Üst Gastrointestinal Sistem(GIS)kanamaları özofagus üst kısmı ile duodenumda treizt ligamenti seviyesi arasındaki lokalizasyonlardan kaynaklanan kanamalardır. GİS kanamaları hastanelerin acil servislerine sık başvuru nedenlerindendir. Gastrointestinal sistem kanamaları; mortalitesi yüksek, tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan , sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım takibi gerektiren, nadir olmayarak tanı ve ayırıcı tanıdaki zorlukları olan, multidisipliner çalışma gerektirebilen klinik bir problemdir.
Üst GIS kanama insidansı 40-150/100.000’dır. Mortalite oranları % 6-10 arasında değişmektedir. Varisiyel kanamalarda bu oran % 30, Nonvarisiyel kanamalarda ise% 2,8’dir. Vakaların %80’ de kanama kendiliğinden durmakta, %20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Devam eden veya tekrarlayan kanamalı olgularda %15-30’lara ulaşabilen cerrahi girişim ihtiyacı ve %30-40’lara yükselen mortalite oranları görülmektedir. Ölümün bu kadar yüksek olması, hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından, kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır.
Üst GİS kanamaları; gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir. Gizli kanamalar, gaitada gizli kan pozitifliği ve demir eksikliği anemisi şeklinde bulgular ile karşımıza çıkar. Aşikar kanamalar ise hematemez, melena ve/veya hematokezya bulguları ile kendini gösterir. Üst GIS kanamaları şiddetli kan kaybına bağlı hipovolemik şok ile prezente olabilir. Hastaların %40-50’sinde hematemez, %75-80’inde melena ve %15-20’sinde hematokezya vardır.
Hematemez;
Kanlı kusma yakınmasına hematemez adı verilir. Hematemez parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya sindirime bağlı kahverenginde kahve telvesi gibidir. Kan midede bir süre kaldığında; hemoglobin hidroklorik asit etkisi ile hematine çevrilir ve renk koyulaşarak kahve telvesi, hatta siyahımsı renge dönüşür. Hematemez Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür.
Kanama ister gastrointestinal kanaldan, isterse nazofarengial veya pulmoner alandan olsun mideye ulaştıktan sonra kusulduğu için hematemez şeklinde görülür. Nadiren pankreatiko-biliyer kanaldan gelen kanda mideye reflü olabilir ve hematemez şeklinde karşımıza çıkabilir. Hematemez bulunuşu, daima üst Gİkanamaya işaret eder. Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz.
Melena;
Hidroklorik asit, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisi ile sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah, cıvık ve pis kokulu bir gaitadır. Melena şeklinde dışkılama genellikle üst GİS kanamalarında görülür. Ancak; ince bağırsaklar, hatta kolonun proksimal düzeylerinden olan kanamalarda da melena görülebilir. 50-100 ml. kan melenaya neden olabilir. Duodenal ülser kanamalarında 8 saat içinde kan tamamen siyahlaşır ve gaita melena haline gelir. Kanama durduktan sonra 1-3 gün melena şeklinde dışkılama devam eder ve sonra dışkı rengi düzelir. Kanamadan sonra 7-10 gün gaitada gizli kan pozitifliği görülür. Gaitada gizli kan nadiren 4-5. günlerde negatifleşirken, bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir. Demir ve bizmut içeren ilaçlar ile gaita renginin siyahlayabileceği unutulmamalıdır.
Hematokezya
Rektumdan taze, parlak kırmızı şeklinde kanlı dışkılamadır. Genellikle ileo-çekal valvülden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür. Yoğun üst gastrointestinal kanamalarda da barsak hareketleri süratleneceği için kan sindirilmeden rektuma ulaşır ve hematokezya şeklinde görülebilir (%10). 1000 ml.’den fazla miktardaki üst GİS kanamalarında da görülür.
Gizli kanamalar;
Gaitada gizli kan pozitifliği şeklinde belirti veren, hafif ve sinsi kanamalardır. Hastalarda; demir eksikliği anemisine ait yakınmalar ön planda görülür. Bu yakınmalar solukluk, dispne, efor kapasitesinde azalma, anjinal ağrıdır.
Kanamaya Vücudun Cevabı
Vücudun kan kaybına yanıtı öncelikle kanamanın hızı ve miktarına bağlıdır. Sağlıklı bir kişide kan volümünün %15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisyel sıvı, kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir. Bu“transkapiller geçiş” ile intravasküler volüm açığı onarılırken, intertisyel sıvı açığı gelişir. Kanamadan sonra ikinci evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-angiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar. Sodyumun %80’dan fazlası interstisyel alanda olduğu için Na+ tutulumu ile interstisyel sıvı açığı kapatılmaya çalışılır. Son evrede kemik iliğinin yanıtı görülür. Başlangıçta kanamanın stresine karşı lökositoz ve trombositoz gelişir. Kanama başladıktan bir kaç saat sonra eritrosit yapımı da başlar. Ancak, günde sadece 15-50 ml. hücre volümü yapılabildiğinden kan replasmanı 2 aylık süre alabilir. Volüm kaybı%20’den az ise; klinik olarak sessizdir veya ortostatik taşikardi ve/veya istirahat halinde taşikardi görülebilir. Yatan hastanın ayağa kaldırılmasıyla kalp hızı dakikada 20’den fazla artarsa buna “ortostatik taşikardi” adı verilir. Hastalarda %20-25volüm kaybında ortostatik hipotansiyon vardır. Hasta yatarken kan basıncı normal veya hafif düşüktür. Ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının en az 15 mmHg düştüğü görülür. Volüm kaybı %25-35 arasında olduğunda yatar halde hipotansiyon vardır ve oligüri mevcuttur. Volüm kaybının %35’ten fazla olduğunda derin hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps hali vardır. Hayatı tehdit eden bir durumdur. Kanamalı bir kimsede kan basıncı değişikliklerinin şiddeti, volüm kaybının ve kompensatuar yanıtın derecesine bağlı olarak değişir. İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatör tedavi hallerinde erken kompansatuar cevap gecikebileceğinden dikkatli olmak gerekir.
Şiddetli Üst GİS Kanamasının Tedavisinde Temel Kurallar
1. Hastanın uygun resusitasyonu ve stabilizasyonu
2. Kanamanın başlangıç ve şiddetinin değerlendirilmesi
3. Kanama alanın lokalizasyonu
4. Üst gastrointestinal kanamanın en olası nedenin belirlenmesi
5. Acil üst GIS endoskopi için hazırlık yapılması
Tanısal Endoskopi;
1.Kanayan yerin lokalizasyon ve belirlenmesi
2. Tekrar kanama riskinin belirlenmesi
Tedavi Edici Endoskopi;
1. Yüksek riskli lezyonların yada aktif kanamanın kontrolü
2. Tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirgenmesi
3. Israr eden yada tekrarlayan kanamaların tedavisi
Acil Resusitasyon ve Stabilizasyon;
Kanama şiddetinin ve başlangıç zamanının saptanmasından sonra yapılacak ilk şey, acil resusitasyon ve hastanın ABC (airway, breathing, circulasyon)yönünden stabilizasyonudur.
Hemodinamisi bozuk(şok,ortostatik hipotansiyon, hematokritte en az %6 düşüş, 2 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu verilmesi ihtiyacı), aktif kanamalı (hematemez, hematokezia, nazogastrik tüpten taze kan gelmesi gibi)hastalar; arteriyel kan basıncı, EKGmonitörizasyonu, pulse oksimetre ile yakın takip ve resüsitasyonun yapılabileceği yoğun bakım ünitelerine yatması gerekir.
Kanama Şiddetinin Tayini;
Aktif GİS kanamalı bir hastada kan kaybının miktarının tayin edilmesi en önemli parametredir. Volüm kaybı %20’den fazla olan bütün hastalarda kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hasta süratle değerlendirilmelidir.
Volüm kaybı %20’den fazla olduğunu düşündüren bulgular;
1. Sistolik kan basıncı 100 mmHg’dan düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise.
Birlikte deride solukluk ve gerili avuç içinde çizgilerin pembeliğinin kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler.
