Pankreasta bulunan likit içerikli kistlere umum olarak kistik lezyon ismi verilir. Son yıllarda görüntüleme metotlarının daha sık kullanılmasıyla pankreas kistik tümörleri (neoplazileri) daha çok görülmektedir. Görülme sıklığı 100 insanda 2,6 civarındadır.
Birden fazla olguda belirti hiç yoktur. Kist çok büyükse iltihaplanabilir ya da öbür dokulara bası yaparsa belirtiler ortaya çıkar. Bu kistlerin birçok yeterli huylu ve yavaş büyüyen lezyonlardır. Ayırıcı tanı güzel huylu tümöral olmayan pankreas psödokistleri, kistik neoplazileri (seröz kistadenoma, intraduktal papiller müsinöz neoplazi {İPMN}) ve invaziv karsinom içeren kistik tümörleri içerir. Hastanın tıbbi hikayesi ve pankreasa yönelik radyolojik incelemelerle tanı konulur. Radyolojik incelemeler arasında bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP) sayılabilir. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile mideden endoskopla girilerek pankreas ve safra yolları görüntülenebilir. Son devirlerde öne çıkan bir tanı usulü de endosonografidir (EUS) ve yeniden endoskopiyle mideye girilerek midenin içinden komşu organ olan pankreasın görüntülenmesi esasına dayanır. EUS ile kistin içinden likit örneği ve biyopsi alınması imkanlıdır. Beğenilmeyen huylu olabilen kistik tümörlerde tanı ölçütleri müsin denilen sümüksü, ağır içerikli likit, kist sıvısında CEA (karsinoembryojenik antijen) seviyesinin yüksekliği (> 200 ng/ml) ya da atipik hücre varlığıdır.
Marazın seyri umumide pankreas kanseri olarak bilinen pankreatik adenokarsinomlardan daha yeterlidir. Ama, yeniden de bu tümörlerin bir kısmı yavaş da olsa istenilmeyen huylu olmaya gerçek dönüşüm geçirebilirler. Tekrar de yavaş büyüdüklerinden büsbütün tedaviyle güzelleşme ihtimali yüksektir. Hastanın kliniğine ve radyolojik bulgulara nazaran tedaviye karar verilir.
Tedavi:
Klinik olarak ekseriyetle hastanın yakınması yoktur fakat yukarıda sayılan nedenlerle yakınması varsa ameliyat için münasebet olabilir. Başkaca hangi kistlerin ameliyat edilmesi gerektiğine klinik bulgulara ek olarak radyolojik ölçütlerle de karar verilir. Lezyonun boyutu, büyüme suratı, kist sıvısının yoğunluğu, kist duvarında nodül, septa ve kireçlenme üzere özellikler ve kistin pankreatik kanalla alakalı olup olmadığıdır.
Pankreas Psödokistleri:
Pankreasın en sık görülen kistik lezyonu psödokistlerdir. Kistik neoplazi ya da kistik tümör sınıfına girmez zira epiteliyal duvarı yoktur yani tümör değildir. Fakat kistik tümörlerle karışabildiğinden bu tartışmada pankreas psödokistlerine mahal verilmiştir.
Pankreas psödokistleri pankreatitlerden ya da pankreas travmasından sonra görülür. Akut pankreatit geçiren hastalarda %50'ye varan orantılarda gelişebilir. Psödokistler umumiyetle resen 6-8 haftada geriler ve kaybolur.
Pankreas psödokistlerinde tanı hastadan uygun bir hikaye alınmasıyla ve radyolojik inceleme (ultrasonografi, BT ya da MRG) ile kolay kolay konulabilir. Serumda amilaz kıymetleri yüksek olabilir, lakin sıradan de olabilir. Psödokist sıvısında amilaz seviyesi yüksektir. Tanı koymak kolaydır, ekseriyetle 6-8 hafta velev 6 aya kadar kistin gerilemesi beklenir, gerilemiyorsa, büyüyorsa, kist likidi iltihaplanıyor ya da etraf dokulara bası yapıyorsa (örneğin mideye bası yapıp erken doygunluk hazımsızlık yapabilir) o devir tedavi gerekir.
