Mikrocerrahi teknikle mikrodolaşıma doku perfuzyonuna etki yapan ekipler mutlaka hücre
seviyesinde düşünmek zorundadırlar. Böyle bir bakış açısından yoksun olup olayı sadece “kesip-
biçme” yada “uyutup-uyandırma”gibi kavrayıp hücre düzeyine indiremeyen ekipler başarısızlığa
mahkum olacaklardır. Neden hücre seviyesi şeklinde ısrar ediyorum isterseniz kısaca
bahsedelim?
Olay her şeyin esas noktası olan enerji paylaşımında yatmaktadır. Havadaki oksijen ile şekeri
hücre mitokondrilerine ulaştırıp burada krebs siklusundan geçirip 38 ATP çıkararak hücrenin
yaşaması için kullanmaktır. Elbette bu işlem sırasında hemodinamik açıdan dengeli bir durumun
sağlanmış olması yetmez. Aynı zamanda mitokondrilerde enerji üretiminde rol alan beş enzim
kompleksine zarar verecek ajanlardan da kaçınmak gerekir. Bu iki gerçegi şu örneklerle
açıklayabiliriz. Kardiak debi azaldığı zaman ki en büyük örneği sistolik kan basıncı düşüşüdür.
Mitokondrial kompleks1 zarar görür ve yeterli ATP üretilemez. Yada azotprotoksit kullanırsanız
aynı sistem yeterli ATP üretemez DNA dizilimi değişir.o halde hem kalp debisini düşürmeyecegiz
kan akışkanlığını sağlayacagız,mitokondrial enzim sistemine zarar verecek ajanları
kullamayacağız ,iskemi-reperfuzyon hasarının sonucunda ortaya çıkan serbest oksijen
radikallerine engel olacak bir müdahale yapmamız gerekmektedir.
Cerrah da bu arada luzumsuz cerrahi travmalardan kaçınmalıdır.Çünki damar endoteli aynı
endokrin organ gibi hareket eder. Endotelden serbestleşen EDRF,endotelin,tromboxan gibi
mediatörler kan akışkanlığını olumsuz etkileyeceklerdir. Özellikle travmaya ugramış hastada
mevcut hipovolemi,ağrı ,ısı kaybı gibi faktörler sempatik sistemi aktif hale getirecek zamanla doku
oksijenasyonunda bozulmaya sebeb olacaktır. Bütün bu olumsuzlukların önüne geçmemize
rağmen bazen transplantasyon,replantasyon yada major travma vaklarında başarısız olmaktayız.
Bu konuya dönük araştırmalarımızda olayın hücre düzeyinde olumsuz etkileşimler sonucu ortaya
çıktığını düşündük. Bu konuda bizden daha önce konuyu araştıran Çinli meslekdaşlarımız
patolojik gelişmelerin boyutunu mitokondrilerden ileri taşımışlardır. İskemi-reperfuzyon hasarı
sonrası ortaya çıkan serbest radikaller mitokondrilerden stokrom c salınımını arttırarak APAF 1 in
uyarılmasıyla caspaz ailesinin aktifleşmesine yol açarak apoptosize neden olmuşlardır. Apoptosiz
sonbaharda yaprakların temizlenmesi anlamına gelmektedir.Otonom bir mekanizma ile vucuttan
yaşlanan yada virüs ve bakterilerle enfekte istenmeyen hücrelerinin belli bir ahenk içerisinde
enerji kullanımlı ve zaman endeksli olarak uzaklaştırılması anlamına gelmektedir.
Genetik,ilaç,çevresel faktörler,ionize radyasyon ve iskemi reperfuzyon hasarı apoptosize etki
eden en önemli faktörlerdir.
Hücrede stres yaratan durumlarda endoplazmik retikulumda aynı mitokondrial yol gibi uyarılmakta
ve caspaz 8 ve 10 gibi mediatörleri aktive etmekte apoptosiz oluşmaktadır. Caspaz ailesinin bir
kısmı hücre ölümünde rol oynarken bir kısmıda hücre onarımında rol alır. Hücre ölümünde rol
alan kaspazlara örnek olarak caspaz 8-10(DAD) hücre onarımında etkili olanlar ise caspaz 2-
9(CARD) olarak gruplandırmak mümkündür.
Travma sonucu stresle karşılaşan hastanın hücresel organellerince verilen bu yanıtlar mutlaka
dikkate alınmalıdır. Kaspazların aktivasyonunu engelleyen enzim ailesinden biride apoptosiz
inhibe edici faktördür. Bu sinir dokusunda nöronal apoptosis inhibition program (NAIP)adını alır.