Tilt testinin pozitif olması(yatan bir hastayı ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20’den fazla artması)
[*]Ortostatik taşikardi = %20 kayıp [*]Ostostatik hipotansiyon= %20-25 kayıp [*]Yatar halde hipotansiyon= %25-35 kayıp [*]Kardiovasküler kollaps= %35’den fazla kayıp
Volüm Replasmanı;
Akut kanamalarda mortalite ilk bir kaç saat içinde en yüksektir. Bu nedenle volüm replasmanı mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda olmalıdır. Yukarıda bahsedilen bulgulara göre tahmini volüm kaybının yüzdesi verilir ve aşağıdaki formüle göre volüm açığı hesaplanır.
Volüm açığı hesaplama
Normal kan volümü tahmini
* Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m2
* Kadında= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m2
Volüm kaybı yüzdesi: (üstteki bulgulara göre tahminen belirlenir)
[*]Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp [*]Tam kan= 1.0 x Volüm açığı [*]Kolloid= 1.0 x Volüm açığı [*]Kristaloid= 3.0 x Volüm açığı
Sıvıların infüzyon hızı; kanüle edilen venin çapından çok kateterin çapıyla ilişkilidir ve kısa periferik kateterlerde akım hızı daha fazladır. Bu nedenle tercihen 18 nolu iğne ile girilmelidirve birden fazla damar yolu açılmalıdır. Akut kanamada hipovolemi ve düşük kardiyak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ikinci amaçtır. Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler. Bu nedenle süratli volüm tamiri ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir. Hafif veya subakut kanamalardaki (%20’den az)sıvı tedavisinin ana amacı; intravasküler alandan çok interstisyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır. Serum fizyolojik (SF), ringer laktat(RL)gibi tuzlu sıvılar interstisyel alanın süratle dolmasını sağlarlar. Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volüm kaybının %20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha süratle ekspansiyonu arzu edilir İlk seçilecek sıvı kardiyak outputu arttıracak sıvı olmalıdır. Kolloid sıvılar(dekstran-40, rheomacrodex)kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır. Kristaloid sıvıların(SF,RL) %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kristaloid sıvı infüze edilmelidir. Kardiyak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal 4-6 ünite torbada taze kan hazırlatılmalıdır. Başlangıç hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden Hb ve Htc değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür. Verilecek total kan miktarı, hastalığın seyrine bağlı olarak hastaya göre tayin edilir. İhtiyaç olan kan miktarı; vital bulgular, ölçülebilen kayıp, SVB ve PKWB ölçümü, renal perfüzyon bulgularına dayanılarak belirlenir. Yüksek riskli hastaların(yaşlı, ciddi başka hastalığı olanlar; koroner hastalık ya da siroz gibi)hematokriti %30’un üzerinde tutulmaya çalışılırken, genç ve diğer bakımdan sağlıklı hastalarda%25 üzerinde tutulması yeterlidir. Portal hipertansiyonu olanlarda hematokrit %27-%28’i geçmemelidir. Hemoglobinin 10 g/dl’nin altında olması, mortaliteyi ve tekrar kanama riskini arttırmaktadır. Kan basıncı ve nabız hızı kısmen normal sınırlara dönüp, hipovoleminin klinik işaretleri düzelince kan transfüzyon hızı yavaşlatılır. Transfüzyona yanıtın iyi olmaması genellikle kanamanın devam ettiği anlamına gelir ve yetersiz replasmana işaret eder. İlk 24-48 saat içersinde transfüzyon ile hastanın stabilize edilememesi kanamanın masif olduğunu düşündürür. Bu hallerde santral venöz basınç (SVP) ve pulmoner kapiller wedge basınç (PKWB)ölçümleri faydalı olacaktır. Kanamalı hastada volüm açığı kapatıldıktan sonra tanısal yaklaşımlar başlar.
KANAMA NEDENİ ve ODAĞININ SAPTANMASI
Hastanın yeterli stabilizasyonunun sağlanmasından hemen sonraki ilk basamak kanama yerinin saptanmasıdır. Öncellikle üst ya da alt GİS kanaması ayrımı yapılmalıdır. Üst GISkanaması; üst özefagustan Treitz ligamentine kadar olan bölgede olan kanamalara verilen isimdir. Alt GISkanaması; Treitz ligamenti seviyesi altından olan kanamalardır. Bunun yapılması tanısal tetkiklerin yapılması içinde rehberlik eder. Endoskopi, üst GIS kanamalarının tanısında “altın standart’dır. Üst ve alt GIS ayrımında en net bilgiyi verir.
Üst GIS ve alt GIS kanamasını ayırmada yardımcı bulgular;
[*]Hastanın hikayesi [*]Fizik muayene bulguları [*]Labaratuar bulguları [*]Nazagastrik tüpten gelen aspirat
Öykü
Üst GIS kanamalı hastalar hematemez ve melena ile başvurur. Alt GISkanamalı hastaların %90’ı hematokezya, %19’u melena tanımlamaktadır. Hematemez bulunuşu, daima üst GİS kanamaya işaret eder.Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz. Melena her ne kadar ince bağırsak veya sağ kolon lezyonlarında görülebilirse de, genellikle üstGİS kanamasını düşündürür. Rektumdan taze kan ya da pıhtı gelmesi alt GİS kanamasını ya da masif bir üst GİSkanamasını düşündürür. Hematokezyanın değerlendirilmesinde tespit edilen odaklarının %11’i üst GİS, %9’u ise ince bağırsaklardan kaynaklanmaktadır.Üst GİS kanama şiddetli ve barsak hareketleri süratliyse hematokezya şeklinde pasaj görülebilir. Hematokezya ile başvuran hastada öncellikle üst GIS kanama dışlanmalıdır. Genellikle alt GİS kanamalarının %25’inde kesin tanı konamaz. Öykü,GİS kanamasının yerini ve hatta spesifik lezyonlar hakkında önemli bilgilerin elde edilmesini sağlayabilir. Öyküde de daha önceki kanama periyotları ve sebepleri (ülser veya varisler), karaciğer hastalığı, polip veya kanserler veya daha önceki kan transfüzyonları sorgulanmalıdır.
Öyküde diğer önemli unsurlar:
[*]Uzun süredir devam eden karın ağrıları (peptik ülser hastalığı, mesenterik veya kolonik iskemi) [*]Bulantı, kusma sonrası hematemez; (Mallory-Weiss yırtığı) [*]Erken doyma, iştahsızlık veya kilo kayıpları( Mide Ca) [*]Cerrahi girişim öyküsü önemlidir. (örn;aortik cerrahi öyküsü) [*]Yaşlı hastalar genç hastalardan daha farklı sebeplerden kanayabilirler (vasküler ektaziler, divertikül, iskemik kolit, kanser) [*]Genç hastalarda ise daha sıklıkla, özofajit, varisler veya merchel divertikülü (tipik olarak 30 yaş altı hastalarda kanama sebepleri) olur.
Özellikle aspirin,NSAİD ve antikoagülan tedavi olmak üzere ilaç kullanımı hakkında bilgi alınmalıdır. NSAİİkullanımı sadece üst GIS kanamalarda değil aynı zamanda alt GİSkanamasında da artış ile ilişkilidir.
Karaciğer hastalığına yönelik bir geçmiş öyküsü portal hipertansyona bağlı bir kanamayı akla getirmelidir (Portal HT’a bağlı ve koagülasyon problemine bağlı kanama ?).
Hikaye alınırken, peptik ülser,varis, divertikülozis, anjiodisplazi, inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan kanama olaylarının varlığı araştırılmalıdır.Çünkü bunların hepsi tekrarlayan GISakanama atakları ile seyreder.
Kardiak, santral sinir sistemi, GİS, hepatik, pulmoner, renal ve fizyolojik stres gibi eşlik eden hastalık sayısı arttıkça mortalite artar.
Hastalardaki ülser dışı hastalıkların % oranları
Karaciğer sirozu % 16.0
Kronik akciğer hastalığı % 8.0
Hipertansiyon % 5.3
Kronik böbrek yetmezliği % 2.7
Toplam % 32.0
Fizik Muayene
Fizik muayenede kronik karaciğer hastalığına ait bulgular değerlendirilmelidir.
Sarılık
Splenomegali
Asit
Telenjiektazi, kutanöz spider anjioma, dupuytren kontraktürü, palmar eritem, vb.
