Üst çene kemiği yani maxilla’nın sağ ve sol kısımlarının içersinde “sinüs” ismi verilen boşluklar bulunur. Bu sinüs boşluklarının kafatası kemiklerinin yükünü azaltmak üzere bir ana vazifesi, sair yandan konuşmada ses dalgalarının rezonansını sağlamak ve nefes alınan havayı kısmen temizlemek üzere vazifeleri vardır. Bu boşluklar bilhassa diş kayıplarından sonra hava basıncı tesiri ile hacmen genişleyebilirler. Bu da sinüs altında kalan dişsiz nahiyelere implant yapılmasını engelleyebilir (resim 1). Bu zorluğu aşmak için sinüs boşluklarının kemik yahut kemiğe dönüşen materyaller ile doldurulması tekniği, sair isimleri ile sinüs lift, sinüs lifting, sinüs grafting operasyonları geliştirilmiştir.
Sinüs greftleme tekniği 1977’de Tatum tarafından ortaya atıldığında gaye hareketli protez prodüksiyonuna müsaade vermeyecek kadar aşağı sarkmış olan üstçenenin sinüs boşluğunu doldurup daha sonra ağız (kret) tarafından yüksekliği indirgeyerek yapılacak proteze taraf temini idi (resim 2). Sinüs greftleme daha sonra dişsiz ortamda implant uygulanabilmesi için de kullanılmaya başlandı ve günümüzde yaygın olarak bu gayeyle uygulanılmaktadır. Bu birinci geliştirilen teknikte giriş penceresi alveol kreti tepesinden yapılmaktaydı. Birebir araştırıcı 1986’da tekniği modifiye ederek sinüs yan duvarını kullandı. Konvansiyonel hale gelen bu süreç biçiminde oval ya da diktörgen pencere dizaynları uygulanmaktadır. Birinci devirlerde kortikal duvar dışarı çıkartılırken daha sonraları membran ile birlikte içeri kıvrılması daha yaygınlaşmıştır. Bir sair yaklaşımda ise alt ve yan osteotomilerden sonra apikalde delikler açılmakta ve pencere içeri gerçek kırılmaktadır. Farklı yaklaşımların ortak noktası, görüş sahasını ehliyetli kılmak için pencere kenar boyutlarının 10mm ve üzerinde segmental osteotomi ile şekillendirilmesidir. Geniş pencere açıklığının membran ile örtülmesinin greft açısından daha hami olduğu bilinmektedir.
Kliniğimizde 2002’den beri geliştirdiğimiz ve hala uygulamakta olduğumuz modifiye teknikte ise pencere açmak konumuna sinüs elevatörlerinin tasarrufuna münasebetli yaklaşık 4mm çapında dar bir kemik perforasyonu gerçekleştirildikten sonra membran elevasyonu yapılmaktadır (resim 3-4). Açıklık pencereden fazla dar çaplı bir gemi lumbozunu andırdığı için bu sürece “lumboz tekniği” ismi verilmiştir. Bu modifiye teknikte elevasyon ve greft materyalinin taşınıp kondanse edilmesi aşamalarının olağan metodda olduğu üzere gerçekleştirilebildiği görülmüştür. Sonuçta, lumboz tekniğinde kısa operasyon devri, daha az kemik kaldırılması, membran tasarrufuna gerek kalmaması (YKR), post-operatif ödemin az olması avantaj; operasyon ortamının tam olarak görülmemesi dezavantaj olarak önümüze çıkmaktadır
Fotoğraf 1. Sol üst çene ortamında azı dişleri uzun müddet evvel çekilmiş ve sinüs boşluğu ile ağız arasındaki kemik yüksekliğinin azalarak birkaç milimetre seviyesine indiği vakanın panoramik radyografi imajı. Her iki maksiler sinüsün taban hadleri al noktalar ile işaretlenmiştir
Fotoğraf 2. Yukarıda radyografisi mekan alan vakanın ağız içi imajında üst çene art yerin sarkması nedeni ile neredeyse alt dişlere temas edecek kadar yakınlaştığı görülmektedir.
