Kolorektal kanserler sindirim sisteminin kalın barsak denen son kısmından köken
alan kanserlerdir. Kalın barsağın son 15 cm kısmına rektum adı verilmektedir. Aynı
organın devamı olmasına rağmen, rektum bölgesinin üzerinde periton (karın içi zarı)
olmaması ve barsağın son kısmının cerrahisinin zor ve özellikli olması nedeniyle
tedavisinde ve prognozunda küçük farklar vardır. Tüm kolorektal kanserlerin yaklaşık
%70'i barsağın son 50-60 cm'lik bölümünden köken alır.
Kolorektal kanserlerin sıklığı ülkemizde Batı tipi beslenmenin yaygınlaşmasından
sonra giderek artmaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre hem erkeklerde,
hem de kadınlarda en sık görülen üçüncü kanserdir. Yılda yaklaşık 15 bin civarı yeni
hasta olması beklenmektedir. Gençlerde nadirdir. Her yaşta ortaya çıkabilmesine
rağmen en sık 50 yaşından sonra gözlenmektedir. Tüm hastaların %90'ı 50 yaşın
üzerindedir. Ortalama görülme yaşı 59-60 yaş civarıdır.
KOLOREKTAL KANSER NASIL OLUŞUR?
Kolorektal kanserlerin oluşumu ayrıntılı olarak araştırılmış ve detaylı olarak ortaya
konmuştur. Kolorektal kanserler barsak iç duvarında iyi huylu minik polipler şeklinde
başlar. Polipler giderek büyür ve kanser kitlesi haline gelir. Tüm bu süreç 10-15 yıl
içerisinde yavaş yavaş gelişir. Ardından iyice büyüyen tümör barsak katlarını geçerek
vücuda yayılır.
Kolorektal kanserler için risk oluşturan faktörler ileri yaş, Batı tipi hayvansal yağdan
zengin diyet (hamburger, kızarmış kırmızı et gibi), sigara, alkol, polipler, ailede
barsak kanseri hikayesi olması, genetik sendromlar ve ülseratif kolit veya Crohn
hastalığı gibi barsak hastalıklarıdır.
BELİRTİLER
Kolorektal kanserlerdeki belirtiler tümörün yerleşim yerine ve yaygınlığına göre
değişebilir. Erken evrelerde genellikle bulgu vermezler. Tümör kitlesi büyüdükçe
barsakta tıkanıklığa veya delinmeye yol açabilir, veya çevre dokulara yapışarak ağrı
ve barsak hareketlerinde bozulmaya sebep olabilir.
Sağ kolon yerleşimli tümörler daha geç belirti verirler. Sağ kolon daha geniştir, bu
nedenle genellikle tıkanma gibi bulgular görülmez. Hastalar genellikle gizli kan kaybı
ve ciddi anemi (kansızlık), halsizlik ve nefes darlığı gibi şikayetlerle doktora
başvururlar. Barsak alışkanlıklarında değişme, ataklar halinde kabızlık ve ishal
şeklinde dışkılama, spazm şeklinde karın ağrısı, karında şişkinlik ve kilo kaybı olabilir.
Bu ataklara bulantı ve kusma eşlik edebilir.
Sol kolon ve rektum kanserlerinde dışkıda kan görme en sık bulgudur. Yine barsak
alışkanlıklarında değişiklik, kabızlık, tuvalete çıktıktan sonra tam boşalamama, ve
karın ağrısı/şişliği görülebilir.
Hastaların çoğunun hiçbir belirti olmadan rutin tarama sırasında kolonoskopi ile
teşhis edildikleri akıldan çıkarılmamalıdır.
KOLOREKTAL KANSERLER NASIL TEŞHİS EDİLİR?
Kolorektal kanser belirtileri olan bireylerde vakit kaybetmeden kolonoskopi
yapılmalıdır. Kesin teşhis ancak tümörün kolonoskopi sırasında gözle görülmesi ve
görerek alınacak biyopside kanser hücrelerinin patoloji ile tespit edilmesi ile yapılır.