Acantosis nigrikans altta yatan bir kanser yansıtabilir(özellikle mide kanseri).
Deri veya müköz membranlardaki kutanöz telenjektaziler: herediter hemorajik telenjektaziler (Osler-Weber-Rendu hastalığı)
Pigmente dudak lezyonları: Peutz-Jegers sendromu
Kutanöz tümör: nörofibramatosis
Purpura: Henoch-Schönlein purpura , poliarteritis nodoza
Laboratuar
Laboratuar bulguları kanamanın derecesini ve muhtemel kanama yerinin saptanmasında ve de tedaviye yönelmede faydalı olur. Laboratuar tetkikleri olarak, tam kan sayımı, üre, kreatinin, transaminazlar, bilirübin, albumin, total protein başta olmak üzere rutin biyokimya, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanını içeren koagulasyon çalışmaları sayılabilir.Anormal karaciğer enzimleri klinisyeni, daha önceden tanı konulmamış bir karaciğer hastalığına ve bunun sonucunda oluşmuş bir varis kanamasına yönlendirebilir.Sık sık hematokrit değerlerine bakılması kanamanın devam ettiğini ya da tekrar kanamanın başladığını değerlendirmede faydalıdır. Ayrıca kan trasfüzyonu, taze donmuş plazma veya trombosit transfüzyonu yapılması hususunda klinisyene önemli ipuçları sağlar. Kardiyak risk faktörlerine sahip hastalarda elektro-kardiyografik incelemeler önemlidir. Perforasyon, obstrüksiyon veya pulmoner aspirasyon düşünülen hastalarda göğüs ve batın grafileri çekilmelidir.
Nazogastrik Aspirat
Nazogastrik aspirattan kahve telvesi şeklinde materyal gelmesi, pıhtı veya taze kırmızı kan görülmesi yeni olmuş ya da halen devam eden üst GİS kanamasını düşündürür. Hasta endoskopiye yönetilmelidir. Aktif kanama düşünülüyorsa NG (nazogastrik sonda) ile temiz gelene kadar SF veya içme suyu ile yıkamaya devam edilir. Böylece lokal vazokonstrüksiyon, lokal fibrinolitik aktivitenin azalması sağlanır ve kanamayı kontrolde yardımcı olur. Ayrıca NG ile mide boşalması sağlanır kusma engellenir ve kanama tekrarı kontrol edilir. NG yıkama ile pıhtı ve kan içeriğinin temizlenmesi ile endoskopi ile daha iyi görüş sağlanır. NG ile alınan mide sıvısı kansız fakat safralı ise kanama odağı Treitz ligamenti aşağısındadır. Mide sıvısında hem kan, hem de safra yoksa endoskopi yapılarak üst GİS kanama ekarte edilmelidir. Nazogastrik aspiratın temiz olması duodenuma ait lezyonları elimine etmez. Duodenal bulbus deforme ve kanama odağı postbulber alanda ise kanama sonrası kan mideye kaçamaz ve mide suyu kansız bulunabilir.
Endoskopi;
Endoskopi, üst GIS kanamalarının tanısında “altın standart’dır. Üst endoskopi, hem tanısal, hem de kanama hemoastazını sağlamak için tedavi amaçlı kullanılır. Ayrıca kanama yerinin endoskopik görünümü; cerrahi girişim ihtiyacı ve tekrar kanama riskiyle mortalitenin bir belirteci olarak da kullanılmaktadır. Erken endoskopi (hasta başvurusundan sonra 24 saat içinde) kaynak kullanımını ,transfüzyon ihtiyacını ve hastanede kalış süresini azaltır. Endoskopi tedavi şeklini değiştirdiğinden mümkün olan en kısa zamanda erken endoskopi yapılması önerilmektedir. Endoskopiden kaynaklanan major komplikasyon oranı %0.5, mortalite oranı ise %0.13 civarındadır. Uygun resusitasyon ve stabilizasyon, endoskopik tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirilmesi için endoskopiden önce sağlanmalıdır.
Bazı durumlarda elektif endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon, uygulanacak acil endoskopi öncesi önerilebilir. Bu durum tanısal ve terapötik endoskopi işlemini kolaylaştırdığı gibi, aspirasyon riskini de minimale indirir. Endotrakeal tüp hastanın stabilleşmesinden sonra çıkarılabilir. Bu özel durumlar aşağıda belirtilmiştir.
-Acil masif kanamaya bağlı şok
-Aşırı ajitasyon
-Mental ve pulmoner statüsü bozuk hastalara
ETİYOLOJİ
Ülseretiv veya eroziv
Peptik ülser hastalığı
İdiopatik
İlaca bağlı
İnfeksiyöz
Strese bağlı
Zollinger-Ellison sendromu
Özafajit
Peptik
İnfeksiyöz
İlaca bağlı
Portal hipertansiyon
Varisler (özfageal, gastrik,duodenal)
Portal hipertansif gastropati
A-V ve diğer vasküler malformasyonlar
İdopatik anjioma
Osler-weber rendu hastalığı
Dieülafoy lezyonlarıradyasyon
Travmatik veya cerrahi sonrası
Mallory-weis sendromuyabanci cisin
Fistüller
Tümörler
Selim tümörler
Malign tümörler
Sık Görülenler
Mide ve duodenum ülserleri
Özofagus varisleri
Mallory-Weiss lezyonu
Nadir Nedenler
Özofagus ülseri
Eroziv doudenit
Aortaenterik fistül
Hemobilia
Pankreas kaynaklı kanamalar
Crohn hastalığı
Lezyon yok
Daha seyrek görülenler
Dieulafoy lezyonu
Vasküler ektazi
Portal hipertansif gastropati
Mide antrumunda vasküler ektazi
Mide varisleri
Noeplaziler
Özofajit
Midede erozyonlar
Ciddi üst GİS kanaması yapan nedenler
Tanı Oranlar
Peptik ülser % 55
Gastroözefagial varisler % 14
Anjiomalar % 6
Mallory - Weiss yırtığı % 5
Tümörler % 4
Erozyonlar % 4
Dieufaloy lezyonu % 1
Diğerleri % 1
Üst GİS kanamalarında endoskopi ile saptanan lezyonların dağılımı
Duodenal ülser %47.4
Erozif gastrit %15.7
Özofagus varisi %12.3
Gastrik ülser %11.4
Duodenit %5.3
Marjinal ülser %4.4
Malign gastrik lezyonlar %3.5
Peptik Ülser
Mukozal erozyonalr veya ülserler mukozal protektif faktörler ve agresif faktörler arasındaki dengenin bozulması sonucunda oluşur. Akut GİS kanama bir erozyon ya da ülserin altındaki ven ya da arteri erozyona uğratması ile ortaya çıkar. Akut üst gis kanamalarının yaklaşık %50’si PÜH’na bağlıdır. Akut üst GİS kanaması olan ülserli hastaların yaklaşık %20-25’inde şiddetli veya rekküren kanama mevcuttur. Bu grubun mortalitesi rekküren veya persistan kanama, cerrahi komplikasyonlar veya altta yatan hastalığa bağlı olarak %36’a kadar ulaşabilir. Genel olarak şiddetli ülser kanaması olan hastaların sadece % 30-40’ında ülser semptomları kanama öncesinde mevcuttur. NSAİD, ASA, HP pozitifliği ülser Peptik ülser hastalığını artırır. Kullanılan proton pompa inhibitörleri ve H. Pylori eredikasyonu da PÜH’nın varislerden olmayan üst GİS kanamalarındaki rolünü azaltmıştır.
Tanı Esasları
Abdominal ağrı, bulantı, kusma ve hematemez veya melena.
Abdominal rahatsızlık hissi yiyeceklerle veya anti asitler ile kısmen düzelir.
Aspirin veya NSAİD kullanma hikayesi, peptik ülser hastalığı ve üst GİS kanama hikayesi.
Epigastrik hassasiyet, pilor çıkış obstrüksiyonunu düşündüren çalkantı sesi.
