Kalçalar arası pilonidal sinüs marazı bu nahiyenin cilt ve ciltaltı dokularının enfeksiyonudur. Pilonidalkavite gerçek bir kist olmayıp kanal epitelize değildir. Ama nadiren sinüs traktıepitelize olabilir. Pilonidalkavitesi bulunan insanlar asemptamatik olduğu üzere akut yahut karonik bir enfeksiyon halinde de önümüze gelebilir.
Epidemiyoloji: Toplulukta yüzbinde 26-40 nispetinde görülebilmektedir. Bayanlarda birinci müracaat yaşı erkeklere nazaran biraz daha erken olmaktadır ( 19-22). Erkeklerde marazın görülme sıklığı hatunlara orantıyla 4 kat ziyadedir. Çocukluk çağı ve 45 yaş üzerinde nadiren görülür.
Risk Faktörleri:
Obesite
O kesimin irritasyonu
Uzun müddetli oturarak çalışma
Derin natalkleft ( Natalkleft her iki gluteusmaksimus kası arasında skrumdan anal kanala kadar uzanan çöküntü)
Aile Hikayesi
Etiyoloji:Pilonidal sinüs hastalığınınkonjenital nedenlerdendaha çok kazanılmış nedenlerden olduğu düşünülmektedir. Bunun nedenide şu halde açıklanmaktadır. Şayet gerçek neden ektodermel ve mezodermal tabakaların gayrikâfi ayrışmasından kaynaklansa idi bu artıkların taömamen çıkarılması ile illetin kür olması gerekirdi. Halbuki hastalık maatteessüf radikal cerrahi süreçlere karşın nüks edebilmektedir. Öte yandan nadiren de olsa hastalık natalkleft dışında kesimlerde de olmaktadır ( saçlı deri ve göbek gibi). Bu da konjenital teoriden çok edinsel sebepleri neden olarak ön plana çıkarmaktadır.
Patogenez:Pilonidal illetin gelişiminin spesifik mekanizması tam olarak bilinememektedir. Gelgelelim, kıl ve inflamasyonun marazın gelişiminde değerli rol oynadığı bilinmektedir. Kişi otururken yahut eğik biçimdeyken natal yarık gerilir, kıl follikülleri hasar görür ve küçük porelar açılır. Bu porlar dökülen debris ve kılların birikip çoğalması için ortam oluşturur. Bu yerde cilt altı dokuda oluşan negatif basınç ile bu kıl follikülleri ve debrislerinporlara girişi kolaylaşır ve sürtünme sonucu kıllart sinüs gelişimine neden olur. Pilonidalhastalığınderinnataloyuklu insanlarda gelişimi tipiktir. Oluşan sinüs baş ve laterale yanlışsız büyür. Kavite saç debris ve granulasyon dokusu içeriri ama histolojik araştırmalarda kıl folliküli nadiren bulunur. Yabancı cisime bağlı olarak dev hücre reaksiyonu görülür. Bu küçük porenfekte olduğu devir sinüs boyunca enkefsiyon ilerler ve apse gelişebilir. Por içindeki kıllar ve rezidüenfeksiyonların marazın tekraralaması ve kronikleşmesine neden olur.
Klinik :Hastaların klinik prezentasyonuasemptomatikten, apse ve kronik akıntıya kadar geniş bir spektrum gösterir. Geçirilmiş enfeksiyon ataklarına bağlı birden çokça drenaj kanalı ( sinüs ağzı ) olabilir. Apse geliştiğinde önemli ağrı ve ateş ile önümüz çıkarken kronik enfeksiyonlarda daha çok mukoid, pürülan bir akıntı vardır. Nadiren uzun vade ihmal edilmiş pilonidal hastalık yerin den sukuomaz hücreli kanser gelişebilir.
Fizik Muayene :Asemptomatik hastalarda umumide natal yarık orta hat boyunca bir yahut daha çok küçük porlar gözlenir. Bazen bunun sefalik istikametinde yahut laterlinde sinüs ağzı gözlenir. Akut yahut kronik illette bu sinüs ağzından akıntı gözlenir. Bazan sinüs ağzından kıllar görülebilir. Hadise tekrarladıkça lateralsinüz ağızları çoğalır.
Görüntüleme ve Laboratuar:Pilonidal illetin tanısınıteyit etmede rastgele bir görüntüleme yoluna gerek yoktur. Keza tanıda rastgele bir tetkike gerek yoktur. Akut iltihaplanma ve apseleşmelerdelokositoz ce CRP yüksekliğini gözlenmesi doğaldır.