Teşhis sonrası tümörün yaygın olup olmadığını anlayabilmek adına ultrasonografi,
bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya PET tomografi
tetkiklerinden en az biri veya birkaçı yapılmalıdır.
Kolorektal Kanser Evrelemesi
Kolorektal kanserlerin kesin evrelemesi cerrahi sonrasında yapılır. American Joint
Committee on Cancer (AJCC) TNM evreleme sistemine göre toplam 4 evresi vardır.
Evre 1'de tümör küçüktür, barsak duvarının en içteki mukoza ve/veya kas
tabakalarını tutmuştur. Evre 2 tümörler artık barsağın en dış seroza denen
tabakasına ulaşmış veya geçmiştir. Evre 3 tümörler artık barsak etrafındaki lenf
bezlerine yayılmış durumdadır. Evre 4 kanser ileri evrede vücudun diğer organlarına
yayılmış kanser anlamına gelir. En sık karaciğer, karın zarı ve akciğerlere metastaz
yaparlar.
KOLOREKTAL KANSERLERDE HANGİ GENETİK TESTLER YAPILMALIDIR?
Kolorektal kanserlerde yaygın evre hastalarda genetik testler rutin olarak tedaviyi
yönlendirmek amacıyla yapılır. Erken evre hastalarda mikrosatellit instabilite dışında
bir genetik test yapılması gerekli değildir.
İleri evre hastalarda RAS mutasyonu ve BRAF mutasyonu bakılması gereklidir. RAS
geninde mutasyon olup olmamasına göre tedavi farklı şekillerde verilebilir. RAS
mutasyonları tüm yaygın evre hastaların %40'ında görülür. BRAF mutasyonu
hastaların yaklaşık %10'unda görülür ve kötü gidişin habercisidir. Tedavi planlaması
yapılmadan önce RAS ve BRAF mutasyonu olup olmadığı tespit edilmeli ve tedavi bu
sonuçlara göre planlanmalıdır.
TEDAVİ
Kolorektal kanserlerin tedavisinde cerrahi ve kemoterapi en sık kullanılan tedavi
yöntemleridir. Yapılması öngörülen tedavi tümörün barsağın neresinde yerleştiğine
ve yaygınlığına göre değişmektedir.
Erken evre hastalarda kolorektal kanserin şifa ile sonuçlanması beklenen ana
tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahi yapılması için kanserin vücuda dağılmadığı
gösterilmelidir. Yaygın hastalıkta istisnalar dışında cerrahinin yeri yoktur. Ameliyatta
tümör etrafında salim barsak dokusu bırakılarak çıkarılır. İyi bir cerrahide en az 14
lenf bezi tümörle birlikte çıkarılmalıdır. Kolorektal kanserin evrelemesi cerrahi ile
yapılır. Eksik lenf bezi çıkan durumlarda eksik evreleme nedeniyle tümörün daha
yaygın olabileceği düşünülerek diğer tedavi seçenekleri daha sıklıkla kullanılır.
Rektum kanseri cerrahisi daha özellikli bir cerrahidir. Her cerrah rektum kanseri
ameliyatını yapamaz, özel birikim ve tecrübe gerektirir. Özellikle rektum alt ucuna
yakın tümörlerde normal dışkılama yapmayı sağlamak adına total mezorektal
eksizyon denilen bir teknik uygulanmalıdır. Çok uç kısımda yerleşik tümörlerde
tümörün tamamen alınması için makatın kapatılması gerekebilir. Bu durumda barsak
ucu karın duvarına ağızlaştırılarak kolostomi açılır. Önemli olan tümörün tam olarak
çıkarılmasıdır.
Tümör tam olarak çıkarılan hastalardan bazılarında nüks riskine göre koruyucu
kemoterapi verilmesi gerekebilir. Kanser ilaçları kan dolaşımına geçerek vücuttaki
görmediğimiz kanser hücrelerini öldürerek nüks ihtimalini azaltırlar. Kanser ilaçları
genellikle damardan verilmekle birlikte bazı ilaçlar ağızdan hap olarak verilebilir. Evre
3 hastalarda koruyucu kemoterapi verilmesi elzemdir. Evre 2 hastaların bazılarında
gerekirken, evre 1 hastaların nüks riskleri zaten düşük olduğundan koruyucu
kemoterapiye gerek yoktur.