Forrest Sınıflaması
Forrest 1a (arteriyel kanama ) ülser
Forrest 3 (aktif kanama bulgusu göstermeyen) ülser
Tedavi
Tıbbi tedavi
H2RA
Proton pompa inhibitörleri
Endoterapi
Termal tedavi
Heater prob
Elektrokoagulasyon
Lazer
Enjeksiyon
Epinefrin
Hipertonik salin
Sklerozan ajan
Mekanik
Klips
Yakın zamanda geçirilmiş hemoraji bulgularını göstermeyen veya minor bulguları olan ülser hemorajilerinin medikal tedavi ile tekrar kanama olasılıkları düşüktür. Temiz tabanlı ülseri olan hastalarda endoskopik tedavi uygulanmamalıdır. H. Pylori eradikasyonu rekküren ülser hastalığı riskini ve rekküren kanamayı azaltır. Aktif kanaması olan ve kanamayan ancak görünen damar lezyonları bulunan hastalara endoskopik tedavi uygulanmalıdır. Üzerinde pıhtısı bulunan ancak aktif kanama bulgusu olmayan ülseri bulunan hastalarda endoskopik tedavinin, medikal tedaviye üstünlüğü gösterilememiştir.
Peptik Ülser Hastalığında Cerrahi
Duodenal Ülser
Ülser ligasyonunu takiben;
1. TV + Piloroplasti (Hızlı)
2. TV + Antrektomi
3. Proksimal Gastrik Vagotomi
Gastrik Ülser
1. Ülseri içine alacak şekilde distal mide rezeksiyonları
2. Sadece ülser rezeksiyonu
3. Ülser rezeksiyonu + TV + Antrektomi
Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar
(Stres gastriti, Eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri v.b
Mide mukozası soluk, ödemli, yaygın peteşi ve erezyonlar mevcuttur.
Üst GİS kanamalarının %30’nu oluşturur.
Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yetersizliği, hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon.
Tedavi: Öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan endoskopik tedavi başarısız.
Cerrahi: Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal, totale yakın veya total gastrektomi uygulanabilir.
Mallory Weis Yırtığı
Gastroözofageal bileşkede veya mide kardiasındaki mukozal laserasyonlardır. Tekrarlayan öğürmeler ve kusmalara bağlı olarak oluşur.Sıklıkla alkol öyküsü mevcuttur. Hamilelerde, NSAİİ kullananlarda, hiatal hernili hastalarda da görülür. Kanama epizotları genelde kendini sınırlar ve endoskopik girişime gerek duyulmaz. Ancak bazı olgularda kan trasfüzyonu,endoskopik hemostaz, girişimsel radyoloji veya cerrahiye ihtiyaç duyulur
Gastroözofajial Varis Kanamaları
Portal hipertansiyonun (PH) en ciddi komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’nında ortaya çıkar ve PH mortalitesinin 1/3’den sorumludur. Tüm Üst GİS kanamalarının %10’nu oluşturur.
Tanı Esasları
Masif Üst GIS kanama (Hematemez, melena ve/veya hematokezya, hipotansiyon, taşikardi)
Kronik KC hastalığı ve siroz hikayesi
Önceki varis kanaması epizodları varlığı
Sarılık, Spider angioma, splenomegali, asit, ensefalopati, asteriksis varlığı
Artmış KC enzimleri, koagülapati, trombositopeni
Geçmişte hiç kanamamış ve halen kanamayan özofageal varisler profilaktik olarak endoskopik band ligasyonu ve medikal B-bloker ile tedavi edilmelidir. Tüm distal özofageal varisler; seri endoskopik seri endoskopik tedaviler ile oblitere edilmediği veya portal HT, porto sistemik şant ve KC nakli ile tedavi edilmediği sürece tekrar kanama riski yüksektir. Üzun dönem sağkalım altta yatan KC hastalığının şiddetine bağlıdır.
Özofagus varisleri
TEDAVİ
Hemostatik sistem desteklenir.
Somatostatin, oktreotid, terlipressin uygulanabilir.
Endoskopik Tedavi;
Skleroterapi (%77 başarılı )
Band ligasyonu (%86 başarılı)
Balon tamponadı: (Acil koşullarda)
Sengstaken - Blakemore, Linton - Nachlas ve Minnesota tübleri kullanılabilir.
TİPS: Transjugular intrahepatik portosistemik şant takılabilir.
Cerrahi Tedavi;
Hastaların %50-70’i ikinci defa kanar. Acil şartlarda tıbbi tedaviye cevap alınamayan hastalarda özofajiyel transseksiyon (Özofagoneogastrostomi) ile kanama durdurulabilir. Elektif şartlarda (Child A-B) şant ameliyatları yapılabilir.
1.Portokaval Şantlar.
2.Selektif Şantlar. (Distal splenorenal şant, Mezokaval şantlar)
3.Sugiura ameliyatı (Acil/elektif): Torakoabdominal veya abdominal uygulanabilir. Ameliyatta özofagus transseksiyonu + paraözofajiyel devaskülarizasyon + splenektomi + piloroplasti yapılmaktadır.
&
Özofagus varis ; endoskopik band ligasyonu
Varis Kanamalarında Prognoz; % 50den fazlası spontan durmaktadır. Devam eden kanaması olan hastalarda mortalite % 70-80’e varmaktadır. Rezidüel varisler takip eden endoskopiler ile oblitere edilmediği süre tekrar kanama riski yüksektir (%60-70). Başarılı varis oblterasyonunu takiben uzun dönem sağ kalımda anlamlı düzelme yoktur. Uzun dönem prognozu tek düzelten KC naklidir.
Dieulafoy Lezyonları
Akut üst GİS kanaması etiyolojisinde nadirdir. Bütün üst GİS kanamalarının %5’ten azından sorumludur. Üzerindeki epiteli erode eden submukozal damarı belirtmekte olup, primer bir ülser ile ilişkili değildir. Kendin kendini sınırlayan rekküren masif kanamalar yapar. Endoskopi ile zor tanınır. Aberan damar aktif kanama olmadığı sürece zor saptanır. Çoğunlukla midenin üst kısmında küçük kruvaturun yüksek kesminde, gastroözofagial bileşkeye yakın kesimde 6 cm’lik alanda gözlenir. Multipolar elektrokoagülasyon ve heater prob ile termal koagülasyon akut kanamanın kontrolündeki tedavi seçenekleridir.
Dieulafoy Lezyonu
Anjiodisplaziler
Anjiomalar, arteriovenöz malformasyonlar ve anjiodisplaziler akut ve kronik varislerden olmayan üst gis kanamalarının başka kaynaklarındandır. Vasküler ektaziler akut üst GİS kanamalarının etiyolojilerinde %5-10 rol oynar ve kanamaların şiddeti hafiften şiddetliye kadar değişiklik gösterir. Gastrik antral vasküler ektaziler hipertansif gastropatiden ayrı bir klinik antite olarak düşünülür ve gastrik antrumda normal mukozaya interpoze kırmızı çizgilerle karakterizedirler. Lezyonlar mide proksimalinde ve kardiadada gözlenebilir.
Neoplazmalar
Malign ve bening bütün neoplazmalar, varislerden olmayan üst GİS kanamalarının nadir nedenlerindendir ve bütün üst GİS kanamalarının %5’inden azından sorumludur. Nadir olsalarda ayırıcı tanıda mutlaka bulunmalıdırlar. Özofageal, gastrik veya doudenal adenokarsinoma, özofageal squamöz hücreli karsinom, gastrik ve duodenal lenfoma veya bir gastrointestinal stromal hücreli tümör gibi primer bir malignitedir. Kolon,akciğer ve meme metastazlarıda üst GİS kanamalarından sorumlu olabilir. Üst GİS kanamalarına yol açabilecek bening neoplazmlara örnekler karsinoid tümörler, lipomaları içerir.
Tanı Esasları;
Anoreksi, kilo kaybı, erken doyma hissi veya disfaji
Kaşeksi gaitada gizli kan, demir eksikliği anemisi
Tedavi;
Potansiyel olarak kür edilebilecek lezyonlarda cerrahi rezeksiyon seçilecek tedavi yöntemidir.
Opere olamayacak hastalarda ve operasyon öncesi kanama kontrolü için endoskopik tedavi seçenekleri uygulanabilir.
