MAKUL KUTANÖZ DOLGU UNSURUNUN ŞEÇİMİ
Kutanöz dolgu unsurlarını değerlendirdiğimizde: memleketimizde
çeşit olarak birinci dört sırada sıklık sırasına nazaran; hyalüranik
asit, kalsiyum hidroksi apatit, polikaprolakton ve
hidrofilik jel kullanılmaktadır.
HYALÜRONİK ASİT
İnsan vücudunda doğal olarak bulunan hyalüronik asit
(HA), hücreler arası yapıları stabilize ederek viskoelastik
bir çatı oluşturur. Yaşlandıkça HA ölçüsünün düşmesi
ile deri hidrasyonu ve elastikiyetinde azalma oluşur.
Hacminin 1000 katı su bağlama kapasitesi sayesinde deriye
enjekte edildiğinde volüm oluşturur, hidrasyon sağlar
ve derinin esnekliğini artırır. Tüm HA dolgu hususları
çeşitlerine nazaran derinlik ayarı yapılarak dermisin
katlarına yahut subkutan yağ dokusuna uygulanır.4-7
Doğal formunda, hyaluronik asit süratle emildiği için
dermisteki hyalüronik asitin ömrü 1 gündür. Butanediol
diglycidyl ether (Restylane, Juvederm vs) yahut divinyl
sulfone (Prevelle Silk, Hylaform vs) üzere çapraz bağlama
neticesinde ısı yahut enzimatik yıkıma dirençli preparatlar
elde edilir. Çapraz bağlanma süreci kendi içinde ‘partiküle’
ve ‘non-partiküle’ formlarda HA üretimini
imkanlı kılmaktadır. Partiküle form tek çapraz bağ içermekte
ve yapısında çapraz bağsız HA da içerdiğinden
“bifazik dolgu” halinde gruplandırılmaktadır.
Bifazik dolguların (Restylane vs) oluşturduğu tesir
vadesi partikül büyüklüğü ile orantılı olmakla birlikte,
jel içindeki partikül büyüklüğü volum oluşturma özelliği
ile sahih orantılıdır. Yani mililitredeki HA partiküllerinin
sayısı ne kadar az ise partiküller o kadar büyük
olup kalıcılığı ve volumetrik tesiri daha ziyadedir.6-9
Non-partiküle formun (Juvederm vs) hacim doldurma
gücü ve kalıcılık mühleti ise yaptığı çapraz bağ sayısına
bağlıdır. İçerisinde ek olarak çapraz bağsız HA
içermediğinden, yani tamamı çapraz bağlı HA zincirlerinden
oluştuğundan “monofazik dolgu” biçiminde gruplandırılır.
Ülkü çapraz bağlanma seviyesi bilinmemekle
birlikte, ölçüsüz çapraz bağlanmanın hyalüronik asitin hidrofilik
özelliklerini besbelli olarak azaltabildiği bildirilmiştir.
1,3,4,6,7
Bifazik formun partikülleri büyüdükçe (kalıcılık vadesinin
uzaması ve volumetrik tesirin artması için) enjeksiyonu
daha zorlaşır. Monofazik form homojen ve
küçük partiküllü olduğu için daha kolay enjekte edilebilmektedir.
Fakat bifazik formun derinlik ayarına nazaran güvenilirliği
daha düzgündür. Bifazik form partikül büyüklüğü
ne kadar büyük olursa olsun dermisin içinde tek çapraz
bağlı olduğu için masajla esnetilerek şekillendirilebilir.
Ancak monofazik formun 3-4 çapraz bağlı çeşitleri yüzeyel
dermis pratiklerinde çapraz bağ fazlalığı yüzünden
bifazik forma nazaran daha stabil olduğu için masajla
esnetilmesi daha güçtür. Bu yüzden dışarıdan “drop” halinde
görülmesi ve hissedilmesi mümkündür. Bu biçimde enkapsülasyon
riski de artmıştır. Bu yüzden monofazik
dolgu pratiklerinde derinlik ayarı kıymetlidir.1,4,6,7,10
Son devirlerde monofazik HA dolgularında enjekte
edildiği ortamdaki dokularla reaksiyona girme özelliğine
nazaran monodansifiye ve polidansifiye kavramları
oluşmuştur. Bir HA dolgu hususu enjekte edildiği dokunun
matriksi ile çapraz bağ oluşturabiliyorsa polidansifiyedir.
Bu özellik kalıcılığı ve stabilizasyonu
artırmakta olup, uygulandıktan bir müddet sonra tekrar şekillendirilmek
istenirse, bu durum daha çetin hale gelmiştir.
11,12
HA dolgularının vesair dolgu çeşitlerine nazaran avantajları
çok ziyadedir. HA dolgularınin çeşitlerine nazaran
yüzün her mekanına uygulanabilecek formlarının olması,
hyalüronidaz tasarrufu ile geri dönüş sağlanabilmesi,
doğal ve inançlı olması, çabucak tatbik sonrasında
kozmetik sonuç elde edilmesi ve antijenik özellik göstermemesi
(deri testi gerektirmez) HA’nın gayrı dolgu
unsurlarına üstünlük sağladığı avantajlarıdır. HA’nın
avantajlarının çok daha çokça olması, tasarrufunu ABD’de
son on yılda %190 artırmıştır. 2011 yılında, ABD’de enjekte
edilen tüm dolgu hususları içinde %69’u HA dolgularıdır.
