INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN TREATMENT OF IMMUNODEFICIENCY DISORDERS
Abstract:
Intravenous immunoglobulin (IVIG) is a composition of immonuglobulins having many immuno-active molecules that can react with impaired immune system cells in many diseases. The therapeutic effects of IVIG in immune balance mimic the effects of natural antibodies in healthy individuals.
Antibody deficiency disorders can occur as primary genetic disorders or may develop secondary to various other conditions, including infections, malnutrition, and protein loosing enteropathy. Despite the excellent safety record of IVIG, the unexpected occurrence of hepatitis in some recipients served as a reminder that IVIG is a biologic product derived from human plasma.
İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA İNTRAVENÖZ İMMÜNGLOBULİN TEDAVİSİ
Standart intravenöz immunglobulin (IVIG) preparatları yaklaşık olarak 5000-10000 donör plazmasından elde edilmektedir. Çok sayıda donörden hazırlanması nedeniyle donörlerin doğal enfeksiyon ve immunizasyon ile oluşmuş çok çeşitli tipteki antikorlarını içerirler. Tasarrufta olan IVIG preparatları, IgA ve IgG subgrupları istikametinden aralarında minör farklılıklar içerirler. Ticari bir IVIG preparatı %95 ve üzeri IgG, %2.5’den az IgA ve IgM içerir. IgG subgrupları ise donör havuzunun içeriğine nazaran; IgG1 %55-70, Ig G2 %30-38, Ig G3 %0-6, Ig G4 %0.7-2.6 halinde değişen nispetlerde bulunur. Pürifiye immunglobulin glukoz, maltoz, glisin, sukroz, mannitol yahut albumin ile stabilize edilir. IVIG’in ortalama yarı ömrü üç haftadır. IgG molekülü, dört polipeptid zincirden (iki hafif, iki ağır) oluşmaktadır. Hem hafif hem de ağır zincirlerin değişken(V) ve sabit (C) olarak belirtilen kısımları mevcuttur. Bir hafif ve bir ağır zincir disülfit bağla kovalent olarak bağlanır. Hafif ve ağır zincirin değişken kısımları non-kovalent olarak bağlanmıştır ve antijen bağlayan kısmı oluşturmaktadır. IgG nin hücrelerle temasını Ig G' nin Fc kısmı sağlamakta ve Fc reseptörleri aracılığıyla fagositlerde, B hücre ve gayrı antijen sunan hücrelerle karşılıklı muhabere meydana gelmektedir.
İntravenöz immunglobulin (IVIG) tedavisi Amerika Birleşik Devletlerinde birinci defa 1981 yılında FDA onayı almış ve öncelikle hypogamaglobulinemi ile seyreden immün yetmezliklerin tedavisinde önerilmiştir. IVIG tedavisi başlangıçta aylık 200 mg/kg dozunda uygulanırken; günümüzde kişinin sık enfeksiyon geçirmesini engelleyecek en düşük doz önerilmektedir. Lakin otoimmün hastalıklarda ise yüksek doz immünglobulin tedavisi kullanılmaktadır (örneğin idiopatik trombositopenik purpura tedavisinde 1-2 g/kg doz) 1,2 .
IVIG tedavisi yalnızca klinik immunolojide değil birebir devirde nöroloji, hematoloji, nefroloji, romatoloji ve dermatolojide de kullanılmaktadır. Hematolojide tasarruf meydanları immün sitopeniler, parvovirus B19 a bağlı gelisen al hücrelerin aplazisi, myelom yahut kronik lenfositik lösemiye ikincil gelişen hipogammaglobulinemi, kemik iliği nakli sonrasıdır. Nefroloji, romatoloji ve oftalmoloji de vaskülitleri (Sistemik lupus, mükoz membran pemfigoidi, üveit, dermatomyozit, toksik epidermal nekroz) tedavi etmede kullanılır.
