Obezitenin esas tedavisi obezitenin önlenmesiyle olur. Bunun için yaşam stilimizi değiştirmemiz gerekir. Hazır gıdalardan ve abur-cuburdan uzaklaşarak sağlıklı bir diyet, sedarter yaşamdan kurtulmak ve düzenli egzersiz yapmak, hem obeziteden korunma, hem de belirli bir vücut kitle indeksine (VKİ) ulaşmadan sağlıklı zayıflamaya açısından önemlidir. Özellikle obezite ile mücadele çocukluk çağında başlamalıdır. Belirli bir kilonun üzerine çıkıldığında kilo vermek maalesef kolay değildir ve çoğu kez verilen kilolar muhafaza edilemez.
Fazla kilolar 20-30 kiloyu aştığı zaman yeterince egzersiz yapmak bir hayli zorlaşır. Sadece diyet yaparak zayıflamak ise neredeyse imkansız hale gelir. Özellikle midenin üst tarafında salgılanan ve obeziteden sorumlu tutulan Ghrelin hormonu aşırı salgılanan kişilerde kilo vermek ve onu korumak oldukça güçtür. İskandinav ülkelerinde yapılan bir çalışmalarda düzenli diyet ve egzersiz tedavisi uygulanan 100 hastanın ancak 4 tanesi 1 sene sonunda verdikleri kiloyu muhafaza edebilmiştir. Eğer kişi sağlıklı bir şekilde zayıflayamıyorsa ya da verdiği kiloları koruyamıyorsa, obezitenin getirdiği ölümcül komplikasyonlardan kurtulmak için obezite(bariyatrik)cerrahiye baş vurmak zorunda kalmaktadır.
1991 yılında National Institudes of Health (Amerikan Sağlık Kurumu) tarafından yayınlanan karara göre;
1-Vücut Kitle İndeksi 40 kg/m2 üzerinde olan obez kişiler
2-Vücut Kitle İndeksi 35 kg/m2 üzerinde olup da ve obeziteye bağlı şeker hastalığı, hipertansiyon, uyku-apnesi, kalp hastalığı, polikistik over sendromu gibi yandaş hastalıkları olan obez kişiler bariyatrik cerrahiye adaydırlar.
Bariyatrik cerrahide 2 tür etki mekanizması vardır. Ameliyatlar bu 2 mekanizmadan bir veya ikisini kullanırlar.
Kısıtlayıcı mekanizmalar
Emilim bozukluğu yaratan mekanizmalar.
Morbid obezite yani aşırı şişmanlık; kişinin sosyal hayatını, yaşam kalitesini ve ruhsal durumunu ciddi biçimde sıkıntıya sokmanın dışında, yaşamı kısaltan ve ölüme neden olabilen bir dizi yandaş hastalıklara yol açmaktadır. Şişmanlık belli bir aşamadan sonra o kişide şeker hastalığına, hipertansiyona ve kan yağlarında artışa neden olur. Bunlar da koroner kalp hastalığı ve beyin infarktüsüne bağlı felçlerin en önemli nedenleridir. Morbid obez kişiler obez olmayanlara göre 10-15 yıl daha az yaşarlar.
Bu nedenle bu komplikasyonlar gelişmeden önce bariatrik cerrahi ciddi bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Bu ameliyatlar estetik kaygıdan uzak hayat kurtarıcı ve yaşamı uzatıcı yöntemlerdir. Bu ameliyatlar sonrası başta hipertansiyon ve tip II şeker hastalığı ile karaciğer yağlanması, uyku apnesi olmak üzere diğer yandaş problemler de hızla düzelerek kişilerin yaşam uzunluğunu artırdığı gibi hayat kalitesini de düzeltirler. Bu hayati yararlarının yanında her tıbbi müdahalede olduğu gibi bu ameliyatların da kısa veya uzun vadede getirdiği sorunlar vardır.
Yandaş ciddi hastalıklar nedeniyle anestezi uygulamanın çok riskli olduğu kişilere; vücut kitle indeksi 35'in altında olan kişilere; yapılacak işlemleri anlayamayacak ölçüde zihinsel problemi olanlara; tedavi gerektirir psikiyatrik sorunu olan kişilere, ilaç, alkol veya madde bağımlısı olanlara ve tümüyle hareketsiz hastalara bu ameliyatın yapılması uygun değildir.
