yüzeyinde, mukoza oluğunun dibi oluk epitelininhemidesmosomlar aracılıyla titanyum yüzeye tutunması ile sonlanır. Bunun alt kısmında bazal membran ile de tutunma olur. Bu tutunma biçimine epitelyal ataşmandenir. Peri-implanter bağ dokusu, implant boynu etrafında halka biçiminde dolanan sirküler lifler ve implantın kemik dışında kalan boyun kısmı ile alveol kretinin kuronal kısmı üzerine dik formda uzantılar yaparak tutunan perpendiküler lifleri içerir. Bu liflerIV tip kollajenden oluşmuşlardır[2] Peri-implanter bağdokusu liflerinin implant yüzey özelliklerine nazaran formlandığı, pürüzlü yüzey bulunan implantlarda liflerin porozite üzerine dik açı yaparak tutundukları, bunun kuronalindeki cilalı yüzeyde ise sirküler liflerin bulunduğu ileri sürülmüştür[3] Buna nazaran tüm yüzeyi cilalı titanyum implantlarda yüzeye koşut konumlanan liflerin, TPS kaplı yahut kumlama-asitleme yüzeylere dik olarak uzantı yapan liflere orantıyla daha daha gevşek bir tutunma sağlıyacağı düşünülebilir. Platform switch durumunda sirküler lifler titanyum platform üzerinde ve çevresel olarak abutment etrafında sıkı bir ataşman oluştururlar ve bu histolojik sulkusun dip porsiyonunda düzgün bir yalıtım sağlar. Bu sirküler ilişki birebir devranda bağdokusuna hacimli bir destek oluşturarak papillerin desteklenmesi konusunda da yarar sağlayarak estetetik mealde da tedavinin muvaffakiyetini arttırır.
Platform switching yapılmayan implantlarda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement sonunun en ziyade 2mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha ziyade gömülen implantlarda, kole etrafında mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından dolayı yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron uzunluğunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır.
Platform switching yapılan implantlarda ise sirküler bağ dokusu lifleri mukozaya ehil desteği sağladıkları için subkrestal konumlandırma komşu dişlerin mine-sement hududunun 4mm apikaline kadar derinleştirilebilir.
Platform switch yapılsın ya da yapılmasın, peri-implanter destek kemik kayıplarını önlemek, erken teşhis edebilmek ve dolayısı ile uzun periyotta implant muvaffakiyetini sağlamak için çeşitli klinik parametrelerden faydalınalarak, yapılacak rutin denetimlerde peri-implanter yumuşak ve sert dokuların durumu denetlenmelidir. Klinikte bedellendirilen parametreler okluzyon, plak ve kanama indeksleri, ataşman seviyesi, sulkus likiti, mobilite ve mikrobiolojik denetimlerdir. Klinik diagnostik metodların yanısıra başka değerli bir tanı formülü de radyolojik tetkikler olarak önümüze çıkmaktadır. Peri-implanter kemik seviyelerini incelenmesinde çeşitli radyolojik prosedürlerden faydalanılır. Konvansiyonel radyolojik metodların implantolojide verimli bir biçimde uygulanması için belli kurallar getirilmiştir [4,5]. Hollender ve Rockler [5] vida implantlar için stereoskopik radyografi prosedürünü geliştirmişlerdir. Peri-implanter kemik seviyelerini inceleyen araştırmalarda çoğunlukla stereoskopik radyografi yada standardize intraoral radyografi teknikleri kullanılmıştır [6,7]. Ama mahsusen alveol kemiklerindeki atrofiden kaynaklanan durum elde etme güçlükleri araştırıcıları alternatif tahlil arayışına yöneltmiştir. Bunun sonucunda, mevcut diagnostik metodların güzelleştirilmesi istikametinde, periapikal radyografilerden daha manalı sonuçlar elde etmek için, dijital substraksiyon ve bilgisayar destekli öbür metodlar geliştirilmiştir [8-13].
Günümüzde derhal acilen bütün implant sistemleri abutment ya da abutment-implant irtibat dizaynlarını değiştirerek platform switching tatbikine imkan tanıyan implantları piyasaya sürmektedir. Tatbikin giderek yaygınlaşması, doktorlarca başarılı bulunduğunu gösteren bir kanıttır. Lakin yeniden de bu mütalaayı destekleyen ilmî datalar açıklıkla ortaya konamamış ve platform switching tesirleri üzerine kâfi sayıda çalışma şimdi yapılmamıştır.