FDA onaylı IVIG tedavi endikasyonları:
Agamaglobulinemi/Hypogammaglobulinemi
İmmün yetmezlikli hastalarda bakteriyel enfeksiyon profilaksisi
Kemik iliği nakli ve Graft-versus-host marazı
Kronik lenfositik lösemi
İdiopatik trombositopenik purpura
Kawasaki Illeti
Pediatrik HIV enfeksiyonları
FDA onayı olmayan IVIG tedavi endikasyonları:
Büllöz pemfigoid
Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati
Guillian-Barre sendromu
Myastenia Gravis
Dermatomyozit
Epilepsi
Multifokal motor nöropati
IVIG’in tesir mekanizması:
Ticari IVIG preparatları geniş sayıda superantijen ve patojenleri içeren antijenleri nötralize eder. Tıpkı hengamda mitojen aracılıklı T hücre proliferasyonunu baskılamaktadır. Antijene bağımlı yada antijenden bağımsız T hücre proliferatif karşılıkları IVIG tarafından doza bağımlı olarak baskılanır.
IVIG ’in toksik epidermal nekrozlu hastalarda fas-bloke eden antikorları ile apopitozu baskılarken, lösemik hastalarda lenfosit ve monositlerde apopitozu tetiklediği gösterilmiştir. Öbür bir çalışmada ise IVIG’ in hücrelerin G0/G1 fazından S fazına geçişini bloke ettiğini ve böylelikle hücre siklusunu durdurduğu gösterilmiştir. Multipar hatunlardan elde edilen IVIG preparatları daha çokça anti-idiyotip içermekte olduğundan HLA ya karşı alloimmunizasyonu baskılamada kullanılmaktadır. Başkaca IVIG proinflamatuar kimi sitokinlere ( IL-1, TNF-, IFN) karşı da antikor içermektedir. Immunglobulinin Fc kısmının bağlandığı reseptöre nazaran fonksiyonu değişkenlik göstermektedir. FcRIIb reseptörü inhibitör tesir gösterirken; FcRI ve FcRIII aktive edici tarafta tesire neden olur. IVIG, Fc reseptörlerine bağlanacak antikorlarla yarışarak antikor bağımlı hücresel sitotoksisite ile etkileşir. IVID deksametazonla sinerjistik tesir göstererek lenfosit aktivasyonunu ağırlıklar.
Başkaca yüksek dozda IVIG kompleman aktivitesini de baskılayabilmektedir. Dermatomiyozitli hastalarda kompleman aracılıklı mikroanjiopati tedavisinde kullanılır.
İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım:
Tekrarlayan, nadir görülen ve ağır enfeksiyon geçiren büyüme gelişme geriliği olan yahut kan hastalarda; tekrarlayan düşükleri yahut erken yaşta enfeksiyon nedeniyle bebek mevt hikayesi olan ailelerde immün yetmezlik araştırılmalıdır. Oportunistik mikroorganzimalarla (Pneumocystis carini, Giardia lamblia, mycobacterium türleri) enfeksiyonlar immün yetmezlik kuşkusunu uyandıran nedenlerdendir. HIV-1 enfeksiyonu saptanan olgularda ise ebeveynlerin uyuşturucu tasarrufu, çeşitli seks partneri ve kan eserleri tasarrufu açısından sorgulanması esastır. Gelişmiş memleketlerde kan eserleriyle HIV-1 geçiş riski düşükken gelişmekte olan devletlerde bu risk hala yüksek olarak bildirilmektedir. İmmün yetmezliğin değerlendirilmesinde sorgulanması gereken ikincil faktörler arasında malnütrisyon, malinite, steroid yahut gayrı immünsupressif ilaçlarla tedavi bölge almaktadır 1,3.