Yaygın hastalığı olan kolorektal kanserli hastaların performans durumlarına göre
kemoterapi almaları gereklidir. Bu hastalarda tam şifa genellikle mümkün olmamakla
birlikte uzun ve kaliteli bir yaşama sahip olabilirler. Bu amaçla 5-fluorourasil,
oksaliplatin ve irinotekan adlı ilaçların birbirleriyle farklı kombinasyonları kullanılır.
Genellikle hedefe yönelik akıllı molekül olarak bilinen yeni nesil biyolojik ilaçlar da
tedaviye eklenir. Bu amaçla tümörün damarsal yapısını düzenleyen, tümörün
kanlanmasını engelleyen bevacizumab gibi antiangiogenik ilaçlar sıklıkla kullanılır.
RAS doğal tip olan hastalarda anti-EGFR ilaçlar (cetuximab ve panitumumab) birinci
basamak tedavide giderek daha fazla tercih edilmektedirler.
Radyoterapi sadece rektum kanserlerinin belirli evrelerinde kullanılmaktadır.
Radyoterapi ameliyat öncesinde tümörün küçültülerek cerrahın işini kolaylaştırmak
amacıyla veya ameliyat sonrası nüksleri önlemek için kemoterapi ile beraber
verilebilir.
KOLOREKTAL KANSERLERDE TARAMA VE TAKİP
Kolorektal kanserler tarama ile ölümlerin engellenebileceği kanserler arasında meme
ve rahim ağzı kanserinden sonra gelir. Tümör çok büyük boyutlara gelmeden belirti
vermediğinden tarama yapılması elzemdir. Kolorektal kanserler oluşumu süreci iyi
huylu polipler şeklinde başlar. Bu nedenle tarama kolonoskopisi sırasında tespit
edilen polipler kanserleşmeden çıkarıldığında kanser oluşumunun önüne geçilmiş
olur.
Kolorektal kanserlerde tarama 50 yaşından sonra başlamalıdır. Yukarıda bahsedilen
risk altındaki bireylerde tarama daha erken yaşlarda başlamalıdır. Erken tanıda
kullanılan testler gaitada gizli kan testi, sigmoidoskopi (barsağın uç 1/3 kısmı) veya
kolonoskopidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen Ulusal Kanser Tarama
Programına göre 50 ile 70 yaş arasında 2 yılda bir gaitada gizli kan testi ile 51 ve 61
yaşlarında 2 kez kolonoskopi yapılması önerilmektedir.
Ancak dışkıda kanama, kabızlık veya diğer bulgu ve belirtileri olan hastalarda bu
tetkikler vakit kaybedilmeden hemen yapılmalıdır. Kansere dönüşme riski olan polip
tespit edilerek çıkartılan kişiler ilk muayeneden 1-3 yıl sonra tekrar kolonoskopi ile
değerlendirilmelidirler.
Kanser teşhisi konup tedavisi yapılan hastaların takibi multidisipliner bir ekip
tarafından belirlenen standartlar doğrultusunda yapılmalıdır.
KOLOREKTAL KANSERLERDEN NASIL KORUNURUZ?
Kolorektal kanser riskini azaltmak amacıyla yapılabilecek pekçok şey vardır. Kolon
kanserlerinden korunmada beslenme önemli yer tutar. Yüksek lifli düşük yağ içerikli
gıdaları tüketmek, kırmızı etlerden, kızarmış gıdalardan, hamburger vb gibi fastfood
ürünlerinden mümkün olduğunca uzak durmak tavsiye edilir. Ayrıca fiziksel egzersiz,
aşırı kilolardan kurtulmak, sigara ve alkolden uzak durmak kolorektal kanser riskini
azaltır. Ancak korunma için yapılabilecek en önemli şey tarama programlarına
katılarak 50 yaşından sonra kolonoskopi yaptırmaktır. Hayat boyunca tek bir
kolonoskopi ile bile kolon kanseri riskini %50 azaltmak mümkündür.
alan kanserlerdir. Kalın barsağın son 15 cm kısmına rektum adı verilmektedir. Aynı
organın devamı olmasına rağmen, rektum bölgesinin üzerinde periton (karın içi zarı)
olmaması ve barsağın son kısmının cerrahisinin zor ve özellikli olması nedeniyle
tedavisinde ve prognozunda küçük farklar vardır. Tüm kolorektal kanserlerin yaklaşık
%70'i barsağın son 50-60 cm'lik bölümünden köken alır.
