Vitiligo illetinde cerrahi tedavilerin emeli azalan ve/veya kaybolan melanositlerin hastadan alınarak cerrahi sistemlerle hastalıklı meydanlara konulması ve yine renklenmenin sağlanmasıdır. Bu tedaviler hastalık için uygulanan radikal bir tedaviden çok estetik yada kamuflaj emelli yapılan pratiklerdir. Cerrahi tedaviler vitiligoda tek başına yada öbür tedaviler ile kombine kullanılmaktadır.
Cerrahi pratiklerde 3 sistem kullanılmaktadır
1.Cerrahi eksizyon tekniği; Vitiligoda cerrahi sistemlerin birinci ve yalın olanı; hastalıklı ortamın olağan cerrahi formüllerle çıkarılmasıdır. Şahsi bir enstrüman ve laboratuvar gerektirmemesi en büyük avantajıdır. Bu sistemin vitilogo boyutları küçük ve yapılacak cerrahi süreç sonrası görünür iz kalma riski düşük olan vücut meydanlarında yapılabilmesi dezavantajıdır.
2.Deri doku greftleri(yamaları) ile yapılan pratikler; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vücut ortamından alınan ve içerisinde melanositleride içeren deri dokusunun vitiligo sahasına nakledilmesidir. Cerrahi eksizyon yolu kadar kolay değildir. Pratik sonrası klinik muvaffakiyetin yüksek olması avantajıdır. Hususî enstrüman gerektirmektedir. Dezavantajı pratiğin küçük vitiligo ortamlarına uygulanabilmesidir.
3.Deri hücre greftleri ile yapılan tatbikler; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vücut nahiyesinden alınan deriden epidermis ile melanositlerin ayrılarak ve çoğaltılarak tekrar birebir hastanın vitiligo ortamına nakledilmesidir. Şahsi bir sistemdir. Hususî laboratuvar, ekip ve enstrüman gerektirmektedir. Gelgelelim hastaya bir seansta geniş vitiligo plaklarına tatbik yapılabilmesi en büyük avantajıdır. Velev hastanın melanosit alınacak olağan derisi az bile olsa melanositler kültüre edilerek çoğaltılmakta böylelikle uygulanmaktadır.
Vitiligoda Cerrahi Yolu Kimlere Uygulanabilir?
Cerrahi tedavi öncesi hasta seçiminde kullanılan kriterler şunlarıdır;
Cerrahi tedavi pratikleri vitiligoda birinci tedavi seçeneği değildir. Daha evvel uygulanmış öbür tedavilere yanıt alınamadığında cerrahi tedavi yapılabilmektedir.
1. Vitiligonun tipi önmelidir. Cerrahi tedavilerde en uygun sonuçlar segmental yani fokal vitiligo tipinden alınmaktadır. Nonsegmental ve yaygın vitiligoda da başarılı sonuçlar alınmaktadır.
2. Vitiligoda hastalıklı yerlerde kılların rengi son radde değerlidir. Leukotrichia yani kılların beyazlaşması tedavi öncesi değerldirmede kıymetlidir. Kılların beyazlaşması hastalık ortamında
melanositlerin çok azaldığını göstermektedir. Bu hastalarda birinci tedavi seçeneği olarak cerrahi pratikler düşünülebilir.
3. Daha evvel yapılan tedavilerden sonra yada tedavi yapılmaksızın vitiligo meydanlarında repigmentasyon(tekrar rengin sıradana dönmesi) olması cerrahi pratiklerinden düzgün yanıt alınacağını desteklemektedir.
4. Vitiligo illetinin stabilitesi; Cerrahi tedaviler stabil vitiligoda çok daha başarılıdır. Stabil vitiligo tarifi ile ilgili tam bir uzlaşma olmamakla birlikte hastaların 1 yıllık müddet boyunca yeni vitiligo lezyonları çıkarmaması, olan vitiligo lezyonlarının büyümemesi illetin stabil olduğunu göstermektedir.
Illetin stabilitesinin anlaşılmasında daha evvelki yıllarda çekilmiş hasta fotoğraflarının kaşılaştırılması son kademe kıymetlidir.
1999 yılından beri vitiligo stabilite skoru kullanılmaktadır. Buna VIDA denilmektedir. Cerrahi pratiklerde en âlâ sonuçlar 0 ve -1 VIDA skorlarında alınmaktadır.
6. Hastada Köbnerizasyonun(Köbnerizasyon sağlam deride düşme, ameliyat, kesi velev kaşıntı vb üzere travmalar sonrası yeni vitiligo plaklarının olmuşmasına denilmektedir.) olmaması gerekmektedir.
7. Tedavi uygulanacak hastalıklı sahanın genişliği; ne kadar küçük yerde tedavi yapılacak ise muvaffakiyet talihi o kadar yüksektir.
8. Vitiligoda lezyonların vücutta yerleşim tarafları; cerrahi tedavilerde en düzgün sonuçlar boyun ve göğüs ön duvarında alınmaktadır. Eklem üzerlerinde(el parmak ekleri üzeri gibi), göz kapakları, dudaklar, genital organlar, katlantı noktalarındaki vitiligonun cerrahi tekniklere karşılığı daha zayıftır.
9.Hastanın motivasyonu son kademe kıymetlidir.
10.Hastanın yaşı; Direkt bir münasebet olmamakla birlikte çocuklarda tedavi koordinasyonu düzgün değildir.
11.Cerrahi pratikler öncesinde hastanın âlâ sonuçlar alıp alamyacağından emin olunamıyor ise Mini Punch Greft(MPG) uygulanmaktadır. Bu test tatbikinin sonuçlarının ehliyetli muhtemel müspet mana taşımaktadır.
Mini Punch Greft(MPG) nedir ve nasıl yapılmaktadır ?