Fotoğraf 3. Lumboz tekniğine nazaran sinüs yan duvarında dar çaplı bir giriş deliği açılması için küre halindeki elmas frez ile çalışılması.
Fotoğraf 4. Lumboz açıldıktan sonra sinüs membranı çok dikkatli bir formda yırtmamaya ihtimam göstererek eleve edilir ve akabinde fotoğrafta görüldüğü üzere metal bir şırınga içinden beyaz renkli kemiğe dönüşebilen greft materyali sinüs boşluğuna doldurulur.
Sinüs greftleme operasyonlarında hastanın kendi kemiği (otojen greft) ya da kemiğe dönüşebilen gereçler (biyomateryaller) kullanılabilmektedirler. Biyomateryaller, sentetik olarak üretilen kalsiyum-fosfat bileşikleri (Hidroksilapatit, Trikalsiyum Fosfat), mercanlardan elde edilenler, cam esaslı olanlar, hayvan (sığır-domuz) yahut insan kaynaklı olanlar olmak üzere geniş bir kaynak çeşitliliği gösterirler. Bu gereçlerden hangisinin en yeterlisi olduğu sorusuna cevap olarak greftler içersinde insanın kendi dokusunun (otojen greft) her vakit en verimli olan olduğunu söylemek mümkündür. Lakin yapılan çalışmalar operasyon tekniği gerçek uygulandığında bütün materyallerin emsal sonuçlar verdiğini göstermişlerdir. Günümüzde yerkürede umumî yaklaşım bu süreç için gerekli olan greft hacmi her sinüs için yaklaşık 2-3 cm3 olduğundan hastanın vücudunun gayrı bir kesiminden kemik almak alanına sığır kaynaklı deproteinize-mineral greft (proteinden arındırıldığı için hastalık taşıma riski bulunmayan, mineral kısmı ise insan kemiğinin kalsiyum ve fosfattan oluşan mineral komponentine benzeyen) kullanmak cephesindedir. Hastanın kendi kemiği ile sentetik greft karışımı da yaygın olarak kullanılmaktadır. Gelgelelim ölçü eldesi güçlüğü sebebi ile yalnızca otojen greft tasarrufu yaygın bir tatbik değildir.
Fotoğraf 5. Sinüs lifting sürecinden iki ay sonra alınan radyografide sinüs boşluğunun remineralize sert doku ile dolduğu manzaradaki renk farkından anlaşılmaktadır. Sinüs boşlukları al noktalar, greftlenen yerin üst sonu ise turuncu noktalar ile işaretlenmiştir.
Fotoğraf 6. Sinüsün sert doku ile dolduğu implant yerleştirmek için kullanılan frez ile denetlendikten sonra üst çene kemiği alt çeneye şiddetli yakın olduğundan fotoğrafta görülen osteotom frezi ile üst çene kemiği yaklaşık 3mm dikey cephede aşındırılmıştır. Bu formda iki çene arasındaki aralık olağan hale getirilmiştir.
Fotoğraf 7. Kemik yüzeyi 3mm aşındırıldıktan sonra greftlenmiş sinüs içine yerleştirilmiş iki adet implant görülmektedir. İmplantların daha kolay ayırd edilmesi için fotoğraf siyah-beyaz hale getirilmiştir.
Sinüs greftleme sürecinden sonra umumî tatbikte 6 aylık bir düzgünleşme periyodu beklenerek yerleştirilen greftin mineralize sert dokuya dönüşmesini beklemek tarafındadır. Gelgelelim son yıllarda düzgünleşme müddetinin uzun tutulmasının greftin atıl kalmasından ötürü bir hacim kaybına (atrofi) ve erimeye (rezorbsiyon) yol açabileceği, bu nedenle 2-4 aylık güzelleşme periodunun daha verimli olduğu istikametinde görüşler tartı kazanmaktadır. Biz de kliniğimizde yaptığımız çalışmalarda iki aylık düzgünleşme süreci ahir kâfi sertlikte remineralize doku oluştuğunu saptayarak, 2. aydan sonra implant yerleştirmenin daha elverişli olduğu görüşünü benimsedik.
