GİRİŞ
Gebelik sırasında vücutta normal sayılabilecek bazı değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu bağlamada gebe annede tiroit işlevinde de bazı değişmeler olur. Bu değişimler ana hatlarıyla verilecek ancak nedenlerine değinilmeyecek, buna karşın anne ile anne karnındaki bebek arasındaki ilişki anlatılacaktır. Ayrıca gebelikte görülen tiroit hastalıklarının gebeliğe ve anne karnındaki çocuğa etkileri ve tedavisi irdelenecektir.
GEBELERDE TİROİT İŞLEVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Normal gebeliğin gidişi sırasında da serum TSH düzeyi düşük olarak saptanabilmektedir. Bu durum ilk üç ayda (1.Trimestrde) daha sık görülmektedir. Buna karşın östrojen düzeyinin yüksek olmasına bağlı olarak kanda T4 değeri yüksek olabilir. Bu durumla birlikte fazla çalışan guatrda da görülen sıcağa dayanıksızlık, orta derecede çarpıntı gibi yakınmalar normal gebelikte de ortaya çıkabildiğinden gebede fazla çalışan tiroit varmış gibi yorumlanabilir. Bu durumda tiroit işlevini en iyi gösteren test serbet T3 (FT3) ve serbest T4 (FT4) değerleridir. Eğer değinilen yakınmalara ek olarak TSH normalden düşük, FT3 ve/veya FT4 normalden yüksekse hastada fazla çalışan tiroit (hipertiroidi) olduğu düşünülmeli ve ona göre yaklaşılmalıdır. Tersi durumda annede az çalışan tiroit(hipotiroidi) olabilir ve bu durum gebelik sırasında artan hormon gereksinimi nedeniyle daha da belirginleşebilir. Bu hastalarda hipotiroidinin klinik bulguları yanı sıra TSH yüksek, T4 normal ya da düşük olabilir.
ANNE İLE ANNE KARNINDAKİ BEBEK(FETÜS; CENİN)ARASINDAKİ İLİŞKİ
Annede üretilen tiroit hormonları, fetüste hormon yapımı başlayıncaya kadar az da olsa bebeğin eşi (plasenta)aracılığıyla fetüse geçer. Bu devreden sonra gerek annede üretilen gerekse anneye dışardan verilen tiroit hormonlarının fetüse geçişi çok azdır ve fetüsün tiroit işlevleri anneden bağımsızdır. Bununla birlikte fetüste tiroit hormonlarının üretimi için gerekli olan iyot, anneden fetüse plasenta yoluyla geçer. İyotun fetüse az geçmesi bebekte tiroit hormon üretimini azaltacağından gerek fetüs de gerekse yenidoğan bebekte az çalışan tiroit ve/veyaguatr gelişebilir. Dolayısıyla özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan gebelerin ve diğer bireylerin iyottan zengin diyetle beslenmeleri gerekir. Diğer yandan, fazla çalışan guatrın (hipertiroidi) tedavisinde kullanılan tiroit karşıtı ilaçlar da (örneğin propycil ya da metimazol) annelerden bebeğe geçebilmekte ve bebekte de hormon üretimini engelleyerek bebekte az çalışan tiroit ve/veya guatra yol açabilmektedir. Ayrıca annede çeşitli nedenlerle üretilen ve tiroidin çalışmasını etkileyen ve tirot antikorları adı verilen bazı maddeler de bebeğe geçebilmekte ve bebeğin tiroit işlevlerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu bağlamda üretilen antikor tiroidi uyaran antikorsa bebekte fazla çalışan tiroit, tiroidi baskılayan antikorsa bebekte az çalışan tiroit ortaya çıkabilir. Bunlarla ilgili ortaya çıkan sorunlara daha sonra değinilecektir.
GEBELİKTE TİROİT NODÜLLERİ VE TİROİT KANSERİ
Tiroit nodüllerine (nodüler guatr) toplumda sık rastlanılmakta ve çok sayıda doğum yapan kadınlarda bu durumun daha yaygın olduğu bilinmektedir. Gebe kadınların, yaklaşık % 10'unda ise nodül saptanmaktadır. Genel olarak Nodülde kanser olasılığı ortalama %5 olmakla birlikte gebelerdeki nodüllerde tiroit kanser oranının daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla gebelerde saptanan nodüller hemen değerlendirilmelidir (tiroit nodüllerine yaklaşım).