Bunun için hastanın vitiligolu küçük bir meydanına punch deri gerftleri az sayıda uygulanmaktadır. 1.5- 2 ay sonrasında yanıta nazaran asıl cerrahi tedaviye geçilmektedir.
Hastanın alışılagelmiş derisinden 4-6 adet 1-1.2 mm çaplı doku greftleri alınmaktadır. Bunlar birebir hastanın vitiligo meydanına ekilmektedir. Tedavi ortamları steril pansumanla 1 hafta 10 gün kapatılmaktadır. Tedavi yapılan vitiligo ortamına günlük 10 dakika güneş banyoları önerilmektedir. 3 ay takip sonrası yanıta bakılmaktadır. Greft muhitinde 1 mm ve 1 mm den çokça bir repigmentasyon müspet mealine gelmektedir.
Test sonucu bazen beklentiler dışında da gelişebilmektedir. Örneğin mikro greft test sonucu düzgün fakat sonraki süreçler başarılı olmayabilir. Test yapılan yerde sonuçlar alınırken etrafta depigmente plaklar gelişebilmektedir.
Vitiligoda Cerrahi Tedaviler kimlere yapılamaz;
* Hipertrofik skar(kötü ve iz bırakan yara iyileşmesi) ve keloidal yapısı olan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır.
* Kanama yatkınlığı olan yada kan sulandırıcı kullanan hastalarda
* Yara güzelleşmesi sonrası deri renk yoğunlaşması (postinflamatuar hiperpigmentasyon) gelişim hikayesinin varlığı bir çok cilt illetinin tedavisi öncesi olumsuz bir kriterdir. Lakin bunun varlığı vitilgo carrahi tedavilerinde daha uygun sonuç alınacağını destekleyebilmektedir.
* Hepatitis C ve HIV taşıyıcılığı
Vitiligoda Cerrahi tedaviler nelerdir?
Vitiligoda cerrahi tedaviler;
1. Otolog(hastanın kendisinden alınan) doku ve hücrelerle yapılan greftleme(yamalanması) teknikleri;
2. Greftleme yapılmaksızın uygulanan sair cerrahi yollar; Otolog doku ve hücre greftlerinin vitiligo tedavisinde her ikisi içinde sonuçlar âlâ olmakla birlikte doku greftleri olağan uygulanması ve çok hususî laboratuvar koşulu ve enstrüman gerektirmemesi ile daha ziyade tercih edilmektedir.
Vitiligo cerrahi tedavisinde kullanılan doku greftleri nelerdir ve nasıl uygulanmaktadır?
Doku greftleri deriden alınma ve hazırlanma yolu ile deriden alınma kalınlıklarına nazaran şu halde sınıflandırılmaktadır;
1. Split thickness(ayrılmış ve farklı kalınlıklarda) deri greftleri.
2. Negatif basınçla oluşturulan bül epidermal greftler
3. Tam kalınlıkta deri greftleri
4. Mikroskin greftler
5. Flip top greftler
Split thickness deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Alınma kalınlıklarına nazaran aşağıda listelenmiş alt gurupları bulunmaktadır.
* Split-thickness deri greft-ultra ince (STSG-UT) (0.080.15 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-ince (STSG-T) (0.20.3 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-orta (STSG-M) (0.30.45 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-kalın (STSG-THK) (0.450.75 mm kalınlığında)
Hastalık olmayan sıradan deri yerinden dermatom ismi verilen hususî cerrahi aletler ile farklı kalınlıklarda deri greftleri alınmaktadır. Bu yere donor yani verici alan denilmektedir. Sıklıkla deri greftleri alımında kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.
Sıklıkla greft alınacak ortamın boyutu vitiligo alan boyutu ile 1 e 1 nispetinde olmaktadır. Bazen vitiligo ortamı geniş ise Mesh greft expander denilen bir yolla alınan greftin meydanı genişletilebilmektedir. Bu sistemle greft 4 katı daha geniş vitiligo sahasını kaplayabilmektedir.
Greftin alındığı donor ortamda 1-2 hafta sonra yara uygunlaşması ile derinin sıradan rengi oluşmaya başlamakta 6 ay içerisinde renk külliyen sıradana dönmektedir. Bazen hafif milia gelişimi dışında hiçbir iz kalmamaktadır.
Vitiligo yeri ise greftin yamalanması ve tutması için hazırlanmaktadır. Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve dermisin üst tabakları alınmaktadır. Bunun için dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer üzere sistemler kullanılmaktadır.Başarı talihi %95 lere kadar çıkmaktadır.
Bu greftleme sistemi uygulanmış hastalara 2-4 hafta sonra Excimer lazer ve 308nm@MEI sistemi kullanılmaktadır. Bu tedavide yanıtın daha süratli ve başarılı olmasını sağlamaktadır.
Negatif basınçla oluşturulan Bül Epidermal Greft nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Ultra ince kalınlıkta deri gerftlerine benzemektedir. Hastalık olmayan alışılagelmiş deri kesiminden dermatom kullanılmadan deri greftleri alınmaktadır. Sıklıkla deri greftleri alımında kalça, uyluk ve kollarn iç kısımları tercih edilmektedir. Bu teknikte deriye kişisel enstrümanlar ile negatif emme basıncı uygulanmakta derinin epidermis ve dermisinin ayrılması sağlanmaktadır. Deri yüzeyinde su toplaması formunda büller oluşmaktadır. Alışılagelmiş deride emme büllerinin oluşması için kişisel enstrümanlarla deriye 1-2 saat boyunca 200-500 mmHg basınç uygulamaktadır.
Daha sonra oluşan bu büller üzerinden epidermis kesilerek alınmaktadır.
Bu alan steril pansumanlar ile 1 hafta 10 gün kapatılmaktadır.
Vitiligo meydanı ise greftin yamalanması ve tutması için hazırlanmaktadır. Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve yüzeyel dermis tabakaları alınmaktadır. Bunun için dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer üzere sistemler kullanılmaktadır. Büllerden alınan epidermis greftleri bu meydanlara ekilmektedir. Bu sahalarında üzeri steril pansumanlarla kapatılmaktadır.