Laboratuar incelemesi:
Immunglobulin tedavisi başlanmadan evvel yapılması gerekli tetkikler arasında serum immunglobulinleri, spesifik antijenlere karşı antikor karşılığı (protein, karbonhidrat antijenler), Ig G alt kümeleri ve T ve B hücre sayıları mekan almaktadır. HIV kuşkusu olan olgularda reverse transcriptase PCR , P24 antijen seviyesi, nükleik asit sekans amplifikasyonu ile HIV enfeksiyonu ekarte edilmelidir.
Primer Antikor imalat bozukluğu (AYB) ile seyreden illetler :
X’e bağlı geçen agamaglobulinemi:
Birinci sefer 1952 yılında Bruton4 tarafından bir erkek evlatta tanımlanmıştır. X’ bağlı olarak geçen bu konjenital illette erkek evlatları etkilenmekte olup, transplasental olarak anadan geçen Ig G nedeniyle 6 aylık olana kadar enfeksiyona rastlanmamaktadır. Sık tekrarlayan otitis media ve sinopulmoner enfeksiyonlar en önemli görülen enfeksiyon hastalıklarındandır. Canlı aşıların yapılması mahsusen polio aşısı kontendikedir. BTK gen mutasyonu illetin patogenezinden sorumludur 5.
Yaygın değişken immün yetmezlik:
Hipogamaglobulinemiye ikincil olarak gelişen tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar illetin klinik tablosunu oluşturmaktadır. Ayrıyeten otoimmün marazlar ve maliniteye artmış yatkınlık laf mevzusudur. Hastalık rastgele bir yaşta kendini gösterebilmektedir. Illetin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, T ve B hücre fonksiyon bozukluğundan şüphelenilmektedir 6.
Ig G alt küme eksikliği:
Ig G nin 4 alt öbeği olup bilhassa Ig G1 ve Ig G2 nin selektif olarak eksikliği immün yetmezlik bulgularına neden olmaktadır. Antikor imalat defektinin saptanması bu hastalarda IVIG endikasyonunu belirlemektedir 1.
Hiperimmünglobulin M sendromu:
Otozomal resesif ve X’e bağlı geçiş gösteren bu illette CD40L-CD40 genlerinde defekt illetten sorumludur. CD40L-CD40 arasındaki karşılıklı konuşma sonucunda B hücresinde Ig M’den Ig G ve Ig A’ ya dönüşüm süreci (switching) gerçekleşmektedir. Hastalık tablosunda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, malinite, sklerozan kolanjit, hepatit ve siroz bölge almaktadır. IVIG tedavisi enfeksiyon denetiminde kıymetli bir tedavi hali iken; malinite ve karaciğer komplikasyonlarına karşı etkisizdir 7.
Kombine immün yetmezlikler:
Hücresel ve humoral immünitenin birlikte etkilendiği marazlar meyyit bu öbekte en sık görülenleri ağır kombine immün yetmezlik, Di George sendromu’dur. Antikor imalatının bozulduğu bu hastalık kümesinde kesin tedavi kemik iliği yahut timus naklidir. IVIG tedavisi nakil öncesi ve sonrasında kullanılabilmektedir 1.
Sekonder Antikor prodüksiyon bozukluğu ile seyreden marazlar :
Tekrarlayan enfeksiyonlar negatif nitrojen istikrarına ve hipoproteinemiye yol açan
malinite yahut malnitrüsyon sonucunda önümüze çıkabilmektedir. Protein kaybettiren illetler (protein kaybettiren enteropati, intestinal lenfanjiektazi, nefrotik sendrom) globulin kaybına yol açsa da daha çokça albumin kaybıyla seyretmektedir. Bu üzere hastalık tablolarında, kayıp engellenmedikçe IVIG tedavisinin sarih bir yararı olmamaktadır. Primer illetin tedavisi protein kaybını durduracağından enfeksiyonla başa çıkmada da yardımcı olacaktır.