Gebelik ile tiroit kanserinin ilerlemesi arasında ilişki olmadığı düşünülmektedir. Gebelik sırasında saptanan kanserlerin önemli bir kesimi, iyi seyirli olup papiller kanser tipindedir. Gebeklikte görülen tiroit kanserlerinin de birincil tedavisi cerrahi tedavidir. Cerrahi tedavinin ne zaman yapılacağı kanserin tipine, evresine ve gebelik dönemine göre değişebilir. Bu bağlamda ilk üç ayda tanı konan hastalarda eğer kanser ileri evrede değilse 2. Üç ayda ameliyat edilebilir. 3. Üç ayda saptanan erken evreli kanserlerde ise gebeliğin normal bitiminden sonra cerrahi tedavi uygulanabilir. Diğer durumlarda ise hastanın durumuna göre karar verilir.
GEBELİK VE FAZLA ÇALIŞAN GUATR
Gebelikte, fazla çalışan guatrın (hipertiroidi) görülme sıklığı binde ikidir. Hipertiroidinin en sık görülen nedeni Graves hastalığıdır (%95). Graves hastalığının önemli bir bölümünde neden; annede üretilen tiroidi uyarıcı antikorlardır. Hipertiroidinin klinik bulguları yanında Graves hastalığına özgü göz bulguları ortaya çıkabilir. Göz bulguları hariç hipertiroidide saptanan klinik bulguların bir kısmına normal gebelikte de sık rastlandığı için tanı karışıklığına neden olur. Bu nedenle gebeleri değerlendirirken dikkatli olunmalıdır.
Tedavi edilmeyen hipertiroidili gebelerde düşük riski, plasentanın erken ayrılması, kalp yetmezliği ve özellikle doğum sırasında tiroit fırtınası adı verilen çok tehlikeli durumlar gelişebilir. Ayrıca yetersiz tedavi alan gebelerde gebelik zehirlenmesi olarak adlandırılan preeklampsi riski de artar.
Uygun tedavi edilmemiş hipertiroidi varlığında fetus ve yenidoğanda da sorunlar olabilir. Bunlardan en sık görülenleri, erken doğum (prematürelik veya düşük doğum ağırlıklı bebek) ve ölü doğumdur.
Graves hastalığında, annede var olan tiroidi uyarıcı antikorların fetüse geçmesi sonucu fetüs ve/veya yenidoğan bebeklerin yaklışık %1'inde hipertiroidi oluşabilir. Eğer anne tiroit karşıtı ilaç (anti tiroit ilaç) almışsa hipertiroidi daha geç ortaya çıkabilir. Şiddetli hipertiroidili bebeklerde tanı ve tedavide gecikilmesi bebeğin kaybedilmesine neden olabilir.
Hipertiroidisi olan kadınların gebe kalmayabilecekleri akılda tutulmalıdır.
Fazla çalışan tiroidin tedavisi
Gebelik sırasında hipertiroidi tanısı alan olgularda ilaçla tedavi tercih edilir. Diğer tedavi seçeneklerinden radyoaktif iyot tedavisi gebelikte kullanılmamalıdır. Cerrahi tedavi kararı verilen hastalarda ise önce ilaç tedavisi uygulanmalı ve tiroidin işlevi normale getirilmelidir. İlaç tedavisinde tiroit karşıtı ilaçlardan propycil veya metimazol adlı ilaçlardan birisi kullanılmaktadır. Bunlar içinde anne karnındaki bebeğe ve anne sütüne daha az geçmesi nedeniyle propycil tercih edilmelidir.
Cerrahi tedavi: Yüksek doz tiroit karşıtı ilaç tedavisi gerektiren, bası belirtileri bulunan guatra sahip olgularda,gebeliğin ikinci 3 ayında (2. Trimestrde) cerrahi uygulanabilir. İlk üç aylık dönemde düşüğe, son üç aylık dönemde (3.trimestrde) erken doğuma neden olabileceğinden, cerrahi tedavi için en uygun zaman 2. trimestrdir.
GEBELİK VE AZ ÇALIŞAN GUATR
Az çalışan guatrlı (Hipotiroidi) kadınlarda, yumurtlayamama nedeniyle gebe kalma sorunları olabilir. Diğer yandan gebe kalan kadınlarda da düşük riski oldukça yüksektir. Gebe kadınlarda belirgin hipotiroidi oranı %1'den azdır. En sık neden iyot eksikliği ve hashimoto hastalığıdır. Ayrıca daha önce tiroit ameliyatı olan ya da radyoaktif iyot tedavisi almış bireylerde de bu durum ortaya çıkabilir. Tanıda hipotiroidiye ait klinik bulguların saptanması yanında kan TSH düzeyinde yükselme ve çoğu kez T4 düzeyinde düşme vardır. Sadece TSH yüksekliği olan hastalar yakından izlenmeli ve hastanın durumuna göre tedavi edilip edilmemesine karar verilmelidir.
