Melazma vücudun güneşe maruz kalan kısımlarında olmak üzere, ge- nellikle yüzde simetrik ortaya çıkan açık-koyu kahverengi makül- lerle karakterize edinsel, kronik bir hiperpigmentasyon illetidir. Ekseriyetle hatunlarda görülür. Bilhassa de Latinler, Afrikalılar, Afro-Ame- rikalılar ve Asyalılar üzere Fitzpatrick cilt tipi IV-V arasında olan bireylerde daha çokça görülür.1,2 Bu bozukluk derin ruhsal ve toplumsal gerilim yarattığın- dan hayat kalitesini önemli halde tesirler. Patogenezde birçok faktörün rol oynadığı öne sürülse de asıl sebep hala anlaşılamamıştır. En sık tanımlanabi- len risk faktörleri koyu Fitzpatrick cilt tipleri (özellikle >III), ultraviyole rad- yasyon (güneş maruziyeti), genetik yatkınlık, gebelik, oral kontraseptifler ve antiepileptikler (fototoksik) üzere ilaçlardır.1-5 Ayrıyeten, otoimmün tiroid hasta- lıkları, ovaryan disfonksiyon, karaciğer marazları ve kozmetik nedenlerle ilişkisi da ortaya konmuştur. Histolojik açıdan melazma, artmış pigment üretimine ve birikimine bağlı olduğu düşünülen dermal ve/veya epidermal melanin artışı ile karakterizedir.6 Bu mevzuda yapılan çalışmaların bazılarındayapılan biyopsilerde melanosit ve melanofajlar art- mış olarak saptanmış; kimi çalışmalarda ise hipertro- fiden çok hiperaktiviteyi düşündürecek formda melanosit sayısı sabitken dendritik çıkıntılar ve me- lanozomlarda artış gözlenmiştir.6 Çalışmalar başkaca hasar görmüş bir bazal membranın, dermis içine art- mış melanin penetrasyonu ve melanosit projeksiyo- nuna müsaade vereceğini de düşündürmektedir.7 Farklı olarak Kim ve ark. lezyonel melasma biyopsi örnek- lerinin etraf sağlam dokuya nazaran daha çokça vasküler endotelyal büyüme faktörü üretimi salınımına sahip olduğunu saptamışlardır. Melazmaya benzerlik gösteren post inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) ise kutanöz illetler ve tedavi üzere çeşitli nedenlere bağlı inflamasyon so- nucu meydana gelen edinsel bir pigmenter bozuk- luktur. PIH ile ilişkilendirilen durumlar arasında akne, follikülit, liken planus, herpes zoster ve egzama bulunmaktadır. Travmaya, medikasyona yahut lazer tedavisine bağlı olarak da meydana gelebilir. PIH erkek ve hatunlarda eşit nispette görülür ama cilt tonu koyu olanlarda daha sıktır. Sebep olan derma- tozların dağılımı PIH yerini belirler. Lezyonun rengi açık kahverengiden mavimsi griye kadar deği- şir ve lezyon sistemsiz biçimlidir. PIH çoklukla aylar ila yıllar arasında değişen müddetlerde kalıcılığını korur. PIH’da tüm bu durumlar bazal hücre tabaka- sını zedeleyerek melanofajların bir mühlet kalacak şe- kilde üst dermiste birikmesine neden olur. Ek olarak inflamasyon sonucu salınan araşidonik asit, prostoglandinler ve lökotrienler de melanositleri melanin sentezini stimüle ederler.8 Histolojik ince- leme ile üst dermiste melanofajlar ve epidermal melanin gözlenebilir. Dermal papiller tabakadaki vasküler yapıların etrafındaki lenfohistiyositik in- fitrasyon da dikkat çeker. Melazma ve PIH tek bir vakitteki haddinden fazla üre- time bağlı bir statik pigment depolanma devri değil de hücrelerin hiperaktivitesine bağlı dinamik ve kronik bir süreç olduğundan, tedavisini kalıcı olarak sağlamak epeyce zordur. İLAÇ TEDAVİLERİ PIH ve melazma tedavisinde birçok topikal ilaç kul- lanılmıştır. Bunlar arasında hidrokinon, mequinol, N-asetil-4-S-cysteaminylphenol, kojik asit, arbutin,askorbik asit (C vitamini), alfa tokoferol (E vita- mini), niasinamid, botanik/bitki özleri, üzüm çekir- deği ekstresi,orkide özü, aloe vera özü, pycnogenol, deniz yosunu özü, sinnamik asit, flavonoidler, yeşil çay özleri, aloesin, coffeeberry, dut ekstresi, soya (glisin soya), meyan ekstresi, umbelliferon, boswel- lia, sillymarin, N-asetil glukozamin,retinoidler ve alfa hidroksi asit üzere unsurlar ya da kombinasyon- larını içeren kremler mevcuttur.9,10 Klasik leke açıcı kremlerin tesir mekanizmaları umumî