Cerrahı gerçekten zorlayan majör sağlık sorunlarından biri mide kanseridir. Hastalığın prevalansı coğrafik farklılık göstermektedir.
Kolombiya And dağlarında 100.000’de 150,Japonyada 100.000’de 70 gibi yüksek olabilmektedir.ABD’de 100.000’de 7, ülkemizde maalesef 100.000’de 45 gibi yüksek bir oran söz konusu.
Gastrik malign neoplazilerin yüzde 95’inden çoğu adenokarsinomalar olup,hastalığın prevalansının yüksek olduğu nüfuslarda Lauren sınıflamasına göre intestinal tip daha sık görülmektedir.diffüz tip ise daha düşük riskli popülasyonlarda daha belirgindir.Kronik gastrit ve intestinal metaplazi ile değişime uğramış mide mukozası alanlarından kaynaklanan bu tip daha iyice bir prognoza sahiptir.H.Pylorii enfeksiyonu ile midenin kardia dışındaki bölgelerinde görülen kanserler arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır.
Kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplaziden,H.Pylorii varlığında displaziye geçiş,kanser gelişiminin öncesindeki mutasyon zincirini oluşturur.Erken mide kanseri (EMK) histolojik olarak midenin mukoza ve submukozada sınırlı olan kanserdir.Japonyada EMK tanı konulan mide kanserlerinin yüzde 40’nı oluşturmaktadır.
Batıda bu oran yüzde 10’nun çok çok altındadır.EMK’da kür oranları 5 yılda yüzde 90’nun üzerindedir.Mide kanseri 1) direkt 2)peritoneal 3) lenfatik 4) hematojen yolla yayılmaktadır.
Batıda hala mide kanseri prognozu çok kötü kabul edilmektedir,5 yıllık sağkalım yüzde 30’un altındadır.Japonyada muhtemelen EMK saptanması ve/ veya coğrafi biyolojik davranışın değişik olması nedeniyle oranlar çok daha yüz güldürücü.
Tümör yerleşimi açısından mide kanserleri;
1)proksimal
2)korpus
3) distal yada antral tip olarak ayrılmaktadır.
Mide kanserinin makroskopik sınıflaması esas olarak klasik Borrmann sınıflaması;
1)sınırlı nonülsere polipoid karsinom
2)keskin kenarlı ülsere karsinom
3)kısmen yayılım gösteren ülsere karsinom
4)etraf yapıları invaze eden diffüz karsinomadır.J
apon Mide Kanseri Araştırma Derneği’nin sınıflamasına göre lenf ganglionlarının sınıflaması:
1)Sağ parakardiyak
2)Sol parakardiyak
3)Küçük kurvatur
4)Büyük kurvatur
5)Suprapilorik
6)İnfrapilorik
7)Sol gastrik
8)A.hepatika kommünis
9)Çölyak arter
10)Dalak hilusu
11)Splenik arter
12)Hepatoduodenal ligaman
13)Paraözofageal olarak ayrılmaktadır.
TNM evrelemesi batılı uluslar tarafından yaygın olarak kabul edilmiştir.Mide duvarının penetrasyonu T(tümör) evresini tayin eder.N nodül yani lenf tutulumun, M ise uzak metastazın kısaltılmasıdır.
Tis:Karsinoma in situ
T1:Tümör lamina propriayı invaze etmiş ancak mukoza yada submukozada sınırlı T2:Muskularis propria ya da subseroza invazyonu
T3: Seroza invazyonu
T4:Komşu yapıların invazyonu. Nx:Rejional lenf ganglionları değerlendiremiyor N0:Tutulmuş lenf ganglionu yok N1rimer tümörün kenarının 3 cm’ye kadar uzağındaki lenf ganglionları tutulmuş N2rimer tümörün kenarının 3 cm’den uzağındaki lenf ganglionları tutulmuş N3:Retropankreatik,hepatoduodenal,portal ve mezenterik ganglionları N4:Mezokolik ve paraaortik ganglionlar.
M0:Uzak metastaz yok M1:Uzak metastaz var.
Preoperatif evrelendirme en iyi endoskopik inceleme ,BT,MR ve endoskopik ultrasonografi kullanılarak yapılır.Mide kanseri dört evreye ayrılmaktadır : Evre 1:TisNoMo Evre 1A:T1NoMo Evre1B:T1N1Mo Evre 2:T1N2Mo,T2N1Mo,T3NoMo Evre3A:T2N2Mo,T3N1Mo,T4NoMo Evre 3B:T3N2Mo,T4N1Mo Evre 4:T4N2M1,herhangi T herhangi N M1
Mide kanserinin cerrahi tedavisi tümörün yerleşimine subtotal,totale yakın veya total gastrektomi yapılmaktadır.Midenin 1/3 distal tümörlerinde radikal subtotal gastrektomide midenin yüzde 75 ile 90 distalini,duodenumun birinci bölümünün 3 cm yada daha fazlasını,hepatogastrik omentumu ve büyük omentumun çoğunu rezeke etmek gerekir.D1(R1) rezeksiyonda suprapilorik ve infrapilorik lenf ganglionları,büyük ve küçük lenf ganglionları ile beraber disseke edilir.Proksimal sınır 6 cm’den az olmamalıdır.D2(R2) rezeksiyonda ise a.gastrika sinistra,a.hepatica kommünis,a.celiaca,a.lienalis ve dalak hilusundaki lenf ganglionlarını içerir.Rekonstrüksiyonu Roux-en-Y yada Billroth 2 gastrojejunostomi şeklindedir.Billroth 1 lokal nüks nedeniyle kontrendike kabul edilmektedir.Midenin 1/3 orta bölüm ve 1/3 proksimal tümörlerinde total gastrektomi ve Roux-en-Y özofagojejunostomi tercih edilmektedir.