Tanı :Marazın tanısı çabucak büsbütün fizik muayeneyle konur.
Ayırıcı Tanı :
Perianal Apse
Hidradenitissüpürativa
Anorektal fistül
Chron illetini perianalkomplikasyonları
Deri apseleri, fronkül, karbonkül
Follikülit
Tedavi:
Akut Apse :Akutpilonidal sinüs apsesinin tedavisi insizyon ve drenajdır. Bu süreç lokalanestazi altında yapılabilir. Apseyi boşaltmak için umumide en çokça fluktuasyon veren noktadan ve mümkün olduğunca orta hattın uzağından insizyon yapılmalıdır. Lakin bu süreç tabiki kesin tedavi değildir ve vakaların yaklaşık % 50 sinde vukuat tekrarlar.
Kronik ve tekrarlayan Hastalık :Bu cins pilonidal illetin kesin tedavisi sinüs kanalının cerrahi eksizyonudur. Bu süreç primer kapatılan yahut kapatılmayan olağan eksizyondankompleksflep onarımlarına kadar geniş bir yelpazeyi içermektedir. Yaranın idaresinde primerkapama, marşupiyalizasyon yahut sekonder güzelleşme terih edilebilir. Bu sistemlerin birbirine üstünlüğü açısından çok fark etmediği görülmektedir.
Cerrahi Yaklaşımlar :
Eksizyon :Kronik ve tekrarlayan pilonidalsinüsüin tedavisindeki ana nokta sinüs kanalının çıkarılmasıdır. Pilonidal sinüs ve enflame kanalların sakrokoksigealfasiaya kadar bir blok halinde çıkarılması gerekmektedir. Bu süreç yapılırken nrmal dokunun mümkün olduğu kadar mahallinde bırakılmaya çalışılması gerektiği unutulmamalıdır. Sinüs kanalının ortaya konmasında metilenmavisi kullanılabilir.
Yaranın kapatılması : Yaranın ne biçimde kapatılması gerektiği tartışmalıdır. Çok değişik yarakapama teknikleri vardır. Primer kapama orta velev yapılabiliri yahut orta hattın dışında kapama teknikleri kullanılabilir. Mahsusen orta hat dışı kapama için pek çok flep tekniği kullanılabilir ( Z-Plasti, V-Y ilerletme flebi, rhomboidflep, karydakisflebi ve modifikasyonları gibi). Flepli ameliyatlar daha çok tekraralayan vakalar yahut birinci başta çok ilerlemiş vakalarda tercih edilir. Geçikmiş tip kapamalarda ya yara büsbütün açık bırakılır yahut kenarları marşupiyelize edilir. Bu tip yaklaşımlar uzun periyodik pansuman gerektirir. Primer kapama yapıla hastalarda yara güzelleşmesi ve işe dönüş vakti daha kısadır. Umumî olaralpilonidal illette nüks orantısı % 10 nun altındadır. ( % 7-8). Primer kapama yapılan hastalarda nüks nispetinin biraz daha ziyade olduğu söylenebilir. Yarayerienfeksiyon orantısı % 10 civarındadır. Kapamanın orta hat dıuşında yapılması ile yara uygunlaşması, yara enfeksiyonu ve hastalığınnüksünde düzgünleşme gözlenir. Uygulanan değişik flep teknikleriyle lgiLiliteratürde pek çok çalışma vardır. Umumi olarak Limbergflep sonuçları uygun olarak görülmektedir. Bizim daha evvel yaptığımız çalışmalarda primer kapama ve limbergflep arasında çok önemli bir fark yokken, limbergflepmodifiyekarydakis – bascomflep tekniğinin karşılaştırmasında da tekrar çok önemli fark bulunmamıştır.
Asemptomatik olup Tesadüfen tanı konan Pilonidal Sinüsler:Bu usul hastalarda cerrahiye umumide gerek yoktur. Düzgün bir hijyen, o ortamın kıllardan arındırılması ve ara ara enfeksiyon için gözlem biçiminde bir yaklaşım rasyonel durmaktadır.
Antibiyotiklerin Rolü :Enfeksiyon durumundaaerob ve özelliklede apse üzere durumlarda bakteroidesleri içeren anaeroplar görülebildiğinden antibiyotik seçiminde 1. Kuşak sefalosporin ( sefazolin) ile metranidazol birlikte kullanılırsa tesirli bir tedavi yöndemi olacaktır. Oral tedavi de dikloksasilin içeren preparatlar yahut clindamisin tekrar tercih edilebilir.