olarak tirozi- naz inhibisyonu (hidrokinon, arbutin, meyan kökü, azelaik asit, kojik asit), melanositlerden keratinosit- lere melanozom geçişinin inhibisyonu (tretinoin, soya, niasinamid), melanosit sekretuvar fonksiyon- larının inhibisyonu (kortikosteroidler), keratinosit- lerin hücre döngüsünü hızlandırmak (tretinoin, alfa hidroksi asitler) ve sitotoksik tesirdir (hidrokinon, azelaik asit, arbutin). Melazma ve PIH tedavisinde yüksek geçerli- liğe sahip, inançlı ve tesirli bir topikal tekniğin ol- mayışı, medikal açıdan kombinasyon tedavilerine gereksinimin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Tekli tedavi yaklaşımları hastaların birçoklarında başarılı olmaz, ayrıyeten uzun süren tesirlere sahip değildir. Kombine tedaviler ekseriyetle optimum sonuçların alınmasını sağlar. Buna karşın melazma ve PIH tedavisi zordur ve hastaların birçoklarında elde edilebi- len hafif-orta kademede düzelmedir. Koyu ciltli (Fitzpatrick tip IV-VI arası) hasta- larda PIH meydana gelme eğiliminin daha ziyade ol- ması sebebiyle lazer ve kimyasal peeling üzere tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Melanin imalatını baskılayan topikal ilaçların tasarrufu, lazer ve kimyasal pee- ling sonrası PIH gelişimini engelleyerek tedavi se- çeneklerini genişletir. Hiperpigmentasyon kozmetiğinde büyük talep bulunmaktadır. Bu hususlar, melanin sentezindeki temel düzenleyici evreleri gayeler. Çeşitli madde- lerin yan tesirlerinin az görülmesi nedeni ile ticari preperatlarda tasarrufu artmaktadır. Aktiflikleri ve yan tesir profilleri ile ilgili literatür az sayıdadır. Rol- lerini kıymetlendirmek için daha çokça çalışmaya ih- tiyaç vardır. Rastgele bir kozmetik tasarrufunda, klâsik tedavilere kıyasla, daha uzun müddetli hasta takibi ve koordinasyonu çok kıymetlidir. Ayrıyeten, uygun bir sonuç için âlâ güneş müdafaa mecburidir.Leke ilaçları ile PIH tedavisinde melazmaya nazaran daha düzgün sonuç alınmaktadır. PIH’da leke açan topikal ilaçlarla lezyon güzelleştikten sonra çoklukla geri dönmez. Melazmada melanin imalatını baskıla- yan topikal ilaçlar renk açılması sağlasa da bırakıl- dıklarında kısa vade sonra leke geri döner. Aslında topikal leke giderici kremler ekseriyetle tedavi değil süreksiz basınçlanma sağlanmaktadırlar. Ayrıyeten hidro- kinon ve tretinoin içeren ilaçlar kimi hastalarda irri- tasyon yaparak eriteme neden olmakta ve melazma tetiklenmektedir. Azelaik asitle ilgili pek çok çalışma olmasına karşın, pratikte PIH’lar dışında melaz- malarda mealli bir tesir gözlemleyemedik. Bu se- beple melazma tedavisinde tirozinaz inhibitörleri ajanlarla birlikte yahut tek başına cildi onaran anti- oksidan içerikli kremleri tercih ediyoruz. Plazmin inhibittörü olan transekzamik asitin epidermal pigmentasyonu, vasküler yapıyı ve mast hücre sayısını azalttığı tespit edilmiştir.11 Hiperpig- mentasyon tedavisinde oral, topikal ve mezoterapi metoduyla denenmiş transekzamik asit başarılı bu- lunmuştur.12 Lee ve ark. 85 melazmalı hastada, me- lazmalı sahalara haftada bir transekzamik asitin intradermal enjeksiyonuyla MASI skorunda önemli raddede azalma tespit etmişlerdir.13 Oral transek- zamik asitin Q-switched Nd:YAG lazerle birlikte kullanılması lazerin tedavi aktifliğini arttırmıştır.14 Transekzamik asitin %5 ve %10 ampul formu ülke- mizde mevcuttur. Lee ve ark. çalışmasında olduğu üzere intralezyoner pratik yapıyoruz. Mahsusen PIH’da yararlı oluyor lakin melazmada renkte ge- çici olarak açılma yapsa da kalıcı bir tesir göremedik. KİMYASAL PEELİNG Kimyasal peeling, cilde, dermis dahil yahut hariç ola- cak halde epidermisin bir kısmının denetimli hasarlanmasını sağlayacak kimyasal ajanlar uygu- lanmasıdır. Bu hasarlanma soyulma ve yüzeyel lez- yonların ortadan kalkmasını sağlar, bunu da yeni epidermal ve dermal doku rejenerasyonu takip eder.15 Kimyasal peeling melazma ve PIH tedavi- sinde âlâ bilinen bir