Pratikten 2 hafta sonra ekilen epidermal yapıla dökülmekte lakin altlarında repigmentasyon ortamları gelişmektedir.
Muvaffakiyet talihi %25-65 nispetlerinde daha düşüktür. İnce kalınlıktaki gerftlere nazaran pratik vadesi, klinik sonuçları hemde yan tesirleri karşılaştırıldığında daha az tercih edilmektedir.
Tam kalınlıkta deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Tam kalınlıklta deri gerftleri 2 türlüdür;
1. MPG(Mikro punch greftler); Bu sistemde lokal anestezi altında kalça, kulak ardı ve üst kolu iç kısmından punch isimli enstrümanlar ile 1-1.2 mm çaplı greftler alınmaktadır.
Vitiligo hastalıklı sahaya ise 1 mm lik punchlar ile ekim ortamları açılmakta. (donor yerde kullanılan punch çapı ile ekim ortamda kullanılan punch çapı arasında 0.2 mm fark olmalıdır) Greft ekimi vitiligo yerine 5-10 mm aralıklarla yapılmaktadır. Greft alınan ve ekim yapılan alan ekim sonrası steril pansumanlar ile 1 hafta kapatılmaktadır. 2-4 haftada vitiligo sahalarında greftler etrafında repigmentasyon başlamakta 3-6 ay sonra repigmentasyon maksimum olmaktadır. Muvaffakiyet % 60-90 arasında değişmektedir.
Yüzde, uzunluğunda sonuçlar maksimum iken büyük ve geniş vitiligolarda, el içi, dudaklar ve göz kapağında uygulam güç ve sonuçlar daha zayıftır.
Donor ortamda iz kalabilmektedir. Vitiligo greft ekim meydanlarında ise cobblestone=kaldırım taşı görünümü ortaya çıkmaktadır.
Ekim sonrası 308 nm@MEI uygulanması sonuçları daha faza arttırmaktadır. Olağan ekim sonrasında greftlerin etrafında repigmentasyon 3 mm olarak ölçülürken Excimer lazer ve 308 nm@MEI sonrası 9 repigmentasyon 9mm üzerine çıkmaktadır.
2 . HFG(kıl follikül greftler); saç ekimine benzemektedir. Bilhassa kılların olduğu vitiligo sahalarında kullanılmıştır. Kaş, kirpik, saçlı deri ve sakal ortamı üzere. Saçlı deri art kısmı ve kulak gerisi donor alan olarak seçilmektedir. Tatbikten 2-8 hafta sonra kıl follikül muhitinde repigmentasyon başlamakta. 2-10 mm kadar yayılmaktadır.
Mikroskin deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Mikroskin deri gerftleri merkezimzde en sık tercih edilen kullanılan tatbiktir.
Bu tatbikte hastanın vitiligo olmayan deri nahiyesinden dermatom ismi verilen kişisel bir alet ile 0.08-0.15 mm kalınlığında ultra ince greftler alınmaktadır.
Sıklıkla deri greftleri alımında kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.
Bu kalınlıkta bir greftin alınması donor ortamın daha süratli ve sorunsuz(renk düzensizlikleri oluşmadan estetik olarak daha iyisonuçlarla) uygunlaşmasını sağlamaktadır.
Alınan ultra ince kalınlıkta deri gerfatleri 1 mm2 den daha küçük kesimlere ayrılmaktadır. Bu kesimlere Mikroskin Greft denilmektedir. Bu küçük kesimlerin yapılması için kişisel makaslar kullanılmakta idi. Fakat son yıllarda makas alanına Mincer denilen bir enstrüman kullanılmaktadır. Bu grefti 0.8 mm x 0.8 mm çapında daha küçük kesimlere ayırmaktadır.
Vitiligo meydanı mikrogreft ekimine hazırlanmaktadır. Bu hazırlamada maksat vitiligo üzerindeki derinin dermisin üst tabakasına kadar kaldırılması(ablazyon) ve greftlerin yerleşmesine mütenasip hale gelmesidir.
Bu gayeyle;
* Dermabrazyon; Mekanik frezler yahut ultrasonic dermabrazyon kullanılmaktadır.
* Likit nitrojen ile ablazyon yapılmaktadır.
* Lazer ile ablazyon yapılmaktadır. Erbium YAG yada CO2 lazer kullanılmaktadır. Merkezimizde DEKA Fraksiyonel CO2 lazer bu hedefle kullanılmaktadır.
Bu yol ile donor alan/vitiligo sahası orantısı 1/15 olmakta yani alınan donor yerinin çapnın 15 katı vitiligo meydanı tedavi edilebilmektedir.
Mikrogreftin vitiligo sahasına yerleştirilmesinde farlı usuller kullanılmaktadır.
1. Spatula ile yerleştirme; Donor alan ve vitiligo meydanı boyutları tıpkı ise yani 1:1 ise bu metot tercih edilmektedir. Yerleştirme sonrası vitiligo meydanı hususî muslin vazelin kompreslere konularak bandajlarla kapatılmaktadır. 7-10 gün sonra bandajlar açılmaktadır.
2. Sprey aparatları ile yerleştirme; Donor ortamı vitiligo yerinden çok küçük ise tercih edilmektedir. 1:5-1:15 üzere. Mikrogreftler vitiligo yeri hazırlandıktan sonra kişisel sprey aparatlar ile ya vitiligo yerine direkt sıkılır yada muslin-vazelin üzerine sıkılarak vitiligo meydanına uygulanır.
Flip-top deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Donor sahadan 2-4 mm derinlikte greft alınmakta ve bu greftler mikroskin greftdeki üzere 1-2 mm lik küçük modüllere ayrılmaktadır. Vitiligo meydanında ablazyon yapılmadan 4-5 mm derinlikte dermatomla flap kaldırılmaktadır. Bu flep altına bu modüller konulmaktadır. Güzelleşme daha süratlidir.