Bariyatrik cerrahi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarını teker teker ele alacak olursak;
Gastrik band (mide kelepçesi)
Artık eskisi kadar sık kullanılmayan bu yöntemin en önemli artısı teknik olarak basit ve geri dönüştürülebilir olmasıdır. Kişi fazla kilolarının ancak %35-50'sini kaybeder, ölüm oranı da oldukça düşüktür. Ancak gastrik band uygulanan hastaların yaklaşık yarısında bandın çıkarılmasını gerektiren komplikasyonlar gelişmektedir. Yerleştirilen bandın mide duvarını zedeleyerek mide içine düşmesi en önemli sorunudur. Diğer sık görülen bir problem de bandın kayarak etkisinin kaybolmasıdır.
Sleeve gastrektomi (tüp mide)
Diğer obesite cerrahilerine göre kolay uygulanabilir olması, etkin bir zayıflama sağlaması ve uzun dönem komplikasyonlarının az olması nedeniyle sleeve gastrektomi ülkemizde en sık uygulanmaya başlanan bariyatrik cerrahi yöntemidir. Son yapılan çalışmalarda tüp mide ameliyatının kilo verme ve metabolik sorunları geri döndürmede gastrik “bypass” ameliyatları kadar etkin olduğunu göstermiştir. En büyük avantajı sindirim sisteminin doğal yolunda herhangi bir değişiklik yapılmamasıdır. Pilor (mide alt valvi) korunduğu için, yemek sonrası baygınlık, çarpıntı ve terlemeyle seyreden dumping sendromu önlenir. Besinler mideyi daha geç terk ettiği için daha uzun süre tokluk hissi yaşanır. Ameliyat sonrası uzun dönemde vitamin, mineral ve protein eksikliği ve buna bağlı metabolik sorunlar diğer obezite ameliyatlarına oranla çok daha az görülür. Gastrik “bypass” ameliyatlarına göre en önemli avantajlarından biri; kesildikten sonra gıda akış yolunun dışına çıktığı ve bu nedenle o mide bölümünün endoskopik olarak incelenememesidir. O kısımda kanama veya ilerki yıllarda kanser olma olasılığında o kısım endoskopik olarak incelenemeyecektir.
Bu yöntemin bir diğer avantajı ise ameliyat sonrası tekrar kilo alımı durumunda başka bir bariyatrik cerrahi uygulanabilecek en uygun işlem olmasıdır. Ancak bu ameliyatın geçmişinin 10 yıl olmasından ötürü uzun dönem sonuçları elimizde yoktur. Bir diğer dezavantajı da dikiş hattının uzun olması ve buralardan sızıntı olabileceğidir. Ancak ölüm riski yine%1'in altındadır. Sıvı ve yüksek kalorili gıdalarla beslenen kişilerde bu ameliyatın zayıflatma gücü azalır.Çok yüksek VKİ'ne sahip hastalarda (VKİ> 55 kg/m2) fazla kilonun geri kalanını kaybetmek için genellikle ikinci bir obezite ameliyatına gerek duyulur.
Roux-en-Y gastrik “bypass”
Bu ameliyatta her 2 zayıflama mekanizması kullanılır. Hem mide hacmi küçültülür hem de emilim bozukluğu yaratılarak hızlı kilo verimi sağlanır. Bu nedenle obezitenin getirdiği diyabet gibi sorunlar daha çabuk ve daha etkili düzelir. Ancak vitamin ve protein eksliklikleri gibi uzun dönem metabolik sorunlar tüp mide ameliyatına göre daha fazla görülür. Devre dışı bırakılan büyük bir mide bölümünün endoskopik olarak incelenme olanağı olmaz. Bu ameliyatta da sızıntı önemli bir sorundur. Yapılan anastomozlarda(midenin barsakla veya barsağın barsakla bağlanma bölgesi)darlık görülebilir. Ölüm ve ameliyat sonrası erken dönem komplikasyon oranı tüp mideye göre daha düşüktür.
Mini gastrik "bypass"
Mini gastrik bypass teknik olarak klasik "bypass" ameliyatına göre daha kolaydır ve daha kısa sürede gerçekleştirilir. Diyabeti iyileştirmedeki etkinliği tüp mideye göre daha fazladır. Bu ameliyatta da diğer ameliyatlarda olduğu gibi sızıntı ve darlık söz konusudur. Ancak en önemli dezavantajı mide çıkışındaki valv mekanizmasının bozulması nedeniyle oluşan safra reflüsüdür. Bu hastanın hayat kalitesini bozabileceği gibi, uzun yıllar sonra kanser oluşumuna yol açabilir. Bu yöntemde de emilim bozukluğunun getirdiği sorunlar klasik “bypass” yöntemine göre daha az görülse bile tüp mide ameliyatından daha fazladır.