tedavi metodudur. Melazma te- davisinde kimyasal peellerin temel tesir mekanizması, istenmeyen melaninin ciltte denetimli bir kimyasal yanma sağlanarak ortamdan uzaklaştı- rılmasıdır.Peelinglerin melazma için hem tekli hemde vesair topikal terapilerle kombine edildikleri te- davilerde tesirli ajanlar olduklarını kanıtlanmıştır. Kimyasal peeling için birçok ajan mevcut olmasına karşın bahis Fitzpatrick tip IV ve üstü ciltler oldu- ğunda seçenekler epey sınırlanmaktadır.16 Bunun nedeni derin kimyasal peellerin uzun vadedeki hi- perpigmentasyon riski nedeniyle koyu ciltli hasta- larda kullanılamamasıdır. Velev orta derinlikteki peelingler bile azami dikkatle kullanılmalıdır. ALFA HİDROKSİL PEELİNGLER En sık kullanılan alfa hidroksil peel glikolik asittir (GA). Ekseriyetle %30-70 GA solüsyonu formunda kullanılır. Bir test peelinin akabinde 2-3 haftalık aralarla ve 3-5 dakikalık vadelerle cilde seri GA uy- gulanır. Akabinde peel su yahut %1’lik bikarbonat solüsyonu ile temizlenir. GA’nın koyu ciltlerde tasarrufu hakkında yapılmış çalışmaların birçoklarında hastaların yaklaşık yarısında orta seviyede düzelme vardır.17 Umulduğu üzere epidermal tip en güzel karşılık gösteren tiptir, bunu mikst tip takip eder. Dermal tip ise kimyasal peellere neredeyse dirençlidir. Yeniden bir alfa hidroksil asit olan laktik asit GA ile tıpkı mekanizma üzerinden tesir eder. Bu ajan, ucuz ve erişimi kolay olmasına karşın melasma tedavi- sinde yaygın tasarrufa sahip değildir. ALFA KETO PEELLER Bu kümenin üyelerinden biri son yıllarda kıymet ka- zanan pirüvik asittir. Bu ilginin nedeni yeni kolla- jen ve elastik lif formasyonunu stimüle etmesinin yanında çeşitli keratolitik, antimikrobiyal ve sebo- statik özelliklere de sahip olmasıdır. Akne, güneş hasarı ve yüzeyel skarlarda tesirli olan bu ajan açık ciltli hastalardaki birtakım pigmenter bozukluk- larda da tesir göstermiştir.18 Gelgelelim pirüvik aside bağlı ağır yanma hissi, peeling ajanı olarak kul- lanımını hadler. Ayrıyeten birden fazla çalışma Fitzpatrick tip II-IV ciltlerde yapıldığından, birebir durumun koyu ciltlerdeki tesirini öngörmek zordur. BETA HİDROKSİL PEELLER Bir beta hidroksil peel olan salisilik asit aknede yay- gın tasarrufa sahiptir, başkaca melasma ve PIH üzere pigmenter bozukluklar için de denenmiştir. As- lında salisilik asidin etanol solüsyonları koyu ciltli hastalarda akne, melazma ve PIH üzere birçok duru-mun tedavisinde kusursuz peelinglerdir. Salisi- lik asidin pigmentasyonun azaltılmasındaki tesir mekanizması GA peellerden biraz farklıdır. Salisi- lik asit bir anti-inflamatuardır, bu nedenle de ciltte peeling ajanı tasarrufunu takiben ortaya çıkabilen PİH riskini azaltır. Grimes va ark. tarafından koyu ciltli hastalarda yapılan bir çalışmada akne, PİH ve melasma tedavisi için %20-30 salisilik asit peeli kullanıldı ve melazmalı hastaların neredeyse üçte ikisinde orta noktada düzelme olduğu saptandı.6 Yalnızca, hastaların %16’sında muvakkat olan ve 1-2 hafta içinde gerileyen hafif yan tesirler görüldü. Yeniden de, karşılaştırmalı çalışmalar yapılmadıkça bu usulün glikolik peellerden daha güzel olduğunu söyleyebilmek zordur. Yakın hengamda ek yağ zincirine sahip bir salisi- lik asit türevi olan lipohidroksiasit tasarrufa gir- miştir.19 Böylelikle salisilik asidin lipofilisi artırıldığın- dan tesir sahası genişlemiş ve keratolitik tesiri artmış- tır. Bu ajan ayrıyeten stratum korneumu daha ince, esnek ve çatlama-kırışmalara daha dayanıklı olacak biçimde modifiye etmektedir. Akneli hastalarda fay- kolu tesirleri gözlenmiş olmasına karşın melazma için de salisilik peellere nazaran daha tesirli ve inançlı olup olmadığı şimdi tam olarak bilinmemektedir. SALİSİLİK MANDELİK ASİT PEELİNGLERİ Bir alfa hidroksil asit ve bir beta hidroksil asit ara- sında yapılan bu kombinasyon şimdi peeling ajanı olarak tam manasıyla sınanmamıştır. En büyük alfa