Tedavi:
Tedavisi cerrahidir. Psödokist gastrointestinal sisteme, çoklukla de mideye birleştirilir, böylelikle kist sıvısının mideye boşalması sağlanır. Ameliyat açık ameliyatla yapılabileceği üzere, laparoskopik ameliyatla da, kistin mideye ağızlaştırılması biçiminde yapılır. Son devirlerde endoskopik olarak mide içinden de yapılabilmektedir. Yukarıda da değinildiği üzere, kistik tümörlerle ayırıcı tanısı değerlidir, zira birtakım kistlerde bed huylu olma mümkünlüğü vardır. Bu nedenle psödokist ameliyatlarında kesinlikle kist duvarından biyopsi alınması gerekir.
Pankreasın Seröz Kist adenomu:
Kistadenomlar umumiyetle ileri yaşta bayanlarda görülürler. Seröz ve müsinöz olarak ikiye ayrılır. Seröz kistadenomlar acilen büsbütün uygun huyludur, istenilmeyen huylu olma ihtimalleri %1'in altındadır. Pankreasta yerleşim yanı değişkendir, %50’si pankreas başı ve baş kısma yakın olan unsinat proçeste ve %50’si de pankreas boynu, gövdesi ya da kuyruğunda yerleşmiştir. Süngersi bir yapıdadır. Çoklu kistler tek büyük kiste nazaran daha sıktır.
Kistadenom olgularının yaklaşık yarısında hastada hiç yakınma yoktur ve tesadüfen tanı alırlar (insidental). Semptom verenlerde de hafif üst karın ağrısı, midede dolgunluk hissi ve orta aşamada kilo kaybı üzere özgül olmayan belirtiler bulunur. Kistadenomlar umumiyetle etraf dokulara bası yapacak kadar büyümezler, fakat nadiren bu halde büyüme gösterdiklerinde safra yollarına bası yaparak sarılığa ve mide ve barsak sisteminde bası oluşturarak tıkanıklığa yol açabilirler. Radyolojik olarak BT ya da MR ile tanı konulur. Tipik olarak kistik kitle uygun sonludur, küçük septalar vardır, sıvının yoğunluğu azdır, su yoğunluğuna yakındır ve bazen merkezde kireçlenmeler görülebilir.
Tedavi:
Bu tıp kistlerde makûs huylu olma mümkünlüğü çok az olduğu için yalnızca bu nedenle ameliyat gerekmez. Yıllık ortalama büyüme suratı bu tümörlerde 0.45 cm/yıl’dır. Sadece büyümeye bağlı muhit dokulara bası oluşturuyorsa ya da süratli büyüyorsa ameliyat gerekir.
Konservatif bir yaklaşımla takip planlanıyorsa, tanıdan emin olmak gerekir. Bu durumda EUS kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılabilir ve İİAB ile gelen sıvının yoğunluğunun çokça olmaması ve bu likitte bakılan CEA ve amilaz seviyelerinin düşük olması gerekir. Bu durumda belli başlı aralıklarla hasta görüntüleme yollarıyla takip edilebilir. Bu likitte hücre görülmesi epeyce seçkindir, şayet hücre varsa da berrak sitoplazmalı küboidal hücreler bulunur. Likitte CEA ve amilaz seviyesi yüksekse ve atipik hücre varsa ameliyat gereği doğar.
Pankreas Müsinöz Kistik Neoplazisi (MKN) (Müsinöz Kist adenom ve Kist adenokarsinom):
MKN'ler umumiyetle hatunlarda ve menopoz vakti civarında (perimenopozal dönemde) görülürler. Müsin vücuttaki kimi boşluklardan salınan sümüksü ağır bir likittir. Pankreasın müsinöz kistik neoplazileri (MKN) uygun huylu olup istenilmeyen huylu (malign) potansiyel taşıyabilecekleri üzere, ara form (sınırda, borderline) ya da külliyen malign formda olabilirler. Bu kistlerde çoklukla uygun huylu ve beğenilmeyen huylu yerler birliktedir ve biyopsi ile berbat huylu olma mümkünlüğü büsbütün dışlanamayabilir.
