ÖZET
Ortopedi, oftalmoloji ve diş hekimliği yerlerinde kullanılan implantların tatbik prosedürlerini kapsayan malumat disiplinine de “implantoloji” ismi verilmektedir. Hususun diş hekimliğine yönelik tatbikleri “oral implantoloji” olarak isimlendirilmektedir.
Diş implantlarının umum tarifini "eksik dişlerin tarafına çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz. “İmplant” latince “impiantare”, yani bitki ekmek fiilinden türemiş bir sözcük olup, tıpta “bedene yerleştirilen yapay nesne” mealini taşımaktadır.
Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, vakit içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon yerini genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir seri kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla umum anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna nazaran implant tedavisi detayları saptanır. Olguya has anatomik-sistemik durum, implant sayısı, implant çap ve uzunluğu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sıhhati, implant-diş teması, ataşman tipleri tedavi planlamasında dikkate alınan ögelerdir.
ORAL İMPLANTOLOJİ HAKKINDA UMUMÎ HABERLER
Diş implantlarının umumî tarifini "eksik dişlerin konumuna çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz. Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin noktasına yeşim taşı vs üzere suni unsurlar çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD'de Greenfield birinci diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar bir çok dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara misal pratikler yapmışlardır. Fakat bu yaklaşım ve gayretlerin hepsi ampirik tatbikler olarak ve vaka raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır.
Oral implantolojideki ilmî gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.’nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek mevzuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni "osseointegrasyon" olarak isimlendirip ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu seviyesinde büyütme ile gözlenen direkt temas’ olarak tanımlamışlardır. Tıpkı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel temas’ tarifi ile pekiştirmişlerdir.
İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu maksadıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak mevzunun ilmî platforma oturmasında öncülük etmişlerdir. Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön yerlerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır.
Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, hengam içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon yerini genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde tasarrufu epeyce yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant pratiklerinin ana gayesi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur.
Rastgele bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine nazaran hassas bir cerrahi süreç ve münasip yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük orantıda operasyonu takip eden birinci yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken devirde ortaya çıkması, başarısızlığın daha fazla cerrahi safhada yapılan cürümlere yahut tutarlı olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Gelgelelim kesin olan mevzu cerrahi tatbik tekniğinin muvaffakiyet yahut başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant pratiklerindeki değerini ortaya koymaktadır.
İmplantasyondan sonra, konak kesimde istenen kemik karşılığı remodelasyondur. Kemik karşılığındaki birinci aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı ehil sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin yerinde halde beslenmesi ve kemik onarımı için ehil stimulusun bulunmasına bağlıdır. Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın birinci sebebidir. Araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve denetimli bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır.
İmplant pratiklerinde monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine nazaran ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar önümüze çıkmaktadır. Günümüzde 300 'ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir.
Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas sahasının olabildiğince ziyade olması, uzun periyotta başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas sahasını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik kaideler elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant tatbiklerinin temel kurallarından bir gayrısı, kemik içine yerleştirilen implantın her cihetten kemik ile çevrelenmesidir. Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik koşullarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir öge olarak önümüze çıkmaktadır.
İmplant pratiklerinde uygulama ortamını limitleyen en önemli anatomik oluşumlar, alt çenede canalis mandibulae içersinde nokta alan n.alveolaris inferior ve onun uç kısmı olan ve foramen mentalelerin anterioruna uzantı yapan n.incisivus’dur. Üst çenede ise sinus maxillaris tabanı, burun tabanı, foramen incisivum ve içersindeki n.incisivus’dur.