hidroksil asitlerden biri olan mandelik asit epider- mise yavaş ve sistemli biçimde girer ve bu özellik onu hassas ciltler için ülkü peeling ajanı haline ge- tirir.20 Salisilik asidin cilt penetrasyonu ise süratlidir ve PIH riskinin azaltılmasına değerli eği vardır. Bu bağlamda bu iki ajanın kombine edilmesi özel- likle de koyu ciltlerde tesirli olabilir. Melazma için yayınlanan çalışma olmamasına karşın salisilik mandelik peelingler (SMP) akne ve akne sonrası skarlar üzerindeki tesirleri ile GA peelinglerden daha tesirli olduğunu göstermiştir.21 Başkaca SPM’lerde yan tesir nispeti da daha azdır. TRİKLOROASETİK ASİT PEELLERİ Açık tonlu ciltlerde yaygın tasarrufa sahip olan trikloroasetik asit (TCA) peelleri skar ve diskromi riski nedeniyle koyu renkli ciltlerde pek tercihedilmez. Bunun nedeni muhtemelen TCA peellerle koyu ciltte yapılan tedavilerde, tedavinin kesilmesi gereken noktanın tam bilinmemesinin yol açtığı haddinden fazla tedavidir. Tedavide TCAnın düşük dozları (%10-35) tercih edilir, bu dozlar da üst papiller der- mise ulaşabilir. Bu nedenle de dermal yahut mikst melazmaların tedavisinde kullanılmak için çok münâsib değildir. JESSNER SOLÜSYONU Rezorsin, salisilik asit ve etanollü laktik asidin kombinasyonu tüm cilt tiplerinde üstün bir peeling ajanı olarak kullanılmaktadır. Orta derinliğe ula- şan bir peel olan Jessner solüsyonu, GA ve TCA üzere ajanlara kombine edilebilirliği sayesinde son za- manlarda tekrar ilgi çekmiştir. TRETİNOİN PEELİNGLERİ Topikal tretinoinin hem tek başına hem de Klig- man formülünün bir komponenti olarak melasma tedavisinde ağır klinik tasarrufa sahip olmasına karşın, tekrar yeterli sonuçlar gösteren peel formu ile ilgili yayın sayısı epeyce azdır. Tretinoin peelleri- nin tesir mekanizması topikal tretinoin ile tıpkı şe- kilde epidermis ve melanin dağılımındaki değişikliklere bağlıdır. YENİ PEELİNGLER Tasarruftaki peeling ajanlarının devam eden po- pülaritesine karşın melazmanın da dahil olduğu bir küme pigmenter diskromide yeni ajanlar gelişti- rilmeye başlanmıştır. Alfa hidroksillerin uygulan- masında en değerli handikaplardan biri nötralizasyon gerekmesi ve bu nötralizasyonun müddetinin kesti- rilmesinin güç olmasıdır. Şayet peel erken nötralize edilirse kâfi etkiyi gösteremez; bunun yanında nötralizasyon gecikirse yan tesirler ortaya çıkabilir. Bu meseleye yalın tahlil fitik peeldir. Düşük pH sahibi bir alfa hidroksil peeldir ve nötralizas- yan gerektirmez, bu da çok peelingden kaçınılması manasına gelir.22 Peel asit ve non-agresif yapısı sa- yesinde progresif ve ardışık biçimde iş görür. Bu sa- yede glikolik peellerde tipik olarak görülen yanma hissi fitik asit peellerinde ortaya çıkmaz. Bu peel solüsyonu, nötralizasyonu takiben süratlice temiz- lenmesi gereken alfa hidroksil peellerin bilakis er- tesi sabaha kadar yüzde kalabilir. Fitik asitsolüsyonları umumide haftada bir uygulanır lakin daha ağır tesirin gerektiği durumlarda haftada iki sefer kullanılabilir. Tesir görülmesi için 5-6 seans pratik gereklidir. Bu hususta çok çokça yayın ol- mamasına karşın elbette bu mevzuda daha çokça ça- lışma yapılması gereklidir. Bir sair ajan da Obagi blue peeldir. Bu, sabit bir TCA konsantrasyonunun mavi peel kökü (gli- serin, saponinler ve non-iyonik mavi renk kökü içerir) ile kombinasyonudur. Karışım ile TCA, su ve gliserin yüzey tansiyonunda düşüş sağlayarak daha yavaş ve sistemli TCA penetrasyonu sağlanır.23 Kimyasal peelinglere son eklenen ajanlardan biri amino fruit asit peelleridir. Yaşlanma zıddı kozmetik ve fotopigmentasyon aykırısı tesirleri olan potent antioksidanlar bulunmaktadır. Açık renkli cilde sahip hastalarda yapılan şimdiki bir araştır- maya nazaran amino fruit asit peelingler GA peeller kadar tesirli ve onlardan daha kolay tolere edilebi- lir bulunmuştur.24 Ancak bu hususta koyu renkli cilde sahip hastalarla yapılmış çalışma yoktur. LAZER-IPL