Duodenal Switch ameliyatı
Şeker hastalığının kontrolünde en başarılı yöntemdir. Zayıflama ameliyatlarının her 2 mekanizmasını kullandığı gibi ileumdan bazı hormonların salınımını artırarak insülin salınımını tetiklediği iddia edilmektedir. Diğer ameliyatlara göre daha hızlı ve kalıcı kilo verimi sağlar. Ancak teknik olarak diğer ameliyatlara göre daha zor olduğundan ameliyat sonrası erken dönemdeki cerrahi komplikasyonlar daha fazladır. Kalan mide hacmi daha fazla olduğundan yemek sonrası bulantı ve kusma az görülür.
Ayrıca endoskopiyle ulaşılamaz bir kör mide kısmı kalmaz. Bu ameliyatın en büyük dezavantajı ise büyük bir incebarsak kısmı "bypass"edildiğinden ciddi emilim bozukluklarına yol açabilmesidir. Özellikle ameliyat sonrası 1-1.5 yıl sonrası gelişen protein eksikliği ciddi sorunlara yol açabildiğinden düzenli doktor kontrolünde olunmalıdır. Bu kişiler ömür boyu protein ve vitamin desteği almak zorundadırlar. Bir başka sorun da bu kişilerde ameliyat sonrası kötü emilime bağlı gelişen pis kokulu diyarelerdir. Bu yöntem sonrası safra kesesinde taş oluşma olasılığı fazla olduğundan safra kesesi de çıkartılmaktadır.
Sonuç olarak; mide kelepçesi dışında her bariyatrik ameliyatın endikasyonu kişiye göre konmalıdır. Süper obez kişilerde belki de bariyatrik ameliyatın kademeli olarak bir veya ikisi uygulanmalıdır. Başarılı bir ameliyattan sonra bile tekrar kilo almamak için yaşam stilimizi değiştirmeli, diyet ve egzersiz disiplinini bozmamalıdır. Ancak usülüne uygun olarak yapılmış sorunsuz bariyatrik cerrahi yöntemlerinin hepsi neticede;
Kişilerin: % 70-80'inde tansiyon ilaçları tamamen kesebilir,
% 80'inde kolesterol seviyeleri normale iner,
Kalp hastalığı riski düşer.
Tip II diyabetlilerin ilaçları azaltılabilir veya tamamen kesilir.
Astım, uyku apnesi gibi solunum problemleri azalır veya tamamen geçer
Fazla kilolar 20-30 kiloyu aştığı zaman yeterince egzersiz yapmak bir hayli zorlaşır. Sadece diyet yaparak zayıflamak ise neredeyse imkansız hale gelir. Özellikle midenin üst tarafında salgılanan ve obeziteden sorumlu tutulan Ghrelin hormonu aşırı salgılanan kişilerde kilo vermek ve onu korumak oldukça güçtür. İskandinav ülkelerinde yapılan bir çalışmalarda düzenli diyet ve egzersiz tedavisi uygulanan 100 hastanın ancak 4 tanesi 1 sene sonunda verdikleri kiloyu muhafaza edebilmiştir. Eğer kişi sağlıklı bir şekilde zayıflayamıyorsa ya da verdiği kiloları koruyamıyorsa, obezitenin getirdiği ölümcül komplikasyonlardan kurtulmak için obezite(bariyatrik)cerrahiye baş vurmak zorunda kalmaktadır.
1991 yılında National Institudes of Health (Amerikan Sağlık Kurumu) tarafından yayınlanan karara göre;
1-Vücut Kitle İndeksi 40 kg/m2 üzerinde olan obez kişiler
2-Vücut Kitle İndeksi 35 kg/m2 üzerinde olup da ve obeziteye bağlı şeker hastalığı, hipertansiyon, uyku-apnesi, kalp hastalığı, polikistik over sendromu gibi yandaş hastalıkları olan obez kişiler bariyatrik cerrahiye adaydırlar.
Bariyatrik cerrahide 2 tür etki mekanizması vardır. Ameliyatlar bu 2 mekanizmadan bir veya ikisini kullanırlar.
Kısıtlayıcı mekanizmalar
Emilim bozukluğu yaratan mekanizmalar.