Ağır bakım ünitelerinde mortalitenin en en önemli sebeplerinden birisi enfeksiyondur. Kaza, yanık ve cerrahi teşebbüs geçiren hastalar, bu kısımlarda yatan hastaların büyük kısmını oluşturmakta ve enfeksiyon riski açısından hayli yüksek riskli öbeği oluşturmaktadırlar. Bu hastaların immunolojik fonksiyonlarının baskılandığı ve sekonder immün yetmezliğe yol açtığı gösterilmiştir. Fakat IVIG tedavisinin eklenmesinin hastaların mortalite ve morbidite nispetlerinde rastgele bir değişikliğe yol açmadığı görülmüştür.
AIDS li çocuklarda ise IVIG tedavisinin morbiditeyi azalttığı fakat mortalite üzerine rastgele değiştirici bir tesirinin olmadığı bildirilmiştir. Primer immün yetmezlikli yahut maliniteli hastalarda kemik iliği nakli sonrası immün sistemin yine yapılanma devrinde IVIG tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır.
Kronik lenfositik lösemili hastaların tedavisinde de IVIG tedavisi önerilmektedir. B lenfosit fonksiyonları ve antikor prodüksiyonu bozuk olan bu hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar büyük risk oluşturmaktadır.
Antikor imalat bozukluğu ile seyreden hastalıklarda tedavi :
İmmün yetmezlik tanısı alan hastalarda öncelikle enfeksiyon varlığı, akut ve kronik olup olmadığı araştırılmalıdır. Enfeksiyonu olan hastalardan kültür alınıp, mikroorganizma ve hassas olduğu antibiotikler saptanmalıdır. Süratli ve agressif antibiotik tedavisi yapılmalıdır.
IVIG replasman tedavisi :
AYB saptanan ve semptomatik hastalarda IVIG replasmanı en önemli tedavi metodudur.Sık ve tekrarlayan enfeksiyon geçiren yahut büyüme gelişme geriliği olan evlatlar immün yetmezlik açısından tetkik edilmelidir. Sağlıklı yaşıtlarına nazaran serum Ig G seviyesi 2 standart sapma düşük olan, spesifik antikor imalat bozukluğu gösteren semptomatik hastalarda IVIG replasman tedavisi gereklidir.
IVIG tedavinin bulunmasından evvel immunoglobulin, taze donmuş plazma yahut intramuskuler (IMIG) yolla verilmekteydi. IMIG’in , %16 lık konsantrasyonda ticari preparatı mevcut olup, en çokça 100 mg/kg/ay dozunda erişkin ve büyük çocuklarda uygulanabilmektedir. IVIG için bu türlü bir doz kısıtlaması gerekmeyip, önerilen minumum doz 200 mg/kg/ay’dır. Lakin günümüzde pek çok klinisyen immunolog, immün yetmezlikli hastalarda IVIG tedavisini 300-400 mg/kg/ay olarak uygulamaktadırlar. IVIG replasman tedavisinde amaç doz ve doz aralığını hastanın Ig G katabolizma suratı belirlemektedir. Hastalarda serum Ig G seviyesini 500 mg/dl’nin üzerinde tutmak hedeflenmektedir.
Damar yolu açılma meselesi olan hastalarda önerilen 2 seçenekten birisi kateter; oburu ise infüzyon pompası ile subcutan yolla IVIG tedavisinin verilmesidir 8. Progressif enteroviral meningoensefalitli olgularda IVIG preparatı, intraventriküler olarak da önerilmektedir 9.
Yan tesirler:
IVIG tedavisi esnasında yan tesir görülme sıklığı %5 yahut daha az olarak bildirilmektedir. Bu yan tesirler çoklukla kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açan immunglobulin moleküllerinin agregasyonuna bağlanmaktadır. Bu agregatların oluşumu infüzyon suratı yavaşlatılarak engellenebilir. Bu komplikasyonlar başkaca antijen-antikor reaksiyonları yahut eserdeki stabilizan ajanlara da bağlı olabilir.