Lazerler Becker nevüs, cafe-au-lait lekeleri, Ota nevüs, nevosellüler nevüs, lentigo, dövmeler, me- lazma ve post inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) üzere pigmentlere bağlı birçok bozukluğun te- davisinde farklı muvaffakiyet orantılarıyla kullanılmakta- dır. Lazer tedavisine birden fazla pigmenter bozukluk güzel karşılık verir lakin melazma ve PIH tedavisindeki et- kinlik ve güvenlikleri hala tartışmalıdır. Lazerler (Light Amplification by Stimulated Emission of the Radiation) yüksek yoğunluklu mo- nokromatik koherent ışın kaynaklarıdır. Dalga uzunluğu, ışın özellikleri, penetrasyon üzere özellikleri ve tedavi edilen lezyonun yapısına nazaran değişen birçok farklı dermatolojik durumun tedavisinde kullanılabilirler. Ayrıyeten yüksek yoğunluklu inko- herent multikromatik ışın olan IPL de emsal du- rumlarda kullanılabilir. Amaç pigmentli hücreye termal relaksasyon vadesinden daha kısa bir anlığına spesifik bir dalga uzunluğunda kuvvet gönderilmesi durumunda bu güç gayede sonlu kalır ve etraf dokuya daha az zarar verilir.25 Buradan hareketle lazerler tedavi edilen pigmentli hücreye mahsus dalga uzunluğunda ışınlar yay-malı ve absorbe edilme nispeti en yüksekte tutulma- lıdır. Amaç melanin ise selektif aralık 630 ila 1100 nm arasındadır, bu aralıkta cilt penetrasyonu iyi- dir ve melaninin seçici absorbsiyon açısından ok- sihemoglobine üstünlüğü vardır.26 Melanin absorbsiyonu dalga uzunluğu uzadıkça düşer, ancak daha uzun dalga uzunluğu daha yeterli cilt penetrasyonu de- mektir. Daha kısa dalga uzunlukları (600 nm) daha derine penetre olur ama melanozom hasarı yapabilmek için daha çokça güce muhtaçlık duyar. Q-SSWİTCHED ND:YAG LAZER 1064nm Q-Switched (QS) Nd:YAG lazer melanin tarafından absorbe edilir, uzun dalga uzunluğu sayesinde derin cilt penetrasyonu dermal melanin tedavisinde de tesirli olmasını sağlar. Düşük doz QS Nd:YAG ışını maruziyeti melanozomlarda ölümcül noktada olmayan hasarlanmaya ve melanin partiküllerinin sitoplazma içinde yırtılmasına neden olur.25 Bu dalga uzunluğu melanozomlar tarafından başka bütün yapılardan çok absorbe edildiğinden bu tesir mela- nozomlar için yüksek seçiciliğe sahiptir. Melazmalı hastalarda olağan deriye nazaran melazmalı yerde melanositlerin dendritleri artmıştır. Düşük doz QS Nd:YAG epidermiste melanositlerde dendritleri az- altır. Ayrıyeten melazmadaki patogenetik faktörlerden biri olan üst dermal vasküler pleksusuna da hasar verilir. Çevreleyen dermise eşik altı hasar verilmesi de kollajen formasyonunu stimüle ederek daha par- lak ve sıkı bir cilt oluşumunu sağlar. QS Nd:YAG melazma ve PIH tedavisinde en yaygın kullanılan lazerdir. Spot boyutu 6-8mm, frekans 10Hz’dir ve güç 3J/cm2’den daha düşük- çeşit. Tedavi seans sayısı 1-3haftalık aralıklarla 5-10 arasında değişir. Guttat hipomelanosis yan tesirlerinin önlenmesi hedefiyle çok ziyade seans (>10) yahut çok yüksek kuvvet (>3 J/cm2) QS Nd:YAG lazer seanslarından ka- çınılması önerilmektedir. Her seansta hipopigmen- tasyon değerlendirilmeli ve mevcudiyeti halinde tedavi sonlandırılmalıdır. QS Nd:YAG lazer melazma tedavisinde en sık kullandığımız usul. QS Nd:YAG lazer 3-6 seans PRP ile birlikte birebir seansta ve aralarda uygula- maktayız. Tek başına QS Nd:YAG lazer uyguladı-ğımızda lekelerin açılma orantısı düşük ve nüks yük- sek oluyor. PRP ile birlikte uygulanan QS Nd:YAG lazer sonrası melazmanın güzelleşme orantısı yüksek, nüks orantısı düşük oluyor. ERBİYUM:YAG LAZER Erbiyum:YAG (Erbiyum:İtriyum-Alüminyum-Gar- net) lazerler su tarafından yüksek nispette absorbe edi- len 2940 nm dalga uzunluğunda ışın yayarlar. Bu sayede de ciltte minimal termal hasarla ablasyon yaparlar. PIH meydana gelmesi bu lazerin inatçı melazmadaki tasarrufunu kısıtlar. Bunun ötesinde, bu mevzuda ya- pılmış çalışma sayısı da son aşama sonludur. Melazma tedavisinde ablatif ve pigment selek- tif lazerlerin