6,7,13
Deri testi gerektirmemesine karşın HA eserleri
yüksek ısıya temas etmemelidir ki, bu durumda oluşan
monomerler, inflamasyon geliştirme potansiyeline sahiptir.
Ayrıyeten HA dolgusu için tasarruf öncesinde deri
testi uygulanmasının gerekli olmadığı belirtilse de,
içinde değişik ölçülerde bulunan hyalüronin bağlı
protein teorik olarak hipersensitivite riski taşımaktadır.
HA dolgu pratiği; kanser hastalarında, gebelerde,
emzirenlerde, 12 yaş altı çocuklarda, keloid gelişimine
yatkınlığı olanlarda, kanama diyatezi varlığında,
faal enfeksiyon ve inflamasyon varlığında kontraendikedir.
13
KALSİYUM HİDROKSİAPATİT
Devletimizde en sık Radiesse®markası altında satılan ve mililitresinde
%30 orantısında bulunan ‘calcium hydroxylapatite’
kürecikleri diş ve kemikteki mineral komponentle
birebirdir. HIV hastalarında lipoatrofi için ve yüzdeki orta-
ağır seviye kırışıklıklar için FDA onayı almıştır. Submukozal
nodül oluşumu riski nedeniyle dudak ve göz altı
pratikleri için tasarrufu önerilmemektedir. İnert bir
unsur olduğu için deri testi gerektirmez. Radyo-opak olması
yüzünden direkt grafilerde görülebilir. Büsbütün
sentetik olup insan ya da hayvansal kaynaklı bir husus
içermez. Subkutan dokuya enjekte edilir. Eser umumiyetle
0,5 cc lidokain ile dilue ederek kullanılır. Bu dolgu hususu
daha çok kalıcılığının uzun vadeli olması maksadıyla
için tercih edilebilir.14-18
POLİKAPROLAKTON
Devletimize Ellanse® markası ile yeni giriş yapan bu eserin
güvenlik parametreleri, kalıcılık vadesi uzun olan
vesair eserlere nazaran daha sağlamdır. Polikaprolakton
aslında emilebilen ameliyat sütürlerinin ham unsuru
olarak kullanılmaktadır. Hem kalıcılık mühletinin uzun
olması hem de gayrı kalıcılık vadesi uzun eserlerden
tasarrufu daha sağlam olması nedeni ile popüleritesi
giderek artmaktadır. Kalıcılık vadesine nazaran bir
yıldan dört yıla kadar değişen modelleri mevcuttur.
Deri testi gerektirmez. Tatbik derinliği subkutan
yağ dokusuna olmalıdır. Bu dolgu unsuru daha çok kalıcılığının
uzun periyodik olması emeliyle için tercih edilebilir.
19,20
HİDROFİLİK JEL
Aquafilling® ve Aqualift® olarak memleketimizde bulunan %2
sentetik lineer poliamid ve %98 serum fizyolojikten oluşan
hidrofilik jelin yapısı; karbonil ve amin öbekleri arasındaki
çoklu hidrojen bağlarını esas alır. Yüz ve vücut
estetiğinde (meme büyütme, kalça büyütme) kullanılabilen
bir dolgumaddesidir. Faceline ve bodyline biçiminde
2 farklı formda üretilmektedir. Pratik derinliği yüzde
subkutan yağ dokusuna dudakta submukozaya olmalıdır.
Deri testi gerektirmez. Bu dolgu hususu daha çok
kalıcılığının uzun periyodik olması emeliyle tercih edilebilir.
21
Hastanın beklentileri ile hakikat orantılı olarak dolgu
hususunun çeşidinin seçimi daha çok kalıcılık beklentilerine
nazaran kıymetlendirme yapıldıktan sonra belirlenir.
Unutulmaması gereken şey klinisyen ne kadar tecrübeli
olursa olsun kalıcılık arttıkça komplikasyon oluşma riski
artar ve komplikasyonların idaresi zorlaşır.
DOLGU HUSUSUNUN KALICILIK MÜDDETI
Hastanın tatbik öncesinde kalıcılık ile beklentileri
değerlendirildikten sonra dolgu hususu seçimi yapılmalıdır.
Kalıcılık dolgu hususlarını tasarruf sıklığı kalıcılık
mühletleri ile aykırı orantılıdır. Memleketimizde en sık kullanılan
dolgu unsurları değerlendirildiğinde; kalıcılığı
6 ay-15 ay arasında değişen doğal bir eser olan hiyaluranik
asit deriveleri en sık tercih edilmektedir. Kalıcılığı
15 ay-24 ay arasında değişen kalsiyum hidroksi apatit
krsitalleri 2. sıradadır. Kalıcılığı 1-4 yıl arasında değişen
polikaprolakton derivesi üçüncü sıklıkta kullanırken,
kalıcılığı 3-5 yıl arasında değişen hidrofilik jel
derivesi ise en az tercih edilir halde kullanılmaktadır.