Panhipogamaglobulinemili yahut Ig A seviyesi saptanamayacak seviyede olan (Ig A
Abstract:
Intravenous immunoglobulin (IVIG) is a composition of immonuglobulins having many immuno-active molecules that can react with impaired immune system cells in many diseases. The therapeutic effects of IVIG in immune balance mimic the effects of natural antibodies in healthy individuals.
Antibody deficiency disorders can occur as primary genetic disorders or may develop secondary to various other conditions, including infections, malnutrition, and protein loosing enteropathy. Despite the excellent safety record of IVIG, the unexpected occurrence of hepatitis in some recipients served as a reminder that IVIG is a biologic product derived from human plasma.
İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA İNTRAVENÖZ İMMÜNGLOBULİN TEDAVİSİ
Standart intravenöz immunglobulin (IVIG) preparatları yaklaşık olarak 5000-10000 donör plazmasından elde edilmektedir. Çok sayıda donörden hazırlanması nedeniyle donörlerin doğal enfeksiyon ve immunizasyon ile oluşmuş çok çeşitli tipteki antikorlarını içerirler. Tasarrufta olan IVIG preparatları, IgA ve IgG subgrupları istikametinden aralarında minör farklılıklar içerirler. Ticari bir IVIG preparatı %95 ve üzeri IgG, %2.5’den az IgA ve IgM içerir. IgG subgrupları ise donör havuzunun içeriğine nazaran; IgG1 %55-70, Ig G2 %30-38, Ig G3 %0-6, Ig G4 %0.7-2.6 halinde değişen nispetlerde bulunur. Pürifiye immunglobulin glukoz, maltoz, glisin, sukroz, mannitol yahut albumin ile stabilize edilir. IVIG’in ortalama yarı ömrü üç haftadır. IgG molekülü, dört polipeptid zincirden (iki hafif, iki ağır) oluşmaktadır. Hem hafif hem de ağır zincirlerin değişken(V) ve sabit (C) olarak belirtilen kısımları mevcuttur. Bir hafif ve bir ağır zincir disülfit bağla kovalent olarak bağlanır. Hafif ve ağır zincirin değişken kısımları non-kovalent olarak bağlanmıştır ve antijen bağlayan kısmı oluşturmaktadır. IgG nin hücrelerle temasını Ig G' nin Fc kısmı sağlamakta ve Fc reseptörleri aracılığıyla fagositlerde, B hücre ve gayrı antijen sunan hücrelerle karşılıklı muhabere meydana gelmektedir.
İntravenöz immunglobulin (IVIG) tedavisi Amerika Birleşik Devletlerinde birinci defa 1981 yılında FDA onayı almış ve öncelikle hypogamaglobulinemi ile seyreden immün yetmezliklerin tedavisinde önerilmiştir. IVIG tedavisi başlangıçta aylık 200 mg/kg dozunda uygulanırken; günümüzde kişinin sık enfeksiyon geçirmesini engelleyecek en düşük doz önerilmektedir. Lakin otoimmün hastalıklarda ise yüksek doz immünglobulin tedavisi kullanılmaktadır (örneğin idiopatik trombositopenik purpura tedavisinde 1-2 g/kg doz) 1,2 .
IVIG tedavisi yalnızca klinik immunolojide değil birebir devirde nöroloji, hematoloji, nefroloji, romatoloji ve dermatolojide de kullanılmaktadır. Hematolojide tasarruf meydanları immün sitopeniler, parvovirus B19 a bağlı gelisen al hücrelerin aplazisi, myelom yahut kronik lenfositik lösemiye ikincil gelişen hipogammaglobulinemi, kemik iliği nakli sonrasıdır. Nefroloji, romatoloji ve oftalmoloji de vaskülitleri (Sistemik lupus, mükoz membran pemfigoidi, üveit, dermatomyozit, toksik epidermal nekroz) tedavi etmede kullanılır.