KAYNAKLAR: .1.Thomas J. Savides, Dennis M. Jensen, Gastrointestinal bleeding.chapter-19 .(Ed:Sleisenger snd Fordran’sa Gastrointestinal and Liver disease)285-321
2. Adnan GİRAL, Cem KALAYCI. Akut üst gastrointestinal sistem hastalıkları.(Ed: Hakan Yüceyar,2000 İstanbul).
Üst GIS kanama insidansı 40-150/100.000’dır. Mortalite oranları % 6-10 arasında değişmektedir. Varisiyel kanamalarda bu oran % 30, Nonvarisiyel kanamalarda ise% 2,8’dir. Vakaların %80’ de kanama kendiliğinden durmakta, %20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Devam eden veya tekrarlayan kanamalı olgularda %15-30’lara ulaşabilen cerrahi girişim ihtiyacı ve %30-40’lara yükselen mortalite oranları görülmektedir. Ölümün bu kadar yüksek olması, hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından, kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır.
Üst GİS kanamaları; gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir. Gizli kanamalar, gaitada gizli kan pozitifliği ve demir eksikliği anemisi şeklinde bulgular ile karşımıza çıkar. Aşikar kanamalar ise hematemez, melena ve/veya hematokezya bulguları ile kendini gösterir. Üst GIS kanamaları şiddetli kan kaybına bağlı hipovolemik şok ile prezente olabilir. Hastaların %40-50’sinde hematemez, %75-80’inde melena ve %15-20’sinde hematokezya vardır.
Hematemez;
Kanlı kusma yakınmasına hematemez adı verilir. Hematemez parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya sindirime bağlı kahverenginde kahve telvesi gibidir. Kan midede bir süre kaldığında; hemoglobin hidroklorik asit etkisi ile hematine çevrilir ve renk koyulaşarak kahve telvesi, hatta siyahımsı renge dönüşür. Hematemez Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür.
Kanama ister gastrointestinal kanaldan, isterse nazofarengial veya pulmoner alandan olsun mideye ulaştıktan sonra kusulduğu için hematemez şeklinde görülür. Nadiren pankreatiko-biliyer kanaldan gelen kanda mideye reflü olabilir ve hematemez şeklinde karşımıza çıkabilir. Hematemez bulunuşu, daima üst Gİkanamaya işaret eder. Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz.
Melena;
Hidroklorik asit, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisi ile sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah, cıvık ve pis kokulu bir gaitadır. Melena şeklinde dışkılama genellikle üst GİS kanamalarında görülür. Ancak; ince bağırsaklar, hatta kolonun proksimal düzeylerinden olan kanamalarda da melena görülebilir. 50-100 ml. kan melenaya neden olabilir. Duodenal ülser kanamalarında 8 saat içinde kan tamamen siyahlaşır ve gaita melena haline gelir. Kanama durduktan sonra 1-3 gün melena şeklinde dışkılama devam eder ve sonra dışkı rengi düzelir. Kanamadan sonra 7-10 gün gaitada gizli kan pozitifliği görülür. Gaitada gizli kan nadiren 4-5. günlerde negatifleşirken, bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir. Demir ve bizmut içeren ilaçlar ile gaita renginin siyahlayabileceği unutulmamalıdır.
Hematokezya
Rektumdan taze, parlak kırmızı şeklinde kanlı dışkılamadır. Genellikle ileo-çekal valvülden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür. Yoğun üst gastrointestinal kanamalarda da barsak hareketleri süratleneceği için kan sindirilmeden rektuma ulaşır ve hematokezya şeklinde görülebilir (%10). 1000 ml.’den fazla miktardaki üst GİS kanamalarında da görülür.
Gizli kanamalar;
Gaitada gizli kan pozitifliği şeklinde belirti veren, hafif ve sinsi kanamalardır. Hastalarda; demir eksikliği anemisine ait yakınmalar ön planda görülür. Bu yakınmalar solukluk, dispne, efor kapasitesinde azalma, anjinal ağrıdır.
Kanamaya Vücudun Cevabı
Vücudun kan kaybına yanıtı öncelikle kanamanın hızı ve miktarına bağlıdır. Sağlıklı bir kişide kan volümünün %15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisyel sıvı, kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir. Bu“transkapiller geçiş” ile intravasküler volüm açığı onarılırken, intertisyel sıvı açığı gelişir. Kanamadan sonra ikinci evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-angiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar. Sodyumun %80’dan fazlası interstisyel alanda olduğu için Na+ tutulumu ile interstisyel sıvı açığı kapatılmaya çalışılır. Son evrede kemik iliğinin yanıtı görülür. Başlangıçta kanamanın stresine karşı lökositoz ve trombositoz gelişir. Kanama başladıktan bir kaç saat sonra eritrosit yapımı da başlar. Ancak, günde sadece 15-50 ml. hücre volümü yapılabildiğinden kan replasmanı 2 aylık süre alabilir. Volüm kaybı%20’den az ise; klinik olarak sessizdir veya ortostatik taşikardi ve/veya istirahat halinde taşikardi görülebilir. Yatan hastanın ayağa kaldırılmasıyla kalp hızı dakikada 20’den fazla artarsa buna “ortostatik taşikardi” adı verilir. Hastalarda %20-25volüm kaybında ortostatik hipotansiyon vardır. Hasta yatarken kan basıncı normal veya hafif düşüktür. Ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının en az 15 mmHg düştüğü görülür. Volüm kaybı %25-35 arasında olduğunda yatar halde hipotansiyon vardır ve oligüri mevcuttur. Volüm kaybının %35’ten fazla olduğunda derin hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps hali vardır. Hayatı tehdit eden bir durumdur. Kanamalı bir kimsede kan basıncı değişikliklerinin şiddeti, volüm kaybının ve kompensatuar yanıtın derecesine bağlı olarak değişir. İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatör tedavi hallerinde erken kompansatuar cevap gecikebileceğinden dikkatli olmak gerekir.
Şiddetli Üst GİS Kanamasının Tedavisinde Temel Kurallar
1. Hastanın uygun resusitasyonu ve stabilizasyonu
2. Kanamanın başlangıç ve şiddetinin değerlendirilmesi
3. Kanama alanın lokalizasyonu
4. Üst gastrointestinal kanamanın en olası nedenin belirlenmesi
5. Acil üst GIS endoskopi için hazırlık yapılması
Tanısal Endoskopi;
1.Kanayan yerin lokalizasyon ve belirlenmesi
2. Tekrar kanama riskinin belirlenmesi
Tedavi Edici Endoskopi;
1. Yüksek riskli lezyonların yada aktif kanamanın kontrolü
2. Tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirgenmesi
3. Israr eden yada tekrarlayan kanamaların tedavisi
Acil Resusitasyon ve Stabilizasyon;
Kanama şiddetinin ve başlangıç zamanının saptanmasından sonra yapılacak ilk şey, acil resusitasyon ve hastanın ABC (airway, breathing, circulasyon)yönünden stabilizasyonudur.
Hemodinamisi bozuk(şok,ortostatik hipotansiyon, hematokritte en az %6 düşüş, 2 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu verilmesi ihtiyacı), aktif kanamalı (hematemez, hematokezia, nazogastrik tüpten taze kan gelmesi gibi)hastalar; arteriyel kan basıncı, EKGmonitörizasyonu, pulse oksimetre ile yakın takip ve resüsitasyonun yapılabileceği yoğun bakım ünitelerine yatması gerekir.
Kanama Şiddetinin Tayini;
Aktif GİS kanamalı bir hastada kan kaybının miktarının tayin edilmesi en önemli parametredir. Volüm kaybı %20’den fazla olan bütün hastalarda kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hasta süratle değerlendirilmelidir.
Volüm kaybı %20’den fazla olduğunu düşündüren bulgular;
1. Sistolik kan basıncı 100 mmHg’dan düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise.
Birlikte deride solukluk ve gerili avuç içinde çizgilerin pembeliğinin kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler.
Tilt testinin pozitif olması(yatan bir hastayı ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20’den fazla artması)
[*]Ortostatik taşikardi = %20 kayıp [*]Ostostatik hipotansiyon= %20-25 kayıp [*]Yatar halde hipotansiyon= %25-35 kayıp [*]Kardiovasküler kollaps= %35’den fazla kayıp
Volüm Replasmanı;
Akut kanamalarda mortalite ilk bir kaç saat içinde en yüksektir. Bu nedenle volüm replasmanı mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda olmalıdır. Yukarıda bahsedilen bulgulara göre tahmini volüm kaybının yüzdesi verilir ve aşağıdaki formüle göre volüm açığı hesaplanır.