Pankreas MKN'lerinin çoğunluğu (üçte ikisi) pankreasın gövde ve kuyruk kısmındadır. MKN'ler de umumiyetle rastlantısal olarak gayrı nedenle çekilen radyolojik incelemelerde saptanırlar. Gayri kistlerde olduğu üzere, semptom olduğunda da, üst karında rahatsızlık ya da ağrı, erken doygunluk ve kilo kaybı üzere özgül olmayan semptomlar bulunur. Radyolojik incelemede kistlerin kalın duvarlı olduğu, içinin ağır, müsin ismi verilen likitle kaplı olduğu görülür, ana pankreatik kanalla sıvının bağlantısı yoktur. Kist duvarında nodüller ya da kireçlenmeler görülebilir. Patolojik incelemede kistin içi ağır müsin salgılayan uzun kolumnar epitelle kaplıdır. Patolojik olarak ayırıcı tanıda değerli olan kilit bulgu submukozal tabakada hücresel bir tabaka (stroma) bulunmasıdır. Bu tabaka yüksek orantıda iğsi hücrelerden oluşur.
MKN kist sıvısında CEA seviyeleri 200 ng/ml’nin üzerinde olacak formda yükselmiştir ve bu da malign dönüşümü düşündürür. Nodül gibisi solid sahalar olabilir ve bunlardan alınan biyopsilerde patolojik incelemede kanser açısından kuşkulu olan atipik hücreler ya da açıkça kanser (invaziv kanser) bulunabilir. MKN’lerde makûs huylu olma mümkünlüğü %6 ile %36 arasında bildirilmiştir. Yaşlılarda ve büyük tümörlerde beğenilmeyen huylu olma mümkünlüğü daha yüksektir ve K-ras, p53 üzere birtakım mutasyonları olanlarda bu dönüşüm daha sıktır. Bu tümörlerin hepsinin tedavi edilmezlerse ahir kansere dönüşeceği kabul edilir.
Tedavi:
Müsinöz tümörlerde tedavi cerrahidir. Bu tümörlerde ameliyattan evvel istenilmeyen huylu olma mümkünlüğü külliyen ortadan kaldırılamaz. Münasebetiyle bu tümörler muhit pankreas dokusundan da bir kısım alınarak ameliyatla çıkartılmalıdırlar. Bu tümörlerin birden fazla pankreasta gövde ve kuyrukta olduğundan en sık yapılan ameliyat pankreasın gövde ve kuyruk kısmının çıkartılmasıdır (distal pankreatektomi). Bu ameliyatlar açık cerrahiyle yapılabildiği üzere, son vakitlerde deneyimli merkezlerde laparoskopik olarak da rahatlıkla yapılabilmektedir. Üstte anlatılan seröz kist adenomlarda kist çoğunlukla güzel huylu olduğundan dalağın da çıkartılması gerekmezken, MKN'lerde tümör küçükse dalak çıkartılması gerekmez lakin tümör 3 santimden büyükse, bu kesimdeki lenf bezlerini de çıkartacak biçimde dalağın da ameliyatla çıkartılması gerekebilir. Kist ameliyat sırasında patlatılmamalı, etraf dokulara yayılımı önlenmeli ve patolojik inceleme için bütünlüğü bozulmamış bir materyal sağlanmalıdır.
Ameliyat sonrası illetin gidişatı patolojik inceleme sonucuna bağlıdır. Tümörün 3 santimden küçük olduğu, patolojik incelemede kanser açısından kuşkulu atipik hücreler olmayan ve kistin tamamının çıkartıldığı olgularda tam düzgünleşme olduğu kabul edilir. Cerrahi olarak çıkartılan tümörün patolojik incelemesinde açıkça kanser (invaziv karsinom) ya da müsinöz kistadenokarsinom varsa illetin gidişi berbattır ve tipik pankreas adenokarsinomuna misal.
İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (İPMN):
Pankreasın kistik tümörlerinin %15-30’unu İPMN’ler oluşturur. Gayri müsinöz ve kistik tümörlerin bilakis, bayan ve erkekte eşit orantıda görülürler. Ekseriyetle daha yaşlı kimselerde görülür ve sıklık 60-70 yaş arasında en yüksektir.