Bu sıralamada polikaprolakton derivesinin pratik güvenliği
daha âlâ olduğu için, tasarruf sıklığı giderek artmaktadır.
Kalıcılık ne kadar uzun olursa yan tesir o kadar
ziyade olmaktadır. Hastanın uzun kalıcılık müddeti beklentisini
karşılamak için seçilen dolgu hususunun yan tesirlerinin
daha ziyade olabileceği cephesinden hasta kesinlikle
bilgilendirilmelidir.6,14,19,21
DOLGU UNSURUNUN VOLÜMETRİK GÜCÜNÜN
YÜZ NAHIYESINE IYILIĞI
Yüzün Üst Kısmı
En sık müdahale edilen kesimler; frontalis kasının hareketiyle
oluşan alın kırışıklıkları, depresor corrugator
kompleksinin oluşturduğu vertikal glabellar kırışıklıklar
ve orbikülaris oküli kasının hareketiyle oluşan kazayağı
kırışıklarıdır. Yatay alın çizgileri ve kaş ortasında
beliren çizgiler dinamik kırışıklıklardır ve bu üslup kırışıklıklar
botilinum toksini tedavisine çok âlâ yanıt verse
de dirençli vakalarda botilinum toksini tedavisine ek olarak
düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü HA’nın
intradermal uygulanması başarılı bulunmuştur.10,22
Yüzün Orta Kısmı
Malar çıkıntı üzerindeki yağ dokusunun incelmesi ve yanakların
çökmesi dolgu unsurları kullanılması ile düzeltilebilir.
En büyük partiküle yahut en çok çapraz bağa
sahip HA preparatı kullanılmalıdır. Kalıcılık vadesini
uzatmak için polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum
hidroksi apatit derivelerinin subkutan/supraperiostal
uygulanması, orta yüz augmentasyonu için düzgün bir
alternatiftir. ‘Tear Trough’ deformiteleri tedavisi sırasında
seçilen dolgu unsuru retrograd tünel açma yolu
kullanılarak orbital rimin çabucak dışına ve
orbicularis oculi kası altına düşük çapraz bağlı ya da
küçük partiküllü HA uygulanmalıdır.4,23
Burun hattını düzeltmek için fronto-nazal açı, burun
sırtı ve columellaya orta-derin dermise, orta güçlü bir HA
dolgusu kullanılmalıdır. Kalıcılık vadesini uzatmak için
subkutan ortama kalsiyum hidroksi apatit dolgusu tercih
edilerek medikal rhinoplasti yapılabilir. Nazolabiyal açıya
da orta derin dermise olacak şeklide güçlü bir HA dolgusu
kullanılmalıdır. Kalıcılık vadesini uzatmak için subkutan
ortama polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi
apatit dolgusu uygulanabilir. Nazolabiyal sulkusların
bilhassa gülme sırasında daha da derinleşmesi sonucu
oluşan istenilmeyen manzaradan birçok hasta rahatsız olur. Tek
seansta haddinden fazla dolgulama yüzü şiş gösterdiğinden dolgulama
birkaç seansta yapılmalıdır.4,10,22
Yüzün Alt Kısmı
Volumkaybı sonucu yumuşak dokuların çökmesi ile ağız
komissürleri aşağı bakar ve depresör anguli oris kasının
şiddetli hareketi sonucunda marionette çizgileri gelişir. Orta
derin dermise güçlü bir HA dolgusu kullanılmalıdır. Kalıcılık
mühletini uzatmak için subkutan yere polikaprolakton,
hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi apatit
dolgusu uygulanabilir. Dudak dolgulamasında volumetrik
kayıp ve perioral çizgilenmeler ön plandadır. Dolgunlaştırmak
için kuru/ıslak mukoza birleşiminin orta
1/3’lük kısmından submukozal enjeksiyon ile orta güçlü
bir HA dolgusu uygulanmalıdır. Kalıcılık vadesini uzatmak
için hidrofilik jel dolgusu implante edilebilir. Dudak
dolgu süreçlerinden evvel herpes simpleks hikâyesi olan
hastalara antiviral ilaç profilaksisi yapılmalıdır. Perioral
çizgiler için düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü
HA’nın intradermal uygulanması ve botoks ile kombine
edilmesi başarılı bulunmuştur.4,10,22
Çenede yaşlanma ile meydana gelen değişikliklerin
giderilmesinde büyük partiküle ya da en çok çapraz bağa
sahip HA preparatı uygulanabilir. Kalıcılık vadesini uzatmak
için polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum
hidroksi apatit derivelerinin subkutan/supraperiostal uygulanabilir.