Deri hücre greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Şahsi çalışma laboratuvarı ve enstrüman gerektiren yollardır. Maliyetleri nispeten yüksektir. Ama muvaffakiyet talihi estetik sonuçları çok daha yüksektir.
Hücre greftleri; 2 formül kullanılmaktadır.
1. Kültüre epidermal hücre greft süspansiyonları; bu teknikte 2 ye ayrılmaktadır.
* Kültüre saf melanosit greftleri (CM); Melanositeler olağan deriden alınan greftlerden ayrılarak kültür ortamında çoğaltılmaktadır. (mm2 de 1000-2000 melanosit olacak şekilde) Bunlar vitiligolu meydana aktarılmaktadır.
* Kültüre epitel greftleri (CE); Metot melanosit kültürlerine benzemektedir. Gelgelelim burada deride alınan örnekte melanositler ayrıştırılmaz. Alınan derinin tamamı kültüre edilerek uygulanmaktadır.
2. Kültür yapılmaksızın epidermal hücre greft süspansisyonları(NCES);
Hastanın vitiligo olmayan ortamından alınan deri kişisel enzimlere maruz bırakılmakta. Bu enzimler deriyi epidermis ve dermis seviyesinde ayırmaktadır. Daha sonra mekanik olarak dermo-epidermal hücreler kazınmaktadır. Bu kazıma sonucu elde edilen hücreler epidermal- melanosit hücreleri içermektedir. Bunlardan süspansiyonlar hazırlanmaktadır. Vitiligo ortamı ablazyon için dermabrazyon yada CO2 lazer ile hazırlanmakta. Bu yerlere bu süspansiyon uygulanmaktadır. Tatbik sonrası gizli pansuman uygulanmaktadır. 7-10 gün sonra örtülü pansuman açılmakta 3 hafta sonrada Excimer lazer yada 308 nm@MEI tedavileri başlanmaktadır. 2-4 hafta içerisinde vitiligo meydanlarında repigmentasyon başlamakta 3 ay ahir %100 yakın yanıtlar alınmaktadır. Bu formül mahsusen yaygın vitiligolarda uygun sonuçlar vermektedir. Hazırlanan süspansiyon geniş sahalarda kullanılabilmektedir. Donor sahadan alınan deri örneğinin 10 katı bir vitiligo yerini tedavi edebilmektedir
Son devirlerde bu sisteme hücre spreyi uygulamasıda denilmektedir. ReCell son yıllarda kullanılmaya başlanan 30 dakikada uygulamayı hazırlayan bir sistemdir. Ama bu sistemler hala nispeten pahallı sistemlerdir.
Vitiligoda greft kullanmaksızın yapılan cerrahi tedaviler nelerdir?
Bunlar iki tanedir.
1. Lazer ve ışık tedavileri;
Excimer lazer
Holmium lazer
308 nm@MEI dar bant UVB tedavileri
2. Mikropigmentasyon;
Tattoo yani dövmenin vitiligoda kamuflaj gayeli tasarrufudur.
6 mikron çapında pigment içeren partiküllerin (nonallerjen, dokuda stabil) dermis içerisine yerleştirilmesidir.
Pigment partikülleri hücre içinde yada hücre dışında durmaktadır. Hücre dışında sıklıkla kollajen fiberleri arasında hücre içide dermal mononüklear hücrelerde bulunmaktadır.
Boyalar pigment içeren pastlar halinde bulunmaktadır. Bunlar tek başına yada mix yapılarak renkler elde edilmektedir. Pastların içerisine 1-2 damla %80 alkol yada su konularak dilüe edilmektedir. Gliserinde damlatılabilir.
Mukozal ve mukokutanöz lezyonlarda çok tercih edilmektedir.
Vitiligo tedavisinde cerrahi pratiklerin yan tesirleri nelerdir?
2 ye ayrılmaktadır.
1. Vitiligo ortamında yan tesirler;
* Tatbik ortamı kenarında hypopigmentation
* Gecikmiş hiperpigmentasyon
* Milia
* Inklüzyon deri kistleri
* Akromik fissür
* Kenarlarda kalınlaşma
* Sıkışmış imgesi
* Cobblestone; daha çok Punch greftlerde gözlenmektedir.
* Kontatk dermatitis
* İnfeksiyon
* Skar gelişimi
* Kozmetik düzgün olmayan manzara
1. Donor yerde;
Yüzeysel skar
* Hipopigmentasyon
* Hiperpigmentasyon
* Kobner gelişimi
* İnfeksiyon
Vitiligoda dışında cerrahi tedavilerin gayri tasarruf sahaları nelerdir?
Piebaldism;Parsiyel albinizim yada vitiligo sanılabilir. Gelgelelim bunlarda kullanılan hiç bir tedavideb karşılık alınamamkatdır. Piebaldism ISIM geçişli genetic bir hastalık. 14000 doğumda 1 gözlenmektedir. Bayan erkek eşit. Embriyonal gelişim sırasında melanositlerin deriye olan göçlerin mesele olmakta. Vitiligoya emsal maküller. Alında forelock ile birlikte%90, gövde ön yüzde, ayaklar ve kolların orta ksımında bilateral olmaktadır. Maküller etrafında hiperpigmente hudut var ve hiperpigmente adacıklar maküllerin içerisinde var
Waardenburg's syndrome; ISIM geçişli 42 000 doğumda bir. Yeniden melanositlerin deriye olan göçünde mesele var.
4 tipi bilinmektedir. Hastada piebaldisime misal maküller var fakat forelock yok.