Yerküre Sıhhat Örgütüne nazaran bu tümörler 4 sınıfa ayrılmaktadır: adenom (düşük kademeli displazi), hudut (borderline) (ılımlı displazi), karsinoma in-situ (yüksek noktalı displazi) ve karsinomdur. Ana pankreatik kanal, yan kollar ya da ikisi birden tutulabilir. Müsin oluşturan, gözle görülebilen, pankreatik kanaldan köken alan kistik tümörlerdir. Bu tümörlerin ameliyatla çıkartılanları arasında %20 ila %50'sinde invaziv kanser bulunmaktadır.
Klinik bulgular çok değişkendir. Kimi tümörler belirti verirken, kimi hastalarda da hiç yakınma yoktur. Tanı yukarıda anlatılan MKN'deki görüntüleme prosedürleriyle birebirdir ve patolojik inceleme ile konulur.
Tedavi:
IPMN'nin yaygın bir oluşum olduğu ve cerrahi olarak çıkartıldığında da artta kalan pankreasta tekrar olup olmayacağı tartışma hususudur. İPMN'lerde ana pankreatik kanalda genişleme ya da solid kısım ya da mural nodül yahut septasyon varsa ya da 3 santimden büyükse çıkartılması gerekir. Pankreas başındaki lezyonlar pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyatı) ile ve kuyruk kısımdakiler de distal pankreatektomi ile tedavi edilir. Splenektomi (dalak çıkartılması) ameliyata eklenebilir. IPMN nedeniyle pankreasın bir kısmı çıkartılan hastalarda arkada kalan pankreasta tekrar olma mümkünlüğü % 8 orantısında bulunmaktadır. Fakat, birinci ameliyatında ameliyat haddinde IPMN bulunmayanlarda tekrarlama mümkünlüğü düşükken, birinci ameliyatında hudut ortamında IPMN bulunanlarda bu nispet daha yüksektir.
IPMN’lerde hasta takibi: 3 santimden küçük olan İPMN’lerde ve görüntüleme usulleriyle (BT ya da MRG) makûs huylu olduğuna dair bir bulgu olmayan tümörlerde 6 ayda bir BT ya da MRG ile takip önerilmektedir. Hastalar 2 yıl bu biçimde takip edildikten sonra, şayet tümörde radyolojik olarak büyüme ya da karakter değişikliği yoksa takiplerin arası uzatılarak yılda bir takip yapılabilir.
Birden fazla olguda belirti hiç yoktur. Kist çok büyükse iltihaplanabilir ya da öbür dokulara bası yaparsa belirtiler ortaya çıkar. Bu kistlerin birçok yeterli huylu ve yavaş büyüyen lezyonlardır. Ayırıcı tanı güzel huylu tümöral olmayan pankreas psödokistleri, kistik neoplazileri (seröz kistadenoma, intraduktal papiller müsinöz neoplazi {İPMN}) ve invaziv karsinom içeren kistik tümörleri içerir. Hastanın tıbbi hikayesi ve pankreasa yönelik radyolojik incelemelerle tanı konulur. Radyolojik incelemeler arasında bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP) sayılabilir. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile mideden endoskopla girilerek pankreas ve safra yolları görüntülenebilir. Son devirlerde öne çıkan bir tanı usulü de endosonografidir (EUS) ve yeniden endoskopiyle mideye girilerek midenin içinden komşu organ olan pankreasın görüntülenmesi esasına dayanır. EUS ile kistin içinden likit örneği ve biyopsi alınması imkanlıdır. Beğenilmeyen huylu olabilen kistik tümörlerde tanı ölçütleri müsin denilen sümüksü, ağır içerikli likit, kist sıvısında CEA (karsinoembryojenik antijen) seviyesinin yüksekliği (> 200 ng/ml) ya da atipik hücre varlığıdır.
Marazın seyri umumide pankreas kanseri olarak bilinen pankreatik adenokarsinomlardan daha yeterlidir. Ama, yeniden de bu tümörlerin bir kısmı yavaş da olsa istenilmeyen huylu olmaya gerçek dönüşüm geçirebilirler. Tekrar de yavaş büyüdüklerinden büsbütün tedaviyle güzelleşme ihtimali yüksektir. Hastanın kliniğine ve radyolojik bulgulara nazaran tedaviye karar verilir.