FDA onaylı IVIG tedavi endikasyonları:
Agamaglobulinemi/Hypogammaglobulinemi
İmmün yetmezlikli hastalarda bakteriyel enfeksiyon profilaksisi
Kemik iliği nakli ve Graft-versus-host marazı
Kronik lenfositik lösemi
İdiopatik trombositopenik purpura
Kawasaki Illeti
Pediatrik HIV enfeksiyonları
FDA onayı olmayan IVIG tedavi endikasyonları:
Büllöz pemfigoid
Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati
Guillian-Barre sendromu
Myastenia Gravis
Dermatomyozit
Epilepsi
Multifokal motor nöropati
IVIG’in tesir mekanizması:
Ticari IVIG preparatları geniş sayıda superantijen ve patojenleri içeren antijenleri nötralize eder. Tıpkı hengamda mitojen aracılıklı T hücre proliferasyonunu baskılamaktadır. Antijene bağımlı yada antijenden bağımsız T hücre proliferatif karşılıkları IVIG tarafından doza bağımlı olarak baskılanır.
IVIG ’in toksik epidermal nekrozlu hastalarda fas-bloke eden antikorları ile apopitozu baskılarken, lösemik hastalarda lenfosit ve monositlerde apopitozu tetiklediği gösterilmiştir. Öbür bir çalışmada ise IVIG’ in hücrelerin G0/G1 fazından S fazına geçişini bloke ettiğini ve böylelikle hücre siklusunu durdurduğu gösterilmiştir. Multipar hatunlardan elde edilen IVIG preparatları daha çokça anti-idiyotip içermekte olduğundan HLA ya karşı alloimmunizasyonu baskılamada kullanılmaktadır. Başkaca IVIG proinflamatuar kimi sitokinlere ( IL-1, TNF-, IFN) karşı da antikor içermektedir. Immunglobulinin Fc kısmının bağlandığı reseptöre nazaran fonksiyonu değişkenlik göstermektedir. FcRIIb reseptörü inhibitör tesir gösterirken; FcRI ve FcRIII aktive edici tarafta tesire neden olur. IVIG, Fc reseptörlerine bağlanacak antikorlarla yarışarak antikor bağımlı hücresel sitotoksisite ile etkileşir. IVID deksametazonla sinerjistik tesir göstererek lenfosit aktivasyonunu ağırlıklar.
Başkaca yüksek dozda IVIG kompleman aktivitesini de baskılayabilmektedir. Dermatomiyozitli hastalarda kompleman aracılıklı mikroanjiopati tedavisinde kullanılır.
İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım:
Tekrarlayan, nadir görülen ve ağır enfeksiyon geçiren büyüme gelişme geriliği olan yahut kan hastalarda; tekrarlayan düşükleri yahut erken yaşta enfeksiyon nedeniyle bebek mevt hikayesi olan ailelerde immün yetmezlik araştırılmalıdır. Oportunistik mikroorganzimalarla (Pneumocystis carini, Giardia lamblia, mycobacterium türleri) enfeksiyonlar immün yetmezlik kuşkusunu uyandıran nedenlerdendir. HIV-1 enfeksiyonu saptanan olgularda ise ebeveynlerin uyuşturucu tasarrufu, çeşitli seks partneri ve kan eserleri tasarrufu açısından sorgulanması esastır. Gelişmiş memleketlerde kan eserleriyle HIV-1 geçiş riski düşükken gelişmekte olan devletlerde bu risk hala yüksek olarak bildirilmektedir. İmmün yetmezliğin değerlendirilmesinde sorgulanması gereken ikincil faktörler arasında malnütrisyon, malinite, steroid yahut gayrı immünsupressif ilaçlarla tedavi bölge almaktadır 1,3.