Yanık sonrası leukoderma(deride renk azalması)
Lazer sonrası leukoderma;epilasyon lazerleri ve öteki medikal lazerler sonrası
Kimyasal unsur leukoderma Phenol-ve hydroquinone deriveleri
Uçuk sonrası dudaklarda ve yüzde leukoderma
Piebaldism
DLE sonrası leukoderma
Halo nevus
Nevus depigmentosus
Idiopathic guttate hypomelanosis
Cerrahi pratiklerde 3 sistem kullanılmaktadır
1.Cerrahi eksizyon tekniği; Vitiligoda cerrahi sistemlerin birinci ve yalın olanı; hastalıklı ortamın olağan cerrahi formüllerle çıkarılmasıdır. Şahsi bir enstrüman ve laboratuvar gerektirmemesi en büyük avantajıdır. Bu sistemin vitilogo boyutları küçük ve yapılacak cerrahi süreç sonrası görünür iz kalma riski düşük olan vücut meydanlarında yapılabilmesi dezavantajıdır.
2.Deri doku greftleri(yamaları) ile yapılan pratikler; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vücut ortamından alınan ve içerisinde melanositleride içeren deri dokusunun vitiligo sahasına nakledilmesidir. Cerrahi eksizyon yolu kadar kolay değildir. Pratik sonrası klinik muvaffakiyetin yüksek olması avantajıdır. Hususî enstrüman gerektirmektedir. Dezavantajı pratiğin küçük vitiligo ortamlarına uygulanabilmesidir.
3.Deri hücre greftleri ile yapılan tatbikler; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vücut nahiyesinden alınan deriden epidermis ile melanositlerin ayrılarak ve çoğaltılarak tekrar birebir hastanın vitiligo ortamına nakledilmesidir. Şahsi bir sistemdir. Hususî laboratuvar, ekip ve enstrüman gerektirmektedir. Gelgelelim hastaya bir seansta geniş vitiligo plaklarına tatbik yapılabilmesi en büyük avantajıdır. Velev hastanın melanosit alınacak olağan derisi az bile olsa melanositler kültüre edilerek çoğaltılmakta böylelikle uygulanmaktadır.
Vitiligoda Cerrahi Yolu Kimlere Uygulanabilir?
Cerrahi tedavi öncesi hasta seçiminde kullanılan kriterler şunlarıdır;
Cerrahi tedavi pratikleri vitiligoda birinci tedavi seçeneği değildir. Daha evvel uygulanmış öbür tedavilere yanıt alınamadığında cerrahi tedavi yapılabilmektedir.
1. Vitiligonun tipi önmelidir. Cerrahi tedavilerde en uygun sonuçlar segmental yani fokal vitiligo tipinden alınmaktadır. Nonsegmental ve yaygın vitiligoda da başarılı sonuçlar alınmaktadır.
2. Vitiligoda hastalıklı yerlerde kılların rengi son radde değerlidir. Leukotrichia yani kılların beyazlaşması tedavi öncesi değerldirmede kıymetlidir. Kılların beyazlaşması hastalık ortamında
melanositlerin çok azaldığını göstermektedir. Bu hastalarda birinci tedavi seçeneği olarak cerrahi pratikler düşünülebilir.
3. Daha evvel yapılan tedavilerden sonra yada tedavi yapılmaksızın vitiligo meydanlarında repigmentasyon(tekrar rengin sıradana dönmesi) olması cerrahi pratiklerinden düzgün yanıt alınacağını desteklemektedir.
4. Vitiligo illetinin stabilitesi; Cerrahi tedaviler stabil vitiligoda çok daha başarılıdır. Stabil vitiligo tarifi ile ilgili tam bir uzlaşma olmamakla birlikte hastaların 1 yıllık müddet boyunca yeni vitiligo lezyonları çıkarmaması, olan vitiligo lezyonlarının büyümemesi illetin stabil olduğunu göstermektedir.
Illetin stabilitesinin anlaşılmasında daha evvelki yıllarda çekilmiş hasta fotoğraflarının kaşılaştırılması son kademe kıymetlidir.
1999 yılından beri vitiligo stabilite skoru kullanılmaktadır. Buna VIDA denilmektedir. Cerrahi pratiklerde en âlâ sonuçlar 0 ve -1 VIDA skorlarında alınmaktadır.
6. Hastada Köbnerizasyonun(Köbnerizasyon sağlam deride düşme, ameliyat, kesi velev kaşıntı vb üzere travmalar sonrası yeni vitiligo plaklarının olmuşmasına denilmektedir.) olmaması gerekmektedir.
7. Tedavi uygulanacak hastalıklı sahanın genişliği; ne kadar küçük yerde tedavi yapılacak ise muvaffakiyet talihi o kadar yüksektir.
8. Vitiligoda lezyonların vücutta yerleşim tarafları; cerrahi tedavilerde en düzgün sonuçlar boyun ve göğüs ön duvarında alınmaktadır. Eklem üzerlerinde(el parmak ekleri üzeri gibi), göz kapakları, dudaklar, genital organlar, katlantı noktalarındaki vitiligonun cerrahi tekniklere karşılığı daha zayıftır.
9.Hastanın motivasyonu son kademe kıymetlidir.
10.Hastanın yaşı; Direkt bir münasebet olmamakla birlikte çocuklarda tedavi koordinasyonu düzgün değildir.
11.Cerrahi pratikler öncesinde hastanın âlâ sonuçlar alıp alamyacağından emin olunamıyor ise Mini Punch Greft(MPG) uygulanmaktadır. Bu test tatbikinin sonuçlarının ehliyetli muhtemel müspet mana taşımaktadır.
Mini Punch Greft(MPG) nedir ve nasıl yapılmaktadır ?
Bunun için hastanın vitiligolu küçük bir meydanına punch deri gerftleri az sayıda uygulanmaktadır. 1.5- 2 ay sonrasında yanıta nazaran asıl cerrahi tedaviye geçilmektedir.