24
Yüzün her nahiyesinde çeşitli nedenlerle oluşabilen atrofik
skarların tedavisinde pratik yapmadan evvel skarın
bulunduğu alan iki parmakla gerildikten sonra skarda
düzelme oluyorsa dolgunun yararlı olacağı anlaşılır. Pratik
öncesinde subsizyon ile deri altı fibrotik bantlar
kesildikten sonra düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü
HA’nın intradermal uygulanması başarılı bulunmuştur.25
UYGULANACAK YERIN MUHTAÇLIĞINA NAZARAN DERİNLİK AYARI
Dolgu unsurunun pratik kesimine hangi gayeyle uygulanacağına
nazaran çeşidinin belirlenmesi ve o çeşide nazaran
derinlik ayarının akıllıca yapılması çok kıymetlidir. Aksi
taktirde komplikasyon oluşma riski çok artar. Polikaprolakton,
hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi apatit deriveleri
subkutan yağ dokusu-periost arasına uygulanmalıdır.
Bu üç derive yalnızca derin kırışıklıkların giderilmesi
ve volum kaybının düzeltilmesi maksadıyla kullanılmalıdır.
Yüzeyel kırışıklıklar için münasebetli değildirler.
Yüzeyel dermise pratiklerinde enkapsilasyon oluşumu
üzere önemli komplikasyonlar oluşabilir. HA deriveleri
ise partikül büyüklüğü ve çapraz bağ sayısına nazaran
dermis-periost arasına uygulanabilir. Çapraz bağ sayısı
azaldıkça ya da partikül küçüldükçe yüzeyel dermise pratik
yapılabilirken bu derinlikteki pratiklerin
emeli yüzeyel kırışıklırın açılması içindir. Tam zıddı
çarpraz bağ sayısı arttıkça yahut partikül büyüdükçe orta
dermis, derin dermis, subkutan yağ dokusu ve periost üstüne
kadar uygulanabilir. Bu pratiklerin hedefi derin
kırışıklık ve volum kayıplarının giderilmesi için yapılan
pratiklerdir. Çok çapraz bağlı eserler daha ziyade risk
oluşturmakla birlikte büyük partiküllü eserlerin de yüzeyel
uygulanması komplikasyon oluşma riskini artırmaktadır.
6,14,19,21
PROSEDÜR KAYNAKLI OLABİLECEK PROBLEMLERIN
HASTAYA YETERLI AKTARILMASI
Tabibin birinci konsultasyonda öncelikle sorgulaması gereken
şey; hastanın estetik dertlerinin dolgu sürecinden
ne kadar yarar görebileceği ve bunun hastanın tatmini
için ehil olup olmadığıdır. Şayet gerekiyorsa hasta
farklı kozmetik prosedürlere (resurfacing, recounturing,
relaxing) yönlendirilmelidir. 2. aşamada hastanın ayrıntılı
medikal hikâyesi (Aktif enfeksiyonu olanlar için
süreç ertelenmeli, aspirin ve kumadin üzere ilaçlar kullananların
mümkünse ilaca ara vermeleri gerekmektedir)
alınmalıdır. Üçüncü aşamada hastaya beklenen enfeksiyon
oluşabilme riski hakkında haber verilmelidir. Son
aşamada ise dolgu hususları çeşitleri, bunların avantaj
ve dezavantajları, aktiflik müddetleri ve lokal anestezi hakkında
haber verilerek, kullanılacak dolgu hususunun seçimine
hasta da dahil edilmelidir. Oluşabilecek bütün
komplikasyonlar hastaya anlatıldıktan sonra yasal prosedür
açısından imzalı onam formu kesinlikle alınmalıdır.
26
Düzgün bir doktor, dolgu hususları pratik sırsında/
sonrasında oluşabilecek komplikasyon idaresini
âlâ bilen ve komplikasyon oluşursa bu durumu yönetmesini
bilen tabiptir. Komplikasyonlarla başa çıkabilmenin
en güzel yolu, hiç ortaya çıkmamalarını sağlamaktır.
İstenilmeyen bir tesir görülmesi durumunda, bir tedavi
planının bulunduğu anlatılarak hasta rahatlatılmalı ve
tedavi planının birkaç seans sürebileceği hakkında hastaya
haber verilmelidir.13,26
KIYMETLENDIRME VE SONUÇ
Kutanöz dolgu seçiminde hastanın beklentileri ve klinisyenin
hastanın eksiklerini değerlendirmesi sonucu
oluşan ortak hakta sonrasında kullanılacak dolgu gereksinime
en müsait olacak halde belirlenmelidir. Seçilen
dolgu hastanın gereksinimi atrofik ortamların yahut derin kırışıklıkların
yüzeyelleştirilmesi emeli ile uygulanacaksa;
çok çapraz bağlı yahut büyük partiküllü HA dolgular
derin kesimlere uygulanarak kullanılmalıdır. Atrofik alan
pratiklerinde kalıcılık mühletini uzatmak istersek
polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi apatit
derivelerini, yeniden derin pratik halinde kullanabiliriz.
Hastanın muhtaçlığı yüzeyel kırışıklıkların düzeltilmesine
yönelik ise, az çapraz bağlı yahut küçük partiküllü
HA dolgular yüzeyel kesimlere uygulanarak kullanılmalıdır.
Büyük beklentiler yüklemeden tatbik sonrasında
oluşacak manzaranın hastaya âlâ aktarılması, hastada
oluşabilecek tüm komplikasyonların hastaya uygun
anlatılması tatbikten evvel yapılmalı ve hastanın imzalı
onamı alınmalıdır.