Tedavi edilmemiş hipotiroidili olgularda, gebelikte çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında en önemlileri; gebelik zehirlenmesi (preeklampsi), plasentanın erken ayrılması, düşük ve ölü doğumdur. Neden iyot eksikliği ise yenidoğanda da hipotiroidi olabilir ve çocukta gelişme zekada gerilik ortaya çıkabilir.
Az çalışan guatrın tedavisi
Yukarıda sayılan olumsuzluklar nedeniyle Gebelikte saptanan hipotiroidinin hemen tedavi edilmesi gerekir. Bu amaçla tiroit hormonu içeren ilaçlar kullanılır. Özellikle iyot eksikliği olan annelerde iyot tan zengin diyet verilmesi bebeğin de korunmasını sağlayacaktır. Tedavide hedef, TSH düzeyini normale getirmektir. Tedavi başlanan gebelerde TSH uygun aralıklarla kontrol edilmeli ve ilacın dozu ayarlanmalıdır.
DOĞUM SONU (POST PARTUM) TİROİT SORUNLARI
Ağrısız ya da sessiz tiroit iltihabı (tiroidit), doğum sonrası dönemde sık olabilmektedir ve postpartum tiroidit adını alır. Doğumdan sonra kadınlarda çeşitli biyokimyasal çalışmaların sonucuna göre %3-16 arasında değişen oranlarda sessiz tiroidit saptanmıştır. Pospartum tiroiditin ilk döneminde fazla çalışan tiroide ait bulgular vardır. Geçici olan bu devreyi genelde hipotiroidi devresi izler. Bu olguların çoğunda kendiliğinden iyileşme ve tiroidin işlevinde normalleşme beklenir, ancak bazı olgularda hipotiroidi kalıcı olabilir. Bazı olgularda ise sonraki gebeliklerde hastalık tekrarlayılabilir.
Gebelik sırasında vücutta normal sayılabilecek bazı değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu bağlamada gebe annede tiroit işlevinde de bazı değişmeler olur. Bu değişimler ana hatlarıyla verilecek ancak nedenlerine değinilmeyecek, buna karşın anne ile anne karnındaki bebek arasındaki ilişki anlatılacaktır. Ayrıca gebelikte görülen tiroit hastalıklarının gebeliğe ve anne karnındaki çocuğa etkileri ve tedavisi irdelenecektir.
GEBELERDE TİROİT İŞLEVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Normal gebeliğin gidişi sırasında da serum TSH düzeyi düşük olarak saptanabilmektedir. Bu durum ilk üç ayda (1.Trimestrde) daha sık görülmektedir. Buna karşın östrojen düzeyinin yüksek olmasına bağlı olarak kanda T4 değeri yüksek olabilir. Bu durumla birlikte fazla çalışan guatrda da görülen sıcağa dayanıksızlık, orta derecede çarpıntı gibi yakınmalar normal gebelikte de ortaya çıkabildiğinden gebede fazla çalışan tiroit varmış gibi yorumlanabilir. Bu durumda tiroit işlevini en iyi gösteren test serbet T3 (FT3) ve serbest T4 (FT4) değerleridir. Eğer değinilen yakınmalara ek olarak TSH normalden düşük, FT3 ve/veya FT4 normalden yüksekse hastada fazla çalışan tiroit (hipertiroidi) olduğu düşünülmeli ve ona göre yaklaşılmalıdır. Tersi durumda annede az çalışan tiroit(hipotiroidi) olabilir ve bu durum gebelik sırasında artan hormon gereksinimi nedeniyle daha da belirginleşebilir. Bu hastalarda hipotiroidinin klinik bulguları yanı sıra TSH yüksek, T4 normal ya da düşük olabilir.