Hastanın alışılagelmiş derisinden 4-6 adet 1-1.2 mm çaplı doku greftleri alınmaktadır. Bunlar birebir hastanın vitiligo meydanına ekilmektedir. Tedavi ortamları steril pansumanla 1 hafta 10 gün kapatılmaktadır. Tedavi yapılan vitiligo ortamına günlük 10 dakika güneş banyoları önerilmektedir. 3 ay takip sonrası yanıta bakılmaktadır. Greft muhitinde 1 mm ve 1 mm den çokça bir repigmentasyon müspet mealine gelmektedir.
Test sonucu bazen beklentiler dışında da gelişebilmektedir. Örneğin mikro greft test sonucu düzgün fakat sonraki süreçler başarılı olmayabilir. Test yapılan yerde sonuçlar alınırken etrafta depigmente plaklar gelişebilmektedir.
Vitiligoda Cerrahi Tedaviler kimlere yapılamaz;
* Hipertrofik skar(kötü ve iz bırakan yara iyileşmesi) ve keloidal yapısı olan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır.
* Kanama yatkınlığı olan yada kan sulandırıcı kullanan hastalarda
* Yara güzelleşmesi sonrası deri renk yoğunlaşması (postinflamatuar hiperpigmentasyon) gelişim hikayesinin varlığı bir çok cilt illetinin tedavisi öncesi olumsuz bir kriterdir. Lakin bunun varlığı vitilgo carrahi tedavilerinde daha uygun sonuç alınacağını destekleyebilmektedir.
* Hepatitis C ve HIV taşıyıcılığı
Vitiligoda Cerrahi tedaviler nelerdir?
Vitiligoda cerrahi tedaviler;
1. Otolog(hastanın kendisinden alınan) doku ve hücrelerle yapılan greftleme(yamalanması) teknikleri;
2. Greftleme yapılmaksızın uygulanan sair cerrahi yollar; Otolog doku ve hücre greftlerinin vitiligo tedavisinde her ikisi içinde sonuçlar âlâ olmakla birlikte doku greftleri olağan uygulanması ve çok hususî laboratuvar koşulu ve enstrüman gerektirmemesi ile daha ziyade tercih edilmektedir.
Vitiligo cerrahi tedavisinde kullanılan doku greftleri nelerdir ve nasıl uygulanmaktadır?
Doku greftleri deriden alınma ve hazırlanma yolu ile deriden alınma kalınlıklarına nazaran şu halde sınıflandırılmaktadır;
1. Split thickness(ayrılmış ve farklı kalınlıklarda) deri greftleri.
2. Negatif basınçla oluşturulan bül epidermal greftler
3. Tam kalınlıkta deri greftleri
4. Mikroskin greftler
5. Flip top greftler
Split thickness deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Alınma kalınlıklarına nazaran aşağıda listelenmiş alt gurupları bulunmaktadır.
* Split-thickness deri greft-ultra ince (STSG-UT) (0.080.15 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-ince (STSG-T) (0.20.3 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-orta (STSG-M) (0.30.45 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-kalın (STSG-THK) (0.450.75 mm kalınlığında)
Hastalık olmayan sıradan deri yerinden dermatom ismi verilen hususî cerrahi aletler ile farklı kalınlıklarda deri greftleri alınmaktadır. Bu yere donor yani verici alan denilmektedir. Sıklıkla deri greftleri alımında kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.
Sıklıkla greft alınacak ortamın boyutu vitiligo alan boyutu ile 1 e 1 nispetinde olmaktadır. Bazen vitiligo ortamı geniş ise Mesh greft expander denilen bir yolla alınan greftin meydanı genişletilebilmektedir. Bu sistemle greft 4 katı daha geniş vitiligo sahasını kaplayabilmektedir.
Greftin alındığı donor ortamda 1-2 hafta sonra yara uygunlaşması ile derinin sıradan rengi oluşmaya başlamakta 6 ay içerisinde renk külliyen sıradana dönmektedir. Bazen hafif milia gelişimi dışında hiçbir iz kalmamaktadır.
Vitiligo yeri ise greftin yamalanması ve tutması için hazırlanmaktadır. Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve dermisin üst tabakları alınmaktadır. Bunun için dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer üzere sistemler kullanılmaktadır.Başarı talihi %95 lere kadar çıkmaktadır.
Bu greftleme sistemi uygulanmış hastalara 2-4 hafta sonra Excimer lazer ve 308nm@MEI sistemi kullanılmaktadır. Bu tedavide yanıtın daha süratli ve başarılı olmasını sağlamaktadır.
Negatif basınçla oluşturulan Bül Epidermal Greft nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Ultra ince kalınlıkta deri gerftlerine benzemektedir. Hastalık olmayan alışılagelmiş deri kesiminden dermatom kullanılmadan deri greftleri alınmaktadır. Sıklıkla deri greftleri alımında kalça, uyluk ve kollarn iç kısımları tercih edilmektedir. Bu teknikte deriye kişisel enstrümanlar ile negatif emme basıncı uygulanmakta derinin epidermis ve dermisinin ayrılması sağlanmaktadır. Deri yüzeyinde su toplaması formunda büller oluşmaktadır. Alışılagelmiş deride emme büllerinin oluşması için kişisel enstrümanlarla deriye 1-2 saat boyunca 200-500 mmHg basınç uygulamaktadır.
Daha sonra oluşan bu büller üzerinden epidermis kesilerek alınmaktadır.
Bu alan steril pansumanlar ile 1 hafta 10 gün kapatılmaktadır.
Vitiligo meydanı ise greftin yamalanması ve tutması için hazırlanmaktadır. Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve yüzeyel dermis tabakaları alınmaktadır. Bunun için dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer üzere sistemler kullanılmaktadır. Büllerden alınan epidermis greftleri bu meydanlara ekilmektedir. Bu sahalarında üzeri steril pansumanlarla kapatılmaktadır.
Pratikten 2 hafta sonra ekilen epidermal yapıla dökülmekte lakin altlarında repigmentasyon ortamları gelişmektedir.