Cerrahi tatbikin detaylarını belirleyen öteki bir öge kemik kalite ve kantitesidir. Kemik morfolojisine yönelik en çok kullanılan sınıflama Lekholm ve Zarb tarafından önerilendir. Bu sınıflamada kemik kalitesini kortikal/spongioz nispeti belirlemektedir. Spongioz kemik ölçüsü arttığı nispette, primer stabilite azalacağı için, dar çaplı frezlerin tasarrufu, countershink ve bone-tapping yapılmaması, self-taping implant tasarrufu önerilmektedir. Kortikal kemik ölçüsü arttığı nispette frez çapının arttırılması, self-taping implantlarda bile bone-tap yapılması önerilmektedir. İmplant başarısı açısından ehil kalınlıkta kortikal ve spongioz içeren kemik tipi ülkü olarak kabul edilmektedir. Bu teklifler doğrultusunda düşük kalitedeki kemik yerlerinde de istatistiksel olarak çenelerin gayrı yerlerine emsal muvaffakiyetin sağlandığı gösterilmiştir. Kemik kantitesi ise kretlerdeki alveol/bazal kemik ölçüsüne nazaran belirlenmiştir. Kemik kantitesindeki azalmaya bağlı olarak bir kadro ileri cerrahi tekniklerin uygulanması gündeme gelmektedir.
TEDAVİ PLANLAMASI
Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir seri kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla umum anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna nazaran implant tedavisi detayları saptanır.
Umumi anamnez
İmplant tedavisi adayında umumî tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan marazları, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Mahsusen implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal konraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan marazlar, diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, berbat alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda sınırlı koşullar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır.
Ağıziçi muayene
Mevcut dişlerin durumu, intermaksiller aralık, çeneler arası bağlantı (iskeletsel ilişki), lisanın durumu (makroglossi?), Kret kalınlığı ve kavis hali, keratinize mukoza kalınlığı, yanak kaslarının tonusu, çiğneme kaslarının tonusu.
Radyografik tetkik
Kemiklerin boyutsal özellikleri ve bireye hususî anatomik durum hakkında en ehliyetli bilgiyi radyolojik tetkik ile elde edebiliriz. İmplantolojide ensık kullanılan radyografi tipi Ortopantomogramdır. Ortopantomogram (panoramik radyografi) cıhaz ayarlarına nazaran değişik büyütmelerde (magnifikasyon) iki-boyutlu manzara verir. İki-boyutlu imgede kemik yüksekliği ve mezio-distal boyut belirlenir.Magnifikasyon oranlarından emin değil isek metal endikatör kullanılarak röntgen alınmalıdır. Bu teknikte şahsa hususî hazırlanan esas plağı üzerine boyutları bilinen global yahut plaka formunda radyoopak metaller yerleştirilerek, elde edilen imajdaki metal boyutları ile gerçek boyut arasında yanlışsız orantı hesabı ile magnifikasyon ölçüsü saptanır. Standart büyütmelere uyan cıhazlardan alınan panoramik radyografiler üzerinde ölçüm süreçlerini kolaylaştırmak için röntgen endikatörleri kullanılır. Şeffaf materyalden üretilen ve sahife biçiminde olan Röntgen endikatörlerinin üzerinde değişik büyütme orantılarına nazaran çizilmiş implant figürleri yan alır. İmplantloji açısından Panoramik radyografi imgelerinde belirlenmesi gereken anatomik oluşumlar: alt çene için, canalis mandibularisin trajesi, foramen mentaleler; üst çenede, üst çene sinüsleri (sinus maxillaris), burun boşluğu ve tabanı (cavo nasalis), üstçene tüber yeri (tuber maxillae) dir.
Bilgisayarlı tomografi imgeleri üç-boyutlu olmaları ve kemik yoğunluğu hakkında da haber vermeleri bakımından en ehil radyolojik tetkik metodur. Lakin maliyeti ve hengam alması bakımından kemik hacminin kısıtlı olduğu vakalar dışında rutin olarak kullanılmaz.