İsimleri survıvın ve lıvın dır. Bcl ailesi proteinleri ise iki yönde de etkiye sahiptirler.bad,bak ve blk
adını alan grup B başlığı altında toplananlar apoptosize yol açarken grup A kapsamındaki bcl,2bcl
antiapoptosiz etkilidir. Çogu apoptotik program ile dış mitokondrial membrana oturur. Örneğin
kaspaz 12 endoplazmik retikulum tarafından tetiklenir ve stres sırasında apoptozisi
başlatır.Alzhemer gibi sinir sistemini tutan hastalıklarda esas rol oynar.
Cisplatin,kalsiyum,endoplazmik retikulum stresinde rol alır. Poly (ADP-riboz) polimeraz isimli
protein yüksek miktarlarda apoptozise sebeb olurken düşük konsantrasyonlarda inhibisyona
sebeb olur. Norodegeneratif hastalıklar,aids,iskemiler de önemli paya sahiptir.
Kısaca bu iş başından itibaren “hücre düzeyinde düşünen ekiplerin”birlikteliği ile başından sonuna
kadar götürülmelidir. Ekipler ameliyatın süresi,yeri,niteliğine göre anestezi uygulamalıdır. Örneğin
uzun sürecek ameliyatta genel anesteziden kaçınmak gerekir. Mitokondriler üzerine olumsuz
etkisi olan azotprotoksit gibi ajanlar sıkıntı yaratırken,myokard üzerine depresif etki yapan
ajanların yol açtığı kalp debisindeki düşüş de mitokondrilerde enzim sistemine olumsuz etkiyle
yeterli ATP salınımını engeller. Yer olarak ekstrimite mikrocerrahisi yapılacaksa uygulanacak
regional anestezi hem kan akışkanlığını sağlayacak,hem en kısa zamanda ağrıyı ortadan
kaldıracak,dmarlarda sağladığı vasodilatasyonla mitokondrilerin oksijenasyonunu
arttıracaktır.kısacası klinik değişiklerle kendini belli eden patolojik durum,organ ve hücre
seviyesine doğru ilerlemektedir.
Olay sadece damar anastomozu düzgün yapmak ve hastayı uyutmakta bitmemektedir.
seviyesinde düşünmek zorundadırlar. Böyle bir bakış açısından yoksun olup olayı sadece “kesip-
biçme” yada “uyutup-uyandırma”gibi kavrayıp hücre düzeyine indiremeyen ekipler başarısızlığa
mahkum olacaklardır. Neden hücre seviyesi şeklinde ısrar ediyorum isterseniz kısaca
bahsedelim?
Olay her şeyin esas noktası olan enerji paylaşımında yatmaktadır. Havadaki oksijen ile şekeri
hücre mitokondrilerine ulaştırıp burada krebs siklusundan geçirip 38 ATP çıkararak hücrenin
yaşaması için kullanmaktır. Elbette bu işlem sırasında hemodinamik açıdan dengeli bir durumun
sağlanmış olması yetmez. Aynı zamanda mitokondrilerde enerji üretiminde rol alan beş enzim
kompleksine zarar verecek ajanlardan da kaçınmak gerekir. Bu iki gerçegi şu örneklerle
açıklayabiliriz. Kardiak debi azaldığı zaman ki en büyük örneği sistolik kan basıncı düşüşüdür.
Mitokondrial kompleks1 zarar görür ve yeterli ATP üretilemez. Yada azotprotoksit kullanırsanız
aynı sistem yeterli ATP üretemez DNA dizilimi değişir.o halde hem kalp debisini düşürmeyecegiz
kan akışkanlığını sağlayacagız,mitokondrial enzim sistemine zarar verecek ajanları
kullamayacağız ,iskemi-reperfuzyon hasarının sonucunda ortaya çıkan serbest oksijen
radikallerine engel olacak bir müdahale yapmamız gerekmektedir.
Cerrah da bu arada luzumsuz cerrahi travmalardan kaçınmalıdır.Çünki damar endoteli aynı
endokrin organ gibi hareket eder. Endotelden serbestleşen EDRF,endotelin,tromboxan gibi
mediatörler kan akışkanlığını olumsuz etkileyeceklerdir. Özellikle travmaya ugramış hastada
mevcut hipovolemi,ağrı ,ısı kaybı gibi faktörler sempatik sistemi aktif hale getirecek zamanla doku
oksijenasyonunda bozulmaya sebeb olacaktır. Bütün bu olumsuzlukların önüne geçmemize
rağmen bazen transplantasyon,replantasyon yada major travma vaklarında başarısız olmaktayız.