Muvaffakiyet talihi %25-65 nispetlerinde daha düşüktür. İnce kalınlıktaki gerftlere nazaran pratik vadesi, klinik sonuçları hemde yan tesirleri karşılaştırıldığında daha az tercih edilmektedir.
Tam kalınlıkta deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Tam kalınlıklta deri gerftleri 2 türlüdür;
1. MPG(Mikro punch greftler); Bu sistemde lokal anestezi altında kalça, kulak ardı ve üst kolu iç kısmından punch isimli enstrümanlar ile 1-1.2 mm çaplı greftler alınmaktadır.
Vitiligo hastalıklı sahaya ise 1 mm lik punchlar ile ekim ortamları açılmakta. (donor yerde kullanılan punch çapı ile ekim ortamda kullanılan punch çapı arasında 0.2 mm fark olmalıdır) Greft ekimi vitiligo yerine 5-10 mm aralıklarla yapılmaktadır. Greft alınan ve ekim yapılan alan ekim sonrası steril pansumanlar ile 1 hafta kapatılmaktadır. 2-4 haftada vitiligo sahalarında greftler etrafında repigmentasyon başlamakta 3-6 ay sonra repigmentasyon maksimum olmaktadır. Muvaffakiyet % 60-90 arasında değişmektedir.
Yüzde, uzunluğunda sonuçlar maksimum iken büyük ve geniş vitiligolarda, el içi, dudaklar ve göz kapağında uygulam güç ve sonuçlar daha zayıftır.
Donor ortamda iz kalabilmektedir. Vitiligo greft ekim meydanlarında ise cobblestone=kaldırım taşı görünümü ortaya çıkmaktadır.
Ekim sonrası 308 nm@MEI uygulanması sonuçları daha faza arttırmaktadır. Olağan ekim sonrasında greftlerin etrafında repigmentasyon 3 mm olarak ölçülürken Excimer lazer ve 308 nm@MEI sonrası 9 repigmentasyon 9mm üzerine çıkmaktadır.
2 . HFG(kıl follikül greftler); saç ekimine benzemektedir. Bilhassa kılların olduğu vitiligo sahalarında kullanılmıştır. Kaş, kirpik, saçlı deri ve sakal ortamı üzere. Saçlı deri art kısmı ve kulak gerisi donor alan olarak seçilmektedir. Tatbikten 2-8 hafta sonra kıl follikül muhitinde repigmentasyon başlamakta. 2-10 mm kadar yayılmaktadır.
Mikroskin deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Mikroskin deri gerftleri merkezimzde en sık tercih edilen kullanılan tatbiktir.
Bu tatbikte hastanın vitiligo olmayan deri nahiyesinden dermatom ismi verilen kişisel bir alet ile 0.08-0.15 mm kalınlığında ultra ince greftler alınmaktadır.
Sıklıkla deri greftleri alımında kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.
Bu kalınlıkta bir greftin alınması donor ortamın daha süratli ve sorunsuz(renk düzensizlikleri oluşmadan estetik olarak daha iyisonuçlarla) uygunlaşmasını sağlamaktadır.
Alınan ultra ince kalınlıkta deri gerfatleri 1 mm2 den daha küçük kesimlere ayrılmaktadır. Bu kesimlere Mikroskin Greft denilmektedir. Bu küçük kesimlerin yapılması için kişisel makaslar kullanılmakta idi. Fakat son yıllarda makas alanına Mincer denilen bir enstrüman kullanılmaktadır. Bu grefti 0.8 mm x 0.8 mm çapında daha küçük kesimlere ayırmaktadır.
Vitiligo meydanı mikrogreft ekimine hazırlanmaktadır. Bu hazırlamada maksat vitiligo üzerindeki derinin dermisin üst tabakasına kadar kaldırılması(ablazyon) ve greftlerin yerleşmesine mütenasip hale gelmesidir.
Bu gayeyle;
* Dermabrazyon; Mekanik frezler yahut ultrasonic dermabrazyon kullanılmaktadır.
* Likit nitrojen ile ablazyon yapılmaktadır.
* Lazer ile ablazyon yapılmaktadır. Erbium YAG yada CO2 lazer kullanılmaktadır. Merkezimizde DEKA Fraksiyonel CO2 lazer bu hedefle kullanılmaktadır.
Bu yol ile donor alan/vitiligo sahası orantısı 1/15 olmakta yani alınan donor yerinin çapnın 15 katı vitiligo meydanı tedavi edilebilmektedir.
Mikrogreftin vitiligo sahasına yerleştirilmesinde farlı usuller kullanılmaktadır.
1. Spatula ile yerleştirme; Donor alan ve vitiligo meydanı boyutları tıpkı ise yani 1:1 ise bu metot tercih edilmektedir. Yerleştirme sonrası vitiligo meydanı hususî muslin vazelin kompreslere konularak bandajlarla kapatılmaktadır. 7-10 gün sonra bandajlar açılmaktadır.
2. Sprey aparatları ile yerleştirme; Donor ortamı vitiligo yerinden çok küçük ise tercih edilmektedir. 1:5-1:15 üzere. Mikrogreftler vitiligo yeri hazırlandıktan sonra kişisel sprey aparatlar ile ya vitiligo yerine direkt sıkılır yada muslin-vazelin üzerine sıkılarak vitiligo meydanına uygulanır.
Flip-top deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Donor sahadan 2-4 mm derinlikte greft alınmakta ve bu greftler mikroskin greftdeki üzere 1-2 mm lik küçük modüllere ayrılmaktadır. Vitiligo meydanında ablazyon yapılmadan 4-5 mm derinlikte dermatomla flap kaldırılmaktadır. Bu flep altına bu modüller konulmaktadır. Güzelleşme daha süratlidir.