Fotoğraf alt metinleri:
Birinci sf resmi. İmplant kolesinde implant dizaynından kaynaklı platform switching örneği: Ankylos implant sisteminde (Dentsply-Friadent) abutmentin 8 aşamalık Morse taper açısı ile implant içersine girdiği, abutment-implant ilişkisinde mikroaralık bulunmadığı, platform çapına nazaran abutment yuvasının daha medialde kaldığı görülmektedir (kesitte SEM görüntüsü).
1. Kronik periodontitis bulunan vakada horizontal kemik kayıplarının ve yalnızca 1/3'ten az apikal kemik desteği kaldığının saptandığı preoperativ radyografi (23 Ocak 2006).
2. Splint vazifesi gören sabit protetik restorasyon çıkartıldığında mevcut dayanakların mobilitelerinin 2-3 aralığında olması, Sondalama Derinliklerinin >4mm olarak saptanması neticesinde prognozları makûs olarak kıymetlendirilerek vakanın total edante hale getirilerek sabit implant-üstü restorasyon ile rehabilite edilmesine; düzgünleşme devrinde süreksiz olarak mevcut protezi kullandırmak gayesiyle 14, 11 ve 25 nolu üç adet dişin daha sonra çekilmek üzere bırakılmasına karar verilmiştir. Postoperativ radyografi (23 Ocak 2006).
2b. İmplantlar (Xive, Dentsply-Friadent) yerleştirildikten sonra alınan manzarada 3.8 (sarı), 4.5 (mavi) ve 5.0mm (kırmızı) çaplarda yekun altı adet implant uygulandığı görülmektedir.
3. 23.06.2006 tarihinde, altıncı ayda alınan panoramik radyografide 3.8 çaplı implantlara tekrar 3.8 çaplı abutment ve gelgelelim 4.5mm çaplı implantlara 3.8 çaplı abutment ve 5.0mm çaplı implanta 4.5mm çaplı abutment kullanılarak platform switch yapıldığı görülmektedir. Postoperativ radyografi ile kıyaslandığında kemik seviyelerinin misal olduğu seçilebilir.
4. 23.05.2007 tarihinde, postoperativ onaltıncı ayda panoramik radyografi imajında kemik seviyelerinin stabil olduğu görülmektedir.
5. 23 Ocak 2006 tarihinde operasyon öncesi imajda üst dudakların dişleri ziyadesi ile perdelediği görülmektedir.
6. 29 Haziran 2010 tarihinde denetim sırasında alınan imgede restorasyondaki diş morfolojilerinin estetiğe ek sağladığı ve mütenasip dikey boyut ile insizal kenarların en az 2mm cıvarında görünür kılınması sayesinde diş-üst dudak ilgisinin daha estetik hale getirildiği görülmektedir.
7. Platform switch uygulanmayan vakalarda da kemik seviyelerinin stabil olabilmesi mevzuyu karmaşık hale getirmektedir. Bu duruma örnek bir vaka: İleride implant yapılabileceği öngörülerek sinus lifting yapılan vakanın 1 Eylül 2003 tarihinde alınan radyografisi.
8. Tıpkı vakanın 02 Haziran 2005 tarihinde operasyon sonrası alınan radyografisinde 7 adet 3.8 çapında implant (Xive, Dentsply-Friadent) görülmektedir.
9. 12.12.2005 tarihinde alınan 6. ay radyografisinde implantlarda regüler çaplarda abutmentler kullanıldığı ve dolayısı ile hiç birinde platform switching uygulanmadığı görülmektedir.
10. 09.06.2006 tarihinde alınan bir numara yıl denetim grafisinde de peri-implanter kemik seviyelerinin stabil olduğu gözlemlenmektedir.
11. Vakanın intraoral profil fotografında mukoza kenar hudutunun doğal dişlerde olduğu üzere estetik bir imaj verdiği anlaşılmaktadır.
12. Vakanın ekstraoral manzarası.
13. Platform Switch tatbikinin bir gayri biçimi implant dizaynından kaynaklı biçimde implant-abutment irtibatının medialize edilmiş olduğu implant sistemlerinde görülür. Buna örnek bir vakada, başlangıç panoramik radyografisinde ilerlemiş periodontitise bağlı kemik seviyelerinde horizontal kayıpların olduğu görülmektedir.