Kemik kalınlığının saptanması
İmplantlojideki temel kurallardan birisi de uygulanan implantın her yandan kemik ile çevrelenmesi gerekliliğidir. Dolayısı ile mevcut kemiğin boyutları kıymetlendirilerek iyi çap ve uzunlukta implant seçilmelidir. Bilgisayarlı tomografi kemiğin hacmi konusunda üç boyutlu olarak gerekli bilgiyi sağlar. Lakin yukarıda da belirtildiği üzere BT rutin olarak kullanılan bir usul değildir. Rutin pratiklerde panoramaik radyografiler aracılığıyla kemiğin dikey boyutu saptandıktan sonra sair sistemler ile kemik kalınlığı ölçümlerine geçilir. Bir ölçüm metodu direkt ağıziçinde Osteometre ismi verilen kumpaslar ile yapılandır. Burada lokal anesteziyi takiben, üzeri aşamalandırılmış bir metal kumpas ile kret tepesinden apikale gerçek her iki yahut üç milimetrede bir mukozaya kumpasın uçları kemiğe ulaşılıncaya kadar batırılırak ölçüm yapılır. Bu teknikte yalnızca kemik kalınlığı hakkında bir fikir verir. Bu malumatın yanısıra vestibulo-palatal traje hakkında da haber edinmek isteniyorsa İğne-Rondel prosedürü uygulanmalıdır. Burada öncelikle incelenen çenenin aljinat ölçüsü alınır. Ölçüm ortamlarına güdükler yerleştirlerek model dökülür. Anestezi altında Osteometre usulüne misal halde kret tepesinden itibaren ölçüme başlanır. Lakin burada mukoza kalınlığı vestibül ve palatinalden munfasıl başka saptanır. Bu, üzerine endodontik rondel takılan anestezi iğnesinin kemiğe kadar batırılmasıyla yapılır. Elde edilen mukoza kalınlıkları güdüklü model üzerindeki kesitlere renkli kalem ile boyanarak kemik trajesinin teğe bir kesiti elde edilmiş olur. Bu formülde hem kemik kalınlığı ve trajesi, hem de implantın yan kesit üzerinde istikameti saptanır.
Hasta beklentileri
Tedavi planlamasının tahminen de en kıymetli safhası makul tedavi alternatiflerinin hastaya hakikat bir biçimde aktarılarak onay alınmasıdır. Hasta ile muhaberede yapılacak yanlışlar, yeterli yapılan bir tedavinin dahi hasta isteklerine yanıt verememe ve dolayısı ile başarısız olması riskini getirir.
Cerrahi ve Protetik planlama
Umumî kurallar: uzun implant, geniş implant, ehliyetli sayıda implant, münâsib açıda implant, koşut implant, kemik ile çevrelenmiş implant (yetersiz ise YKR/grafting/sinus grafting/osteotome/distraksiyon), klasik implantoloji tedavi planlamalarından uzaklaşılmaması üzere umumî kurallar takip edilir.
Tedavi alternatifleri
Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon kümesi vardır. Her öbekte kendine mahsus tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye orantıyla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 yahut daha ziyade sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik tahlil uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun periyotta tasarruf talihini artırıcı olması bakımından 2 alanına 4 adet implant tasarrufu tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına nazaran farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine mahsus kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve uzunluğu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sıhhati, implant-diş temasıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş irtibatı yapılabileceği üzere, yalnızca implant destekli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yanını almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile gayrı pratiklerden farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en kıymetli ögenin planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu sahih biçimde gerçekleştirmektir. Tıpkı nispette kıymetli gayrı bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Al estetiği sağlamak için, bilhassa anterior nahiyelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile koordinasyonlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en değerli ögelerden biri de flap dizaynıdır. İmplant pratiği sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal pratikleri hesaba katılarak, evvelden varsayım edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya makul flap dizanı seçilmelidir. Rutin vakalarda, papilla kollayıcı flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik ekler sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki gayri dişler ile paralelizasyonu, münhasıran üst çeneye yapılan implant pratiklerinde karşılaşılan en önemli dertlerden biridir. Önümüze çıkan sair bir sorun de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri tesiri altında devirle gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik sorunlar ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin, düz yahut açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant pratiklerinde “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez imalatı ile sağlanabilir.
Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu hedefle bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu kıymetlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip pratiklerde önümüze çıkan en değerli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne üzere kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.