Başarılı bir sinüs lifting sürecinden sonra yapılacak implant tatbikleri rutin implantasyon prosedürlerinden farklılık göstermezler. Sinüs lifting süreci, üst çene art dişler nahiyesinde maksiler sinüsün genişlemesinden ötürü gayrikâfi kemik hacmi bulunan vakalar için münasiptir ve başarılı sonuçları bulunmaktadır.
Fotoğraf 8. İmplantlar yerleştirildikten sonra alınan radyografide kret redüksiyonu sonrası çenelerarası uzaklığın normalize olduğu görülmektedir.
Fotoğraf 9. İmplant ve dişlerden destek alan Zirkonyum Oksit köprü protezi.
Fotoğraf 10. Tedavi ahir alınan radyografide Zirkonyum Oksit köprü protezi.
MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ
Maxilla’nın iç kısmını büyükçe bir boşluk olan maksiller sinüs yapar. 1651 yılında ingiliz N.Highmore tarafından birinci sefer detaylı çizimleri yapılmıştır ve bu sebeple sinus maxillaris, Highmore antrum’u olarak ta isimlendirilir. Biçim ve hacim bakımından kimseden kimseye hayli büyük değişiklikler gösteren sinus maxillaris yaklaşık 12-15 yaşlarında sonuncu hacmine erişir. Ortalama hacmi 12 cm3 olup, 5 ile 20 cm3 arasında değişebilir. Maksiller sinüs iç duvarlarını mükoz kıvamda bir membran döşer. Çok katlı silyer hücrelerden oluşan bu membranın hizmeti sinüs içi sekresyonların yapılması ve drenajıdır. Tarihte birinci olarak 1660’da alman anatomist Conrad Victor Schneider, De Catarrhis başlıklı kitabında sinüslerin o vakte kadar inanıldığı üzere dimağ likitini içermediğini, içerlerinin boş ve duvarlarının bir membran ile döşeli olduğunu saptamıştır. Bu nedenle sinüs membranı onun ismi ile Schneiderian membran olarak anılır. Duvarları çok ince ve piramit biçiminde olan sinus maxillaris’in tepesi dış yanda processus zygomaticus maxillae’ye uyar ve tabanıda iç yanda olup burun boşluğunun dış yan duvarı tarafından meydana getirilmiştir ki burada üst kısmında büyük bir delik olan hiatus maxillaris bulunur. Hiatus maxillaris, meatus nasi medius’a açılır. Bu komşulukla arteriae nasalis postero-lateralis sinüs içine ilerler. Piyeste hiatus’u yukardan os lacrimale ile processus uncinatus ossis ethmoidalae, aşağıdan processus maxillaris conchea nasalis inferior ve arttan lamina perpendicularis ossis palatinum daraltarak, üstte ve altta olmak üzere iki delik haline getirirler. Alt delik te burun mukozası tarafından kapatılır ve üstteki açıklık ostium maxillaris yahut hiatus semilunaris ismini alır. Ostium maxillaris sinüsün burun boşluğuna drenajını gerçekleştirir. Ostium’un tıkalı olduğu olgularda sinus lifting süreci, biriken sekresyonların başınç ve sonrasında yangı tesirleriyle başarılı olamazlar. Bu sebeple sinus lift operasyonundan evvel kesinlikle tomografi alınarak ostium’un durumunun kıymetlendirilmesi gerektiğini ileri süren müellifler vardır. Sinus lifting süreçleri için falp kaldırıldıktan sonra sinüs lateral duvarının tarafı saptanırken lateral duvarın dışbükeyliği ve kemiğin gri-mavi renk yapısı dikkate alınır. Ekseriyetle 1.molar hizasında lateral duvarın dışarı yaptığı konveksitenin en ziyade olduğu ve içersindeki boşluğun karanlığının ince kemikten dışarı gri-mavi renkte yansıdığı gözlemlenir. Bu klinik gözlemler radyolojik bulgular ile birleştirilerek açılacak sinüs penceresinin konumu saptanmış olur. Sinus maxillaris tabanı birbirinden ince kemik duvarları olan septa’lar ile ayrılmış kompartmanlardan oluşur. Sinus kompartmanlarının büyüklükleri ve septae kalınlık ile yükseklikleri değişkendir. Panoramik radyografide septa varlığı saptanır ise kesinlikle tomografi alınarak değerlendirilmeli ve lateral pencere septa’ya denk gelmeyecek halde planlanmalıdır. Nadiren