Tedavi:
Klinik olarak ekseriyetle hastanın yakınması yoktur fakat yukarıda sayılan nedenlerle yakınması varsa ameliyat için münasebet olabilir. Başkaca hangi kistlerin ameliyat edilmesi gerektiğine klinik bulgulara ek olarak radyolojik ölçütlerle de karar verilir. Lezyonun boyutu, büyüme suratı, kist sıvısının yoğunluğu, kist duvarında nodül, septa ve kireçlenme üzere özellikler ve kistin pankreatik kanalla alakalı olup olmadığıdır.
Pankreas Psödokistleri:
Pankreasın en sık görülen kistik lezyonu psödokistlerdir. Kistik neoplazi ya da kistik tümör sınıfına girmez zira epiteliyal duvarı yoktur yani tümör değildir. Fakat kistik tümörlerle karışabildiğinden bu tartışmada pankreas psödokistlerine mahal verilmiştir.
Pankreas psödokistleri pankreatitlerden ya da pankreas travmasından sonra görülür. Akut pankreatit geçiren hastalarda %50'ye varan orantılarda gelişebilir. Psödokistler umumiyetle resen 6-8 haftada geriler ve kaybolur.
Pankreas psödokistlerinde tanı hastadan uygun bir hikaye alınmasıyla ve radyolojik inceleme (ultrasonografi, BT ya da MRG) ile kolay kolay konulabilir. Serumda amilaz kıymetleri yüksek olabilir, lakin sıradan de olabilir. Psödokist sıvısında amilaz seviyesi yüksektir. Tanı koymak kolaydır, ekseriyetle 6-8 hafta velev 6 aya kadar kistin gerilemesi beklenir, gerilemiyorsa, büyüyorsa, kist likidi iltihaplanıyor ya da etraf dokulara bası yapıyorsa (örneğin mideye bası yapıp erken doygunluk hazımsızlık yapabilir) o devir tedavi gerekir.
Tedavi:
Tedavisi cerrahidir. Psödokist gastrointestinal sisteme, çoklukla de mideye birleştirilir, böylelikle kist sıvısının mideye boşalması sağlanır. Ameliyat açık ameliyatla yapılabileceği üzere, laparoskopik ameliyatla da, kistin mideye ağızlaştırılması biçiminde yapılır. Son devirlerde endoskopik olarak mide içinden de yapılabilmektedir. Yukarıda da değinildiği üzere, kistik tümörlerle ayırıcı tanısı değerlidir, zira birtakım kistlerde bed huylu olma mümkünlüğü vardır. Bu nedenle psödokist ameliyatlarında kesinlikle kist duvarından biyopsi alınması gerekir.
Pankreasın Seröz Kist adenomu:
Kistadenomlar umumiyetle ileri yaşta bayanlarda görülürler. Seröz ve müsinöz olarak ikiye ayrılır. Seröz kistadenomlar acilen büsbütün uygun huyludur, istenilmeyen huylu olma ihtimalleri %1'in altındadır. Pankreasta yerleşim yanı değişkendir, %50’si pankreas başı ve baş kısma yakın olan unsinat proçeste ve %50’si de pankreas boynu, gövdesi ya da kuyruğunda yerleşmiştir. Süngersi bir yapıdadır. Çoklu kistler tek büyük kiste nazaran daha sıktır.
Kistadenom olgularının yaklaşık yarısında hastada hiç yakınma yoktur ve tesadüfen tanı alırlar (insidental). Semptom verenlerde de hafif üst karın ağrısı, midede dolgunluk hissi ve orta aşamada kilo kaybı üzere özgül olmayan belirtiler bulunur. Kistadenomlar umumiyetle etraf dokulara bası yapacak kadar büyümezler, fakat nadiren bu halde büyüme gösterdiklerinde safra yollarına bası yaparak sarılığa ve mide ve barsak sisteminde bası oluşturarak tıkanıklığa yol açabilirler. Radyolojik olarak BT ya da MR ile tanı konulur. Tipik olarak kistik kitle uygun sonludur, küçük septalar vardır, sıvının yoğunluğu azdır, su yoğunluğuna yakındır ve bazen merkezde kireçlenmeler görülebilir.