Ortopedi, oftalmoloji ve diş hekimliği yerlerinde kullanılan implantların tatbik prosedürlerini kapsayan malumat disiplinine de “implantoloji” ismi verilmektedir. Hususun diş hekimliğine yönelik tatbikleri “oral implantoloji” olarak isimlendirilmektedir.
Diş implantlarının umum tarifini "eksik dişlerin tarafına çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz. “İmplant” latince “impiantare”, yani bitki ekmek fiilinden türemiş bir sözcük olup, tıpta “bedene yerleştirilen yapay nesne” mealini taşımaktadır.
Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, vakit içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon yerini genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir seri kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla umum anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna nazaran implant tedavisi detayları saptanır. Olguya has anatomik-sistemik durum, implant sayısı, implant çap ve uzunluğu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sıhhati, implant-diş teması, ataşman tipleri tedavi planlamasında dikkate alınan ögelerdir.
ORAL İMPLANTOLOJİ HAKKINDA UMUMÎ HABERLER
Diş implantlarının umumî tarifini "eksik dişlerin konumuna çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz. Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin noktasına yeşim taşı vs üzere suni unsurlar çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD'de Greenfield birinci diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar bir çok dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara misal pratikler yapmışlardır. Fakat bu yaklaşım ve gayretlerin hepsi ampirik tatbikler olarak ve vaka raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır.
Oral implantolojideki ilmî gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.’nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek mevzuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni "osseointegrasyon" olarak isimlendirip ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu seviyesinde büyütme ile gözlenen direkt temas’ olarak tanımlamışlardır. Tıpkı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel temas’ tarifi ile pekiştirmişlerdir.
İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu maksadıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak mevzunun ilmî platforma oturmasında öncülük etmişlerdir. Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön yerlerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır.
Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, hengam içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon yerini genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde tasarrufu epeyce yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant pratiklerinin ana gayesi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur.
Rastgele bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine nazaran hassas bir cerrahi süreç ve münasip yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük orantıda operasyonu takip eden birinci yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken devirde ortaya çıkması, başarısızlığın daha fazla cerrahi safhada yapılan cürümlere yahut tutarlı olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Gelgelelim kesin olan mevzu cerrahi tatbik tekniğinin muvaffakiyet yahut başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant pratiklerindeki değerini ortaya koymaktadır.
İmplantasyondan sonra, konak kesimde istenen kemik karşılığı remodelasyondur. Kemik karşılığındaki birinci aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı ehil sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin yerinde halde beslenmesi ve kemik onarımı için ehil stimulusun bulunmasına bağlıdır. Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın birinci sebebidir. Araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve denetimli bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır.
İmplant pratiklerinde monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine nazaran ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar önümüze çıkmaktadır. Günümüzde 300 'ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir.
Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas sahasının olabildiğince ziyade olması, uzun periyotta başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas sahasını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik kaideler elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant tatbiklerinin temel kurallarından bir gayrısı, kemik içine yerleştirilen implantın her cihetten kemik ile çevrelenmesidir. Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik koşullarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir öge olarak önümüze çıkmaktadır.
İmplant pratiklerinde uygulama ortamını limitleyen en önemli anatomik oluşumlar, alt çenede canalis mandibulae içersinde nokta alan n.alveolaris inferior ve onun uç kısmı olan ve foramen mentalelerin anterioruna uzantı yapan n.incisivus’dur. Üst çenede ise sinus maxillaris tabanı, burun tabanı, foramen incisivum ve içersindeki n.incisivus’dur.