Kutanöz dolgu unsurlarını değerlendirdiğimizde: memleketimizde
çeşit olarak birinci dört sırada sıklık sırasına nazaran; hyalüranik
asit, kalsiyum hidroksi apatit, polikaprolakton ve
hidrofilik jel kullanılmaktadır.
HYALÜRONİK ASİT
İnsan vücudunda doğal olarak bulunan hyalüronik asit
(HA), hücreler arası yapıları stabilize ederek viskoelastik
bir çatı oluşturur. Yaşlandıkça HA ölçüsünün düşmesi
ile deri hidrasyonu ve elastikiyetinde azalma oluşur.
Hacminin 1000 katı su bağlama kapasitesi sayesinde deriye
enjekte edildiğinde volüm oluşturur, hidrasyon sağlar
ve derinin esnekliğini artırır. Tüm HA dolgu hususları
çeşitlerine nazaran derinlik ayarı yapılarak dermisin
katlarına yahut subkutan yağ dokusuna uygulanır.4-7
Doğal formunda, hyaluronik asit süratle emildiği için
dermisteki hyalüronik asitin ömrü 1 gündür. Butanediol
diglycidyl ether (Restylane, Juvederm vs) yahut divinyl
sulfone (Prevelle Silk, Hylaform vs) üzere çapraz bağlama
neticesinde ısı yahut enzimatik yıkıma dirençli preparatlar
elde edilir. Çapraz bağlanma süreci kendi içinde ‘partiküle’
ve ‘non-partiküle’ formlarda HA üretimini
imkanlı kılmaktadır. Partiküle form tek çapraz bağ içermekte
ve yapısında çapraz bağsız HA da içerdiğinden
“bifazik dolgu” halinde gruplandırılmaktadır.
Bifazik dolguların (Restylane vs) oluşturduğu tesir
vadesi partikül büyüklüğü ile orantılı olmakla birlikte,
jel içindeki partikül büyüklüğü volum oluşturma özelliği
ile sahih orantılıdır. Yani mililitredeki HA partiküllerinin
sayısı ne kadar az ise partiküller o kadar büyük
olup kalıcılığı ve volumetrik tesiri daha ziyadedir.6-9
Non-partiküle formun (Juvederm vs) hacim doldurma
gücü ve kalıcılık mühleti ise yaptığı çapraz bağ sayısına
bağlıdır. İçerisinde ek olarak çapraz bağsız HA
içermediğinden, yani tamamı çapraz bağlı HA zincirlerinden
oluştuğundan “monofazik dolgu” biçiminde gruplandırılır.
Ülkü çapraz bağlanma seviyesi bilinmemekle
birlikte, ölçüsüz çapraz bağlanmanın hyalüronik asitin hidrofilik
özelliklerini besbelli olarak azaltabildiği bildirilmiştir.
1,3,4,6,7
Bifazik formun partikülleri büyüdükçe (kalıcılık vadesinin
uzaması ve volumetrik tesirin artması için) enjeksiyonu
daha zorlaşır. Monofazik form homojen ve
küçük partiküllü olduğu için daha kolay enjekte edilebilmektedir.
Fakat bifazik formun derinlik ayarına nazaran güvenilirliği
daha düzgündür. Bifazik form partikül büyüklüğü
ne kadar büyük olursa olsun dermisin içinde tek çapraz
bağlı olduğu için masajla esnetilerek şekillendirilebilir.
Ancak monofazik formun 3-4 çapraz bağlı çeşitleri yüzeyel
dermis pratiklerinde çapraz bağ fazlalığı yüzünden
bifazik forma nazaran daha stabil olduğu için masajla
esnetilmesi daha güçtür. Bu yüzden dışarıdan “drop” halinde
görülmesi ve hissedilmesi mümkündür. Bu biçimde enkapsülasyon
riski de artmıştır. Bu yüzden monofazik
dolgu pratiklerinde derinlik ayarı kıymetlidir.1,4,6,7,10
Son devirlerde monofazik HA dolgularında enjekte
edildiği ortamdaki dokularla reaksiyona girme özelliğine
nazaran monodansifiye ve polidansifiye kavramları
oluşmuştur. Bir HA dolgu hususu enjekte edildiği dokunun
matriksi ile çapraz bağ oluşturabiliyorsa polidansifiyedir.
Bu özellik kalıcılığı ve stabilizasyonu
artırmakta olup, uygulandıktan bir müddet sonra tekrar şekillendirilmek
istenirse, bu durum daha çetin hale gelmiştir.
11,12
HA dolgularının vesair dolgu çeşitlerine nazaran avantajları
çok ziyadedir. HA dolgularınin çeşitlerine nazaran
yüzün her mekanına uygulanabilecek formlarının olması,
hyalüronidaz tasarrufu ile geri dönüş sağlanabilmesi,
doğal ve inançlı olması, çabucak tatbik sonrasında
kozmetik sonuç elde edilmesi ve antijenik özellik göstermemesi
(deri testi gerektirmez) HA’nın gayrı dolgu
unsurlarına üstünlük sağladığı avantajlarıdır. HA’nın
avantajlarının çok daha çokça olması, tasarrufunu ABD’de
son on yılda %190 artırmıştır. 2011 yılında, ABD’de enjekte
edilen tüm dolgu hususları içinde %69’u HA dolgularıdır.