Tedavi:
Bu tıp kistlerde makûs huylu olma mümkünlüğü çok az olduğu için yalnızca bu nedenle ameliyat gerekmez. Yıllık ortalama büyüme suratı bu tümörlerde 0.45 cm/yıl’dır. Sadece büyümeye bağlı muhit dokulara bası oluşturuyorsa ya da süratli büyüyorsa ameliyat gerekir.
Konservatif bir yaklaşımla takip planlanıyorsa, tanıdan emin olmak gerekir. Bu durumda EUS kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılabilir ve İİAB ile gelen sıvının yoğunluğunun çokça olmaması ve bu likitte bakılan CEA ve amilaz seviyelerinin düşük olması gerekir. Bu durumda belli başlı aralıklarla hasta görüntüleme yollarıyla takip edilebilir. Bu likitte hücre görülmesi epeyce seçkindir, şayet hücre varsa da berrak sitoplazmalı küboidal hücreler bulunur. Likitte CEA ve amilaz seviyesi yüksekse ve atipik hücre varsa ameliyat gereği doğar.
Pankreas Müsinöz Kistik Neoplazisi (MKN) (Müsinöz Kist adenom ve Kist adenokarsinom):
MKN'ler umumiyetle hatunlarda ve menopoz vakti civarında (perimenopozal dönemde) görülürler. Müsin vücuttaki kimi boşluklardan salınan sümüksü ağır bir likittir. Pankreasın müsinöz kistik neoplazileri (MKN) uygun huylu olup istenilmeyen huylu (malign) potansiyel taşıyabilecekleri üzere, ara form (sınırda, borderline) ya da külliyen malign formda olabilirler. Bu kistlerde çoklukla uygun huylu ve beğenilmeyen huylu yerler birliktedir ve biyopsi ile berbat huylu olma mümkünlüğü büsbütün dışlanamayabilir.
Pankreas MKN'lerinin çoğunluğu (üçte ikisi) pankreasın gövde ve kuyruk kısmındadır. MKN'ler de umumiyetle rastlantısal olarak gayrı nedenle çekilen radyolojik incelemelerde saptanırlar. Gayri kistlerde olduğu üzere, semptom olduğunda da, üst karında rahatsızlık ya da ağrı, erken doygunluk ve kilo kaybı üzere özgül olmayan semptomlar bulunur. Radyolojik incelemede kistlerin kalın duvarlı olduğu, içinin ağır, müsin ismi verilen likitle kaplı olduğu görülür, ana pankreatik kanalla sıvının bağlantısı yoktur. Kist duvarında nodüller ya da kireçlenmeler görülebilir. Patolojik incelemede kistin içi ağır müsin salgılayan uzun kolumnar epitelle kaplıdır. Patolojik olarak ayırıcı tanıda değerli olan kilit bulgu submukozal tabakada hücresel bir tabaka (stroma) bulunmasıdır. Bu tabaka yüksek orantıda iğsi hücrelerden oluşur.
MKN kist sıvısında CEA seviyeleri 200 ng/ml’nin üzerinde olacak formda yükselmiştir ve bu da malign dönüşümü düşündürür. Nodül gibisi solid sahalar olabilir ve bunlardan alınan biyopsilerde patolojik incelemede kanser açısından kuşkulu olan atipik hücreler ya da açıkça kanser (invaziv kanser) bulunabilir. MKN’lerde makûs huylu olma mümkünlüğü %6 ile %36 arasında bildirilmiştir. Yaşlılarda ve büyük tümörlerde beğenilmeyen huylu olma mümkünlüğü daha yüksektir ve K-ras, p53 üzere birtakım mutasyonları olanlarda bu dönüşüm daha sıktır. Bu tümörlerin hepsinin tedavi edilmezlerse ahir kansere dönüşeceği kabul edilir.