septa’nın anterior ve posteriorunda iki pencere açmak gerekebilir. Birtakım vakalarda gri-mavi lateral duvar içersinde bir arterin varlığı görülebilir. Bu, a.maxillaris’den fossa pterygopalatina’ya girerken ayrılan yan kol olup, fossa pterygopalatina’dan tuber maxillaris’teki foramina alveolaria’yı geçerek sinüse giriş yapan ve lateral duvar boyunca öne sahih ilerleyen a.alveolaris posterosuperior’dur. A.alveolaris posterosuperior’a birebir trajede fossa pterygopalatina içinde n.maxillaris’ten yan kısım olarak ayrılan ve üst molarlar ile sinüsü inerve eden rami alveolares posterosuperiores eşlik eder. İnervasyon tuber maxillaris cephesinden olduğu için sinus lift operasyonlarında lokal infiltratif anestezinin yanı sıra tuber anestezisi de gereklidir. A.alveolaris posterosuperior’un besbelli olduğu olgularda, sinus lift süreci sırasında lateral pencere açıldıktan sonra arterin membran içersinde kaldığı görülür. Bu durumda, arterin geçtiği nahiyede muhakkak membran perfore edilmemelidir. Aksi takdirde arterde yırtılmayla hemoraji başlar ve hemostaz yapılırken membrandaki perforasyon genişler ve lifting sürecini tehlikeye atar. Sinüs penceresi açıldıktan sonra Schneiderian membran zedelenmeden eleve edilmelidir. Sinus membranında perforasyon olup olmadığını anlamak için hastaya burun delikleri tıkalı ve ağzı örtük iken nefesini basınçlı bir biçimde dışarı vermesi istenir. İtalyan anatomist Antonio Maria Valsalva’nın 1704’de Bologna’da yayınlanan De aure humana tractatus isimli kitabında tanım ettiği bu tekniğe onun ismi ile Valsalva manevrası ismi verilir.
SONUÇ
Özetle, sinüs lifting süreci üst çene küçükazı ve büyük azı dişleri kesiminde diş eksiklikleri ile birlikte maksiler sinüs tabanının sarkık olup dikey tarafta kemik yüksekliğinin 4mm’nin altında bulunduğu vakalarda sabit implant-üstü protez yapabilmek için sinüs boşluğunun kemiğe dönüşen materyallerle doldurulmasını içeren cerrahi bir metottur. Pratik olağan bir cerrahi tekniğe sahiptir ve operasyon sonrası devir hastalar açısından rahatlıkla tolere edilebilir niteliktedir. Cerrahi metot kolay olmakla birlikte epeyce hassas çalışılmasını gerektirmektedir.
What is Sinus Lift? What is Sinus Lifting? What is Maxillary Sinus Grafting Technique?
Maxillary sinus grafting technique first described by Tatum in 1977, entrance was performed from alveolar crest side. He modified the technique in 1986 with opening preference from lateral sinus wall. Conventionally accepted such method includes oval or rectangular entrance window designs. In early times lateral cortical wall was moving to outside, later elevation of the membrane together with bony wall trough the inner sinus space became more popular. Another approach consist in fracture of upper border made by holes after osteotomies of the vertical and lower borders and translocation of the window wall through the sinus. The main point of those different approaches was to design lateral window borders by osteotomies up to 10mm to obtain enough visibility of the operation field. Membrane covering of the wide window entrance is protective for the graft material. In our technique sinus membrane was elevated after a little perforation about 4mm such a “porthole”, allowing the usage of sinus elevators was made instead of wide lateral opening. Sinus membrane elevation and grafting was made as in the conventional method. In conclusion the advantages of “porthole technique” were short operation time, less bony perforation, no need for membrane covering (GBR), less postoperative swelling; versus hard visibility of the operation field.