Kolorektal kanserlerin sıklığı ülkemizde Batı tipi beslenmenin yaygınlaşmasından
sonra giderek artmaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre hem erkeklerde,
hem de kadınlarda en sık görülen üçüncü kanserdir. Yılda yaklaşık 15 bin civarı yeni
hasta olması beklenmektedir. Gençlerde nadirdir. Her yaşta ortaya çıkabilmesine
rağmen en sık 50 yaşından sonra gözlenmektedir. Tüm hastaların %90'ı 50 yaşın
üzerindedir. Ortalama görülme yaşı 59-60 yaş civarıdır.
KOLOREKTAL KANSER NASIL OLUŞUR?
Kolorektal kanserlerin oluşumu ayrıntılı olarak araştırılmış ve detaylı olarak ortaya
konmuştur. Kolorektal kanserler barsak iç duvarında iyi huylu minik polipler şeklinde
başlar. Polipler giderek büyür ve kanser kitlesi haline gelir. Tüm bu süreç 10-15 yıl
içerisinde yavaş yavaş gelişir. Ardından iyice büyüyen tümör barsak katlarını geçerek
vücuda yayılır.
Kolorektal kanserler için risk oluşturan faktörler ileri yaş, Batı tipi hayvansal yağdan
zengin diyet (hamburger, kızarmış kırmızı et gibi), sigara, alkol, polipler, ailede
barsak kanseri hikayesi olması, genetik sendromlar ve ülseratif kolit veya Crohn
hastalığı gibi barsak hastalıklarıdır.
BELİRTİLER
Kolorektal kanserlerdeki belirtiler tümörün yerleşim yerine ve yaygınlığına göre
değişebilir. Erken evrelerde genellikle bulgu vermezler. Tümör kitlesi büyüdükçe
barsakta tıkanıklığa veya delinmeye yol açabilir, veya çevre dokulara yapışarak ağrı
ve barsak hareketlerinde bozulmaya sebep olabilir.
Sağ kolon yerleşimli tümörler daha geç belirti verirler. Sağ kolon daha geniştir, bu
nedenle genellikle tıkanma gibi bulgular görülmez. Hastalar genellikle gizli kan kaybı
ve ciddi anemi (kansızlık), halsizlik ve nefes darlığı gibi şikayetlerle doktora
başvururlar. Barsak alışkanlıklarında değişme, ataklar halinde kabızlık ve ishal
şeklinde dışkılama, spazm şeklinde karın ağrısı, karında şişkinlik ve kilo kaybı olabilir.
Bu ataklara bulantı ve kusma eşlik edebilir.
Sol kolon ve rektum kanserlerinde dışkıda kan görme en sık bulgudur. Yine barsak
alışkanlıklarında değişiklik, kabızlık, tuvalete çıktıktan sonra tam boşalamama, ve
karın ağrısı/şişliği görülebilir.
Hastaların çoğunun hiçbir belirti olmadan rutin tarama sırasında kolonoskopi ile
teşhis edildikleri akıldan çıkarılmamalıdır.
KOLOREKTAL KANSERLER NASIL TEŞHİS EDİLİR?
Kolorektal kanser belirtileri olan bireylerde vakit kaybetmeden kolonoskopi
yapılmalıdır. Kesin teşhis ancak tümörün kolonoskopi sırasında gözle görülmesi ve
görerek alınacak biyopside kanser hücrelerinin patoloji ile tespit edilmesi ile yapılır.
Teşhis sonrası tümörün yaygın olup olmadığını anlayabilmek adına ultrasonografi,
bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya PET tomografi
tetkiklerinden en az biri veya birkaçı yapılmalıdır.