Volüm açığı hesaplama
Normal kan volümü tahmini
* Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m2
* Kadında= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m2
Volüm kaybı yüzdesi: (üstteki bulgulara göre tahminen belirlenir)
[*]Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp [*]Tam kan= 1.0 x Volüm açığı [*]Kolloid= 1.0 x Volüm açığı [*]Kristaloid= 3.0 x Volüm açığı
Sıvıların infüzyon hızı; kanüle edilen venin çapından çok kateterin çapıyla ilişkilidir ve kısa periferik kateterlerde akım hızı daha fazladır. Bu nedenle tercihen 18 nolu iğne ile girilmelidirve birden fazla damar yolu açılmalıdır. Akut kanamada hipovolemi ve düşük kardiyak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ikinci amaçtır. Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler. Bu nedenle süratli volüm tamiri ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir. Hafif veya subakut kanamalardaki (%20’den az)sıvı tedavisinin ana amacı; intravasküler alandan çok interstisyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır. Serum fizyolojik (SF), ringer laktat(RL)gibi tuzlu sıvılar interstisyel alanın süratle dolmasını sağlarlar. Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volüm kaybının %20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha süratle ekspansiyonu arzu edilir İlk seçilecek sıvı kardiyak outputu arttıracak sıvı olmalıdır. Kolloid sıvılar(dekstran-40, rheomacrodex)kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır. Kristaloid sıvıların(SF,RL) %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kristaloid sıvı infüze edilmelidir. Kardiyak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal 4-6 ünite torbada taze kan hazırlatılmalıdır. Başlangıç hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden Hb ve Htc değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür. Verilecek total kan miktarı, hastalığın seyrine bağlı olarak hastaya göre tayin edilir. İhtiyaç olan kan miktarı; vital bulgular, ölçülebilen kayıp, SVB ve PKWB ölçümü, renal perfüzyon bulgularına dayanılarak belirlenir. Yüksek riskli hastaların(yaşlı, ciddi başka hastalığı olanlar; koroner hastalık ya da siroz gibi)hematokriti %30’un üzerinde tutulmaya çalışılırken, genç ve diğer bakımdan sağlıklı hastalarda%25 üzerinde tutulması yeterlidir. Portal hipertansiyonu olanlarda hematokrit %27-%28’i geçmemelidir. Hemoglobinin 10 g/dl’nin altında olması, mortaliteyi ve tekrar kanama riskini arttırmaktadır. Kan basıncı ve nabız hızı kısmen normal sınırlara dönüp, hipovoleminin klinik işaretleri düzelince kan transfüzyon hızı yavaşlatılır. Transfüzyona yanıtın iyi olmaması genellikle kanamanın devam ettiği anlamına gelir ve yetersiz replasmana işaret eder. İlk 24-48 saat içersinde transfüzyon ile hastanın stabilize edilememesi kanamanın masif olduğunu düşündürür. Bu hallerde santral venöz basınç (SVP) ve pulmoner kapiller wedge basınç (PKWB)ölçümleri faydalı olacaktır. Kanamalı hastada volüm açığı kapatıldıktan sonra tanısal yaklaşımlar başlar.
KANAMA NEDENİ ve ODAĞININ SAPTANMASI
Hastanın yeterli stabilizasyonunun sağlanmasından hemen sonraki ilk basamak kanama yerinin saptanmasıdır. Öncellikle üst ya da alt GİS kanaması ayrımı yapılmalıdır. Üst GISkanaması; üst özefagustan Treitz ligamentine kadar olan bölgede olan kanamalara verilen isimdir. Alt GISkanaması; Treitz ligamenti seviyesi altından olan kanamalardır. Bunun yapılması tanısal tetkiklerin yapılması içinde rehberlik eder. Endoskopi, üst GIS kanamalarının tanısında “altın standart’dır. Üst ve alt GIS ayrımında en net bilgiyi verir.
Üst GIS ve alt GIS kanamasını ayırmada yardımcı bulgular;
[*]Hastanın hikayesi [*]Fizik muayene bulguları [*]Labaratuar bulguları [*]Nazagastrik tüpten gelen aspirat
Öykü
Üst GIS kanamalı hastalar hematemez ve melena ile başvurur. Alt GISkanamalı hastaların %90’ı hematokezya, %19’u melena tanımlamaktadır. Hematemez bulunuşu, daima üst GİS kanamaya işaret eder.Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz. Melena her ne kadar ince bağırsak veya sağ kolon lezyonlarında görülebilirse de, genellikle üstGİS kanamasını düşündürür. Rektumdan taze kan ya da pıhtı gelmesi alt GİS kanamasını ya da masif bir üst GİSkanamasını düşündürür. Hematokezyanın değerlendirilmesinde tespit edilen odaklarının %11’i üst GİS, %9’u ise ince bağırsaklardan kaynaklanmaktadır.Üst GİS kanama şiddetli ve barsak hareketleri süratliyse hematokezya şeklinde pasaj görülebilir. Hematokezya ile başvuran hastada öncellikle üst GIS kanama dışlanmalıdır. Genellikle alt GİS kanamalarının %25’inde kesin tanı konamaz. Öykü,GİS kanamasının yerini ve hatta spesifik lezyonlar hakkında önemli bilgilerin elde edilmesini sağlayabilir. Öyküde de daha önceki kanama periyotları ve sebepleri (ülser veya varisler), karaciğer hastalığı, polip veya kanserler veya daha önceki kan transfüzyonları sorgulanmalıdır.
Öyküde diğer önemli unsurlar:
[*]Uzun süredir devam eden karın ağrıları (peptik ülser hastalığı, mesenterik veya kolonik iskemi) [*]Bulantı, kusma sonrası hematemez; (Mallory-Weiss yırtığı) [*]Erken doyma, iştahsızlık veya kilo kayıpları( Mide Ca) [*]Cerrahi girişim öyküsü önemlidir. (örn;aortik cerrahi öyküsü) [*]Yaşlı hastalar genç hastalardan daha farklı sebeplerden kanayabilirler (vasküler ektaziler, divertikül, iskemik kolit, kanser) [*]Genç hastalarda ise daha sıklıkla, özofajit, varisler veya merchel divertikülü (tipik olarak 30 yaş altı hastalarda kanama sebepleri) olur.
Özellikle aspirin,NSAİD ve antikoagülan tedavi olmak üzere ilaç kullanımı hakkında bilgi alınmalıdır. NSAİİkullanımı sadece üst GIS kanamalarda değil aynı zamanda alt GİSkanamasında da artış ile ilişkilidir.
Karaciğer hastalığına yönelik bir geçmiş öyküsü portal hipertansyona bağlı bir kanamayı akla getirmelidir (Portal HT’a bağlı ve koagülasyon problemine bağlı kanama ?).
Hikaye alınırken, peptik ülser,varis, divertikülozis, anjiodisplazi, inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan kanama olaylarının varlığı araştırılmalıdır.Çünkü bunların hepsi tekrarlayan GISakanama atakları ile seyreder.
Kardiak, santral sinir sistemi, GİS, hepatik, pulmoner, renal ve fizyolojik stres gibi eşlik eden hastalık sayısı arttıkça mortalite artar.
Hastalardaki ülser dışı hastalıkların % oranları
Karaciğer sirozu % 16.0
Kronik akciğer hastalığı % 8.0
Hipertansiyon % 5.3
Kronik böbrek yetmezliği % 2.7
Toplam % 32.0
Fizik Muayene
Fizik muayenede kronik karaciğer hastalığına ait bulgular değerlendirilmelidir.
Sarılık
Splenomegali
Asit
Telenjiektazi, kutanöz spider anjioma, dupuytren kontraktürü, palmar eritem, vb.
Acantosis nigrikans altta yatan bir kanser yansıtabilir(özellikle mide kanseri).