Deri hücre greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Şahsi çalışma laboratuvarı ve enstrüman gerektiren yollardır. Maliyetleri nispeten yüksektir. Ama muvaffakiyet talihi estetik sonuçları çok daha yüksektir.
Hücre greftleri; 2 formül kullanılmaktadır.
1. Kültüre epidermal hücre greft süspansiyonları; bu teknikte 2 ye ayrılmaktadır.
* Kültüre saf melanosit greftleri (CM); Melanositeler olağan deriden alınan greftlerden ayrılarak kültür ortamında çoğaltılmaktadır. (mm2 de 1000-2000 melanosit olacak şekilde) Bunlar vitiligolu meydana aktarılmaktadır.
* Kültüre epitel greftleri (CE); Metot melanosit kültürlerine benzemektedir. Gelgelelim burada deride alınan örnekte melanositler ayrıştırılmaz. Alınan derinin tamamı kültüre edilerek uygulanmaktadır.
2. Kültür yapılmaksızın epidermal hücre greft süspansisyonları(NCES);
Hastanın vitiligo olmayan ortamından alınan deri kişisel enzimlere maruz bırakılmakta. Bu enzimler deriyi epidermis ve dermis seviyesinde ayırmaktadır. Daha sonra mekanik olarak dermo-epidermal hücreler kazınmaktadır. Bu kazıma sonucu elde edilen hücreler epidermal- melanosit hücreleri içermektedir. Bunlardan süspansiyonlar hazırlanmaktadır. Vitiligo ortamı ablazyon için dermabrazyon yada CO2 lazer ile hazırlanmakta. Bu yerlere bu süspansiyon uygulanmaktadır. Tatbik sonrası gizli pansuman uygulanmaktadır. 7-10 gün sonra örtülü pansuman açılmakta 3 hafta sonrada Excimer lazer yada 308 nm@MEI tedavileri başlanmaktadır. 2-4 hafta içerisinde vitiligo meydanlarında repigmentasyon başlamakta 3 ay ahir %100 yakın yanıtlar alınmaktadır. Bu formül mahsusen yaygın vitiligolarda uygun sonuçlar vermektedir. Hazırlanan süspansiyon geniş sahalarda kullanılabilmektedir. Donor sahadan alınan deri örneğinin 10 katı bir vitiligo yerini tedavi edebilmektedir
Son devirlerde bu sisteme hücre spreyi uygulamasıda denilmektedir. ReCell son yıllarda kullanılmaya başlanan 30 dakikada uygulamayı hazırlayan bir sistemdir. Ama bu sistemler hala nispeten pahallı sistemlerdir.
Vitiligoda greft kullanmaksızın yapılan cerrahi tedaviler nelerdir?
Bunlar iki tanedir.
1. Lazer ve ışık tedavileri;
Excimer lazer
Holmium lazer
308 nm@MEI dar bant UVB tedavileri
2. Mikropigmentasyon;
Tattoo yani dövmenin vitiligoda kamuflaj gayeli tasarrufudur.
6 mikron çapında pigment içeren partiküllerin (nonallerjen, dokuda stabil) dermis içerisine yerleştirilmesidir.
Pigment partikülleri hücre içinde yada hücre dışında durmaktadır. Hücre dışında sıklıkla kollajen fiberleri arasında hücre içide dermal mononüklear hücrelerde bulunmaktadır.
Boyalar pigment içeren pastlar halinde bulunmaktadır. Bunlar tek başına yada mix yapılarak renkler elde edilmektedir. Pastların içerisine 1-2 damla %80 alkol yada su konularak dilüe edilmektedir. Gliserinde damlatılabilir.
Mukozal ve mukokutanöz lezyonlarda çok tercih edilmektedir.
Vitiligo tedavisinde cerrahi pratiklerin yan tesirleri nelerdir?
2 ye ayrılmaktadır.
1. Vitiligo ortamında yan tesirler;
* Tatbik ortamı kenarında hypopigmentation
* Gecikmiş hiperpigmentasyon
* Milia
* Inklüzyon deri kistleri
* Akromik fissür
* Kenarlarda kalınlaşma
* Sıkışmış imgesi
* Cobblestone; daha çok Punch greftlerde gözlenmektedir.
* Kontatk dermatitis
* İnfeksiyon
* Skar gelişimi
* Kozmetik düzgün olmayan manzara
1. Donor yerde;
Yüzeysel skar
* Hipopigmentasyon
* Hiperpigmentasyon
* Kobner gelişimi
* İnfeksiyon
Vitiligoda dışında cerrahi tedavilerin gayri tasarruf sahaları nelerdir?
Piebaldism;Parsiyel albinizim yada vitiligo sanılabilir. Gelgelelim bunlarda kullanılan hiç bir tedavideb karşılık alınamamkatdır. Piebaldism ISIM geçişli genetic bir hastalık. 14000 doğumda 1 gözlenmektedir. Bayan erkek eşit. Embriyonal gelişim sırasında melanositlerin deriye olan göçlerin mesele olmakta. Vitiligoya emsal maküller. Alında forelock ile birlikte%90, gövde ön yüzde, ayaklar ve kolların orta ksımında bilateral olmaktadır. Maküller etrafında hiperpigmente hudut var ve hiperpigmente adacıklar maküllerin içerisinde var
Waardenburg's syndrome; ISIM geçişli 42 000 doğumda bir. Yeniden melanositlerin deriye olan göçünde mesele var.
4 tipi bilinmektedir. Hastada piebaldisime misal maküller var fakat forelock yok.
Yanık sonrası leukoderma(deride renk azalması)
Lazer sonrası leukoderma;epilasyon lazerleri ve öteki medikal lazerler sonrası
Kimyasal unsur leukoderma Phenol-ve hydroquinone deriveleri
Uçuk sonrası dudaklarda ve yüzde leukoderma
Piebaldism
DLE sonrası leukoderma
Halo nevus
Nevus depigmentosus
Idiopathic guttate hypomelanosis