Sinüs greftleme tekniği 1977’de Tatum tarafından ortaya atıldığında gaye hareketli protez prodüksiyonuna müsaade vermeyecek kadar aşağı sarkmış olan üstçenenin sinüs boşluğunu doldurup daha sonra ağız (kret) tarafından yüksekliği indirgeyerek yapılacak proteze taraf temini idi (resim 2). Sinüs greftleme daha sonra dişsiz ortamda implant uygulanabilmesi için de kullanılmaya başlandı ve günümüzde yaygın olarak bu gayeyle uygulanılmaktadır. Bu birinci geliştirilen teknikte giriş penceresi alveol kreti tepesinden yapılmaktaydı. Birebir araştırıcı 1986’da tekniği modifiye ederek sinüs yan duvarını kullandı. Konvansiyonel hale gelen bu süreç biçiminde oval ya da diktörgen pencere dizaynları uygulanmaktadır. Birinci devirlerde kortikal duvar dışarı çıkartılırken daha sonraları membran ile birlikte içeri kıvrılması daha yaygınlaşmıştır. Bir sair yaklaşımda ise alt ve yan osteotomilerden sonra apikalde delikler açılmakta ve pencere içeri gerçek kırılmaktadır. Farklı yaklaşımların ortak noktası, görüş sahasını ehliyetli kılmak için pencere kenar boyutlarının 10mm ve üzerinde segmental osteotomi ile şekillendirilmesidir. Geniş pencere açıklığının membran ile örtülmesinin greft açısından daha hami olduğu bilinmektedir.
Kliniğimizde 2002’den beri geliştirdiğimiz ve hala uygulamakta olduğumuz modifiye teknikte ise pencere açmak konumuna sinüs elevatörlerinin tasarrufuna münasebetli yaklaşık 4mm çapında dar bir kemik perforasyonu gerçekleştirildikten sonra membran elevasyonu yapılmaktadır (resim 3-4). Açıklık pencereden fazla dar çaplı bir gemi lumbozunu andırdığı için bu sürece “lumboz tekniği” ismi verilmiştir. Bu modifiye teknikte elevasyon ve greft materyalinin taşınıp kondanse edilmesi aşamalarının olağan metodda olduğu üzere gerçekleştirilebildiği görülmüştür. Sonuçta, lumboz tekniğinde kısa operasyon devri, daha az kemik kaldırılması, membran tasarrufuna gerek kalmaması (YKR), post-operatif ödemin az olması avantaj; operasyon ortamının tam olarak görülmemesi dezavantaj olarak önümüze çıkmaktadır
Fotoğraf 1. Sol üst çene ortamında azı dişleri uzun müddet evvel çekilmiş ve sinüs boşluğu ile ağız arasındaki kemik yüksekliğinin azalarak birkaç milimetre seviyesine indiği vakanın panoramik radyografi imajı. Her iki maksiler sinüsün taban hadleri al noktalar ile işaretlenmiştir
Fotoğraf 2. Yukarıda radyografisi mekan alan vakanın ağız içi imajında üst çene art yerin sarkması nedeni ile neredeyse alt dişlere temas edecek kadar yakınlaştığı görülmektedir.
Fotoğraf 3. Lumboz tekniğine nazaran sinüs yan duvarında dar çaplı bir giriş deliği açılması için küre halindeki elmas frez ile çalışılması.
Fotoğraf 4. Lumboz açıldıktan sonra sinüs membranı çok dikkatli bir formda yırtmamaya ihtimam göstererek eleve edilir ve akabinde fotoğrafta görüldüğü üzere metal bir şırınga içinden beyaz renkli kemiğe dönüşebilen greft materyali sinüs boşluğuna doldurulur.