Bu konuya dönük araştırmalarımızda olayın hücre düzeyinde olumsuz etkileşimler sonucu ortaya
çıktığını düşündük. Bu konuda bizden daha önce konuyu araştıran Çinli meslekdaşlarımız
patolojik gelişmelerin boyutunu mitokondrilerden ileri taşımışlardır. İskemi-reperfuzyon hasarı
sonrası ortaya çıkan serbest radikaller mitokondrilerden stokrom c salınımını arttırarak APAF 1 in
uyarılmasıyla caspaz ailesinin aktifleşmesine yol açarak apoptosize neden olmuşlardır. Apoptosiz
sonbaharda yaprakların temizlenmesi anlamına gelmektedir.Otonom bir mekanizma ile vucuttan
yaşlanan yada virüs ve bakterilerle enfekte istenmeyen hücrelerinin belli bir ahenk içerisinde
enerji kullanımlı ve zaman endeksli olarak uzaklaştırılması anlamına gelmektedir.
Genetik,ilaç,çevresel faktörler,ionize radyasyon ve iskemi reperfuzyon hasarı apoptosize etki
eden en önemli faktörlerdir.
Hücrede stres yaratan durumlarda endoplazmik retikulumda aynı mitokondrial yol gibi uyarılmakta
ve caspaz 8 ve 10 gibi mediatörleri aktive etmekte apoptosiz oluşmaktadır. Caspaz ailesinin bir
kısmı hücre ölümünde rol oynarken bir kısmıda hücre onarımında rol alır. Hücre ölümünde rol
alan kaspazlara örnek olarak caspaz 8-10(DAD) hücre onarımında etkili olanlar ise caspaz 2-
9(CARD) olarak gruplandırmak mümkündür.
Travma sonucu stresle karşılaşan hastanın hücresel organellerince verilen bu yanıtlar mutlaka
dikkate alınmalıdır. Kaspazların aktivasyonunu engelleyen enzim ailesinden biride apoptosiz
inhibe edici faktördür. Bu sinir dokusunda nöronal apoptosis inhibition program (NAIP)adını alır.
İsimleri survıvın ve lıvın dır. Bcl ailesi proteinleri ise iki yönde de etkiye sahiptirler.bad,bak ve blk
adını alan grup B başlığı altında toplananlar apoptosize yol açarken grup A kapsamındaki bcl,2bcl
antiapoptosiz etkilidir. Çogu apoptotik program ile dış mitokondrial membrana oturur. Örneğin
kaspaz 12 endoplazmik retikulum tarafından tetiklenir ve stres sırasında apoptozisi
başlatır.Alzhemer gibi sinir sistemini tutan hastalıklarda esas rol oynar.
Cisplatin,kalsiyum,endoplazmik retikulum stresinde rol alır. Poly (ADP-riboz) polimeraz isimli
protein yüksek miktarlarda apoptozise sebeb olurken düşük konsantrasyonlarda inhibisyona
sebeb olur. Norodegeneratif hastalıklar,aids,iskemiler de önemli paya sahiptir.
Kısaca bu iş başından itibaren “hücre düzeyinde düşünen ekiplerin”birlikteliği ile başından sonuna
kadar götürülmelidir. Ekipler ameliyatın süresi,yeri,niteliğine göre anestezi uygulamalıdır. Örneğin
uzun sürecek ameliyatta genel anesteziden kaçınmak gerekir. Mitokondriler üzerine olumsuz
etkisi olan azotprotoksit gibi ajanlar sıkıntı yaratırken,myokard üzerine depresif etki yapan
ajanların yol açtığı kalp debisindeki düşüş de mitokondrilerde enzim sistemine olumsuz etkiyle
yeterli ATP salınımını engeller. Yer olarak ekstrimite mikrocerrahisi yapılacaksa uygulanacak
regional anestezi hem kan akışkanlığını sağlayacak,hem en kısa zamanda ağrıyı ortadan
kaldıracak,dmarlarda sağladığı vasodilatasyonla mitokondrilerin oksijenasyonunu
arttıracaktır.kısacası klinik değişiklerle kendini belli eden patolojik durum,organ ve hücre
seviyesine doğru ilerlemektedir.
Olay sadece damar anastomozu düzgün yapmak ve hastayı uyutmakta bitmemektedir.