Kolombiya And dağlarında 100.000’de 150,Japonyada 100.000’de 70 gibi yüksek olabilmektedir.ABD’de 100.000’de 7, ülkemizde maalesef 100.000’de 45 gibi yüksek bir oran söz konusu.
Gastrik malign neoplazilerin yüzde 95’inden çoğu adenokarsinomalar olup,hastalığın prevalansının yüksek olduğu nüfuslarda Lauren sınıflamasına göre intestinal tip daha sık görülmektedir.diffüz tip ise daha düşük riskli popülasyonlarda daha belirgindir.Kronik gastrit ve intestinal metaplazi ile değişime uğramış mide mukozası alanlarından kaynaklanan bu tip daha iyice bir prognoza sahiptir.H.Pylorii enfeksiyonu ile midenin kardia dışındaki bölgelerinde görülen kanserler arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır.
Kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplaziden,H.Pylorii varlığında displaziye geçiş,kanser gelişiminin öncesindeki mutasyon zincirini oluşturur.Erken mide kanseri (EMK) histolojik olarak midenin mukoza ve submukozada sınırlı olan kanserdir.Japonyada EMK tanı konulan mide kanserlerinin yüzde 40’nı oluşturmaktadır.
Batıda bu oran yüzde 10’nun çok çok altındadır.EMK’da kür oranları 5 yılda yüzde 90’nun üzerindedir.Mide kanseri 1) direkt 2)peritoneal 3) lenfatik 4) hematojen yolla yayılmaktadır.
Batıda hala mide kanseri prognozu çok kötü kabul edilmektedir,5 yıllık sağkalım yüzde 30’un altındadır.Japonyada muhtemelen EMK saptanması ve/ veya coğrafi biyolojik davranışın değişik olması nedeniyle oranlar çok daha yüz güldürücü.
Tümör yerleşimi açısından mide kanserleri;
1)proksimal
2)korpus
3) distal yada antral tip olarak ayrılmaktadır.
Mide kanserinin makroskopik sınıflaması esas olarak klasik Borrmann sınıflaması;
1)sınırlı nonülsere polipoid karsinom
2)keskin kenarlı ülsere karsinom
3)kısmen yayılım gösteren ülsere karsinom
4)etraf yapıları invaze eden diffüz karsinomadır.J
apon Mide Kanseri Araştırma Derneği’nin sınıflamasına göre lenf ganglionlarının sınıflaması:
1)Sağ parakardiyak
2)Sol parakardiyak
3)Küçük kurvatur
4)Büyük kurvatur
5)Suprapilorik
6)İnfrapilorik
7)Sol gastrik
8)A.hepatika kommünis
9)Çölyak arter
10)Dalak hilusu
11)Splenik arter
12)Hepatoduodenal ligaman
13)Paraözofageal olarak ayrılmaktadır.
TNM evrelemesi batılı uluslar tarafından yaygın olarak kabul edilmiştir.Mide duvarının penetrasyonu T(tümör) evresini tayin eder.N nodül yani lenf tutulumun, M ise uzak metastazın kısaltılmasıdır.
Tis:Karsinoma in situ
T1:Tümör lamina propriayı invaze etmiş ancak mukoza yada submukozada sınırlı T2:Muskularis propria ya da subseroza invazyonu
T3: Seroza invazyonu
T4:Komşu yapıların invazyonu. Nx:Rejional lenf ganglionları değerlendiremiyor N0:Tutulmuş lenf ganglionu yok N1rimer tümörün kenarının 3 cm’ye kadar uzağındaki lenf ganglionları tutulmuş N2rimer tümörün kenarının 3 cm’den uzağındaki lenf ganglionları tutulmuş N3:Retropankreatik,hepatoduodenal,portal ve mezenterik ganglionları N4:Mezokolik ve paraaortik ganglionlar.
M0:Uzak metastaz yok M1:Uzak metastaz var.
Preoperatif evrelendirme en iyi endoskopik inceleme ,BT,MR ve endoskopik ultrasonografi kullanılarak yapılır.Mide kanseri dört evreye ayrılmaktadır : Evre 1:TisNoMo Evre 1A:T1NoMo Evre1B:T1N1Mo Evre 2:T1N2Mo,T2N1Mo,T3NoMo Evre3A:T2N2Mo,T3N1Mo,T4NoMo Evre 3B:T3N2Mo,T4N1Mo Evre 4:T4N2M1,herhangi T herhangi N M1
Mide kanserinin cerrahi tedavisi tümörün yerleşimine subtotal,totale yakın veya total gastrektomi yapılmaktadır.Midenin 1/3 distal tümörlerinde radikal subtotal gastrektomide midenin yüzde 75 ile 90 distalini,duodenumun birinci bölümünün 3 cm yada daha fazlasını,hepatogastrik omentumu ve büyük omentumun çoğunu rezeke etmek gerekir.D1(R1) rezeksiyonda suprapilorik ve infrapilorik lenf ganglionları,büyük ve küçük lenf ganglionları ile beraber disseke edilir.Proksimal sınır 6 cm’den az olmamalıdır.D2(R2) rezeksiyonda ise a.gastrika sinistra,a.hepatica kommünis,a.celiaca,a.lienalis ve dalak hilusundaki lenf ganglionlarını içerir.Rekonstrüksiyonu Roux-en-Y yada Billroth 2 gastrojejunostomi şeklindedir.Billroth 1 lokal nüks nedeniyle kontrendike kabul edilmektedir.Midenin 1/3 orta bölüm ve 1/3 proksimal tümörlerinde total gastrektomi ve Roux-en-Y özofagojejunostomi tercih edilmektedir.