Sinüs greftleme operasyonlarında hastanın kendi kemiği (otojen greft) ya da kemiğe dönüşebilen gereçler (biyomateryaller) kullanılabilmektedirler. Biyomateryaller, sentetik olarak üretilen kalsiyum-fosfat bileşikleri (Hidroksilapatit, Trikalsiyum Fosfat), mercanlardan elde edilenler, cam esaslı olanlar, hayvan (sığır-domuz) yahut insan kaynaklı olanlar olmak üzere geniş bir kaynak çeşitliliği gösterirler. Bu gereçlerden hangisinin en yeterlisi olduğu sorusuna cevap olarak greftler içersinde insanın kendi dokusunun (otojen greft) her vakit en verimli olan olduğunu söylemek mümkündür. Lakin yapılan çalışmalar operasyon tekniği gerçek uygulandığında bütün materyallerin emsal sonuçlar verdiğini göstermişlerdir. Günümüzde yerkürede umumî yaklaşım bu süreç için gerekli olan greft hacmi her sinüs için yaklaşık 2-3 cm3 olduğundan hastanın vücudunun gayrı bir kesiminden kemik almak alanına sığır kaynaklı deproteinize-mineral greft (proteinden arındırıldığı için hastalık taşıma riski bulunmayan, mineral kısmı ise insan kemiğinin kalsiyum ve fosfattan oluşan mineral komponentine benzeyen) kullanmak cephesindedir. Hastanın kendi kemiği ile sentetik greft karışımı da yaygın olarak kullanılmaktadır. Gelgelelim ölçü eldesi güçlüğü sebebi ile yalnızca otojen greft tasarrufu yaygın bir tatbik değildir.
Fotoğraf 5. Sinüs lifting sürecinden iki ay sonra alınan radyografide sinüs boşluğunun remineralize sert doku ile dolduğu manzaradaki renk farkından anlaşılmaktadır. Sinüs boşlukları al noktalar, greftlenen yerin üst sonu ise turuncu noktalar ile işaretlenmiştir.
Fotoğraf 6. Sinüsün sert doku ile dolduğu implant yerleştirmek için kullanılan frez ile denetlendikten sonra üst çene kemiği alt çeneye şiddetli yakın olduğundan fotoğrafta görülen osteotom frezi ile üst çene kemiği yaklaşık 3mm dikey cephede aşındırılmıştır. Bu formda iki çene arasındaki aralık olağan hale getirilmiştir.
Fotoğraf 7. Kemik yüzeyi 3mm aşındırıldıktan sonra greftlenmiş sinüs içine yerleştirilmiş iki adet implant görülmektedir. İmplantların daha kolay ayırd edilmesi için fotoğraf siyah-beyaz hale getirilmiştir.
Sinüs greftleme sürecinden sonra umumî tatbikte 6 aylık bir düzgünleşme periyodu beklenerek yerleştirilen greftin mineralize sert dokuya dönüşmesini beklemek tarafındadır. Gelgelelim son yıllarda düzgünleşme müddetinin uzun tutulmasının greftin atıl kalmasından ötürü bir hacim kaybına (atrofi) ve erimeye (rezorbsiyon) yol açabileceği, bu nedenle 2-4 aylık güzelleşme periodunun daha verimli olduğu istikametinde görüşler tartı kazanmaktadır. Biz de kliniğimizde yaptığımız çalışmalarda iki aylık düzgünleşme süreci ahir kâfi sertlikte remineralize doku oluştuğunu saptayarak, 2. aydan sonra implant yerleştirmenin daha elverişli olduğu görüşünü benimsedik.
Başarılı bir sinüs lifting sürecinden sonra yapılacak implant tatbikleri rutin implantasyon prosedürlerinden farklılık göstermezler. Sinüs lifting süreci, üst çene art dişler nahiyesinde maksiler sinüsün genişlemesinden ötürü gayrikâfi kemik hacmi bulunan vakalar için münasiptir ve başarılı sonuçları bulunmaktadır.