Morbid obezite yani aşırı şişmanlık; kişinin sosyal hayatını, yaşam kalitesini ve ruhsal durumunu ciddi biçimde sıkıntıya sokmanın dışında, yaşamı kısaltan ve ölüme neden olabilen bir dizi yandaş hastalıklara yol açmaktadır. Şişmanlık belli bir aşamadan sonra o kişide şeker hastalığına, hipertansiyona ve kan yağlarında artışa neden olur. Bunlar da koroner kalp hastalığı ve beyin infarktüsüne bağlı felçlerin en önemli nedenleridir. Morbid obez kişiler obez olmayanlara göre 10-15 yıl daha az yaşarlar.
Bu nedenle bu komplikasyonlar gelişmeden önce bariatrik cerrahi ciddi bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Bu ameliyatlar estetik kaygıdan uzak hayat kurtarıcı ve yaşamı uzatıcı yöntemlerdir. Bu ameliyatlar sonrası başta hipertansiyon ve tip II şeker hastalığı ile karaciğer yağlanması, uyku apnesi olmak üzere diğer yandaş problemler de hızla düzelerek kişilerin yaşam uzunluğunu artırdığı gibi hayat kalitesini de düzeltirler. Bu hayati yararlarının yanında her tıbbi müdahalede olduğu gibi bu ameliyatların da kısa veya uzun vadede getirdiği sorunlar vardır.
Yandaş ciddi hastalıklar nedeniyle anestezi uygulamanın çok riskli olduğu kişilere; vücut kitle indeksi 35'in altında olan kişilere; yapılacak işlemleri anlayamayacak ölçüde zihinsel problemi olanlara; tedavi gerektirir psikiyatrik sorunu olan kişilere, ilaç, alkol veya madde bağımlısı olanlara ve tümüyle hareketsiz hastalara bu ameliyatın yapılması uygun değildir.
Bariyatrik cerrahi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarını teker teker ele alacak olursak;
Gastrik band (mide kelepçesi)
Artık eskisi kadar sık kullanılmayan bu yöntemin en önemli artısı teknik olarak basit ve geri dönüştürülebilir olmasıdır. Kişi fazla kilolarının ancak %35-50'sini kaybeder, ölüm oranı da oldukça düşüktür. Ancak gastrik band uygulanan hastaların yaklaşık yarısında bandın çıkarılmasını gerektiren komplikasyonlar gelişmektedir. Yerleştirilen bandın mide duvarını zedeleyerek mide içine düşmesi en önemli sorunudur. Diğer sık görülen bir problem de bandın kayarak etkisinin kaybolmasıdır.
Sleeve gastrektomi (tüp mide)
Diğer obesite cerrahilerine göre kolay uygulanabilir olması, etkin bir zayıflama sağlaması ve uzun dönem komplikasyonlarının az olması nedeniyle sleeve gastrektomi ülkemizde en sık uygulanmaya başlanan bariyatrik cerrahi yöntemidir. Son yapılan çalışmalarda tüp mide ameliyatının kilo verme ve metabolik sorunları geri döndürmede gastrik “bypass” ameliyatları kadar etkin olduğunu göstermiştir. En büyük avantajı sindirim sisteminin doğal yolunda herhangi bir değişiklik yapılmamasıdır. Pilor (mide alt valvi) korunduğu için, yemek sonrası baygınlık, çarpıntı ve terlemeyle seyreden dumping sendromu önlenir. Besinler mideyi daha geç terk ettiği için daha uzun süre tokluk hissi yaşanır. Ameliyat sonrası uzun dönemde vitamin, mineral ve protein eksikliği ve buna bağlı metabolik sorunlar diğer obezite ameliyatlarına oranla çok daha az görülür. Gastrik “bypass” ameliyatlarına göre en önemli avantajlarından biri; kesildikten sonra gıda akış yolunun dışına çıktığı ve bu nedenle o mide bölümünün endoskopik olarak incelenememesidir. O kısımda kanama veya ilerki yıllarda kanser olma olasılığında o kısım endoskopik olarak incelenemeyecektir.
Bu yöntemin bir diğer avantajı ise ameliyat sonrası tekrar kilo alımı durumunda başka bir bariyatrik cerrahi uygulanabilecek en uygun işlem olmasıdır. Ancak bu ameliyatın geçmişinin 10 yıl olmasından ötürü uzun dönem sonuçları elimizde yoktur. Bir diğer dezavantajı da dikiş hattının uzun olması ve buralardan sızıntı olabileceğidir. Ancak ölüm riski yine%1'in altındadır. Sıvı ve yüksek kalorili gıdalarla beslenen kişilerde bu ameliyatın zayıflatma gücü azalır.Çok yüksek VKİ'ne sahip hastalarda (VKİ> 55 kg/m2) fazla kilonun geri kalanını kaybetmek için genellikle ikinci bir obezite ameliyatına gerek duyulur.