Kolorektal Kanser Evrelemesi
Kolorektal kanserlerin kesin evrelemesi cerrahi sonrasında yapılır. American Joint
Committee on Cancer (AJCC) TNM evreleme sistemine göre toplam 4 evresi vardır.
Evre 1'de tümör küçüktür, barsak duvarının en içteki mukoza ve/veya kas
tabakalarını tutmuştur. Evre 2 tümörler artık barsağın en dış seroza denen
tabakasına ulaşmış veya geçmiştir. Evre 3 tümörler artık barsak etrafındaki lenf
bezlerine yayılmış durumdadır. Evre 4 kanser ileri evrede vücudun diğer organlarına
yayılmış kanser anlamına gelir. En sık karaciğer, karın zarı ve akciğerlere metastaz
yaparlar.
KOLOREKTAL KANSERLERDE HANGİ GENETİK TESTLER YAPILMALIDIR?
Kolorektal kanserlerde yaygın evre hastalarda genetik testler rutin olarak tedaviyi
yönlendirmek amacıyla yapılır. Erken evre hastalarda mikrosatellit instabilite dışında
bir genetik test yapılması gerekli değildir.
İleri evre hastalarda RAS mutasyonu ve BRAF mutasyonu bakılması gereklidir. RAS
geninde mutasyon olup olmamasına göre tedavi farklı şekillerde verilebilir. RAS
mutasyonları tüm yaygın evre hastaların %40'ında görülür. BRAF mutasyonu
hastaların yaklaşık %10'unda görülür ve kötü gidişin habercisidir. Tedavi planlaması
yapılmadan önce RAS ve BRAF mutasyonu olup olmadığı tespit edilmeli ve tedavi bu
sonuçlara göre planlanmalıdır.
TEDAVİ
Kolorektal kanserlerin tedavisinde cerrahi ve kemoterapi en sık kullanılan tedavi
yöntemleridir. Yapılması öngörülen tedavi tümörün barsağın neresinde yerleştiğine
ve yaygınlığına göre değişmektedir.
Erken evre hastalarda kolorektal kanserin şifa ile sonuçlanması beklenen ana
tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahi yapılması için kanserin vücuda dağılmadığı
gösterilmelidir. Yaygın hastalıkta istisnalar dışında cerrahinin yeri yoktur. Ameliyatta
tümör etrafında salim barsak dokusu bırakılarak çıkarılır. İyi bir cerrahide en az 14
lenf bezi tümörle birlikte çıkarılmalıdır. Kolorektal kanserin evrelemesi cerrahi ile
yapılır. Eksik lenf bezi çıkan durumlarda eksik evreleme nedeniyle tümörün daha
yaygın olabileceği düşünülerek diğer tedavi seçenekleri daha sıklıkla kullanılır.
Rektum kanseri cerrahisi daha özellikli bir cerrahidir. Her cerrah rektum kanseri
ameliyatını yapamaz, özel birikim ve tecrübe gerektirir. Özellikle rektum alt ucuna
yakın tümörlerde normal dışkılama yapmayı sağlamak adına total mezorektal
eksizyon denilen bir teknik uygulanmalıdır. Çok uç kısımda yerleşik tümörlerde
tümörün tamamen alınması için makatın kapatılması gerekebilir. Bu durumda barsak
ucu karın duvarına ağızlaştırılarak kolostomi açılır. Önemli olan tümörün tam olarak
çıkarılmasıdır.
Tümör tam olarak çıkarılan hastalardan bazılarında nüks riskine göre koruyucu
kemoterapi verilmesi gerekebilir. Kanser ilaçları kan dolaşımına geçerek vücuttaki
görmediğimiz kanser hücrelerini öldürerek nüks ihtimalini azaltırlar. Kanser ilaçları
genellikle damardan verilmekle birlikte bazı ilaçlar ağızdan hap olarak verilebilir. Evre
3 hastalarda koruyucu kemoterapi verilmesi elzemdir. Evre 2 hastaların bazılarında
gerekirken, evre 1 hastaların nüks riskleri zaten düşük olduğundan koruyucu
kemoterapiye gerek yoktur.