Fotoğraf 8. İmplantlar yerleştirildikten sonra alınan radyografide kret redüksiyonu sonrası çenelerarası uzaklığın normalize olduğu görülmektedir.
Fotoğraf 9. İmplant ve dişlerden destek alan Zirkonyum Oksit köprü protezi.
Fotoğraf 10. Tedavi ahir alınan radyografide Zirkonyum Oksit köprü protezi.
MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ
Maxilla’nın iç kısmını büyükçe bir boşluk olan maksiller sinüs yapar. 1651 yılında ingiliz N.Highmore tarafından birinci sefer detaylı çizimleri yapılmıştır ve bu sebeple sinus maxillaris, Highmore antrum’u olarak ta isimlendirilir. Biçim ve hacim bakımından kimseden kimseye hayli büyük değişiklikler gösteren sinus maxillaris yaklaşık 12-15 yaşlarında sonuncu hacmine erişir. Ortalama hacmi 12 cm3 olup, 5 ile 20 cm3 arasında değişebilir. Maksiller sinüs iç duvarlarını mükoz kıvamda bir membran döşer. Çok katlı silyer hücrelerden oluşan bu membranın hizmeti sinüs içi sekresyonların yapılması ve drenajıdır. Tarihte birinci olarak 1660’da alman anatomist Conrad Victor Schneider, De Catarrhis başlıklı kitabında sinüslerin o vakte kadar inanıldığı üzere dimağ likitini içermediğini, içerlerinin boş ve duvarlarının bir membran ile döşeli olduğunu saptamıştır. Bu nedenle sinüs membranı onun ismi ile Schneiderian membran olarak anılır. Duvarları çok ince ve piramit biçiminde olan sinus maxillaris’in tepesi dış yanda processus zygomaticus maxillae’ye uyar ve tabanıda iç yanda olup burun boşluğunun dış yan duvarı tarafından meydana getirilmiştir ki burada üst kısmında büyük bir delik olan hiatus maxillaris bulunur. Hiatus maxillaris, meatus nasi medius’a açılır. Bu komşulukla arteriae nasalis postero-lateralis sinüs içine ilerler. Piyeste hiatus’u yukardan os lacrimale ile processus uncinatus ossis ethmoidalae, aşağıdan processus maxillaris conchea nasalis inferior ve arttan lamina perpendicularis ossis palatinum daraltarak, üstte ve altta olmak üzere iki delik haline getirirler. Alt delik te burun mukozası tarafından kapatılır ve üstteki açıklık ostium maxillaris yahut hiatus semilunaris ismini alır. Ostium maxillaris sinüsün burun boşluğuna drenajını gerçekleştirir. Ostium’un tıkalı olduğu olgularda sinus lifting süreci, biriken sekresyonların başınç ve sonrasında yangı tesirleriyle başarılı olamazlar. Bu sebeple sinus lift operasyonundan evvel kesinlikle tomografi alınarak ostium’un durumunun kıymetlendirilmesi gerektiğini ileri süren müellifler vardır. Sinus lifting süreçleri için falp kaldırıldıktan sonra sinüs lateral duvarının tarafı saptanırken lateral duvarın dışbükeyliği ve kemiğin gri-mavi renk yapısı dikkate alınır. Ekseriyetle 1.molar hizasında lateral duvarın dışarı yaptığı konveksitenin en ziyade olduğu ve içersindeki boşluğun karanlığının ince kemikten dışarı gri-mavi renkte yansıdığı gözlemlenir. Bu klinik gözlemler radyolojik bulgular ile birleştirilerek açılacak sinüs penceresinin konumu saptanmış olur. Sinus maxillaris tabanı birbirinden ince kemik duvarları olan septa’lar ile ayrılmış kompartmanlardan oluşur. Sinus kompartmanlarının büyüklükleri ve septae kalınlık ile yükseklikleri değişkendir. Panoramik radyografide septa varlığı saptanır ise kesinlikle tomografi alınarak değerlendirilmeli ve lateral pencere septa’ya denk gelmeyecek halde planlanmalıdır. Nadiren septa’nın anterior ve posteriorunda iki pencere açmak gerekebilir. Birtakım vakalarda gri-mavi lateral duvar içersinde bir arterin varlığı