6,7,13
Deri testi gerektirmemesine karşın HA eserleri
yüksek ısıya temas etmemelidir ki, bu durumda oluşan
monomerler, inflamasyon geliştirme potansiyeline sahiptir.
Ayrıyeten HA dolgusu için tasarruf öncesinde deri
testi uygulanmasının gerekli olmadığı belirtilse de,
içinde değişik ölçülerde bulunan hyalüronin bağlı
protein teorik olarak hipersensitivite riski taşımaktadır.
HA dolgu pratiği; kanser hastalarında, gebelerde,
emzirenlerde, 12 yaş altı çocuklarda, keloid gelişimine
yatkınlığı olanlarda, kanama diyatezi varlığında,
faal enfeksiyon ve inflamasyon varlığında kontraendikedir.
13
KALSİYUM HİDROKSİAPATİT
Devletimizde en sık Radiesse®markası altında satılan ve mililitresinde
%30 orantısında bulunan ‘calcium hydroxylapatite’
kürecikleri diş ve kemikteki mineral komponentle
birebirdir. HIV hastalarında lipoatrofi için ve yüzdeki orta-
ağır seviye kırışıklıklar için FDA onayı almıştır. Submukozal
nodül oluşumu riski nedeniyle dudak ve göz altı
pratikleri için tasarrufu önerilmemektedir. İnert bir
unsur olduğu için deri testi gerektirmez. Radyo-opak olması
yüzünden direkt grafilerde görülebilir. Büsbütün
sentetik olup insan ya da hayvansal kaynaklı bir husus
içermez. Subkutan dokuya enjekte edilir. Eser umumiyetle
0,5 cc lidokain ile dilue ederek kullanılır. Bu dolgu hususu
daha çok kalıcılığının uzun vadeli olması maksadıyla
için tercih edilebilir.14-18
POLİKAPROLAKTON
Devletimize Ellanse® markası ile yeni giriş yapan bu eserin
güvenlik parametreleri, kalıcılık vadesi uzun olan
vesair eserlere nazaran daha sağlamdır. Polikaprolakton
aslında emilebilen ameliyat sütürlerinin ham unsuru
olarak kullanılmaktadır. Hem kalıcılık mühletinin uzun
olması hem de gayrı kalıcılık vadesi uzun eserlerden
tasarrufu daha sağlam olması nedeni ile popüleritesi
giderek artmaktadır. Kalıcılık vadesine nazaran bir
yıldan dört yıla kadar değişen modelleri mevcuttur.
Deri testi gerektirmez. Tatbik derinliği subkutan
yağ dokusuna olmalıdır. Bu dolgu unsuru daha çok kalıcılığının
uzun periyodik olması emeliyle için tercih edilebilir.
19,20
HİDROFİLİK JEL
Aquafilling® ve Aqualift® olarak memleketimizde bulunan %2
sentetik lineer poliamid ve %98 serum fizyolojikten oluşan
hidrofilik jelin yapısı; karbonil ve amin öbekleri arasındaki
çoklu hidrojen bağlarını esas alır. Yüz ve vücut
estetiğinde (meme büyütme, kalça büyütme) kullanılabilen
bir dolgumaddesidir. Faceline ve bodyline biçiminde
2 farklı formda üretilmektedir. Pratik derinliği yüzde
subkutan yağ dokusuna dudakta submukozaya olmalıdır.
Deri testi gerektirmez. Bu dolgu hususu daha çok
kalıcılığının uzun periyodik olması emeliyle tercih edilebilir.
21
Hastanın beklentileri ile hakikat orantılı olarak dolgu
hususunun çeşidinin seçimi daha çok kalıcılık beklentilerine
nazaran kıymetlendirme yapıldıktan sonra belirlenir.
Unutulmaması gereken şey klinisyen ne kadar tecrübeli
olursa olsun kalıcılık arttıkça komplikasyon oluşma riski
artar ve komplikasyonların idaresi zorlaşır.
DOLGU HUSUSUNUN KALICILIK MÜDDETI
Hastanın tatbik öncesinde kalıcılık ile beklentileri
değerlendirildikten sonra dolgu hususu seçimi yapılmalıdır.
Kalıcılık dolgu hususlarını tasarruf sıklığı kalıcılık
mühletleri ile aykırı orantılıdır. Memleketimizde en sık kullanılan
dolgu unsurları değerlendirildiğinde; kalıcılığı
6 ay-15 ay arasında değişen doğal bir eser olan hiyaluranik
asit deriveleri en sık tercih edilmektedir. Kalıcılığı
15 ay-24 ay arasında değişen kalsiyum hidroksi apatit
krsitalleri 2. sıradadır. Kalıcılığı 1-4 yıl arasında değişen
polikaprolakton derivesi üçüncü sıklıkta kullanırken,
kalıcılığı 3-5 yıl arasında değişen hidrofilik jel
derivesi ise en az tercih edilir halde kullanılmaktadır.