Cerrahi tatbikin detaylarını belirleyen öteki bir öge kemik kalite ve kantitesidir. Kemik morfolojisine yönelik en çok kullanılan sınıflama Lekholm ve Zarb tarafından önerilendir. Bu sınıflamada kemik kalitesini kortikal/spongioz nispeti belirlemektedir. Spongioz kemik ölçüsü arttığı nispette, primer stabilite azalacağı için, dar çaplı frezlerin tasarrufu, countershink ve bone-tapping yapılmaması, self-taping implant tasarrufu önerilmektedir. Kortikal kemik ölçüsü arttığı nispette frez çapının arttırılması, self-taping implantlarda bile bone-tap yapılması önerilmektedir. İmplant başarısı açısından ehil kalınlıkta kortikal ve spongioz içeren kemik tipi ülkü olarak kabul edilmektedir. Bu teklifler doğrultusunda düşük kalitedeki kemik yerlerinde de istatistiksel olarak çenelerin gayrı yerlerine emsal muvaffakiyetin sağlandığı gösterilmiştir. Kemik kantitesi ise kretlerdeki alveol/bazal kemik ölçüsüne nazaran belirlenmiştir. Kemik kantitesindeki azalmaya bağlı olarak bir kadro ileri cerrahi tekniklerin uygulanması gündeme gelmektedir.
TEDAVİ PLANLAMASI
Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir seri kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla umum anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna nazaran implant tedavisi detayları saptanır.
Umumi anamnez
İmplant tedavisi adayında umumî tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan marazları, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Mahsusen implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal konraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan marazlar, diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, berbat alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda sınırlı koşullar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır.
Ağıziçi muayene
Mevcut dişlerin durumu, intermaksiller aralık, çeneler arası bağlantı (iskeletsel ilişki), lisanın durumu (makroglossi?), Kret kalınlığı ve kavis hali, keratinize mukoza kalınlığı, yanak kaslarının tonusu, çiğneme kaslarının tonusu.
Radyografik tetkik
Kemiklerin boyutsal özellikleri ve bireye hususî anatomik durum hakkında en ehliyetli bilgiyi radyolojik tetkik ile elde edebiliriz. İmplantolojide ensık kullanılan radyografi tipi Ortopantomogramdır. Ortopantomogram (panoramik radyografi) cıhaz ayarlarına nazaran değişik büyütmelerde (magnifikasyon) iki-boyutlu manzara verir. İki-boyutlu imgede kemik yüksekliği ve mezio-distal boyut belirlenir.Magnifikasyon oranlarından emin değil isek metal endikatör kullanılarak röntgen alınmalıdır. Bu teknikte şahsa hususî hazırlanan esas plağı üzerine boyutları bilinen global yahut plaka formunda radyoopak metaller yerleştirilerek, elde edilen imajdaki metal boyutları ile gerçek boyut arasında yanlışsız orantı hesabı ile magnifikasyon ölçüsü saptanır. Standart büyütmelere uyan cıhazlardan alınan panoramik radyografiler üzerinde ölçüm süreçlerini kolaylaştırmak için röntgen endikatörleri kullanılır. Şeffaf materyalden üretilen ve sahife biçiminde olan Röntgen endikatörlerinin üzerinde değişik büyütme orantılarına nazaran çizilmiş implant figürleri yan alır. İmplantloji açısından Panoramik radyografi imgelerinde belirlenmesi gereken anatomik oluşumlar: alt çene için, canalis mandibularisin trajesi, foramen mentaleler; üst çenede, üst çene sinüsleri (sinus maxillaris), burun boşluğu ve tabanı (cavo nasalis), üstçene tüber yeri (tuber maxillae) dir.
Bilgisayarlı tomografi imgeleri üç-boyutlu olmaları ve kemik yoğunluğu hakkında da haber vermeleri bakımından en ehil radyolojik tetkik metodur. Lakin maliyeti ve hengam alması bakımından kemik hacminin kısıtlı olduğu vakalar dışında rutin olarak kullanılmaz.
