Tırnak Batması

[SoruCevap]

Tırnak batması (unguis incarnatus) tırnak kenarında eritem, ödem ve ağrı gelişmesiyle karakterize bir tablodur. Sık görülen tırnak sıkıntılarından biri olmasına rağmen etyolojisi hala tartışmalıdır. Çoklukla ayak birinci tırnak etrafında gelişmekte, çocularda, adölesanlarda, gebelerde sıklıkla karşılaşılmaktadır. Tırnak batmasının son yıllarda tanımlanan yeni bir formu olan retronişiyada ise tırnak uzaması duraklamakta, eritem, ödem ve ağrı proksimal tırnak kıvrımında lokalize olmaktadır .

Tırnak batmasının paronişi ile karıştığı durumlar olabilmektedir. Lakin paronişide hem proksimal hem de lateral tırnak kıvrımlarında yaygın bir eritem mevcutken tırnak batmasında bu durum çoklukla tek bölgede lokalizedir.

TİPLERİ

Tırnak batmasının değişik tipleri ortasında;

Neonatal,

İnfantil,

Adölesan,

Erişkin,

Retronişi,

Kerpeten tırnak formasyonu bulunmaktadır.

Bunlardan kerpeten tırnak tablosunun son yıllarda tırnak batması dışında, kendi risk faktörleri ile farklı bir klinik antite olduğunu düşünenler de bulunmaktadır. Fakat bizim burada yaptığımız üzere birebir başlık altında toplayanlar da mevcuttur.

PATOFİZYOLOJİ

Tırnak batması ekseriyetle lateral tırnak kıvrımında, tırnağın yarattığı bir iritasyon ve yabancı cisim tepkisini takiben gelişen bir klinik tablodur. Burada tırnak kenarında gelişen bir kırık çoğunlukla mevcuttur. Tırnak kenarlarında lateral kıvrımlarda hipertrofi bulunması da bir risk faktörüdür.

ETYOLOJİ

Tırnak kesiti; Tırnağın çok kısa ya da bir kenarının asimetrik kesilmesi, koparılması tırnak kenarında kama üzere bir çıkıntılı uç gelişmesine neden olabilmektedir.

Ayakkabı seçimi; Ayağı yanlardan sıkıştırarak tırnak ile kenarının fazla sıkışık bir ortamda bulunması tırnak kenarında iritasyonu kolaylaştırabilmektedir.

Tırnak körvünün olağandan fazla olması: Kerpeten tırnak üzere tırnak körvünün fazla olduğu durumlar tırnak kenarı ve altındaki cildin tahrişini kolaylaştırabilmektedir.

Obesite; Lateral kıvrımların tombul bir durumda olması tahrişi kolaylaştırmaktadır.

Çok terleme; Bu genetik bir özellik olabileceği üzere uzun müddet ayağı kapalı ayakkabılar içinde bulunanlarda da görülmekte, çoklukla ödemli çok terleyen dokular iritasyon ve batmaya yatkınlık göstermektedir.

İlaçlar: HIV için antiviral tedaviler, siklosporin, oral antifungaller, retinoidler üzere kimi ilaçların tırnak

batması riskini arttırdığı gösterilmştir.

Eklem hipermobilitesi; Eklem hipermobilitesi olanlarda yürüme mekaniği değişerek birinci parmağa binen yükü arttırarak tırnak batmasını kolaylaştırabilmektedir.

Onkomikoz; tırnak kırılganlığını arttırarak tırnak kenarında kama uç gelişimini kolaylaştırabilmektedir.

Halluks interfalangeal eklem açısı: Bu açının 14.5 dereceden büyük olmasının tırnak batmasını kolaylaştırdığı gösterilmiştir.

Diabet: Diabetik bireylerde olmayanlara nazaran tırnak batması sıklığı yüksektir, bu durumun mikrovasküler yapılardaki değişikliğe bağlı gelişebildiği düşünülmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Amerika Birleşik Devletleri’nde tırnak batması en sık görülen tırnak rahatsızlığıdır. İngiltere’de her yıl 10000 yeni olgu tanımlanmaktadır.

Kore’de yapılan bir çalışmada tırnak batması insidansının 100 000 de 307 kişi olduğu ve artan bir trend gösterdiği saptanmıştır.

Tırnak batması erkeklerde bayanlara nazaran 3 kat daha sık görülürken, retronişiya bayanlarda daha sık tanımlanmıştır.

FİZİK MUAYENE BULGULARI

Tırnak etrafında eritem ve ödem besbellidir. Bununla birlikte tırnak batması klinik bulgular bakımından 3 evrede incelenmektedir.

Evre 1: Hafif eritem, ödem ve palpasyonla saptanan ağrı

Evre 2: Besbelli eritem, ödem, pürülan akıntı

Evre 3: Eritem, ödem yanında granulasyon dokusu formasyonu

Sulantı buna bağlı kurut gelişimi ekseriyetle evre 3 tırnak batmasının bulgularıdır.