ANNE İLE ANNE KARNINDAKİ BEBEK(FETÜS; CENİN)ARASINDAKİ İLİŞKİ
Annede üretilen tiroit hormonları, fetüste hormon yapımı başlayıncaya kadar az da olsa bebeğin eşi (plasenta)aracılığıyla fetüse geçer. Bu devreden sonra gerek annede üretilen gerekse anneye dışardan verilen tiroit hormonlarının fetüse geçişi çok azdır ve fetüsün tiroit işlevleri anneden bağımsızdır. Bununla birlikte fetüste tiroit hormonlarının üretimi için gerekli olan iyot, anneden fetüse plasenta yoluyla geçer. İyotun fetüse az geçmesi bebekte tiroit hormon üretimini azaltacağından gerek fetüs de gerekse yenidoğan bebekte az çalışan tiroit ve/veyaguatr gelişebilir. Dolayısıyla özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan gebelerin ve diğer bireylerin iyottan zengin diyetle beslenmeleri gerekir. Diğer yandan, fazla çalışan guatrın (hipertiroidi) tedavisinde kullanılan tiroit karşıtı ilaçlar da (örneğin propycil ya da metimazol) annelerden bebeğe geçebilmekte ve bebekte de hormon üretimini engelleyerek bebekte az çalışan tiroit ve/veya guatra yol açabilmektedir. Ayrıca annede çeşitli nedenlerle üretilen ve tiroidin çalışmasını etkileyen ve tirot antikorları adı verilen bazı maddeler de bebeğe geçebilmekte ve bebeğin tiroit işlevlerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu bağlamda üretilen antikor tiroidi uyaran antikorsa bebekte fazla çalışan tiroit, tiroidi baskılayan antikorsa bebekte az çalışan tiroit ortaya çıkabilir. Bunlarla ilgili ortaya çıkan sorunlara daha sonra değinilecektir.
GEBELİKTE TİROİT NODÜLLERİ VE TİROİT KANSERİ
Tiroit nodüllerine (nodüler guatr) toplumda sık rastlanılmakta ve çok sayıda doğum yapan kadınlarda bu durumun daha yaygın olduğu bilinmektedir. Gebe kadınların, yaklaşık % 10'unda ise nodül saptanmaktadır. Genel olarak Nodülde kanser olasılığı ortalama %5 olmakla birlikte gebelerdeki nodüllerde tiroit kanser oranının daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla gebelerde saptanan nodüller hemen değerlendirilmelidir (tiroit nodüllerine yaklaşım).
Gebelik ile tiroit kanserinin ilerlemesi arasında ilişki olmadığı düşünülmektedir. Gebelik sırasında saptanan kanserlerin önemli bir kesimi, iyi seyirli olup papiller kanser tipindedir. Gebeklikte görülen tiroit kanserlerinin de birincil tedavisi cerrahi tedavidir. Cerrahi tedavinin ne zaman yapılacağı kanserin tipine, evresine ve gebelik dönemine göre değişebilir. Bu bağlamda ilk üç ayda tanı konan hastalarda eğer kanser ileri evrede değilse 2. Üç ayda ameliyat edilebilir. 3. Üç ayda saptanan erken evreli kanserlerde ise gebeliğin normal bitiminden sonra cerrahi tedavi uygulanabilir. Diğer durumlarda ise hastanın durumuna göre karar verilir.
GEBELİK VE FAZLA ÇALIŞAN GUATR
Gebelikte, fazla çalışan guatrın (hipertiroidi) görülme sıklığı binde ikidir. Hipertiroidinin en sık görülen nedeni Graves hastalığıdır (%95). Graves hastalığının önemli bir bölümünde neden; annede üretilen tiroidi uyarıcı antikorlardır. Hipertiroidinin klinik bulguları yanında Graves hastalığına özgü göz bulguları ortaya çıkabilir. Göz bulguları hariç hipertiroidide saptanan klinik bulguların bir kısmına normal gebelikte de sık rastlandığı için tanı karışıklığına neden olur. Bu nedenle gebeleri değerlendirirken dikkatli olunmalıdır.
Tedavi edilmeyen hipertiroidili gebelerde düşük riski, plasentanın erken ayrılması, kalp yetmezliği ve özellikle doğum sırasında tiroit fırtınası adı verilen çok tehlikeli durumlar gelişebilir. Ayrıca yetersiz tedavi alan gebelerde gebelik zehirlenmesi olarak adlandırılan preeklampsi riski de artar.
Uygun tedavi edilmemiş hipertiroidi varlığında fetus ve yenidoğanda da sorunlar olabilir. Bunlardan en sık görülenleri, erken doğum (prematürelik veya düşük doğum ağırlıklı bebek) ve ölü doğumdur.