Tedavi:
Müsinöz tümörlerde tedavi cerrahidir. Bu tümörlerde ameliyattan evvel istenilmeyen huylu olma mümkünlüğü külliyen ortadan kaldırılamaz. Münasebetiyle bu tümörler muhit pankreas dokusundan da bir kısım alınarak ameliyatla çıkartılmalıdırlar. Bu tümörlerin birden fazla pankreasta gövde ve kuyrukta olduğundan en sık yapılan ameliyat pankreasın gövde ve kuyruk kısmının çıkartılmasıdır (distal pankreatektomi). Bu ameliyatlar açık cerrahiyle yapılabildiği üzere, son vakitlerde deneyimli merkezlerde laparoskopik olarak da rahatlıkla yapılabilmektedir. Üstte anlatılan seröz kist adenomlarda kist çoğunlukla güzel huylu olduğundan dalağın da çıkartılması gerekmezken, MKN'lerde tümör küçükse dalak çıkartılması gerekmez lakin tümör 3 santimden büyükse, bu kesimdeki lenf bezlerini de çıkartacak biçimde dalağın da ameliyatla çıkartılması gerekebilir. Kist ameliyat sırasında patlatılmamalı, etraf dokulara yayılımı önlenmeli ve patolojik inceleme için bütünlüğü bozulmamış bir materyal sağlanmalıdır.
Ameliyat sonrası illetin gidişatı patolojik inceleme sonucuna bağlıdır. Tümörün 3 santimden küçük olduğu, patolojik incelemede kanser açısından kuşkulu atipik hücreler olmayan ve kistin tamamının çıkartıldığı olgularda tam düzgünleşme olduğu kabul edilir. Cerrahi olarak çıkartılan tümörün patolojik incelemesinde açıkça kanser (invaziv karsinom) ya da müsinöz kistadenokarsinom varsa illetin gidişi berbattır ve tipik pankreas adenokarsinomuna misal.
İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (İPMN):
Pankreasın kistik tümörlerinin %15-30’unu İPMN’ler oluşturur. Gayri müsinöz ve kistik tümörlerin bilakis, bayan ve erkekte eşit orantıda görülürler. Ekseriyetle daha yaşlı kimselerde görülür ve sıklık 60-70 yaş arasında en yüksektir.
Yerküre Sıhhat Örgütüne nazaran bu tümörler 4 sınıfa ayrılmaktadır: adenom (düşük kademeli displazi), hudut (borderline) (ılımlı displazi), karsinoma in-situ (yüksek noktalı displazi) ve karsinomdur. Ana pankreatik kanal, yan kollar ya da ikisi birden tutulabilir. Müsin oluşturan, gözle görülebilen, pankreatik kanaldan köken alan kistik tümörlerdir. Bu tümörlerin ameliyatla çıkartılanları arasında %20 ila %50'sinde invaziv kanser bulunmaktadır.
Klinik bulgular çok değişkendir. Kimi tümörler belirti verirken, kimi hastalarda da hiç yakınma yoktur. Tanı yukarıda anlatılan MKN'deki görüntüleme prosedürleriyle birebirdir ve patolojik inceleme ile konulur.
Tedavi:
IPMN'nin yaygın bir oluşum olduğu ve cerrahi olarak çıkartıldığında da artta kalan pankreasta tekrar olup olmayacağı tartışma hususudur. İPMN'lerde ana pankreatik kanalda genişleme ya da solid kısım ya da mural nodül yahut septasyon varsa ya da 3 santimden büyükse çıkartılması gerekir. Pankreas başındaki lezyonlar pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyatı) ile ve kuyruk kısımdakiler de distal pankreatektomi ile tedavi edilir. Splenektomi (dalak çıkartılması) ameliyata eklenebilir. IPMN nedeniyle pankreasın bir kısmı çıkartılan hastalarda arkada kalan pankreasta tekrar olma mümkünlüğü % 8 orantısında bulunmaktadır. Fakat, birinci ameliyatında ameliyat haddinde IPMN bulunmayanlarda tekrarlama mümkünlüğü düşükken, birinci ameliyatında hudut ortamında IPMN bulunanlarda bu nispet daha yüksektir.
IPMN’lerde hasta takibi: 3 santimden küçük olan İPMN’lerde ve görüntüleme usulleriyle (BT ya da MRG) makûs huylu olduğuna dair bir bulgu olmayan tümörlerde 6 ayda bir BT ya da MRG ile takip önerilmektedir. Hastalar 2 yıl bu biçimde takip edildikten sonra, şayet tümörde radyolojik olarak büyüme ya da karakter değişikliği yoksa takiplerin arası uzatılarak yılda bir takip yapılabilir.