Deri veya müköz membranlardaki kutanöz telenjektaziler: herediter hemorajik telenjektaziler (Osler-Weber-Rendu hastalığı)
Pigmente dudak lezyonları: Peutz-Jegers sendromu
Kutanöz tümör: nörofibramatosis
Purpura: Henoch-Schönlein purpura , poliarteritis nodoza
Laboratuar
Laboratuar bulguları kanamanın derecesini ve muhtemel kanama yerinin saptanmasında ve de tedaviye yönelmede faydalı olur. Laboratuar tetkikleri olarak, tam kan sayımı, üre, kreatinin, transaminazlar, bilirübin, albumin, total protein başta olmak üzere rutin biyokimya, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanını içeren koagulasyon çalışmaları sayılabilir.Anormal karaciğer enzimleri klinisyeni, daha önceden tanı konulmamış bir karaciğer hastalığına ve bunun sonucunda oluşmuş bir varis kanamasına yönlendirebilir.Sık sık hematokrit değerlerine bakılması kanamanın devam ettiğini ya da tekrar kanamanın başladığını değerlendirmede faydalıdır. Ayrıca kan trasfüzyonu, taze donmuş plazma veya trombosit transfüzyonu yapılması hususunda klinisyene önemli ipuçları sağlar. Kardiyak risk faktörlerine sahip hastalarda elektro-kardiyografik incelemeler önemlidir. Perforasyon, obstrüksiyon veya pulmoner aspirasyon düşünülen hastalarda göğüs ve batın grafileri çekilmelidir.
Nazogastrik Aspirat
Nazogastrik aspirattan kahve telvesi şeklinde materyal gelmesi, pıhtı veya taze kırmızı kan görülmesi yeni olmuş ya da halen devam eden üst GİS kanamasını düşündürür. Hasta endoskopiye yönetilmelidir. Aktif kanama düşünülüyorsa NG (nazogastrik sonda) ile temiz gelene kadar SF veya içme suyu ile yıkamaya devam edilir. Böylece lokal vazokonstrüksiyon, lokal fibrinolitik aktivitenin azalması sağlanır ve kanamayı kontrolde yardımcı olur. Ayrıca NG ile mide boşalması sağlanır kusma engellenir ve kanama tekrarı kontrol edilir. NG yıkama ile pıhtı ve kan içeriğinin temizlenmesi ile endoskopi ile daha iyi görüş sağlanır. NG ile alınan mide sıvısı kansız fakat safralı ise kanama odağı Treitz ligamenti aşağısındadır. Mide sıvısında hem kan, hem de safra yoksa endoskopi yapılarak üst GİS kanama ekarte edilmelidir. Nazogastrik aspiratın temiz olması duodenuma ait lezyonları elimine etmez. Duodenal bulbus deforme ve kanama odağı postbulber alanda ise kanama sonrası kan mideye kaçamaz ve mide suyu kansız bulunabilir.
Endoskopi;
Endoskopi, üst GIS kanamalarının tanısında “altın standart’dır. Üst endoskopi, hem tanısal, hem de kanama hemoastazını sağlamak için tedavi amaçlı kullanılır. Ayrıca kanama yerinin endoskopik görünümü; cerrahi girişim ihtiyacı ve tekrar kanama riskiyle mortalitenin bir belirteci olarak da kullanılmaktadır. Erken endoskopi (hasta başvurusundan sonra 24 saat içinde) kaynak kullanımını ,transfüzyon ihtiyacını ve hastanede kalış süresini azaltır. Endoskopi tedavi şeklini değiştirdiğinden mümkün olan en kısa zamanda erken endoskopi yapılması önerilmektedir. Endoskopiden kaynaklanan major komplikasyon oranı %0.5, mortalite oranı ise %0.13 civarındadır. Uygun resusitasyon ve stabilizasyon, endoskopik tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirilmesi için endoskopiden önce sağlanmalıdır.
Bazı durumlarda elektif endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon, uygulanacak acil endoskopi öncesi önerilebilir. Bu durum tanısal ve terapötik endoskopi işlemini kolaylaştırdığı gibi, aspirasyon riskini de minimale indirir. Endotrakeal tüp hastanın stabilleşmesinden sonra çıkarılabilir. Bu özel durumlar aşağıda belirtilmiştir.
-Acil masif kanamaya bağlı şok
-Aşırı ajitasyon
-Mental ve pulmoner statüsü bozuk hastalara
ETİYOLOJİ
Ülseretiv veya eroziv
Peptik ülser hastalığı
İdiopatik
İlaca bağlı
İnfeksiyöz
Strese bağlı
Zollinger-Ellison sendromu
Özafajit
Peptik
İnfeksiyöz
İlaca bağlı
Portal hipertansiyon
Varisler (özfageal, gastrik,duodenal)
Portal hipertansif gastropati
A-V ve diğer vasküler malformasyonlar
İdopatik anjioma
Osler-weber rendu hastalığı
Dieülafoy lezyonlarıradyasyon
Travmatik veya cerrahi sonrası
Mallory-weis sendromuyabanci cisin
Fistüller
Tümörler
Selim tümörler
Malign tümörler
Sık Görülenler
Mide ve duodenum ülserleri
Özofagus varisleri
Mallory-Weiss lezyonu
Nadir Nedenler
Özofagus ülseri
Eroziv doudenit
Aortaenterik fistül
Hemobilia
Pankreas kaynaklı kanamalar
Crohn hastalığı
Lezyon yok
Daha seyrek görülenler
Dieulafoy lezyonu
Vasküler ektazi
Portal hipertansif gastropati
Mide antrumunda vasküler ektazi
Mide varisleri
Noeplaziler
Özofajit
Midede erozyonlar
Ciddi üst GİS kanaması yapan nedenler
Tanı Oranlar
Peptik ülser % 55
Gastroözefagial varisler % 14
Anjiomalar % 6
Mallory - Weiss yırtığı % 5
Tümörler % 4
Erozyonlar % 4
Dieufaloy lezyonu % 1
Diğerleri % 1
Üst GİS kanamalarında endoskopi ile saptanan lezyonların dağılımı
Duodenal ülser %47.4
Erozif gastrit %15.7
Özofagus varisi %12.3
Gastrik ülser %11.4
Duodenit %5.3
Marjinal ülser %4.4
Malign gastrik lezyonlar %3.5
Peptik Ülser
Mukozal erozyonalr veya ülserler mukozal protektif faktörler ve agresif faktörler arasındaki dengenin bozulması sonucunda oluşur. Akut GİS kanama bir erozyon ya da ülserin altındaki ven ya da arteri erozyona uğratması ile ortaya çıkar. Akut üst gis kanamalarının yaklaşık %50’si PÜH’na bağlıdır. Akut üst GİS kanaması olan ülserli hastaların yaklaşık %20-25’inde şiddetli veya rekküren kanama mevcuttur. Bu grubun mortalitesi rekküren veya persistan kanama, cerrahi komplikasyonlar veya altta yatan hastalığa bağlı olarak %36’a kadar ulaşabilir. Genel olarak şiddetli ülser kanaması olan hastaların sadece % 30-40’ında ülser semptomları kanama öncesinde mevcuttur. NSAİD, ASA, HP pozitifliği ülser Peptik ülser hastalığını artırır. Kullanılan proton pompa inhibitörleri ve H. Pylori eredikasyonu da PÜH’nın varislerden olmayan üst GİS kanamalarındaki rolünü azaltmıştır.
Tanı Esasları
Abdominal ağrı, bulantı, kusma ve hematemez veya melena.
Abdominal rahatsızlık hissi yiyeceklerle veya anti asitler ile kısmen düzelir.
Aspirin veya NSAİD kullanma hikayesi, peptik ülser hastalığı ve üst GİS kanama hikayesi.
Epigastrik hassasiyet, pilor çıkış obstrüksiyonunu düşündüren çalkantı sesi.