kombinasyonları da denenmiştir. Di- rençli melazmada hem epidermis hem de dermiste anormal pigmentlenme mevcuttur. Epidermisi haddinden fazla melanin ve anormal melanositler barındıran kısmı ablatif lazerlerle tedavi edilir. Bunu takiben der- misteki daha derin lezyonlar olan dermal melano- fajlara kıymetli yan tesire neden olmadan ulaşabilen Q anahtarlı pigment lazerleri ile tedaviye devam edilebilir. Ablatif Erbiyum:YAG lazeri melazma tedavi- sinde deri tipi II olanlarda 12 mm spot, 10 hertz, 1- 1,2 J/cm2 300 µs modunda kullanıyoruz. Birden fazla hastada melazmanın renginin açılmasında ve cilt kalitesinin artışında tesirli oluyor. Ama PIH geli- şebiliyor. PIH reaksiyonu, açık tenlilerde bir ay içinde QS Nd:YAG lazerle geriliyor. Deri tipi IV ve V olanlarda, PIH yan tesiri kalıcı olabilir diye bu tekniği tercih etmiyoruz. PULSE BOYA LAZERİ (PULSED DYE LASER) Melazma ve PIH tedavisinde pulse boya lazeri (pul- sed dye laser-PDL) tasarrufu deri vaskülarizasyo- nunun melasma patogenezinde kıymetli bir rol oyna- dığı teorisine dayanır. Melanositler pigmentasyon sürecinde hizmet alan vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptorü 1 ve 2’yi eksprese ederler. Temel tasarruf yeri vasküler lezyonlar olan PDL, melas- manın vasküler komponentini gaye alarak melano- sit stimülasyonu ve müteakip relapsları azaltır.27 Melazma tedavisi sırasında birden fazla melazmanın altında yaygın telenjiektazi ağı olduğunu, yüzü kı- zarmaya eğilimli hastalarda tedavilere cevabın düşük ve PIH orantısının yüksek olduğunu farkettik.Yayınlarla da desteklenen bu gözlemimiz üzerine cildinde telenjiektazisi ağır olan hastalara teda- vilerinin başında ve ortasında iki seans PDL lazer 595 nm uyguluyoruz.27 Bu tedaviyi eklemek, yüzü kızarmaya eğilimli, PIH orantısı yüksek hastalarda melazma tekrarını ve PIH mümkünlüğünü azalttı. FRAKSİYONEL LAZERLER Fraksiyonel fototermoliz, multipl mikroskobik ter- mal hasar sahaları yaratılarak sağlam cildin büyük kısmının korunduğu bir metot olarak lazer teda- visinde yeni bir kavramdır. Korunan cilt güzelleşme için rezervuar hizmeti görür. Fraksiyonel lazer teda- visinin birçok avantajı vardır. Bu teknik açık yara oluşturmaz. Tedaviden 24 saat sonra stratum kor- neum intakt olarak izlenmiştir. Bu sayede güzelleşme hızlanmış, hiper/hipopigmentasyon üzere açık yaraya bağlı komplikasyonların önüne geçilmiştir Başkaca tüm cilt yüzeyi ablate edilmediğinden muazzam de- rinliklere ulaşılabilir, bu da dermal melazma ve PIH tedavisinde tasarruf talihi mealine gelmektedir. PIH oluşumu ablatif lazer tedavisini takiben daha sık görülse de, fraksiyonel fototermolizin bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Bir çalış- maya nazaran fraksiyonel fototermoliz sonrası bu nispet %0,73’tür.28 Tedavi dansitelerinin düşürülmesi ve lazer mühletince soğutma cihazlarının kullanılması ile bu risk düşer.29 Fraksiyonel erbium 2940 nm ve fraksiyonel karbondioksit (CO2) lazer ile melazma tedavisini QS Nd:YAG lazer ile kombine kullandık. Kombine te- davi uygulamak lekelerin açılmasının hızlanmasına ekte bulunuyordu. Fakat tedavi sırasında bek- lenmedik PIH gelişmesi bizi bu lazerleri kullanmak- tan uzaklaştırdı. Meydana gelen PIH’ların hiçbiri kalıcı olmadı ve QS Nd:YAG lazer ile 2-3 seansta ge- rilemesine karşın tedaviye hasta armonisini bozdu. Bu yüzden yalnızca erbium fraksiyonel lazeri deri tipi I ve II olanlarda seyrek olarak kullanabiliyoruz. AĞIR PULSE IŞIN TEDAVİSİ- İNTENSE PULSE LİGHT IPL 1990’ların ahir geliştirilmiştir ve ksenon- klorid lambasıyla geniş spektrumlu (500-1200nm), non-koherent paralelleştirilmemiş ışın yayılması mantığına dayanır. IPL’nin avantajı parametrelerinesnekliğinde yatar. Dalga uzunluğu, akım, sayı, vade ve ışın gecikmesi, kromoforların tesirli olarak hedef- lenebilmesi için hastaya nazaran değiştirilebilir. Bu avantaj da bu sistemin vasküler lezyonlar, epilas- cihet