Epidemiyoloji: Toplulukta yüzbinde 26-40 nispetinde görülebilmektedir. Bayanlarda birinci müracaat yaşı erkeklere nazaran biraz daha erken olmaktadır ( 19-22). Erkeklerde marazın görülme sıklığı hatunlara orantıyla 4 kat ziyadedir. Çocukluk çağı ve 45 yaş üzerinde nadiren görülür.
Risk Faktörleri:
Obesite
O kesimin irritasyonu
Uzun müddetli oturarak çalışma
Derin natalkleft ( Natalkleft her iki gluteusmaksimus kası arasında skrumdan anal kanala kadar uzanan çöküntü)
Aile Hikayesi
Etiyoloji:Pilonidal sinüs hastalığınınkonjenital nedenlerdendaha çok kazanılmış nedenlerden olduğu düşünülmektedir. Bunun nedenide şu halde açıklanmaktadır. Şayet gerçek neden ektodermel ve mezodermal tabakaların gayrikâfi ayrışmasından kaynaklansa idi bu artıkların taömamen çıkarılması ile illetin kür olması gerekirdi. Halbuki hastalık maatteessüf radikal cerrahi süreçlere karşın nüks edebilmektedir. Öte yandan nadiren de olsa hastalık natalkleft dışında kesimlerde de olmaktadır ( saçlı deri ve göbek gibi). Bu da konjenital teoriden çok edinsel sebepleri neden olarak ön plana çıkarmaktadır.
Patogenez:Pilonidal illetin gelişiminin spesifik mekanizması tam olarak bilinememektedir. Gelgelelim, kıl ve inflamasyonun marazın gelişiminde değerli rol oynadığı bilinmektedir. Kişi otururken yahut eğik biçimdeyken natal yarık gerilir, kıl follikülleri hasar görür ve küçük porelar açılır. Bu porlar dökülen debris ve kılların birikip çoğalması için ortam oluşturur. Bu yerde cilt altı dokuda oluşan negatif basınç ile bu kıl follikülleri ve debrislerinporlara girişi kolaylaşır ve sürtünme sonucu kıllart sinüs gelişimine neden olur. Pilonidalhastalığınderinnataloyuklu insanlarda gelişimi tipiktir. Oluşan sinüs baş ve laterale yanlışsız büyür. Kavite saç debris ve granulasyon dokusu içeriri ama histolojik araştırmalarda kıl folliküli nadiren bulunur. Yabancı cisime bağlı olarak dev hücre reaksiyonu görülür. Bu küçük porenfekte olduğu devir sinüs boyunca enkefsiyon ilerler ve apse gelişebilir. Por içindeki kıllar ve rezidüenfeksiyonların marazın tekraralaması ve kronikleşmesine neden olur.
Klinik :Hastaların klinik prezentasyonuasemptomatikten, apse ve kronik akıntıya kadar geniş bir spektrum gösterir. Geçirilmiş enfeksiyon ataklarına bağlı birden çokça drenaj kanalı ( sinüs ağzı ) olabilir. Apse geliştiğinde önemli ağrı ve ateş ile önümüz çıkarken kronik enfeksiyonlarda daha çok mukoid, pürülan bir akıntı vardır. Nadiren uzun vade ihmal edilmiş pilonidal hastalık yerin den sukuomaz hücreli kanser gelişebilir.
Fizik Muayene :Asemptomatik hastalarda umumide natal yarık orta hat boyunca bir yahut daha çok küçük porlar gözlenir. Bazen bunun sefalik istikametinde yahut laterlinde sinüs ağzı gözlenir. Akut yahut kronik illette bu sinüs ağzından akıntı gözlenir. Bazan sinüs ağzından kıllar görülebilir. Hadise tekrarladıkça lateralsinüz ağızları çoğalır.
Görüntüleme ve Laboratuar:Pilonidal illetin tanısınıteyit etmede rastgele bir görüntüleme yoluna gerek yoktur. Keza tanıda rastgele bir tetkike gerek yoktur. Akut iltihaplanma ve apseleşmelerdelokositoz ce CRP yüksekliğini gözlenmesi doğaldır.
Tanı :Marazın tanısı çabucak büsbütün fizik muayeneyle konur.