Yaygın hastalığı olan kolorektal kanserli hastaların performans durumlarına göre
kemoterapi almaları gereklidir. Bu hastalarda tam şifa genellikle mümkün olmamakla
birlikte uzun ve kaliteli bir yaşama sahip olabilirler. Bu amaçla 5-fluorourasil,
oksaliplatin ve irinotekan adlı ilaçların birbirleriyle farklı kombinasyonları kullanılır.
Genellikle hedefe yönelik akıllı molekül olarak bilinen yeni nesil biyolojik ilaçlar da
tedaviye eklenir. Bu amaçla tümörün damarsal yapısını düzenleyen, tümörün
kanlanmasını engelleyen bevacizumab gibi antiangiogenik ilaçlar sıklıkla kullanılır.
RAS doğal tip olan hastalarda anti-EGFR ilaçlar (cetuximab ve panitumumab) birinci
basamak tedavide giderek daha fazla tercih edilmektedirler.
Radyoterapi sadece rektum kanserlerinin belirli evrelerinde kullanılmaktadır.
Radyoterapi ameliyat öncesinde tümörün küçültülerek cerrahın işini kolaylaştırmak
amacıyla veya ameliyat sonrası nüksleri önlemek için kemoterapi ile beraber
verilebilir.
KOLOREKTAL KANSERLERDE TARAMA VE TAKİP
Kolorektal kanserler tarama ile ölümlerin engellenebileceği kanserler arasında meme
ve rahim ağzı kanserinden sonra gelir. Tümör çok büyük boyutlara gelmeden belirti
vermediğinden tarama yapılması elzemdir. Kolorektal kanserler oluşumu süreci iyi
huylu polipler şeklinde başlar. Bu nedenle tarama kolonoskopisi sırasında tespit
edilen polipler kanserleşmeden çıkarıldığında kanser oluşumunun önüne geçilmiş
olur.
Kolorektal kanserlerde tarama 50 yaşından sonra başlamalıdır. Yukarıda bahsedilen
risk altındaki bireylerde tarama daha erken yaşlarda başlamalıdır. Erken tanıda
kullanılan testler gaitada gizli kan testi, sigmoidoskopi (barsağın uç 1/3 kısmı) veya
kolonoskopidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen Ulusal Kanser Tarama
Programına göre 50 ile 70 yaş arasında 2 yılda bir gaitada gizli kan testi ile 51 ve 61
yaşlarında 2 kez kolonoskopi yapılması önerilmektedir.
Ancak dışkıda kanama, kabızlık veya diğer bulgu ve belirtileri olan hastalarda bu
tetkikler vakit kaybedilmeden hemen yapılmalıdır. Kansere dönüşme riski olan polip
tespit edilerek çıkartılan kişiler ilk muayeneden 1-3 yıl sonra tekrar kolonoskopi ile
değerlendirilmelidirler.
Kanser teşhisi konup tedavisi yapılan hastaların takibi multidisipliner bir ekip
tarafından belirlenen standartlar doğrultusunda yapılmalıdır.
KOLOREKTAL KANSERLERDEN NASIL KORUNURUZ?
Kolorektal kanser riskini azaltmak amacıyla yapılabilecek pekçok şey vardır. Kolon
kanserlerinden korunmada beslenme önemli yer tutar. Yüksek lifli düşük yağ içerikli
gıdaları tüketmek, kırmızı etlerden, kızarmış gıdalardan, hamburger vb gibi fastfood
ürünlerinden mümkün olduğunca uzak durmak tavsiye edilir. Ayrıca fiziksel egzersiz,
aşırı kilolardan kurtulmak, sigara ve alkolden uzak durmak kolorektal kanser riskini
azaltır. Ancak korunma için yapılabilecek en önemli şey tarama programlarına
katılarak 50 yaşından sonra kolonoskopi yaptırmaktır. Hayat boyunca tek bir
kolonoskopi ile bile kolon kanseri riskini %50 azaltmak mümkündür.