Graves hastalığında, annede var olan tiroidi uyarıcı antikorların fetüse geçmesi sonucu fetüs ve/veya yenidoğan bebeklerin yaklışık %1'inde hipertiroidi oluşabilir. Eğer anne tiroit karşıtı ilaç (anti tiroit ilaç) almışsa hipertiroidi daha geç ortaya çıkabilir. Şiddetli hipertiroidili bebeklerde tanı ve tedavide gecikilmesi bebeğin kaybedilmesine neden olabilir.
Hipertiroidisi olan kadınların gebe kalmayabilecekleri akılda tutulmalıdır.
Fazla çalışan tiroidin tedavisi
Gebelik sırasında hipertiroidi tanısı alan olgularda ilaçla tedavi tercih edilir. Diğer tedavi seçeneklerinden radyoaktif iyot tedavisi gebelikte kullanılmamalıdır. Cerrahi tedavi kararı verilen hastalarda ise önce ilaç tedavisi uygulanmalı ve tiroidin işlevi normale getirilmelidir. İlaç tedavisinde tiroit karşıtı ilaçlardan propycil veya metimazol adlı ilaçlardan birisi kullanılmaktadır. Bunlar içinde anne karnındaki bebeğe ve anne sütüne daha az geçmesi nedeniyle propycil tercih edilmelidir.
Cerrahi tedavi: Yüksek doz tiroit karşıtı ilaç tedavisi gerektiren, bası belirtileri bulunan guatra sahip olgularda,gebeliğin ikinci 3 ayında (2. Trimestrde) cerrahi uygulanabilir. İlk üç aylık dönemde düşüğe, son üç aylık dönemde (3.trimestrde) erken doğuma neden olabileceğinden, cerrahi tedavi için en uygun zaman 2. trimestrdir.
GEBELİK VE AZ ÇALIŞAN GUATR
Az çalışan guatrlı (Hipotiroidi) kadınlarda, yumurtlayamama nedeniyle gebe kalma sorunları olabilir. Diğer yandan gebe kalan kadınlarda da düşük riski oldukça yüksektir. Gebe kadınlarda belirgin hipotiroidi oranı %1'den azdır. En sık neden iyot eksikliği ve hashimoto hastalığıdır. Ayrıca daha önce tiroit ameliyatı olan ya da radyoaktif iyot tedavisi almış bireylerde de bu durum ortaya çıkabilir. Tanıda hipotiroidiye ait klinik bulguların saptanması yanında kan TSH düzeyinde yükselme ve çoğu kez T4 düzeyinde düşme vardır. Sadece TSH yüksekliği olan hastalar yakından izlenmeli ve hastanın durumuna göre tedavi edilip edilmemesine karar verilmelidir.
Tedavi edilmemiş hipotiroidili olgularda, gebelikte çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında en önemlileri; gebelik zehirlenmesi (preeklampsi), plasentanın erken ayrılması, düşük ve ölü doğumdur. Neden iyot eksikliği ise yenidoğanda da hipotiroidi olabilir ve çocukta gelişme zekada gerilik ortaya çıkabilir.
Az çalışan guatrın tedavisi
Yukarıda sayılan olumsuzluklar nedeniyle Gebelikte saptanan hipotiroidinin hemen tedavi edilmesi gerekir. Bu amaçla tiroit hormonu içeren ilaçlar kullanılır. Özellikle iyot eksikliği olan annelerde iyot tan zengin diyet verilmesi bebeğin de korunmasını sağlayacaktır. Tedavide hedef, TSH düzeyini normale getirmektir. Tedavi başlanan gebelerde TSH uygun aralıklarla kontrol edilmeli ve ilacın dozu ayarlanmalıdır.
DOĞUM SONU (POST PARTUM) TİROİT SORUNLARI
Ağrısız ya da sessiz tiroit iltihabı (tiroidit), doğum sonrası dönemde sık olabilmektedir ve postpartum tiroidit adını alır. Doğumdan sonra kadınlarda çeşitli biyokimyasal çalışmaların sonucuna göre %3-16 arasında değişen oranlarda sessiz tiroidit saptanmıştır. Pospartum tiroiditin ilk döneminde fazla çalışan tiroide ait bulgular vardır. Geçici olan bu devreyi genelde hipotiroidi devresi izler. Bu olguların çoğunda kendiliğinden iyileşme ve tiroidin işlevinde normalleşme beklenir, ancak bazı olgularda hipotiroidi kalıcı olabilir. Bazı olgularda ise sonraki gebeliklerde hastalık tekrarlayılabilir.