ve melanositik lezyonlar üzere birçok farklı du- rumda kullanılabilmesine imkan sağlar. Buna karşın melazma tedavisinde IPL tasarrufuna odaklanan az sayıda çalışma mevcuttur. IPL ile melazmada başarılı tedaviler bildiril- mesine rağmen tekrar orantısı yüksektir. IPL ile me- lazma tedavi edildikten sonra melazma açılır. Lakin 2 hafta sonra melanozomlar tekrar melaninle dol- duğu ve melanositler aktive olduğu için leke 3-4 haftada geri dönmektedir. Bu yüzden IPL uygulan- dıktan 2 hafta sonra düşük doz QS Nd:YAG lazer, bir hafta aralarla 4 seans uygulanması önerilmiştir. Yapılan çalışmada %60 nispetinde hastada tedavi sonrası ek tedaviye gereksinim kalmamıştır.30 Bu proto- kolü deri tipi IV olanlarda, çok koyu lekelerde, küçük yerlerde, long pulse alexandirite lazerle uy- guluyoruz. Gayrı hastalarda IPL kullanıyoruz. PRP PRP (Trombositten Güçlü Plasma); Otolog kanın olağanın üstünde platelet konsantrasyonu içeren plazma fraksiyonudur. Bir büyüme faktörü kom- pleksi agonisti olarak hizmet yaparlar. Hem mitoje- nik hem de kemotaktik özellik gösterir. Trombosit- ler tarafından yara güzelleşmesinde tesiri kanıtlanmış 7 büyüme faktörü salgılanır. Bunlar; PDGF alfa- alfa, PDGF alfa-beta, PDGF beta-beta, TGF beta 1, TGF beta 2, vaskuler endotelyal büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörüdür. Ayrıyeten TGF beta 1’in melanogenezisi inhibe edici özelliği bulun- maktadır.31 PRP’ de tam kana orantıyla 30 kat daha ziyade konsantrasyonda PDGF, 10 kat daha ziyade kon- santrasyonda EGF, 7 kat daha çokça konsantrasyonda TGF beta bulunur. PRP den salınan bu büyüme fak- törleri mesenşimal kök hücre, fibroblast, osteoblast, endotelial hücreler ve epidermal hücrelerdeki re- septörlerine bağlanarak tesir gösterir.32-35 PRP vücudun kendi hücrelerini dokuları can- landırmak ve yine yapılandırmak üzere stimüle eder, kollajen liflerini tekrar şekillendirir, kıvrım ve çizgileri yumuşatır. Dermatolojide; androgene- tik alopesi tedavisinde, cilt gençleştirmede, ince çizgiler ve kırışıklıkların tedavisinde, dolgu amaçlıya da birçok kozmetik tatbikin yanında ta- mamlayıcı tedavi olarak uygulanmaktadır. Sıradanda kanın pıhtılaşmasından sonra α-gra- nüller 10 dakika içinde trombosit yüzeyine göç ede- rek içeriklerindeki büyüme faktörlerini sekrete ederler ve birinci 1 saatte %95’i salgılanmış olur. Bu ne- denle süreç sırasında bu özellik dikkate alınmalı ve hazırlanan PRP birinci 10 dakika içinde uygulanmalıdır. Yapılan çalışmalarda PRP içeriğindeki trombosit konsantrasyonu ile mezenşimal kök hücre prolife- rasyonu ve farklılaşması arasında doz yanıt bağlantısı saptanmıştır. En ülkü yara güzelleşmesinin olağan kandaki trombosit konsantrasyonuna nazaran PRP’nin en az 4-5 kat daha çokça trombosit içerdiğinde sağ- landığı saptanmıştır. Rejevunasyon hedefli kullanı- lan terapötik PRP’de en az 1 milyon trombosit bulunmalıdır.32-35 Tedavi kesimine intadermal en- jeksiyon ve napaj tekniği ile uygulanmalıdır. PRP pratiğini birinci kere, ablatif lazer uygu- lama sonrası çok koyu renkli PIH gelişmiş bir hastaya tedavi emelli uyguladık. PDL, QS Nd:YAG lazer ve PRP’ yi birlikte 2 seans uyguladıktan sonra hastanın PIH şikayeti %85 orantısında geriledi. Üçüncü seans sonrası hiçbir şikayeti kalmadı. Ayrıyeten PRP yapılan hastaların ciltlerinde meydana gelen aydınlanma ve renk açılmasını gözlemledik. Bu yüzden melazma te- davilerine rutin olarak PRP tatbike başladık. PRP ve lazer kombinasyonu ile lekelerde daha uygun bir nispette açılma ve nükslerde azalma meydana geldi. Fotoğraf 1’de görülen hastada uzun yıllardır me- lazma şikayeti vardı. Leke açıcı krem ve peeling te- davilerine cevap alınamamıştı. Melazması için tıpkı seansta PDL, Qswitch Nd:YAG lazer ve PRP uygu- landı. Birinci seanstan itibaren lekelerde dramatik şe- kilde açılma meydana geldi. Üç seans sonrası lekelerde %90 azalma mevcuttu. LENTİGO VE EFELİD