14. 5.04.2008 tarihinde küretaj ve kök yüzeyi düzleştirme süreçlerinden oluşan başlangıç periodontal girişimi takiben rezektif periodontal cerrahiye geçilmiş ve bu esnada prognozu berbat olan 22 nolu sol üst lateral diş çekilmiş ve başlangıç periodontal tedavi ile mikroflora sıradan seviyeye getirilerek ağız hijyeni yükseltildiği için birebir seansta alt çenede 48, 46 ve 36 nolu dişler bölgesine birer kemikiçi implant (Ankylos, Dentsply-Friadent) yerleştirilmiştir. Periodontal cerrahiyi takiben üst dişlerin palatinaline kompozit splint, 22 nolu diş bölgesine kompozit adeziv köprü uygulanmıştır.
15. Periodontitise bağlı kemik kayıpları radyografide tanımlanmasına rağmen klinik manzarada muaf dişeti kenar hudutunun abrfaksiyon (kolede kama defekti) gösteren santral kesici dişler haricinde, mine-sement hattının üzerinde kalarak resesyon emaresi vermediği, Gingival İndeks ve Plak İndeksin 0-1 aralığında olduğu, dolayısı ile Sondalama Derinliği (>3mm) ve Mobilite (2-3 aralığında) dışında klinik bulguların illeti tam olarak ortay koymadığı görülmüştür.
16. 18.09.2008 tarihinde alınan denetim radyografisinde başlangıçta var olan eksik dişler ve prognozu istenilmeyen olduğu için çekilen dişler tarafına yekun 8 adet kemikiçi implant (Ankylos, Dentsply-Friadent) yerleştirildiği görülmektedir. Kullanılan implantın karakteristiği implant-abutment irtibatının platform üzerinde daha orta kısımda bölge alması ve bu suretle kole etrafında güçlü bir bağdokusu ataşmanına imkan tanımasıdır. Dikkat cazip olan lateral nahiyesine uygulanan tek diş implantının klasik mine-sement hudutundan en ziyade 2mm apikalde konumlanma kuralına münafi olarak daha apikalde bulunmasıdır. Gerçekten dizaynında platform switch bulunan implantların yumuşak dokuları daha çokça desteklemeleri sebebi ile bu kuralın revize edilmesi gerekmektedir.
17. Tedavi ahir üst santral dişlerin abrafsiyon defektlerinin kompozit restorasyonlar ile giderildiği, 22 nolu lateral noktasına uygulanan implant etrafında papil seviyelerinin olağan seyrettiği ve umumide dişeti hür kenar hudutunun mine sement-sınırı üzerinde konumlandığı görülmektedir. Muaf dişeti kenarının olağan seviyede kalması atravmatik periodontal cerrahiye, implant muhitinde papillerin mevcudiyeti ise platform switching pratiğine bağlanabilir.
Kaynaklar:
[1] Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006:26:9-17.
[2] Schroeder A: Orale Implantologie. Georg Thieme Verlag. Stutgart-NewYork1988
[3] Listgarten MA, Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A: Periodontal tissues and their counter parts around endosseous implants.Clin Oral Impl Res 1991;2:1-19.
[4] Wennström JL, Lindhe J: The role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983;10:206-221.
[5] Larheim TA, Wie H, Tveito L, Eggen S: Method for radiographic assessment of alveolar bone level at endosseous implants and abutment teeth. Scand J Dent Res 1979:87:146-154.
[6] Hollender L, Rockler B: Radiographic evaluation of osseointegrated implants in the jaws. Dentomaxillofac Radiol 1980;9:91-95.
[7] Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Impl Res 1993;4:151-157
[8] Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorbtion around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosth Dent 1988;59:59-63.
[9] Gröndahl HC, Grondahl K, Webber RL: A digital subtraction technique for dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:96-102.
[10] Ortman LF, Dunford R, McHenry K, Hausmann E: Subtraction radiography and computer assisted densitometric analyses of standardized radiograph. J Periodont Res 1985;20:644-651.
[11] Ohki M, Okano T, Yamada N. A contrast-correction method for digital subtraction radiography. J Periodont Res 1988;23:277-280.
[12] Bragger D, Pasquali L, Rylander H, Carnes D, Kornman KS. Computer-assisted densitometric image analysis in periodontal radiograph. J Clin Periodontol 1988;15:27-37.
[13] Jeffcoat MK, Reddy MS. Digital subtract radiography for longitudinal assessment of peri-implant bone change: Method and validation. Adv Dent Res 1993;7:196-201.