Roux-en-Y gastrik “bypass”
Bu ameliyatta her 2 zayıflama mekanizması kullanılır. Hem mide hacmi küçültülür hem de emilim bozukluğu yaratılarak hızlı kilo verimi sağlanır. Bu nedenle obezitenin getirdiği diyabet gibi sorunlar daha çabuk ve daha etkili düzelir. Ancak vitamin ve protein eksliklikleri gibi uzun dönem metabolik sorunlar tüp mide ameliyatına göre daha fazla görülür. Devre dışı bırakılan büyük bir mide bölümünün endoskopik olarak incelenme olanağı olmaz. Bu ameliyatta da sızıntı önemli bir sorundur. Yapılan anastomozlarda(midenin barsakla veya barsağın barsakla bağlanma bölgesi)darlık görülebilir. Ölüm ve ameliyat sonrası erken dönem komplikasyon oranı tüp mideye göre daha düşüktür.
Mini gastrik "bypass"
Mini gastrik bypass teknik olarak klasik "bypass" ameliyatına göre daha kolaydır ve daha kısa sürede gerçekleştirilir. Diyabeti iyileştirmedeki etkinliği tüp mideye göre daha fazladır. Bu ameliyatta da diğer ameliyatlarda olduğu gibi sızıntı ve darlık söz konusudur. Ancak en önemli dezavantajı mide çıkışındaki valv mekanizmasının bozulması nedeniyle oluşan safra reflüsüdür. Bu hastanın hayat kalitesini bozabileceği gibi, uzun yıllar sonra kanser oluşumuna yol açabilir. Bu yöntemde de emilim bozukluğunun getirdiği sorunlar klasik “bypass” yöntemine göre daha az görülse bile tüp mide ameliyatından daha fazladır.
Duodenal Switch ameliyatı
Şeker hastalığının kontrolünde en başarılı yöntemdir. Zayıflama ameliyatlarının her 2 mekanizmasını kullandığı gibi ileumdan bazı hormonların salınımını artırarak insülin salınımını tetiklediği iddia edilmektedir. Diğer ameliyatlara göre daha hızlı ve kalıcı kilo verimi sağlar. Ancak teknik olarak diğer ameliyatlara göre daha zor olduğundan ameliyat sonrası erken dönemdeki cerrahi komplikasyonlar daha fazladır. Kalan mide hacmi daha fazla olduğundan yemek sonrası bulantı ve kusma az görülür.
Ayrıca endoskopiyle ulaşılamaz bir kör mide kısmı kalmaz. Bu ameliyatın en büyük dezavantajı ise büyük bir incebarsak kısmı "bypass"edildiğinden ciddi emilim bozukluklarına yol açabilmesidir. Özellikle ameliyat sonrası 1-1.5 yıl sonrası gelişen protein eksikliği ciddi sorunlara yol açabildiğinden düzenli doktor kontrolünde olunmalıdır. Bu kişiler ömür boyu protein ve vitamin desteği almak zorundadırlar. Bir başka sorun da bu kişilerde ameliyat sonrası kötü emilime bağlı gelişen pis kokulu diyarelerdir. Bu yöntem sonrası safra kesesinde taş oluşma olasılığı fazla olduğundan safra kesesi de çıkartılmaktadır.
Sonuç olarak; mide kelepçesi dışında her bariyatrik ameliyatın endikasyonu kişiye göre konmalıdır. Süper obez kişilerde belki de bariyatrik ameliyatın kademeli olarak bir veya ikisi uygulanmalıdır. Başarılı bir ameliyattan sonra bile tekrar kilo almamak için yaşam stilimizi değiştirmeli, diyet ve egzersiz disiplinini bozmamalıdır. Ancak usülüne uygun olarak yapılmış sorunsuz bariyatrik cerrahi yöntemlerinin hepsi neticede;
Kişilerin: % 70-80'inde tansiyon ilaçları tamamen kesebilir,
% 80'inde kolesterol seviyeleri normale iner,
Kalp hastalığı riski düşer.
Tip II diyabetlilerin ilaçları azaltılabilir veya tamamen kesilir.
Astım, uyku apnesi gibi solunum problemleri azalır veya tamamen geçer