Kemik kalınlığının saptanması
İmplantlojideki temel kurallardan birisi de uygulanan implantın her yandan kemik ile çevrelenmesi gerekliliğidir. Dolayısı ile mevcut kemiğin boyutları kıymetlendirilerek iyi çap ve uzunlukta implant seçilmelidir. Bilgisayarlı tomografi kemiğin hacmi konusunda üç boyutlu olarak gerekli bilgiyi sağlar. Lakin yukarıda da belirtildiği üzere BT rutin olarak kullanılan bir usul değildir. Rutin pratiklerde panoramaik radyografiler aracılığıyla kemiğin dikey boyutu saptandıktan sonra sair sistemler ile kemik kalınlığı ölçümlerine geçilir. Bir ölçüm metodu direkt ağıziçinde Osteometre ismi verilen kumpaslar ile yapılandır. Burada lokal anesteziyi takiben, üzeri aşamalandırılmış bir metal kumpas ile kret tepesinden apikale gerçek her iki yahut üç milimetrede bir mukozaya kumpasın uçları kemiğe ulaşılıncaya kadar batırılırak ölçüm yapılır. Bu teknikte yalnızca kemik kalınlığı hakkında bir fikir verir. Bu malumatın yanısıra vestibulo-palatal traje hakkında da haber edinmek isteniyorsa İğne-Rondel prosedürü uygulanmalıdır. Burada öncelikle incelenen çenenin aljinat ölçüsü alınır. Ölçüm ortamlarına güdükler yerleştirlerek model dökülür. Anestezi altında Osteometre usulüne misal halde kret tepesinden itibaren ölçüme başlanır. Lakin burada mukoza kalınlığı vestibül ve palatinalden munfasıl başka saptanır. Bu, üzerine endodontik rondel takılan anestezi iğnesinin kemiğe kadar batırılmasıyla yapılır. Elde edilen mukoza kalınlıkları güdüklü model üzerindeki kesitlere renkli kalem ile boyanarak kemik trajesinin teğe bir kesiti elde edilmiş olur. Bu formülde hem kemik kalınlığı ve trajesi, hem de implantın yan kesit üzerinde istikameti saptanır.
Hasta beklentileri
Tedavi planlamasının tahminen de en kıymetli safhası makul tedavi alternatiflerinin hastaya hakikat bir biçimde aktarılarak onay alınmasıdır. Hasta ile muhaberede yapılacak yanlışlar, yeterli yapılan bir tedavinin dahi hasta isteklerine yanıt verememe ve dolayısı ile başarısız olması riskini getirir.
Cerrahi ve Protetik planlama
Umumî kurallar: uzun implant, geniş implant, ehliyetli sayıda implant, münâsib açıda implant, koşut implant, kemik ile çevrelenmiş implant (yetersiz ise YKR/grafting/sinus grafting/osteotome/distraksiyon), klasik implantoloji tedavi planlamalarından uzaklaşılmaması üzere umumî kurallar takip edilir.
Tedavi alternatifleri
Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon kümesi vardır. Her öbekte kendine mahsus tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye orantıyla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 yahut daha ziyade sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik tahlil uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun periyotta tasarruf talihini artırıcı olması bakımından 2 alanına 4 adet implant tasarrufu tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına nazaran farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine mahsus kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve uzunluğu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sıhhati, implant-diş temasıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş irtibatı yapılabileceği üzere, yalnızca implant destekli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yanını almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile gayrı pratiklerden farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en kıymetli ögenin planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu sahih biçimde gerçekleştirmektir. Tıpkı nispette kıymetli gayrı bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Al estetiği sağlamak için, bilhassa anterior nahiyelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile koordinasyonlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en değerli ögelerden biri de flap dizaynıdır. İmplant pratiği sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal pratikleri hesaba katılarak, evvelden varsayım edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya makul flap dizanı seçilmelidir. Rutin vakalarda, papilla kollayıcı flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik ekler sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki gayri dişler ile paralelizasyonu, münhasıran üst çeneye yapılan implant pratiklerinde karşılaşılan en önemli dertlerden biridir. Önümüze çıkan sair bir sorun de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri tesiri altında devirle gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik sorunlar ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin, düz yahut açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant pratiklerinde “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez imalatı ile sağlanabilir.
Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu hedefle bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu kıymetlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip pratiklerde önümüze çıkan en değerli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne üzere kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.