görülebilir. Bu, a.maxillaris’den fossa pterygopalatina’ya girerken ayrılan yan kol olup, fossa pterygopalatina’dan tuber maxillaris’teki foramina alveolaria’yı geçerek sinüse giriş yapan ve lateral duvar boyunca öne sahih ilerleyen a.alveolaris posterosuperior’dur. A.alveolaris posterosuperior’a birebir trajede fossa pterygopalatina içinde n.maxillaris’ten yan kısım olarak ayrılan ve üst molarlar ile sinüsü inerve eden rami alveolares posterosuperiores eşlik eder. İnervasyon tuber maxillaris cephesinden olduğu için sinus lift operasyonlarında lokal infiltratif anestezinin yanı sıra tuber anestezisi de gereklidir. A.alveolaris posterosuperior’un besbelli olduğu olgularda, sinus lift süreci sırasında lateral pencere açıldıktan sonra arterin membran içersinde kaldığı görülür. Bu durumda, arterin geçtiği nahiyede muhakkak membran perfore edilmemelidir. Aksi takdirde arterde yırtılmayla hemoraji başlar ve hemostaz yapılırken membrandaki perforasyon genişler ve lifting sürecini tehlikeye atar. Sinüs penceresi açıldıktan sonra Schneiderian membran zedelenmeden eleve edilmelidir. Sinus membranında perforasyon olup olmadığını anlamak için hastaya burun delikleri tıkalı ve ağzı örtük iken nefesini basınçlı bir biçimde dışarı vermesi istenir. İtalyan anatomist Antonio Maria Valsalva’nın 1704’de Bologna’da yayınlanan De aure humana tractatus isimli kitabında tanım ettiği bu tekniğe onun ismi ile Valsalva manevrası ismi verilir.
SONUÇ
Özetle, sinüs lifting süreci üst çene küçükazı ve büyük azı dişleri kesiminde diş eksiklikleri ile birlikte maksiler sinüs tabanının sarkık olup dikey tarafta kemik yüksekliğinin 4mm’nin altında bulunduğu vakalarda sabit implant-üstü protez yapabilmek için sinüs boşluğunun kemiğe dönüşen materyallerle doldurulmasını içeren cerrahi bir metottur. Pratik olağan bir cerrahi tekniğe sahiptir ve operasyon sonrası devir hastalar açısından rahatlıkla tolere edilebilir niteliktedir. Cerrahi metot kolay olmakla birlikte epeyce hassas çalışılmasını gerektirmektedir.
What is Sinus Lift? What is Sinus Lifting? What is Maxillary Sinus Grafting Technique?
Maxillary sinus grafting technique first described by Tatum in 1977, entrance was performed from alveolar crest side. He modified the technique in 1986 with opening preference from lateral sinus wall. Conventionally accepted such method includes oval or rectangular entrance window designs. In early times lateral cortical wall was moving to outside, later elevation of the membrane together with bony wall trough the inner sinus space became more popular. Another approach consist in fracture of upper border made by holes after osteotomies of the vertical and lower borders and translocation of the window wall through the sinus. The main point of those different approaches was to design lateral window borders by osteotomies up to 10mm to obtain enough visibility of the operation field. Membrane covering of the wide window entrance is protective for the graft material. In our technique sinus membrane was elevated after a little perforation about 4mm such a “porthole”, allowing the usage of sinus elevators was made instead of wide lateral opening. Sinus membrane elevation and grafting was made as in the conventional method. In conclusion the advantages of “porthole technique” were short operation time, less bony perforation, no need for membrane covering (GBR), less postoperative swelling; versus hard visibility of the operation field.