Laboratuar incelemesi:
Immunglobulin tedavisi başlanmadan evvel yapılması gerekli tetkikler arasında serum immunglobulinleri, spesifik antijenlere karşı antikor karşılığı (protein, karbonhidrat antijenler), Ig G alt kümeleri ve T ve B hücre sayıları mekan almaktadır. HIV kuşkusu olan olgularda reverse transcriptase PCR , P24 antijen seviyesi, nükleik asit sekans amplifikasyonu ile HIV enfeksiyonu ekarte edilmelidir.
Primer Antikor imalat bozukluğu (AYB) ile seyreden illetler :
X’e bağlı geçen agamaglobulinemi:
Birinci sefer 1952 yılında Bruton4 tarafından bir erkek evlatta tanımlanmıştır. X’ bağlı olarak geçen bu konjenital illette erkek evlatları etkilenmekte olup, transplasental olarak anadan geçen Ig G nedeniyle 6 aylık olana kadar enfeksiyona rastlanmamaktadır. Sık tekrarlayan otitis media ve sinopulmoner enfeksiyonlar en önemli görülen enfeksiyon hastalıklarındandır. Canlı aşıların yapılması mahsusen polio aşısı kontendikedir. BTK gen mutasyonu illetin patogenezinden sorumludur 5.
Yaygın değişken immün yetmezlik:
Hipogamaglobulinemiye ikincil olarak gelişen tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar illetin klinik tablosunu oluşturmaktadır. Ayrıyeten otoimmün marazlar ve maliniteye artmış yatkınlık laf mevzusudur. Hastalık rastgele bir yaşta kendini gösterebilmektedir. Illetin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, T ve B hücre fonksiyon bozukluğundan şüphelenilmektedir 6.
Ig G alt küme eksikliği:
Ig G nin 4 alt öbeği olup bilhassa Ig G1 ve Ig G2 nin selektif olarak eksikliği immün yetmezlik bulgularına neden olmaktadır. Antikor imalat defektinin saptanması bu hastalarda IVIG endikasyonunu belirlemektedir 1.
Hiperimmünglobulin M sendromu:
Otozomal resesif ve X’e bağlı geçiş gösteren bu illette CD40L-CD40 genlerinde defekt illetten sorumludur. CD40L-CD40 arasındaki karşılıklı konuşma sonucunda B hücresinde Ig M’den Ig G ve Ig A’ ya dönüşüm süreci (switching) gerçekleşmektedir. Hastalık tablosunda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, malinite, sklerozan kolanjit, hepatit ve siroz bölge almaktadır. IVIG tedavisi enfeksiyon denetiminde kıymetli bir tedavi hali iken; malinite ve karaciğer komplikasyonlarına karşı etkisizdir 7.
Kombine immün yetmezlikler:
Hücresel ve humoral immünitenin birlikte etkilendiği marazlar meyyit bu öbekte en sık görülenleri ağır kombine immün yetmezlik, Di George sendromu’dur. Antikor imalatının bozulduğu bu hastalık kümesinde kesin tedavi kemik iliği yahut timus naklidir. IVIG tedavisi nakil öncesi ve sonrasında kullanılabilmektedir 1.
Sekonder Antikor prodüksiyon bozukluğu ile seyreden marazlar :
Tekrarlayan enfeksiyonlar negatif nitrojen istikrarına ve hipoproteinemiye yol açan
malinite yahut malnitrüsyon sonucunda önümüze çıkabilmektedir. Protein kaybettiren illetler (protein kaybettiren enteropati, intestinal lenfanjiektazi, nefrotik sendrom) globulin kaybına yol açsa da daha çokça albumin kaybıyla seyretmektedir. Bu üzere hastalık tablolarında, kayıp engellenmedikçe IVIG tedavisinin sarih bir yararı olmamaktadır. Primer illetin tedavisi protein kaybını durduracağından enfeksiyonla başa çıkmada da yardımcı olacaktır.