TEDAVİSİ Solar lentigo histolojik olarak melanosit sayısı arttığı için bazal hücre tabakası hiperpigmentedir. Bazal membran boyunca melanositlerde yuvalanma for- masyonu görülmez. Epidermal rete ridgeler uzamış- tır. Efelidler de melanosit sayısında artış olmadan epidermal hipermelanosis mevcuttur. Solar lentigo tedavisinde kryoterapi ve %40 triklorasetik asit (TCA) kıyaslandığında, kryoterapidaha tesirli ama PIH orantısı yüksek ve düzgünleşme sü- resi daha uzun bulunmuştur.36 Melanin geniş bir aralıktaki dalga uzunluğunu (351-1064 nm) absorbe eder. Lentigo ve efelid te- davisinde kullanılan lazerler Q-switched (QS) la- zerler, long pulse alexandirite 755 nm lazer, long pulsed Nd:YAG 532 nm lazer, long-pulse pulsed dye lazer (LPDL) ve IPL’dir. QS lazerler lentigo tedavisinde münhasıran açık tenlilerde tercih edilir. Bununla birlikte QS 532- nm Nd:YAG lazerler, QS alexandirite lazer (755 nm) ve QS ruby laser (694 nm)koyu tenlilerde PIH riski taşır.37-39 QS Nd:YAG 532 nm ile long pulsed Nd:YAG 532 nm yüz lentigosunda kıyaslandığında uygunlaştırma orantıları birebir PIH nispeti QS lazerde yük- sek bulunmuştur.40 QS lazerler fototermal tesir yanı sıra nanosaniyede atış yaptıkları için foto- mekanik tesire sahiptirler. Fotomekanik tesir ok- sihemoglobini hasarlayarak yüzeysel damarlarda enflamasyon yaratarak melanositleri aktive eder ve PIH meydana gelir. QS alexandirite lazerle ve IPL lentigo ve çillerin tedavisinde kıyaslandığında QS lazerde PIH nispeti yüksek bulunmuştur.37 Long pulse alexandirite laser 755 nm solar len- tigo tedavisinde bilhassa koyu renk lentigolarda et- kili bulunmuştur. Münhasıran deri tipi IV ve üstü olanlarda, PIH ve skar olmaksızın yarar sa- ğlamıştır.41,42 Long-pulse pulsed dye lazer (LPDL) 595 –nm dalga uzunluğunda hemoglobini hedeflediği kadar me- lanini de maksatlar. Bu sebeple lentigo tedavisinde kullanılmıştır. Morarmaya bağlı PIH riskini azalt- mak için diaskopiyle yapılır. Damarlara camla pres yapıldığında damarlar boşalır ve böylelikle vaskülerhasar mümkünlüğü azalmış olur. LPDL ve IPL ile yap- ılan bir çalışmada rejenuvasyon tedavisinde cilt ye- nileme tesirleri birebir, lentigo tedavisinde LPDL daha tesirli bulunmuştur.43 IPL sistemler lentigo tedavisinde tesirli bulun- muştur. Seans sayısı lazerlere nazaran uzun süren IPL tedavilerinde PIH ve skar gözlenmemiştir.44,45 Lentigo tedavilerinde, açık renkli lentigolara sahip deri tipi I ve II olanlarda QS Nd:YAG 532 nm laser tercih ediyoruz. Deri tipi III olanların QS lazer pratiklerinde PIH nispeti yüksek olduğu için, koyu ya da açık lentigolarda IPL kullanıyoruz. Birtakım hastalarda kalın yapıda lentigo var ise IPL ve QS Nd:YAG 532 nm laser kâfi derinliğe inemeyebi- liyor. Bu sebeple bu hastalara erbium lazer (2940 nm) ile ablasyon yapıyoruz. Bu hastaların birçoklarında uzun süren eritem ve sonrasında PIH olabiliyor. Sa- dece 55 yaş üzeri hastalarda PIH görmüyoruz. Bu yaş gurubuna erbium lazeri uygulayıp, eritemli dö- nemde IPL yahut PDL birkaç seans uyguluyoruz. Deri tipi IV olanlarda ve siyaha yakın koyu renkli lentigosu olanlarda ise long pulsed alexandirite lazer kullanıyoruz. Deri tipi IV ve V olanlarda, lentigoları açık renkli olduğu için alexandirite lazer tesirli ol- muyorsa, gayrı pratiklerin yüksek PIH mümkünlüğü nedeniyle tedavi önermiyoruz. Lentigolu hastalarda seans sayısını öngörmek güçlükle oluyor. Kimi lentigolar tedaviyle çabucak geriliyor, kimilerinde tedavi uzun sürüyor yahut tekrar ediyor. Bunun bir sebebi len- tigo olarak tedavi ettiğimiz oluşumların aslında len- tigoya benzeyen farklı marazlar (seboreik keratoz, pigmente aktinik keratoz, lentigo maligna) ol- masından kaynaklanabilir. Dermaskopla incelemek tedavi sonuçlarını düzeltebilir.46 Fotoğraf 2’de sırtında yaygın solar lentigoları olan hastaya iki seans QS Nd:YAG 532 nm lazer uygu- landıktan sonra lekeler büyük nispette kayboldu.