KOMPLİKASYON

Tırnak batmasında sekonder enfeksiyon gelişimine dikkat etmek gereklidir. Sekonder enfeksiyonda paronişi gelişmi bizi uyarmalıdır. Yalnız tırnağın iritasyon yaptığı bölgeye lokalize olmayan, yaygın ve canlı kırmızı eritem, ödem, ağrı bize antibiyotik kullanımı gereksinimini gösterir. Bu durum tedavi edilmezse enfeksiyon ilerleyerek selülit, ve osteomiyelit gelişimine kadar ilerleyeblir.

Öte yandan granulasyon dokusu yoğunlukla vasküler yapılardan oluşmakta ve bu nedenle antibiyotik tedavisinden ekseriyetle tam yarar görmemektedir.

LABORATUAR BULGULARI

Çoklukla tırnak batmasında laboratuar tetkikleri gerekli değildir. Bununla bir arada sellülit, steomyelit üzere önemli enfeksiyon gelişiminden şüphelenilirse Beyaz küre, sedimentasyon suratı, c reaktif protein ve kemik grafileri istenebilir.

TEDAVİ

Genel tedbirler: Ayağı sıkmayan, rahat, geniş, ağrıyı tetiklemeyen ayakkabı ve/veya terlik kullanılması,

Sekonder enfeksiyonu önlemek hedefiyle sabunlu su ile ayak banyosu ve sonrasında topikal antibiyotik kullanımı,

Bu tedbirler iritasyon ortadan kalkana kadar hastanın stabil kalmasını ve komplikasyon gelişiminin önlenmesini amaçlamaktadır.

Bunun dışında tırnak batmasının kalıcı tedavisinde pek çok usulün değişik pratiklerde uygulandığını görmekteyiz.

Son yıllara kadar genel pratik evre 1 tırnak batmalarında konservatif tedavi kullanımını başka evrelerde ise cerrahi uygulamaları içermekteydi. Bununla birlikte her evrede pek çok hastanın tırnak çekimi endişesiyle tabibe başvurmaktan kaçınması ve öbür evrelerde de tesirli olduğu bildirilen konservatif metotların artmasıyla bu durum hala tartışmalı bir duruma gelmiştir.

Konservatif tedaviler ortasında en yaygınlardan biri tırnak altına pamuk ya da gibisi materyalin yerleştirilerek tırnak ile iritasyon yarattığı dokunun temasının kesilmesidir.

Birebir emelle yapılan bantlama tekniğinde de granulasyon dokusu bir istikamete yanlışsız bant yardımıyla çekilirken, tırnak da öbür tarafa hakikat çekilir ve bu iki dokunun birbiriyle teması durdurulmaya çalışılır.

Gutter yolu olarak bilinen bir öbür tekniğe nazaran silikondan yapılmış intravenöz infüzyon hortumu ortadan kesilerek lokal anestezi altında tırnak altına yerleştirilir. Bu biçimde hem tırnak ile yatağının alakası kesilir, hem de lateral kıvrımda lokalize granulasyon dokusu üzerine baskı yaratarak bu dokunun gerilemesi sağlanır.

Görüldüğü üzere konservatif teknikler yalnız evre 1 tırnak batmasında kulanılmamaktadır ve hastaların isteğinin bu tarafta olması nedeniyle gelecek yıllarda daha da artış göstermesi beklenmektedir.

Bunlar dışında kullanılan birtakım öteki yollar ortasında bizim de kullandığımız tırnak teli uygulamaları görülmektedir. Bu tedavilerde maksat tırnağın gömük olduğu bölgeden temasının kaldırılması ve bu bölgede gelişmiş olan inflamasyon bulgularının gerilemesi için vakit yaratılmasıdır.

Öteyandan bilhassa kerpeten tırnak olgularında uygulanan konservatif sistemlerin nüksü önlememesi, hastaların bir mühlet sonra tıpkı rahatsızlıkla müsabakaları en sık ortaya atılan tenkittir.

Bu noktada yapılmış bir çalışma kerpeten tırnak geliştiren sistemin düzeltilmesi durumunda sonuçların kalıcı olabileceğini dayanaklar niteliktedir. Bu çalışmada kerpeten tırnaklı hastalara asıl risk faktörü olan tırnak kalınlaşmasını geri döndürecek halde her gün tırnak üzerinden tırnak törpülemeleri istenmiş ve diğer hiçbir tedavi, uygulama yapılmamıştır. Sonuçta vakitle incelen tırnağın körvünün açık ve geniş kalmaya devam ettiği görülmüştür. Bu bizim uygulama pratiğimizde de sıklıkla gördüğümüz bir sonuçtur. Lakin biz uygulamamızda tırnağı gerçekte kalınlaşmaya başladığı bölgeden yani tırnak altından incelmesini amaçlamakta ve uygulamayı tırnak iç kısmına fırça yardımı ile yaptırmaktayız.

Sonuç olarak tırnak kenarında oluşan kırık bir uç ya da vakitle tırnağın kalınlaşarak körvünün bozulması tırnak batmasından sorumlu kıymetli sistemler olarak görünmektedir. Tedavinin bu risk faktörlerini düzelterek tırnağa eski biçimini vermeyi amaçlaması kalıcı konservatif sonuçlara yol açacaktır.