Bu sıralamada polikaprolakton derivesinin pratik güvenliği
daha âlâ olduğu için, tasarruf sıklığı giderek artmaktadır.
Kalıcılık ne kadar uzun olursa yan tesir o kadar
ziyade olmaktadır. Hastanın uzun kalıcılık müddeti beklentisini
karşılamak için seçilen dolgu hususunun yan tesirlerinin
daha ziyade olabileceği cephesinden hasta kesinlikle
bilgilendirilmelidir.6,14,19,21
DOLGU UNSURUNUN VOLÜMETRİK GÜCÜNÜN
YÜZ NAHIYESINE IYILIĞI
Yüzün Üst Kısmı
En sık müdahale edilen kesimler; frontalis kasının hareketiyle
oluşan alın kırışıklıkları, depresor corrugator
kompleksinin oluşturduğu vertikal glabellar kırışıklıklar
ve orbikülaris oküli kasının hareketiyle oluşan kazayağı
kırışıklarıdır. Yatay alın çizgileri ve kaş ortasında
beliren çizgiler dinamik kırışıklıklardır ve bu üslup kırışıklıklar
botilinum toksini tedavisine çok âlâ yanıt verse
de dirençli vakalarda botilinum toksini tedavisine ek olarak
düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü HA’nın
intradermal uygulanması başarılı bulunmuştur.10,22
Yüzün Orta Kısmı
Malar çıkıntı üzerindeki yağ dokusunun incelmesi ve yanakların
çökmesi dolgu unsurları kullanılması ile düzeltilebilir.
En büyük partiküle yahut en çok çapraz bağa
sahip HA preparatı kullanılmalıdır. Kalıcılık vadesini
uzatmak için polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum
hidroksi apatit derivelerinin subkutan/supraperiostal
uygulanması, orta yüz augmentasyonu için düzgün bir
alternatiftir. ‘Tear Trough’ deformiteleri tedavisi sırasında
seçilen dolgu unsuru retrograd tünel açma yolu
kullanılarak orbital rimin çabucak dışına ve
orbicularis oculi kası altına düşük çapraz bağlı ya da
küçük partiküllü HA uygulanmalıdır.4,23
Burun hattını düzeltmek için fronto-nazal açı, burun
sırtı ve columellaya orta-derin dermise, orta güçlü bir HA
dolgusu kullanılmalıdır. Kalıcılık vadesini uzatmak için
subkutan ortama kalsiyum hidroksi apatit dolgusu tercih
edilerek medikal rhinoplasti yapılabilir. Nazolabiyal açıya
da orta derin dermise olacak şeklide güçlü bir HA dolgusu
kullanılmalıdır. Kalıcılık vadesini uzatmak için subkutan
ortama polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi
apatit dolgusu uygulanabilir. Nazolabiyal sulkusların
bilhassa gülme sırasında daha da derinleşmesi sonucu
oluşan istenilmeyen manzaradan birçok hasta rahatsız olur. Tek
seansta haddinden fazla dolgulama yüzü şiş gösterdiğinden dolgulama
birkaç seansta yapılmalıdır.4,10,22
Yüzün Alt Kısmı
Volumkaybı sonucu yumuşak dokuların çökmesi ile ağız
komissürleri aşağı bakar ve depresör anguli oris kasının
şiddetli hareketi sonucunda marionette çizgileri gelişir. Orta
derin dermise güçlü bir HA dolgusu kullanılmalıdır. Kalıcılık
mühletini uzatmak için subkutan yere polikaprolakton,
hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi apatit
dolgusu uygulanabilir. Dudak dolgulamasında volumetrik
kayıp ve perioral çizgilenmeler ön plandadır. Dolgunlaştırmak
için kuru/ıslak mukoza birleşiminin orta
1/3’lük kısmından submukozal enjeksiyon ile orta güçlü
bir HA dolgusu uygulanmalıdır. Kalıcılık vadesini uzatmak
için hidrofilik jel dolgusu implante edilebilir. Dudak
dolgu süreçlerinden evvel herpes simpleks hikâyesi olan
hastalara antiviral ilaç profilaksisi yapılmalıdır. Perioral
çizgiler için düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü
HA’nın intradermal uygulanması ve botoks ile kombine
edilmesi başarılı bulunmuştur.4,10,22
Çenede yaşlanma ile meydana gelen değişikliklerin
giderilmesinde büyük partiküle ya da en çok çapraz bağa
sahip HA preparatı uygulanabilir. Kalıcılık vadesini uzatmak
için polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum
hidroksi apatit derivelerinin subkutan/supraperiostal uygulanabilir.
24
Yüzün her nahiyesinde çeşitli nedenlerle oluşabilen atrofik
skarların tedavisinde pratik yapmadan evvel skarın
bulunduğu alan iki parmakla gerildikten sonra skarda
düzelme oluyorsa dolgunun yararlı olacağı anlaşılır. Pratik
öncesinde subsizyon ile deri altı fibrotik bantlar
kesildikten sonra düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü
HA’nın intradermal uygulanması başarılı bulunmuştur.25
UYGULANACAK YERIN MUHTAÇLIĞINA NAZARAN DERİNLİK AYARI
Dolgu unsurunun pratik kesimine hangi gayeyle uygulanacağına
nazaran çeşidinin belirlenmesi ve o çeşide nazaran
derinlik ayarının akıllıca yapılması çok kıymetlidir. Aksi
taktirde komplikasyon oluşma riski çok artar. Polikaprolakton,
hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi apatit deriveleri
subkutan yağ dokusu-periost arasına uygulanmalıdır.