Forrest Sınıflaması
Forrest 1a (arteriyel kanama ) ülser
Forrest 3 (aktif kanama bulgusu göstermeyen) ülser
Tedavi
Tıbbi tedavi
H2RA
Proton pompa inhibitörleri
Endoterapi
Termal tedavi
Heater prob
Elektrokoagulasyon
Lazer
Enjeksiyon
Epinefrin
Hipertonik salin
Sklerozan ajan
Mekanik
Klips
Yakın zamanda geçirilmiş hemoraji bulgularını göstermeyen veya minor bulguları olan ülser hemorajilerinin medikal tedavi ile tekrar kanama olasılıkları düşüktür. Temiz tabanlı ülseri olan hastalarda endoskopik tedavi uygulanmamalıdır. H. Pylori eradikasyonu rekküren ülser hastalığı riskini ve rekküren kanamayı azaltır. Aktif kanaması olan ve kanamayan ancak görünen damar lezyonları bulunan hastalara endoskopik tedavi uygulanmalıdır. Üzerinde pıhtısı bulunan ancak aktif kanama bulgusu olmayan ülseri bulunan hastalarda endoskopik tedavinin, medikal tedaviye üstünlüğü gösterilememiştir.
Peptik Ülser Hastalığında Cerrahi
Duodenal Ülser
Ülser ligasyonunu takiben;
1. TV + Piloroplasti (Hızlı)
2. TV + Antrektomi
3. Proksimal Gastrik Vagotomi
Gastrik Ülser
1. Ülseri içine alacak şekilde distal mide rezeksiyonları
2. Sadece ülser rezeksiyonu
3. Ülser rezeksiyonu + TV + Antrektomi
Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar
(Stres gastriti, Eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri v.b
Mide mukozası soluk, ödemli, yaygın peteşi ve erezyonlar mevcuttur.
Üst GİS kanamalarının %30’nu oluşturur.
Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yetersizliği, hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon.
Tedavi: Öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan endoskopik tedavi başarısız.
Cerrahi: Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal, totale yakın veya total gastrektomi uygulanabilir.
Mallory Weis Yırtığı
Gastroözofageal bileşkede veya mide kardiasındaki mukozal laserasyonlardır. Tekrarlayan öğürmeler ve kusmalara bağlı olarak oluşur.Sıklıkla alkol öyküsü mevcuttur. Hamilelerde, NSAİİ kullananlarda, hiatal hernili hastalarda da görülür. Kanama epizotları genelde kendini sınırlar ve endoskopik girişime gerek duyulmaz. Ancak bazı olgularda kan trasfüzyonu,endoskopik hemostaz, girişimsel radyoloji veya cerrahiye ihtiyaç duyulur
Gastroözofajial Varis Kanamaları
Portal hipertansiyonun (PH) en ciddi komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’nında ortaya çıkar ve PH mortalitesinin 1/3’den sorumludur. Tüm Üst GİS kanamalarının %10’nu oluşturur.
Tanı Esasları
Masif Üst GIS kanama (Hematemez, melena ve/veya hematokezya, hipotansiyon, taşikardi)
Kronik KC hastalığı ve siroz hikayesi
Önceki varis kanaması epizodları varlığı
Sarılık, Spider angioma, splenomegali, asit, ensefalopati, asteriksis varlığı
Artmış KC enzimleri, koagülapati, trombositopeni
Geçmişte hiç kanamamış ve halen kanamayan özofageal varisler profilaktik olarak endoskopik band ligasyonu ve medikal B-bloker ile tedavi edilmelidir. Tüm distal özofageal varisler; seri endoskopik seri endoskopik tedaviler ile oblitere edilmediği veya portal HT, porto sistemik şant ve KC nakli ile tedavi edilmediği sürece tekrar kanama riski yüksektir. Üzun dönem sağkalım altta yatan KC hastalığının şiddetine bağlıdır.
Özofagus varisleri
TEDAVİ
Hemostatik sistem desteklenir.
Somatostatin, oktreotid, terlipressin uygulanabilir.
Endoskopik Tedavi;
Skleroterapi (%77 başarılı )
Band ligasyonu (%86 başarılı)
Balon tamponadı: (Acil koşullarda)
Sengstaken - Blakemore, Linton - Nachlas ve Minnesota tübleri kullanılabilir.
TİPS: Transjugular intrahepatik portosistemik şant takılabilir.
Cerrahi Tedavi;
Hastaların %50-70’i ikinci defa kanar. Acil şartlarda tıbbi tedaviye cevap alınamayan hastalarda özofajiyel transseksiyon (Özofagoneogastrostomi) ile kanama durdurulabilir. Elektif şartlarda (Child A-B) şant ameliyatları yapılabilir.
1.Portokaval Şantlar.
2.Selektif Şantlar. (Distal splenorenal şant, Mezokaval şantlar)
3.Sugiura ameliyatı (Acil/elektif): Torakoabdominal veya abdominal uygulanabilir. Ameliyatta özofagus transseksiyonu + paraözofajiyel devaskülarizasyon + splenektomi + piloroplasti yapılmaktadır.
&
Özofagus varis ; endoskopik band ligasyonu
Varis Kanamalarında Prognoz; % 50den fazlası spontan durmaktadır. Devam eden kanaması olan hastalarda mortalite % 70-80’e varmaktadır. Rezidüel varisler takip eden endoskopiler ile oblitere edilmediği süre tekrar kanama riski yüksektir (%60-70). Başarılı varis oblterasyonunu takiben uzun dönem sağ kalımda anlamlı düzelme yoktur. Uzun dönem prognozu tek düzelten KC naklidir.
Dieulafoy Lezyonları
Akut üst GİS kanaması etiyolojisinde nadirdir. Bütün üst GİS kanamalarının %5’ten azından sorumludur. Üzerindeki epiteli erode eden submukozal damarı belirtmekte olup, primer bir ülser ile ilişkili değildir. Kendin kendini sınırlayan rekküren masif kanamalar yapar. Endoskopi ile zor tanınır. Aberan damar aktif kanama olmadığı sürece zor saptanır. Çoğunlukla midenin üst kısmında küçük kruvaturun yüksek kesminde, gastroözofagial bileşkeye yakın kesimde 6 cm’lik alanda gözlenir. Multipolar elektrokoagülasyon ve heater prob ile termal koagülasyon akut kanamanın kontrolündeki tedavi seçenekleridir.
Dieulafoy Lezyonu
Anjiodisplaziler
Anjiomalar, arteriovenöz malformasyonlar ve anjiodisplaziler akut ve kronik varislerden olmayan üst gis kanamalarının başka kaynaklarındandır. Vasküler ektaziler akut üst GİS kanamalarının etiyolojilerinde %5-10 rol oynar ve kanamaların şiddeti hafiften şiddetliye kadar değişiklik gösterir. Gastrik antral vasküler ektaziler hipertansif gastropatiden ayrı bir klinik antite olarak düşünülür ve gastrik antrumda normal mukozaya interpoze kırmızı çizgilerle karakterizedirler. Lezyonlar mide proksimalinde ve kardiadada gözlenebilir.
Neoplazmalar
Malign ve bening bütün neoplazmalar, varislerden olmayan üst GİS kanamalarının nadir nedenlerindendir ve bütün üst GİS kanamalarının %5’inden azından sorumludur. Nadir olsalarda ayırıcı tanıda mutlaka bulunmalıdırlar. Özofageal, gastrik veya doudenal adenokarsinoma, özofageal squamöz hücreli karsinom, gastrik ve duodenal lenfoma veya bir gastrointestinal stromal hücreli tümör gibi primer bir malignitedir. Kolon,akciğer ve meme metastazlarıda üst GİS kanamalarından sorumlu olabilir. Üst GİS kanamalarına yol açabilecek bening neoplazmlara örnekler karsinoid tümörler, lipomaları içerir.
Tanı Esasları;
Anoreksi, kilo kaybı, erken doyma hissi veya disfaji
Kaşeksi gaitada gizli kan, demir eksikliği anemisi
Tedavi;
Potansiyel olarak kür edilebilecek lezyonlarda cerrahi rezeksiyon seçilecek tedavi yöntemidir.
Opere olamayacak hastalarda ve operasyon öncesi kanama kontrolü için endoskopik tedavi seçenekleri uygulanabilir.
KAYNAKLAR: .1.Thomas J. Savides, Dennis M. Jensen, Gastrointestinal bleeding.chapter-19 .(Ed:Sleisenger snd Fordran’sa Gastrointestinal and Liver disease)285-321
2. Adnan GİRAL, Cem KALAYCI. Akut üst gastrointestinal sistem hastalıkları.(Ed: Hakan Yüceyar,2000 İstanbul).