Ayırıcı Tanı :
Perianal Apse
Hidradenitissüpürativa
Anorektal fistül
Chron illetini perianalkomplikasyonları
Deri apseleri, fronkül, karbonkül
Follikülit
Tedavi:
Akut Apse :Akutpilonidal sinüs apsesinin tedavisi insizyon ve drenajdır. Bu süreç lokalanestazi altında yapılabilir. Apseyi boşaltmak için umumide en çokça fluktuasyon veren noktadan ve mümkün olduğunca orta hattın uzağından insizyon yapılmalıdır. Lakin bu süreç tabiki kesin tedavi değildir ve vakaların yaklaşık % 50 sinde vukuat tekrarlar.
Kronik ve tekrarlayan Hastalık :Bu cins pilonidal illetin kesin tedavisi sinüs kanalının cerrahi eksizyonudur. Bu süreç primer kapatılan yahut kapatılmayan olağan eksizyondankompleksflep onarımlarına kadar geniş bir yelpazeyi içermektedir. Yaranın idaresinde primerkapama, marşupiyalizasyon yahut sekonder güzelleşme terih edilebilir. Bu sistemlerin birbirine üstünlüğü açısından çok fark etmediği görülmektedir.
Cerrahi Yaklaşımlar :
Eksizyon :Kronik ve tekrarlayan pilonidalsinüsüin tedavisindeki ana nokta sinüs kanalının çıkarılmasıdır. Pilonidal sinüs ve enflame kanalların sakrokoksigealfasiaya kadar bir blok halinde çıkarılması gerekmektedir. Bu süreç yapılırken nrmal dokunun mümkün olduğu kadar mahallinde bırakılmaya çalışılması gerektiği unutulmamalıdır. Sinüs kanalının ortaya konmasında metilenmavisi kullanılabilir.
Yaranın kapatılması : Yaranın ne biçimde kapatılması gerektiği tartışmalıdır. Çok değişik yarakapama teknikleri vardır. Primer kapama orta velev yapılabiliri yahut orta hattın dışında kapama teknikleri kullanılabilir. Mahsusen orta hat dışı kapama için pek çok flep tekniği kullanılabilir ( Z-Plasti, V-Y ilerletme flebi, rhomboidflep, karydakisflebi ve modifikasyonları gibi). Flepli ameliyatlar daha çok tekraralayan vakalar yahut birinci başta çok ilerlemiş vakalarda tercih edilir. Geçikmiş tip kapamalarda ya yara büsbütün açık bırakılır yahut kenarları marşupiyelize edilir. Bu tip yaklaşımlar uzun periyodik pansuman gerektirir. Primer kapama yapıla hastalarda yara güzelleşmesi ve işe dönüş vakti daha kısadır. Umumî olaralpilonidal illette nüks orantısı % 10 nun altındadır. ( % 7-8). Primer kapama yapılan hastalarda nüks nispetinin biraz daha ziyade olduğu söylenebilir. Yarayerienfeksiyon orantısı % 10 civarındadır. Kapamanın orta hat dıuşında yapılması ile yara uygunlaşması, yara enfeksiyonu ve hastalığınnüksünde düzgünleşme gözlenir. Uygulanan değişik flep teknikleriyle lgiLiliteratürde pek çok çalışma vardır. Umumi olarak Limbergflep sonuçları uygun olarak görülmektedir. Bizim daha evvel yaptığımız çalışmalarda primer kapama ve limbergflep arasında çok önemli bir fark yokken, limbergflepmodifiyekarydakis – bascomflep tekniğinin karşılaştırmasında da tekrar çok önemli fark bulunmamıştır.
Asemptomatik olup Tesadüfen tanı konan Pilonidal Sinüsler:Bu usul hastalarda cerrahiye umumide gerek yoktur. Düzgün bir hijyen, o ortamın kıllardan arındırılması ve ara ara enfeksiyon için gözlem biçiminde bir yaklaşım rasyonel durmaktadır.
Antibiyotiklerin Rolü :Enfeksiyon durumundaaerob ve özelliklede apse üzere durumlarda bakteroidesleri içeren anaeroplar görülebildiğinden antibiyotik seçiminde 1. Kuşak sefalosporin ( sefazolin) ile metranidazol birlikte kullanılırsa tesirli bir tedavi yöndemi olacaktır. Oral tedavi de dikloksasilin içeren preparatlar yahut clindamisin tekrar tercih edilebilir.