Bu üç derive yalnızca derin kırışıklıkların giderilmesi
ve volum kaybının düzeltilmesi maksadıyla kullanılmalıdır.
Yüzeyel kırışıklıklar için münasebetli değildirler.
Yüzeyel dermise pratiklerinde enkapsilasyon oluşumu
üzere önemli komplikasyonlar oluşabilir. HA deriveleri
ise partikül büyüklüğü ve çapraz bağ sayısına nazaran
dermis-periost arasına uygulanabilir. Çapraz bağ sayısı
azaldıkça ya da partikül küçüldükçe yüzeyel dermise pratik
yapılabilirken bu derinlikteki pratiklerin
emeli yüzeyel kırışıklırın açılması içindir. Tam zıddı
çarpraz bağ sayısı arttıkça yahut partikül büyüdükçe orta
dermis, derin dermis, subkutan yağ dokusu ve periost üstüne
kadar uygulanabilir. Bu pratiklerin hedefi derin
kırışıklık ve volum kayıplarının giderilmesi için yapılan
pratiklerdir. Çok çapraz bağlı eserler daha ziyade risk
oluşturmakla birlikte büyük partiküllü eserlerin de yüzeyel
uygulanması komplikasyon oluşma riskini artırmaktadır.
6,14,19,21
PROSEDÜR KAYNAKLI OLABİLECEK PROBLEMLERIN
HASTAYA YETERLI AKTARILMASI
Tabibin birinci konsultasyonda öncelikle sorgulaması gereken
şey; hastanın estetik dertlerinin dolgu sürecinden
ne kadar yarar görebileceği ve bunun hastanın tatmini
için ehil olup olmadığıdır. Şayet gerekiyorsa hasta
farklı kozmetik prosedürlere (resurfacing, recounturing,
relaxing) yönlendirilmelidir. 2. aşamada hastanın ayrıntılı
medikal hikâyesi (Aktif enfeksiyonu olanlar için
süreç ertelenmeli, aspirin ve kumadin üzere ilaçlar kullananların
mümkünse ilaca ara vermeleri gerekmektedir)
alınmalıdır. Üçüncü aşamada hastaya beklenen enfeksiyon
oluşabilme riski hakkında haber verilmelidir. Son
aşamada ise dolgu hususları çeşitleri, bunların avantaj
ve dezavantajları, aktiflik müddetleri ve lokal anestezi hakkında
haber verilerek, kullanılacak dolgu hususunun seçimine
hasta da dahil edilmelidir. Oluşabilecek bütün
komplikasyonlar hastaya anlatıldıktan sonra yasal prosedür
açısından imzalı onam formu kesinlikle alınmalıdır.
26
Düzgün bir doktor, dolgu hususları pratik sırsında/
sonrasında oluşabilecek komplikasyon idaresini
âlâ bilen ve komplikasyon oluşursa bu durumu yönetmesini
bilen tabiptir. Komplikasyonlarla başa çıkabilmenin
en güzel yolu, hiç ortaya çıkmamalarını sağlamaktır.
İstenilmeyen bir tesir görülmesi durumunda, bir tedavi
planının bulunduğu anlatılarak hasta rahatlatılmalı ve
tedavi planının birkaç seans sürebileceği hakkında hastaya
haber verilmelidir.13,26
KIYMETLENDIRME VE SONUÇ
Kutanöz dolgu seçiminde hastanın beklentileri ve klinisyenin
hastanın eksiklerini değerlendirmesi sonucu
oluşan ortak hakta sonrasında kullanılacak dolgu gereksinime
en müsait olacak halde belirlenmelidir. Seçilen
dolgu hastanın gereksinimi atrofik ortamların yahut derin kırışıklıkların
yüzeyelleştirilmesi emeli ile uygulanacaksa;
çok çapraz bağlı yahut büyük partiküllü HA dolgular
derin kesimlere uygulanarak kullanılmalıdır. Atrofik alan
pratiklerinde kalıcılık mühletini uzatmak istersek
polikaprolakton, hidrofilik jel yahut kalsiyum hidroksi apatit
derivelerini, yeniden derin pratik halinde kullanabiliriz.
Hastanın muhtaçlığı yüzeyel kırışıklıkların düzeltilmesine
yönelik ise, az çapraz bağlı yahut küçük partiküllü
HA dolgular yüzeyel kesimlere uygulanarak kullanılmalıdır.
Büyük beklentiler yüklemeden tatbik sonrasında
oluşacak manzaranın hastaya âlâ aktarılması, hastada
oluşabilecek tüm komplikasyonların hastaya uygun
anlatılması tatbikten evvel yapılmalı ve hastanın imzalı
onamı alınmalıdır.