Ağır bakım ünitelerinde mortalitenin en en önemli sebeplerinden birisi enfeksiyondur. Kaza, yanık ve cerrahi teşebbüs geçiren hastalar, bu kısımlarda yatan hastaların büyük kısmını oluşturmakta ve enfeksiyon riski açısından hayli yüksek riskli öbeği oluşturmaktadırlar. Bu hastaların immunolojik fonksiyonlarının baskılandığı ve sekonder immün yetmezliğe yol açtığı gösterilmiştir. Fakat IVIG tedavisinin eklenmesinin hastaların mortalite ve morbidite nispetlerinde rastgele bir değişikliğe yol açmadığı görülmüştür.
AIDS li çocuklarda ise IVIG tedavisinin morbiditeyi azalttığı fakat mortalite üzerine rastgele değiştirici bir tesirinin olmadığı bildirilmiştir. Primer immün yetmezlikli yahut maliniteli hastalarda kemik iliği nakli sonrası immün sistemin yine yapılanma devrinde IVIG tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır.
Kronik lenfositik lösemili hastaların tedavisinde de IVIG tedavisi önerilmektedir. B lenfosit fonksiyonları ve antikor prodüksiyonu bozuk olan bu hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar büyük risk oluşturmaktadır.
Antikor imalat bozukluğu ile seyreden hastalıklarda tedavi :
İmmün yetmezlik tanısı alan hastalarda öncelikle enfeksiyon varlığı, akut ve kronik olup olmadığı araştırılmalıdır. Enfeksiyonu olan hastalardan kültür alınıp, mikroorganizma ve hassas olduğu antibiotikler saptanmalıdır. Süratli ve agressif antibiotik tedavisi yapılmalıdır.
IVIG replasman tedavisi :
AYB saptanan ve semptomatik hastalarda IVIG replasmanı en önemli tedavi metodudur.Sık ve tekrarlayan enfeksiyon geçiren yahut büyüme gelişme geriliği olan evlatlar immün yetmezlik açısından tetkik edilmelidir. Sağlıklı yaşıtlarına nazaran serum Ig G seviyesi 2 standart sapma düşük olan, spesifik antikor imalat bozukluğu gösteren semptomatik hastalarda IVIG replasman tedavisi gereklidir.
IVIG tedavinin bulunmasından evvel immunoglobulin, taze donmuş plazma yahut intramuskuler (IMIG) yolla verilmekteydi. IMIG’in , %16 lık konsantrasyonda ticari preparatı mevcut olup, en çokça 100 mg/kg/ay dozunda erişkin ve büyük çocuklarda uygulanabilmektedir. IVIG için bu türlü bir doz kısıtlaması gerekmeyip, önerilen minumum doz 200 mg/kg/ay’dır. Lakin günümüzde pek çok klinisyen immunolog, immün yetmezlikli hastalarda IVIG tedavisini 300-400 mg/kg/ay olarak uygulamaktadırlar. IVIG replasman tedavisinde amaç doz ve doz aralığını hastanın Ig G katabolizma suratı belirlemektedir. Hastalarda serum Ig G seviyesini 500 mg/dl’nin üzerinde tutmak hedeflenmektedir.
Damar yolu açılma meselesi olan hastalarda önerilen 2 seçenekten birisi kateter; oburu ise infüzyon pompası ile subcutan yolla IVIG tedavisinin verilmesidir 8. Progressif enteroviral meningoensefalitli olgularda IVIG preparatı, intraventriküler olarak da önerilmektedir 9.
Yan tesirler:
IVIG tedavisi esnasında yan tesir görülme sıklığı %5 yahut daha az olarak bildirilmektedir. Bu yan tesirler çoklukla kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açan immunglobulin moleküllerinin agregasyonuna bağlanmaktadır. Bu agregatların oluşumu infüzyon suratı yavaşlatılarak engellenebilir. Bu komplikasyonlar başkaca antijen-antikor reaksiyonları yahut eserdeki stabilizan ajanlara da bağlı olabilir.
Panhipogamaglobulinemili yahut Ig A seviyesi saptanamayacak seviyede olan (Ig A
